CC BY
92ràH'w
УДК: 618.12-089.86
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕНЕЗА
Н. С. Калинина, Ю. А. Петров
Аннотация. В статье содержится современная информация о трубно-перитонеальном бесплодии: его этиологии, патогенезе, диагностике. Определена роль вклада перси-стирующего хронического воспаления на формирование трубно-перитонеального бесплодия. Отдельный интерес представляет ятрогенное влияние на развитие спаечного процесса в маточных трубах и его профилактика. Особое внимание уделено методам малоинвазивной хирургии при устра-
нении непроходимости маточных труб. Представлены сведения о классификации окклюзии фаллопиевых труб. Статья также содержит данные о вспомогательных репродуктивных технологиях и их пользе в устранении репродуктивных потерь у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.
Ключевые слова: трубно-перитонеальное бесплодие, бесплодие, непроходимость маточных труб, микрохирургия, ги-стеросальпингография, профилактика реокклюзии.
THE USE OF ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES AND MINIMALLY INVASIVE SURGERY IN THE TREATMENT OF INFERTILITY OF INFLAMMATORY GENESIS
N. S. Kalinina, Yu. A. Petrov
Annotation. The article contains up-to-date information on tubal peritoneal infertility: its etiology, pathogenesis, and diagnosis. The role of the contribution of persistent chronic inflammation to the formation of tubal-peritoneal infertility is determined. Of particular interest is the iatrogenic effect on the development of adhesions in the fallopian tubes and its prevention. Particular attention is paid to
methods of minimally invasive surgery to eliminate obstruction of the fallopian tubes. The classification of the fallopian tube occlusion is presented. The article also contains data on assisted reproductive technologies and their benefits in eliminating reproductive losses in patients with tubal-peritoneal infertility.
Keywords: tubal-peritoneal infertility, infertility, tubal obstruction, microsurgery, hysterosalpingography, reocclusion prophylaxis.
Современное положение социально-демографической обстановки в мире и в Российской Федерации вызывает опасения. Так, по предварительным данным Федеральной службы государственной статистики за 2018 год, в России наблюдается отрицательный естественный прирост. Количество бесплодных пар растет, в связи с чем исследование проблематики трубно-пе-ритонеального бесплодия является чрезвычайно важным, так как данное состояние является одним из главных факторов формирования репродуктивных потерь у женщин фертильного возраста. Отдельный интерес представляет проблема применения вспомогательных репродуктивных технологий, затрагивающих множество этических и юридических аспектов. Сокращение репродуктивных потерь — это одна из главнейших задач [1], исполнение которой влечет за собой прирост населения и в дальнейшем увеличение мощи государства [2].
Трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) — это сочетание патологии фаллопиевых труб (или их агенезия) и спаечного процесса в малом тазу. ТПБ составляет 40—55% всех форм бесплодия и является достаточно сложной в лечении патологией [3, 4]. Хронические воспалительные процессы, локализованные в матке [5, 6, 7] и придатках, и последствия их наличия являются одними из основных причин формирования непроходимости
маточных труб, изменений в ответе иммунной системы женщины [8]. Так, при хроническом эндометрите у женщин в связи с нарушением каскада иммунных реакций происходит накопление эмбриотоксичных цитокинов [9, 10]. Дополняет интерес к изучению ТПБ и персистирую-щего воспаления матки возможное ятрогенное влияние на развитие данных патологических процессов [11].
Одними из причин формирования ТПБ являются инфекции, передающиеся половым путем, такие как Chlamidia trachomatis, Neisseria gonnorhoeae, Trychomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealythicum и др. [12]. Опасность данных инфекций состоит в том, что их течение может принимать абортивный, а порой и вовсе стертый характер, который приводит к позднему обращению пациенток за оказанием квалифицированной медицинской помощи, созданию условий для длительного персистирования возбудителей в организме женщин с дальнейшим развитием деформирующего процесса в маточных трубах [13]. Так, C. trachomatis вызывает воспалительные реакции как перитубарно, способствуя нарушению перистальтики фаллопиевых труб [14], а в последующем нарушая продвижение яйцеклетки, так и непосредственно в самих маточных трубах, захватывая фимбрии с последующим формированием гидросальпинкса. M. hominis и U. urealythicum адсорбируются на сперматозоидах
ГИНЕКОЛОГИЯ - П РДЧ
и с их помощью могут достигать верхних отделов репродуктивного тракта, далее они адгезируются с клетками мерцательного эпителия маточных труб, оказывают на них токсическое действие, сужают вплоть до полной облитерации [12].
Помимо инфекции, большую роль в развитии ТПБ имеет спаечный процесс, возникающий после проведения операций на органах малого таза или брюшной полости, особенно после аппендэктомии, миомэктомии, сальпингэктомии при внематочной беременности. При общехирургических абдоминальных вмешательствах образование брюшинных спаек происходит в 67—93% случаев, а при проведении открытых гинекологических операций — до 97% [13].
Альтерация (механическая, термическая, химическая и др.) является запуском механизма формирования спаек. В участке повреждения формируется ишемия, снижается местная фибринолитическая активность. Воспалительная реакция после травмы брюшины регулируется при участии эндогенных химических медиаторов с активацией систем кининов, компонентов комплемента, простагландинов и системы свертывания крови под контролем иммунокомпетентных клеток. При этом происходит выпотевание серозно-геморрагического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов и образование сращений из фибрина между органами брюшной полости. Если фибринолитическая активность сохранена, то в течение 1 —3 суток после операции осуществляется лизис сращений и нормальное заживление брюшины. При снижении фибринолитической активности брюшины происходит накопление фибробластов, неоангиоматоз и переход в фиброзные соединительнотканные спайки.
Факторами риска формирования ТПБ являются опухолевые процессы и постабортивные осложнения, то есть то, что перспективно может привести к сдавлению маточных труб, нарушению их функции [15].
В качестве диагностических мероприятий женщинам с ТПБ применяют ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, однако «золотым стандартом» является гистеросальпингография, которая позволяет определить уровень и характер поражения маточных труб. Применение гистеросальпингографии сопряжено с рисками — ведь это все же инвазивная техника, которая может вызвать повреждение при проведении исследования. Может быть аллергическая реакция на йодсодержащие контрастные вещества, а также стоит учитывать действие рентген-излучения на организм, в особенности на репродуктивную систему.
Посредством проведения кимографической пертурбации или кимопертубации можно определить сократительную способность фаллопиевых труб [16]. Метод подразумевает под собой введение газа под давлением, который распространяется в матке, и далее проводится компьютерный анализ. Данная методика позволяет провести диагностику функционального состояния различных отделов маточных труб. Однако кимопертубация не позволяет произвести дифференцировку двустороннего поражения от одностороннего.
Также используется контрастная эхогистеросальпин-госкопия (КЭГСС). Данный метод позволяет проводить исследование наличия непроходимости под контролем УЗИ, что минимизирует риски повреждения [17]. Существуют противопоказания для проведения КЭГСС: наличие воспалительного процесса в органах малого таза, обострение хронических заболеваний, маточное кровотечение, наличие кокковой и палочковой микрофлоры и др.
В ходе проведения лечебных манипуляций выделяют проксимальную и дистальную окклюзии фаллопиевых труб. Проксимальная окклюзия делится на три вида: фиброзную, узелковую и псевдонепроходимость. Причиной фиброзного типа, как правило, является воспалительный или послеоперационный спаечный процесс; узелковый тип встречается при перешеечном сальпингите; псевдонепроходимость — при наличии полипов в устье маточных труб, гиперплазии эндометрия, миоме тела матки.
Именно правильная диагностика позволяет учесть особенности вида окклюзии и уровня поражения фаллопиевых труб, что в дальнейшем помогает выполнить дифференцированный метод хирургического вмешательства. В качестве лечения ТПБ используют как консервативное лечение (противовоспалительные средства, антибактериальные препараты, антифиброзирующую терапию и др.), так и хирургическое.
Одним из видов лечения дистальной окклюзии является лапароскопическое наложение трубного анастомоза, фимбриопластика, сальпингоовариолизис [18]. Лапароскопическая сальпингонеостомия подразумевает под собой рассечение гидросальпинкса ножницами в том месте, где стенка выглядит наиболее тонкой. Далее формируют неостому путем выворачивания фаллопиевой трубы, словно «манжеты», и подшивание к серозной оболочке. Сальпингоовариолизис — операция, при которой происходит рассечение спаек, которые фиксируют маточную трубу и яичник; его используют и как самостоятельное вмешательство, и как один из этапов проведения реконструктивных пластических вмешательств на трубах. Особое внимание уделяют проведению овариолизиса, так как при неполном осмотре яичника можно упустить спайки, локализованные вблизи широкой связки матки.
При проксимальной окклюзии можно провести гистероскопические оперативные вмешательства, эффективные в плане ликвидаций непроходимости, ассоциированной с полипами, синехиями. Если же проксимальная окклюзия фиброзного типа, то предпочтительным является наложение анастомоза с использованием микрохирургических методик — истмико-ист-мического, истмико-ампулярного, ампуло-ампулярного или тубокорнуального.
Фаллоскопическая баллонная тубопластика была предложена японскими учеными У. Tanaka и др. [19] с целью лечения проксимальной окклюзии фаллопиевых труб. Лечение проводят с двух сторон, вне зависимости от первичной локализации процесса (одностороннее/двустороннее), используется специализированная внутриматочная аппаратура с катетерной системой.
ГИНЕКОЛОГИЯ
Частота осложнений при данном виде вмешательства минимальна, что дает возможность данной методике стать заменой экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), так как процент наступления беременности сопоставим.
В качестве реканализации маточных труб используют озон: он нетоксичен, имеет малую стоимость, безопасен. Производят перфузию полости матки и маточных труб 20 мл 40 мкг/мл озоновой воды. По данным китайских ученых, наступление беременности у пациенток, которые лечились озоном, составило 93,1%, а у контрольной группы, которые применяли перфузию с дексаметазоном 5 мл, химотрипсином 4000 ЕД, гента-мицином 80000 ЕД, контрастным веществом 5 мл, физраствором, в общей сложности 20 мл, составило 91,4%, что, казалось бы, делает разницу между примененными методиками не столь значимой. Однако при последующих визитах пациенток из экспериментальной и контрольной групп через полгода повторная окклюзия составила 5,2% и 17,2% соответственно, что является статистически значимой разницей, позволяющей сделать вывод об эффективности озона в реканализации маточных труб.
Современные тактики ведения пациенток с ТПБ направлены на устранение возможного послеоперационного спаечного процесса, однако риски до сих пор существуют. Для того, чтобы минимизировать риск отложения фибрина и формирования спаек, в течение 72 часов рекомендуется создавать отсутствие контакта между тканями, которые подвергались вмешательствам. В связи с этим ученые разрабатывают новые барьерные технологии.
Развитие решения проблемы преодоления мужского и женского бесплодия привело к формированию специальных программ — вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
ВРТ — это комплекс лечебных мероприятий, процедур, методов лечения, направленных на развитие беременности у женщины с бесплодием в анамнезе. Наличие ВРТ не означает однозначного решения о применении исключительно их, нежели реконструктивной трубной микрохирургии (РТМ) [19]. Ведь появление ВРТ вызвало некий диссонанс в обществе. Использование ЭКО «подогревает» интерес к решению вопроса о статусе эмбриона человека [20, 21, 22], правомерности манипуляций на половых клетках. Многие специалисты склонны отдавать
приоритет РТМ, после применения которой можно добиться наступления зачатия естественным путем, высокого процента родов, снижения частоты развития многоплодной беременности и сопутствующих ей этических аспектов. Однако до тех пор, пока нет единого верного мнения о преимуществе того или иного методов, стоит учитывать их как взаимодополняющие, а не как конкурирующие [23].
Основания в выборе тактики лечения требуют особого внимания, учитывая особенности исполнения, желания пациентки, предполагаемую стоимость [24, 25].
V. Gomel, P. F. McComb [26] в проведенных исследованиях показали следующие данные: вероятность рождения здорового ребенка при проведении ВРТ составила 28%, а при РТМ — 55%; ВРТ способствовали более частому наблюдению многоплодной беременности (31% — двойни, 3,2% — тройни и более), а при РТМ процент многоплодной беременности был низким.
Фактором снижения эффективности ЭКО также являлось наличие гидросальпинкса, который ухудшал прогноз наступления беременности в 2 раза [27]. Механизмом этого проявления послужил рефлюкс его содержимого в полость матки с последующим вырыванием эмбриона, необратимое повреждение эндометрия путем выброса цитокинов, простагландинов, образованием шоковых белков.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема трубно-перитонеального бесплодия, являясь одной из главных причин бесплодия у женщин репродуктивного возраста, требует большего внимания. Необходимы просветительская работа о роли трубно-перитонеального бесплодия в формировании репродуктивных потерь среди граждан, превентивные меры по поводу распространения инфекций, передающихся половым путем, и отсутствия их лечения среди населения. Особое внимание стоит уделить вопросам снижения распространения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Необходимо развивать направления в исследовании новых материалов, которые можно использовать в качестве «барьера» для формирования послеоперационных спаек, проводить углубленные исследования в применении РТМ и ВРТ, учитывая этические и юридические аспекты проблематики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета // Валеоло-гия. — 2016. — №2. — С. 31—34.
2. Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Полина М. Л. Хронический эндометрит: современные аспекты // Кубанский научный медицинский вестник. — 2017. — Т. 24. — №5. — С. 69—74.
3. Абашидзе А. А. Методы реабилитации репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2014. — №2. — С. 42—46.
4. Аврукевич Е. А. Трубно-перитонеальное бесплодие: диагностика и лечение // Смоленский медицинский альманах. — 2017. — №1. — С. 17—20.
5. Петров Ю. А. Аспекты микробиологической и иммунной диагностики хронического эндометрита // Современные проблемы науки и образования. — 2016. — №4. — С. 9.
6. Петров Ю. А. Роль микробного фактора в генезе хронического эндометрита // Кубанский научный медицинский вестник. — 2016. — №3 (158). — С. 113—118.
7. Петров Ю. А. Микробиологические детерминанты хронического эндометрита // Известия высших учебных заведений. СевероКавказский регион. Серия: Естественные науки. — 2011. — №6 (166). — С. 110—113.
8. Зайнетдинова Л. Ф. Восстановление репродуктивной функции у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, ассоциированным с актуальными генитальными инфекциями // Человек. Спорт. Медицина. — 2010. — №6 (182). — С. 33—36.
9. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — №6. — С. 282.
ХИРУРГИЯ - П РДЧ
10. Петров Ю. А. Оценка адаптационного и иммунного резерва женщин с хроническим эндометритом в зависимости от объема реабилитационной терапии // Валеология. — 2016. — №2. — С. 35—39.
11. Петров Ю. А. Гистероскопическая характеристика эндометрия женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. — 2011. — №5. — С. 243—247.
12. Унанян А. Л., Снарская Е. С., Ломоносов К. М. Роль инфекций, передаваемых половым путем, в развитии женского бесплодия: стратегии терапии и профилактики // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2014. — №5. — С. 59—62.
13. Читанава Ю. С., Духин В. О., Опарин И. С. Современные представления о спайкообразовании и методах профилактики после хирургических вмешательств на органах малого таза // Вестник РУДН. Серия: Медицина. — 2012. — №5. — С. 525—531.
14. Клинышкова Т. В. Трубно-перитонеальное бесплодие на фоне восходящей хламидийной инфекции // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2007. — №2. — С. 35—37.
15. Яковлева Н. В. Значение эндоскопических технологий в диагностике и выборе метода лечения пациенток с трубно-перитоне-альным бесплодием // Мать и дитя в Кузбассе. — 2013. — №2 (53). — С. 31—37.
16. Квициани К. Д. Комплексная оценка состояния маточных труб у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием / Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2010. — 19 с.
17. Озерская И. А., Белоусов М. А., Агеева М. И., Быстрова И. Г. Возможности эхографии в диагностике спаечного процесса малого таза // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2003. — №4. — С. 42—45.
18. Бахтияров К. Р., Райкова А. А., Юдина А. И. Реконструктивные операции на маточных трубах при лечении трубного бесплодия: возможности восстановления репродуктивного здоровья женщин // Здоровье и образование в XXI веке. — 2018. — Т. 20. — №3. — С. 26—31.
19. Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion // Fertility and Sterility. — 2015. — Vol. 103. — Issue 6. — P. 37—43.
20. Kulkarni G., Mohanty N. C., Mohanty I. R., Jadhav P., Boricha B. G. Survey of reasons for discontinuation from in vitro fertilization treatment among couples attending infertility clinic // J. Hum. Reprod. Sci. — 2014. — Oct.—Dec. — 7 (4). — Р. 249—254.
21. Гнеушева E. Б. Некоторые проблемы правового регулирования применения искусственных методов репродукции // Вестник БГУ. — 2014. — №2. — С. 285—289.
22. Витязева И. И., Бармина И. И., Мельниченко Г. А. Исторические вехи развития методов вспомогательных репродуктивных технологий, основанных на оплодотворении in vitro // Вестник репродуктивного здоровья. — 2011. — №1. — С. 5—14.
23. Schippert C., Bassler C., Soergel P., Hille U., Hollwitz B., Garcia-Rocha G. J. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still alternative to in vitro fertilization // Fertility and Sterility. — 2010. — Vol. 93. — №4. — Р. 1359—1361.
24. Михеева E. М., Пенкина Н. И. Здоровье детей, рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий // Практическая медицина. — 2014. — №9. — С. 47—51.
25. Максимова В. О. Современное состояние проблемы здоровья детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий // Педиатрическая фармакология. — 2011. — №2. — С. 27—31.
26. Gomel V., McComb P.F. Microsurgery for tubal infertility // J. Reprod. Med. — 2006. — Vol. 51. — №3. — Р. 177—184.
27. Корсак В. С., Забелкина О. А., Исакова А. А. Исследование эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием на этапе подготовки к ЭКО // Проблемы репродукции. — 2005. — №2. — С. 39—42.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Калинина Наталия Сергеевна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону. Петров Юрий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО
«Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону, e-mail: [email protected].
О ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ
В КОЛОРЕКТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
А. М. Карсанов, А. А. Кульчиев, З. О. Карсанова, А. С. Асатрян, Р. В. Валиев
Аннотация. В обзоре современной литературы по проблеме профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в колоректальной хирургии обсуждаются причины высокого тромбогенного потенциала онкохирургических больных. Комплексная профилактика ВТЭО предусматривает рутинное применение компрессионного лечебного трикотажа
и антикоагулянтов. Помимо этого, для профилактики тромбоэмболии легочной артерии важным является клинико-инстру-ментальный мониторинг состояния вен нижних конечностей и своевременное выявление латентных тромбозов в них.
Ключевые слова: колоректальная хирургия, венозные тромбоэмболические осложнения, профилактика.
ON VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN COLORECTAL SURGERY
А. M. ^rsanov, А. A. Kulchiev, Z. O. Karsanova, A. S. Asatryan, R. V. Valiev
Annotation. A review of the current literature on the prevention of venous thromboembolic complications (VTEC) in colorectal surgery discusses the causes of high thrombogenic potential of cancer patients. Comprehensive prevention of VTEC provides for
routine use of compression medical knitwear and anticoagulants. In addition, for the prevention of pulmonary thromboembolism, clinical and instrumental monitoring of the condition of the lower extremity veins and the timely detection of latent thrombosis in them is important.
Keywords: colorectal surgery, venous thromboembolic complications, prevention.
Общеизвестно, что для пациентов, оперированных по поводу патологии толстой кишки, одним из наиболее грозных послеоперационных состояний являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) [3, 4, 6, 8, 15, 16, 21, 26, 28]. К ним относятся тромбозы глубоких вен
нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [6, 17, 21, 27, 31].
Крайне важен многофакторный характер проблемы ВТЭО у этой категории пациентов [4, 5, 8, 13, 14]. Например, для больных раком толстой кишки риск ВТЭО
