CC BY
28
УДК 617.54-001.4
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
© 2006 г. В.Н. Ситников, В.А. Саркисян, О.Л. Дегтярев, М.В. Турбин, Б.И. Литвинов
Актуальность проблемы обусловлена постоянным ростом, по мнению отечественных и зарубежных хирургов, торакоабдоминальных ранений как в вооруженных конфликтах, так и в мирной практике. По данным [1], частота тора-коабдоминальных ранений в мирное время составляет 15,3 % всех проникающих ранений грудной клетки и живота, из них у 70,4 % отмечены колото-резаные ранения, у 29,6 - огнестрельные.
При колото-резаных ранениях нижней половины груди слева вероятность повреждения диафрагмы и органов брюшной полости достаточно высока и составляет от 25 до 50 % [2]. Большинство этих повреждений протекает бессимптомно, а многие из них могут заживать самостоятельно, но предотвратить развитие поздних осложнений, таких как образование диафрагмальных грыж, ущемление сместившихся в плевральную полость органов, поможет обязательное рентгенологическое исследование пострадавших в динамике, использование торако- и лапароскопии при сочетанных повреждениях.
Цель работы - показать возможности видео -эндохирургии у больных с торакоабдоминаль-ными ранениями.
Материалы и методы. Наш клинический материал включает 256 наблюдений колото-резаных (189), огнестрельных (19) и закрытых (48) торакоабдоминальных ранений. Основной причиной последних была автодорожная травма или падение с высоты.
При кататравме или ДТП, когда имели место массивные разрывы диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в грудную клетку, верификация патологии до операции была воз-
можна в 12 наблюдениях при рентгенологическом исследовании. В других случаях отсутствие контура диафрагмы, наличие дополнительных полукруглых теней или гомогенное затемнение на фоне нижней зоны легочного поля при рентгенографии позволяли заподозрить повреждение диафрагмы. Введение рентгеноконтрастного на-зогастрального зонда или контрастирование пищевода и желудка помогают постановке диагноза. При колото-резаных ранениях и небольших по протяжению ранах диафрагмы лапаро-торакоскопия в телевизионном сопровождении в 80-90 % наблюдений в состоянии выявить такие повреждения. Следует заметить, что диагностика повреждений правого купола диафрагмы была труднее. В 16 наблюдениях поставлен диагноз свернувшегося гемоторакса и ранение диафрагмы установлено при торакотомии или лапарото-мии.
Повреждение левого купола диафрагмы при закрытой травме обнаружено у 41 человека, правого - у 7; при колото-резаных - 88 и 101; огнестрельных ранениях - 11 и 8 случаев. Повреждений диафрагмы с обеих сторон одновременно нам не встретилось.
Подавляющее большинство пострадавших поступали в состоянии травматического шока с нестабильной гемодинамикой и нарушениями дыхания. Типичными для закрытых торакоабдо-минальных повреждений были черепно-мозговая травма; переломы костей скелета и таза; переломы ребер с ушибом сердца и легкого.
В 143 случаях из 256 наблюдений (55,8 %) были выполнены диагностические торакоскопии (табл. 1).
Патология, выявленная при торакоскопии
Таблица 1
Патология Кол-во наблюдений
Повреждение легкого 37
межреберных сосудов 49
Внутрилегочная гематома 17
Повреждение перикарда и сердца 13
диафрагмы 107
Разрыв шварт 18
Выявленная при торакоскопии патология превышает абсолютное число наблюдений, так как у одного и того же пациента было выявлено несколько повреждений.
В первые часы после ранения доминирующее значение имела кровопотеря. Объем ее у наших больных составлял 500-1000 мл - в 22,3 % наблюдений; 1,0-1,5 л - в 55,1; 1,5-2,0 л - в 19,4; более 2,5 л - в 3,2 % случаев.
В течение первого часа оперировано 57 чел. в связи с наличием клинико-инструментальных признаков профузного внутрибрюшного (40 наблюдений) и внутриплеврального (17 случаев) кровотечения. Остальные больные были оперированы в течение 2-3 ч с момента поступления. Объем оперативного вмешательства и доступ
(абдоминальный или торакальный) зависят не столько от верификации повреждения диафрагмы, сколько от характера сочетанных повреждений. Ушивание повреждения диафрагмы у 181 пациента было осуществлено при лапаротомии: у 28 - путем торакотомии; у 47 - при видеоторакоскопии (табл. 2).
Таблица 2
теские операции
Мероприятия Количество наблюдений
Устранение гемопневмоторакса 55
Ушивание ран легкого 9
Клипирование ран легкого 5
Клипирование и коагуляция межреберных сосудов 11
Разделение шварт 8
Устранение свернувшегося гемоторакса 65
Вскрытие и дренирование внутрилегочных гематом 17
Реторакоскопия 19
Конверсия 22
Эндохирургические технологии позволяют быстро диагностировать и оказывать специализированную хирургическую помощь при торако-абдоминальных ранениях в необходимом объеме.
Результаты. У пострадавших, оперированных с помощью видеоторакоскопии, гнойные осложнения не отмечались. Невыраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, ранние сроки удаления дренажей, определяемые быстрым и полным расправлением легких и восстановлением стойкого аэростаза после видеоторакоскопических операций, способствуют ранней активации пострадавших и более благоприятному течению со стороны органов брюшной полости.
У 57 (22,2 %) пострадавших послеоперационный период после открытых операций характеризовался длительно сохраняющейся дыхательной недостаточностью, что требовало интенсивной терапии с включением ИВЛ или вспомогательного дыхания и наложения трахеостомы в 79 наблюдениях при развитии гнойного трахеоб-ронхита и РДСВ.
Умерло 17 (6,6 %) чел. с сочетанными торако-абдоминальными повреждениями. Анализ летальности в зависимости от характера травмы показал, что при колото-резаных ранениях умерло 5 чел. (2,6 %), огнестрельных - 2 (10,5 %); при закрытой травме - 10 (20,8 %) пострадавших.
В первые сутки при колото-резаных ранениях погибло 3 чел. Причина смерти - ранение сердца, острая анемия, шок. В одном случае при то-ракоабдоминальном ранении легкого и желудка обнаружены травматические разрывы брыжейки толстого кишечника, самого толстого кишечника и селезенки с эвентрацией части последнего через колото-резаную рану и последующей травма-
тической ампутацией его части. Еще 2 пациента погибли на 4 и 6-е сут. В первом случае на фоне острого малокровия развился панкреонекроз после ранения головки поджелудочной железы; во втором - смерть наступила от разлитого фибри-нозно-гнойного перитонита в результате некроза стенки желудка. Осложнение выявлено на 5-е сут послеоперационного периода.
При огнестрельных торакоабдоминальных ранениях двое пострадавших умерло от множественных повреждений органов груди и живота, осложненных острым фибринозно-гнойным плевритом и перитонитом. Причины смерти -гнойный медиастинит, гнойный трахеобронхит, двухсторонняя пневмония, острая язва оперированного желудка с рецидивным профузным желудочным кровотечением.
Из 10 чел. с закрытой торакоабдоминальной травмой в 1-е сут умерло 5 пострадавших: 3 - от тяжелых множественных повреждений органов груди и живота; 1 - от жировой эмболии, 1 - от тромбоэмболии легочной артерии.
В первый период травматической болезни (25 дн.) погибло 4 чел. Причины смерти - тяжелый ушиб головного мозга, тяжелые множественные повреждения органов груди и живота, полиорганная недостаточность.
Генерализация гнойной инфекции, перитонит, сепсис послужили причиной смерти одного пострадавшего через 16 дн. При поступлении у этого пострадавшего были обнаружены множественные переломы ребер, разрыв диафрагмы слева, разрывы обеих долей печени, селезенки поджелудочной железы.
Выводы. Применение видеоэндохирургиче-ских технологий у пострадавших с торакоабдо-минальными ранениями позволяет избежать ды-
хательной недостаточности в послеоперационном периоде, снизить число осложнений и уменьшить летальность.
Литература
1. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М., 1981.
2. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые методы в лечении // Вестн. хир. 2001. № 5. С. 81-88.
Ростовский государственный медицинский университет,
Городская больница скорой медицинской помощи № 2, г. Ростов-на-Дону_17 февраля 2006 г.
