CC BY
81
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У., Уткина Л.И.
использование жировых эмульсии в интенсивной терапии у детей
Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Erpuleva Yu.V., Lekmanov A.U., Utkina L.I.
USING THE FATLIQUORS IN INTENSIVE CARE OF CHILDREN
Children's City Clinical Hospital № 9 named after G.N. Speranski, Moscow; Moscow Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery
Резюме
В статье отмечена важная роль использования жировых эмульсий в практике парентерального питания у детей в интенсивной терапии. Представлены рекомендованные для использования дозировки жировых эмульсий. Описаны наиболее часто встречающиеся осложнения при использовании жировых эмульсий, а также методы их профилактики и устранения.
Ключевые слова: дети, парентеральное питание, жировые эмульсии
Полное или частичное парентеральное питание (1111), включащее аминокислоты, глюкозу и жировые эмульсии (ЖЭ), занимает одно из основных положений в практике врача интенсивной терапии. Своевременно назначенное 1111 с ЖЭ стимулирует репаративные процессы ребенка, находящегося в критическом состоянии, предотвращает катабо-лическую направленность метаболизма и послеоперационные осложнения [1, 3], поэтому ЖЭ в программе ПП - это важная часть терапии [12, 13].
Тяжесть состояния у детей в критических ситуациях определяется не только результатом провоцирующих травматических факторов, но и особенностями детского организма [2, 4-7]. Имеется достаточное количество анатомических и физиологических различий между взрослыми и детьми. Подавляющее их большинство свойственно детям раннего возраста (до 3-х лет), особенно младенцам - детям в возрасте до 1 года и новорожденным [7]. Они связаны с тем, что высокая интенсивность обменных процессов и стремительное увеличение массы тела (по сравнению со взрослыми) определяют значительное повышение потребностей в ну-
Abstract
The article on the important role of fat emulsions in prescribing practices of parenteral nutrition in children in intensive care. Provides a recommended dosage for fat emulsions. Describes the most common complications when using fat emulsions, and methods for their prevention and elimination.
Key words: children, parenteral nutrition, fat emulsions.
триентах и энергии (потребность в жирах 1,5-3 г / кг против 0,5 г / кг в сутки у взрослых). Чем младше ребенок, тем выше его потребности в энергии в расчете на килограмм массы тела в сутки (90-120 ккал / кг для младенцев и 30-50 ккал / кг для взрослых). Это связано с быстрым ростом и большей площадью поверхности тела относительно веса у детей. Кроме того, незрелость анатомических структур наряду с функциональной ограниченностью различных органов и систем (прежде всего аппарата дыхания, нервной системы, почек и органов пищеварения) определяет необходимость назначения незаменимых аминокислот, а также жирных кислот в составе ЖЭ [7, 9].
В настоящее время инфузионная терапия, включающая ПП, прочно вошла в практику врачей ОРИТ. Однако использование огромного арсенала различных инфузионных сред, значительно различающихся по составу, требует строго определенного подхода к их применению. Противопоказания к использованию ЖЭ: шок, декомпен-сированная дегидратация, анафилаксия на ЖЭ, жировая эмболия.
Лекция
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Преимущества использования липидов:
1. источник энергии - 9 ккал / г;
2. создание запасов энергии (триглицериды в жировой ткани);
3. формирование изолирующего слоя и защита органов;
4. формирование мембран (липиды и белки): плазматическая мембрана миелиновая оболочка нервного волокна (изолятор), поверхность клетки (глицерофосфаты);
5. иммунная функция (гликолипиды);
6. модуляция иммунной функции: предшественники эйкозаноидов, например, простагланди-нов;
7. предшественники стероидных гормонов, желчных кислот и витамина Б;
8. высокая калорийность при меньшем объеме жидкости;
9. осмотическая неактивность;
10. высокое содержание мононенасыщенных жирных кислот.
По рекомендации специалистов, ЖЭ должны обеспечивать 25-40 % небелковых калорий [7, 9, 10, 12, 13]. Кратковременное и долгосрочное использование жиров должно быть включено во все программы полного ПП у младенцев и детей. У младенцев и маленьких детей скорость максимальной утилизации липидов составляет около 3,3-3,5 г / кг / день.
Важнейшим условием при проведении ПП является скорость введения липидов. Она должна быть ниже 2-3 г / кг / день (0,08-0,13 г / кг / ч), составляя до 30% от небелковой калорийности [3, 7, 9-13]. Медленная скорость введения, например 0,1 г / кг / ч, позволяет обеспечить наилучшую метаболическую утилизацию липидной эмульсии [10, 12, 13].
В то же время превышение скорости введения ЖЭ может привести к гипертриглицеридемии. В основном такая ситуация характерна при нарушении усвоения вводимых ЖЭ. В этом случае требуется снижение скорости введения или полная отмена введения указанного препарата, поэтому так необходимо не превышать скорость введения ЖЭ.
Кроме того, при проведении длительного ПП необходимо контролировать функцию печени, чтобы уменьшить действие факторов, ответственных за ее поражение, таких как дефицит (или избыток)
жирных кислот [12, 13]. Холестаз является серьезным осложнением, которое может прогрессировать вплоть до цирроза и печеночной недостаточности. Это осложнение чаще всречается при полном ПП у детей и новорожденных [9]. Наблюдаются желтуха, гипербилирубинемия, повышается активность гамма-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы в сыворотке. При гистологическом исследовании определяются инфильтрация портальных и перипортальных трактов, обширный фиброз [9, 10, 12]. Этиология этого процесса неизвестна, но существенными способствующими факторами являются:
- продукты перекисного окисления липидов
и недостаток витамина Е;
- пониженная сократимость желчного пузыря;
- фосфолипидная часть ЖЭ.
Среди других осложнений ЖЭ также отмечены иммуносупрессивные эффекты, угнетение пролиферации лимфоцитов, увеличение бактериальной активности [9-11, 13].
Расчет ПП у детей начинают с расчета жидкости. В нормальных условиях здоровые дети от 1 месяца до 1 года получают 130-150,0 мл жидкости на кг веса; от 1-го года до 3-х лет - 100-110,0 мл / кг; 3-7 лет - от 80,0-90,0 мл / кг; 7-10 лет - 70,0 мл / кг; после 10 лет - 50,0-60,0 мл / кг [3, 6, 7, 9]. Для детей с низкой массой тела, перенесших стресс, количество питательных веществ, должно во много превышать рекомендованные суточные нормы, что обусловлено необходимостью восполнения потерь мышечной массы, а также энергетических затрат в связи со стрессом [3, 6, 7].
Жиры или липиды - это нерастворимые в воде органические вещества, к числу которых относятся органические жирные кислоты (ЖК) - структурные элементы свободных жиров и липидов мембран клеток, они также принимают участие в синтезе многочисленных гормонов и биологически активных веществ (простагландинов, тромбо-ксанов, простациклинов, лейкотриенов и т. д.) [1, 2, 4, 10]. ЖК делятся на неэссенциальные (заменимые) и эссенциальные (незаменимые) [1, 2, 7-10]. Эссенциальными ЖК называются потому, что они не могут быть синтезированы в человеческом теле и должны быть получены из пищи [10-13]. К ним относятся так называемые ЖК семейств ю-6 (лино-леновая) и ю-3 (а-линоленовая) [7-10]. Их еще называют полиненасыщенными жирными кислота-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ми (ПНЖК), так как они содержат одну или более двойных (ненасыщенных) связей между атомами углерода и водорода. В этом случае к атому углерода молекулы ЖК присоединен только один атом водорода. Следующий атом углерода связан с молекулой двойной связью и к нему также присоединяется лишь один атом углерода [10-13]. ЖК семейства ю-6 в основном содержатся в животных продуктах и растительных маслах, широко используемых в пище [10-13].
ЖЭ активно используются в ПП начиная с 1960-х гг., когда в лаборатории А. '^еШМ в 1957 г. была создана высококачественная ЖЭ на основе соевого масла. Вплоть до середины 1970-х гг. американские врачи отвергали идею создания и применения ЖЭ, используя для ПП больных только источники азота и растворы высококонцентрированной глюкозы (8. Би^юк). Однако в дальнейшем концепция полноценного ПП, включающего все три компонента (белки, жиры и углеводы), стала доминировать в мире.
Основываясь на этой концепции, французский профессор К. 8о1а88о1 в середине 1970-х гг. разработал и предложил новый способ введения аминокислот, ЖЭ и растворов глюкозы в одном пакете («все в одном»), которая в настоящее время нашла широкое применение в клинической практике [5, 10-13]. Необходимо отметить преимущество использования препаратов «все в одном» перед раздельным введением аминокислот, ЖЭ и глюкозы. Сбалансированность состава основных ну-триентов в таких смесях способствует снижению риска метаболических осложнений. Пакет представляет собой закрытую систему, что позволяет минимизировать риск микробной контаминации и существенно уменьшить опасность инфицирования. Использование готового препарата ускоряет и упрощает работу среднего медицинского персонала в условиях интенсивной терапии. В конечном итоге использование систем «все в одном», в том числе в педиатрии (мы используем эту технологию с 2005 г.), позволяет обеспечить наилучшее усвоение нутриентов благодаря равномерному введению препарата и наилучшей усвояемости его ингредиентов [2].
На сегодняшний день общепринятым эмульсиям на основе соевого масла (включает в состав 54 % линолевой кислоты и 8% а-линоленовой кислоты) известна альтернатива в виде ЖЭ со средне- (СЦТ)
и длинноцепочечными триглицеридами (ДЦТ). СЦТ состоят преимущественно из ЖК с 8-10 атомами углерода, ДЦТ - с 16-20 атомами углерода. Имеются сообщения [7, 10] о том, что СЦТ мета-болизируются быстрее, чем ДЦТ. ЖЭ для внутривенного введения, содержащие до 50 % СЦТ, сейчас широко применяются в педиатрии. В них содержится 50 % ДЦТ что позволяет избежать побочного действия СЦТ и обеспечить пациента незаменимыми ЖК [10, 12].
Последние исследования [7, 10] важности ЖК семейств ю-6 и ю-3 показали ценность рыбьего жира, источника ю-3 жирных кислот с очень длинной цепью - эйкозапентаеновой и докозагексае-новой, что позволило разработать ЖЭ нового поколения, впервые представленную на конгрессе Европейской ассоциации энтерального и парентерального питания в 2004 г. При сравнении эффективности назначения ЖК семейств ю-6 и ю-3 в течение 10 дней был сделан вывод, что при введении только ЖК семейства ю-6 функции нейтрофилов ухудшаются, в то время как при использовании смеси ю-6 / ю-3 ЖК свойства нейтрофилов достоверно улучшаются [7, 10].
Новая 20 %-ная эмульсия липидов для ПП представляет собой смесь соевого и оливкового масел, в которой содержится 20 % ПНЖК. Смесь обогащена (содержит 60 %) мононенасыщенными ЖК (особенно олеиновой кислотой). Эта эмульсия использовалась как для кратковременного, так и для длительного лечения детей и недоношенных младенцев [8-10]. Ее преимущества: снижение риска, связанного с большим количеством ПНЖК, например, усиление перекисного окисления липи-дов, угнетение синтеза гомологичных незаменимых ЖК, изменение строения клеточных мембран и улучшение функции иммунной системы. Различные клинические исследования показали, что сразу же после назначения единичной дозы рыбьего жира внутривенно ПНЖК объединяются в мембраны фосфолипидов [17-19]. При анализе эффективности применения ЖК семейства ю-3 в экспериментальных работах было обнаружено следующее: использование рыбьего жира достоверно увеличивает выживаемость, уменьшает явления отека легких, а также улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем [1, 2, 7-13].
Таким образом, с современных позиций использование ЖЭ рассматривается
Лекция
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
не только как средство обеспечения энергией, но и как средство предупреждения и коррекции дефицита незаменимых ЖК у пациентов в критических состояниях и последующего развития ребенка. Активное использование новых форм ЖЭ предупреждает активирование воспалительной реакции, предотвращает развитие ответа острой фазы, улучшает функцию органов и систем.
Список литературы
Вместе с тем следует понимать, что на первом месте при лечении детей в критических состояниях стоит обеспечение ребенка необходимыми незаменимыми классическими ингредиентами (жиры, белки и углеводы) в адекватных количествах, направленных на улучшение эффективности интенсивной терапии детей в критических состояниях.
Контактное лицо: ЕРПУЛЕВА Юлия Владимировна Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения анестезиологии и терапии критических состояний МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России. E-mail: j_stier@mail.ru. Тел.: (499) 256-11-87.
ЛЕКМАНОВ Андрей Устинович Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения анестезиологии и терапии критических состояний ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России. E-mail: aulek@rambler.ru.
УТКИНА Любовь Ивановна Врач высшей категории клинической лабораторной диагностики Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва. Тел.: (499) 256-22-22.
1. Боровик Т.Э. Энтеральное питание детей с хирургической патологией кишечника // Педиатрия. 2000. № 3. С. 66-68.
2. ЕрпулеваЮ. В., Лекманов А. У. Эффективность применения препарата для полного парентерального питания «три в одном» у детей в ОРИТ // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 2. С. 55-58.
3. Лекманов А. У. Энтеральное и парентеральное питание // Интенсивная терапия в педиатрии: Практическое руководство / Под ред. В. А. Михельсона. - М.: Гэотар-Мед, 2003. С. 83-120.
4. Лейдерман И.Н. и др. Жировые эмульсии в парентеральном питании. Вчера, сегодня, завтра. - СПб.: Сервис-Принт, 2008. - 112 с.
5. Лекманов А. У., Ерпулева Ю.В. Использование иммунного питания у пациентов в критических состояниях // Вестник интенсивной терапии. 2010. № 3. С. 68-71.
6. Смит Б., Хикмен Р., Моррей Дж. Питание ребенка в отделении интенсивной терапии // Интенсивная терапия в педиатрии /Пер. с англ. - М.: Медицина, 1995. Т. 1. С. 39-68.
7. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Home enteral and parenteral nutrition // Bailliere's Clin. Gastroenterol. 1998. Vol. 122. Р. 877.
8. Chwals W.J. Infant and pediatric nutrition // G. Zaloga (ed.) Nutrition in critical care. - Mosby. St. Louis, MO, 1994.
9. Koletzko B., Goulet O., Hunt J, Krohn K., Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paeditric Research (ESPR) // J. Pediatr. Gastroent. Nutr. 2005. Vol. 41 (Suppl. 2). S1-S87.
10. Mayer K., Grimm H., Grimminger F., Seeger W. Parenteral nutrition with n-3 lipids in sepsis // Br.J. Nutr. 2002. Vol. 87 (Suppl. 1). S69 - S75.
11. Sailer D., Kolb S. Metabolische Aspekte parenteraler Fettgabe // Nutrition. 1980. Vol. 4. P. 510.
12. Sailer D., Müller M. Medium Chain Triglycerides in parenteral Nutrition // ISPEN. 1981. Vol. 5. P. 115.
13. Wanten G. J. A., Calder Ph. C. Immune modulation by parenteral lipid emulsions // Am. J. Cl. N. 2007. Vol. 85, N 5. P. 1171-1184.
Авторы
