CC BY
58
8. Роузвиа Сильвия К. Гинекология / Под ред Э. К. Айламазя-на. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
9. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2004. С. 7—96; 182—207; 321—334; 381—508.
10. Сметник В. П. Заместительная гормональная терапия: уроки последних лет // Практическая гинекология, 2005, № 4 — ноябрь-декабрь.
11. Тихомиров А. Л., Лубнин Д. М. Основы репродуктивной гинекологии. М.: Медпрактика-М, 2003. С. 6—86; 122—142.
E. G. ATANESJAN
PROPHYLAXIS OF HYPOESTROGENIA DEPENDED MIXED URINARY INCONTINENCE SYMPTOMS
Different types hypoestrogenia privede mixed urinary incontinence symptoms, such as urodynamic disordes, incontince of urine, and psycho-emotional disorders. The evaluation and treatment of urinary incontinence, urodynamic findings, incontince severity, and treatment response increase the life quality.
И. Б. БАРАНОВСКАЯ, С. А. ОНИЩУК*
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТНОГО ПОДХОДА ДЛЯ СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИ АНЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Клинико-диагностическая лаборатория МУЗ ГБ № 2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение»,
Кафедра физиологии человека и животных, * кафедра общей физики и информационных систем
Кубанского государственного университета
В общей структуре заболеваемости, чрезвычайно широко распространены анемии различного генеза. Так, дефицит железа (манифестный и латентный) является наиболее распространенной патологией среди населения, и, по данным ВОЗ, он имеется у 4—5 млрд. человек планеты [9]. Анемия хронических заболеваний (АХЗ) является второй по значимости и распространенности после железоде-фицитной анемии (ЖДА) и наблюдается у пациентов с острой или хронической активацией иммунной системы вследствие различных инфекционных и неинфекционных заболеваний [14]. Гораздо реже встречаются мегалобластные анемии, однако В12-дефицитная анемия (ВДА) наблюдается у 0,1% всего населения, а среди пожилых лиц частота встречаемости достигает 1% [1].
Современные гематологические анализаторы позволяют получать множество эритроцитарных и рети-кулоцитарных индексов, комплексная оценка которых может дать ценную информацию о пациенте [6]. Общий анализ крови, являясь основой оценки здоровья или болезни, применяется для выявления различных гематологических нарушений при скрининговых обследованиях населения. Следовательно, актуален поиск новых методов, которые позволяют структурировать имеющийся объем информации и распознавать заболевание на основе выделения комплекса параметров, которые встречаются у больных с одной из дифференцируемых нозологических единиц и не встречаются у больных с другим заболеванием. Существенную помощь здесь может оказать вероятностный подход, который в отличие от логического вычислительного (детерминистского) метода, учитывающего лишь признаки, всегда встречающиеся или всегда отсутствую-
щие, измеряет частоту встречаемости параметра, т. е. оценивает его информативность [2].
Цель работы — разработка методики вероятностной диагностики анемий разного генеза на основе эритроцитарных и ретикулоцитарных индексов гемограммы.
Материалы и методы
Работа проводилась на базе Краснодарского краевого диагностического центра с применением гематологического анализатора Бувтех ХЕ-2100. Ретроспективно проанализировано 238 историй болезни и создана база данных пациентов с верифицированными диагнозами «латентный дефицит железа» (ЛДЖ) — 50 человек, «железодефицитная анемия» (ЖДА) — 103 человека, «микро- или нормоцитарная анемия хронических заболеваний» (АХЗ) — 57 человек, «В12-дефицитная анемия» (ВДА) — 15 человек, «макроцитарная анемия, не связанная с дефицитом витамина В12» (МА) — 13 человек. Критериями ЛДЖ являлось снижение концентрации сывороточного ферртина (СФ) менее 20 нг/мл при сиде-ропенических жалобах в анамнезе. Возможные морфологические изменения эритроцитов и эритроцитарных параметров рассматривались как сопутствующие. Критерием диагностики ЖДА являлсь концентрация гемоглобина ниже 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин в сочетании с концентрацией СФ ниже 15 нг/мл. Критериями В12-дефицитной анемии являлись анемический синдром со склонностью к панцитопении, низкие показатели витамина В12 (< 100 пмоль/л), а также мегалобластный тип кроветворения, подтвержденный пункцией костного мозга. Критерием отнесения к группе МА явились макроци-тарная анемия (средний объем эритроцита — МСУ>100
Значение вероятности (%) наличия заболевания по диагнозам и параметрам гемограммы для пациентки Г.
Пациентка Г. Ret-He MCV MCH HGB Диагноз
Здоров 0 0 0,36 42,23 0
ЛДЖ 55,27 63,21 61,1 51,01 99,29065
ЖДА 6,55 25,08 2 1,08 0,003236
АХЗ 38,18 11,71 36,54 4,74 0,706116
В12 0 0 0 0,95 0
МА 0 0 0 0,00005 0
биохимические маркеры. Однако с возрастанием числа используемых диагностических критериев вероятность ошибочной диагностики остается высокой. Это связано с недостаточной специфичностью большинства параметров обмена железа [10], с отсутствием четких границ нормальных колебаний значений показателя [7], с наличием гематологических нарушений сочетанного характера [8]. В ряде случаев даже при проведении сложного комплекса обследований причину анемического синдрома установить не удается.
С прагматической точки зрения использование всего набора лабораторных и инструментальных методов исследований для скрининговых осмотров неэффективно, так как приводит к нерациональному использованию труда специалистов и тех минимальных средств, которые выделяют на исследования. На этом фоне использование вероятностного подхода на основе немногих гематологических маркеров представляется оправданным.
Общая эффективность предложенной нами диагностической системы, по предварительным данным, составляет 87,7%.
Исходный (верифицированный) диагноз считался подтвержденным, если вычисленная вероятность составляла 90% и более. Были правильно классифицированы 98,8% здоровых индивидуумов, 92% пациентов с ЛДЖ, 81,5% пациентов с ЖДА, 70% пациентов с АХЗ, 93,3% пациентов с В12-дефицитной анемией, 92,3% с МА. Таким образом, метод работает очень хорошо для скрининговой диагностики латентного железодефици-та, хорошо для различения макроцитарных анемий, связанных и не связанных с дефицитом витамина В12, и удовлетворительно для разделения ЖДА и АХЗ. Относительно высокий процент ложно классифицированных пациентов с ЖДА и АХЗ связан с высокой частотой сочетания данных анемических состояний, с повторной госпитализацией части больных на фоне многократных гемотрансфузий и приема железосодержащих препаратов. Мы полагаем, что рассчитанная эффективность предложенной модели неокончательная, для повышения доли верно классифицированных диагнозов необходимы исследование и анализ параметров гемограммы статистически более значимой выборки (не менее тысячи гемограмм по всем диагнозам). Тем не менее предложенная методика может служить базовой моделью для скрининговой диагностики анемий различного генеза.
Разработанная диагностическая система имеет преимущество в том, что учитывает вероятностный
вклад многих, а в идеале каждого показателя в формирование заболевания. Итоговое значение вероятности интерпретируется как вероятность принадлежности к определенной нозологической единице, а также выявляет анемические состояния смешанного генеза. Другим преимуществом предлагаемой методики является способность диагностической системы к развитию и самосовершенствованию, ведь с каждым верифицированным диагнозом пополняется база данных, уточняются вероятностные распределения.
Мы приводим несколько примеров, демонстрирующих окончание получения вероятностного диагноза с помощью разработанной диагностической системы.
Пример 1. Пациентка Г., 29 лет, обратилась в гастроэнтерологический центр городской больницы № 2 г. Краснодара. Предполагаемый диагноз: латентный дефицит железа, хронический гепатит неуточ-ненной этиологии, дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу, синдром раздраженной кишки с запором. Были получены следующие результаты анализов: относительное количество ретикулоцитов— 0,5%; абсолютное количество ретикулоцитов — 0,02*1012 /л; относительное количество незрелых ретикулоцитов — 0,9%, среднее содержание гемоглобина в ретикулоците — 27,17 пг; кол-во эритроцитов — 4,58*1012 /л; гемоглобин — 128 г/л; гемато-крит — 35,6%; средний объем эритроцитов — 77,7 фл; среднее содержание гемоглобина в эритроцитах — 27,9 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах — 36 г/дл; ферритин — 11,61 нг/мл.
В таблице 1 представлены полученные вероятностные диагнозы по каждому из заболеваний.
Поставлен диагноз «латентный дефицит железа» с вероятностью 99,3%.
Пример 2. Пациент С., 59 лет, находился на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении городской больницы № 2 г. Краснодара с диагнозом: сочетание анемии хронического заболевания с железо-дефицитной анемией, канцер культи желудка (метастазы в печень), хронический панкреатит в стадии обострения. Были получены следующие результаты анализов относительное количество ретикулоцитов — 1,27% абсолютное количество ретикулоцитов — 0,05х1012 /л относительное количество незрелых ретикулоцитов — 20,8%, среднее содержание гемоглобина в ретикуло-ците — 25,53 пг; кол-во эритроцитов — 4,12*1012 /л; гемоглобин — 92 г/л; гематокрит — 28,1%; средний объем
Значение вероятности (%) наличия заболевания по диагнозам и параметрам гемограммы для пациентки С.
Пациент С. Ret-He MCV MCH HGB Диагноз Диагноз
Здоров 0 0 0 0 0 0
ЛДЖ 44 4,8 0,009 0 0 0
ЖДА 13,9 73,5 53,04 39,9 2,162114 51,87465
АХЗ 42,1 21,8 46,9 46,6 2,005845 48,12535
ВДА 0 0 0 15,5 0 0
МА 0 0 0 0,048 0 0
Таблица 3
Значение вероятности (%) наличия заболевания по диагнозам и параметрам гемограммы для пациентки Ж.
Пациентка Ж. Ret-He MCV MCH HGB Диагноз Диагноз
Здорова 30,92 63,67 73,74 35,2 5,109991 99,99735
ЛДЖ 6,7 32,6 0 55,4 0 0
ЖДА 0 3,7 1,49 1,27 0 0
АХЗ 34,61 0,022 24,77 7,18 0,000135 0,00265
ВДА 25,93 0 0 0,95 0 0
МА 0 0 0 0 0 0
эритроцитов — 68,2 фл; среднее содержание гемоглобина в эритроцитах — 22,3 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах — 32,7 г/дл; ферритин — 49,8 нг/мл.
В таблице 2 представлены вероятностные диагнозы по каждому из заболеваний.
Поставлен диагноз «железодефицитная анемия» с вероятностью 51,87% и «анемия хронических заболеваний» с вероятностью 48,13%. Таким образом, подтвержден диагноз анемии смешанного генеза.
Пример 3. Жительница г. Пскова Ж., 73 года, самостоятельно обратилась в клиническую лабораторию городской больницы № 2 с целью проведения профилактического обследования. Были получены следующие результаты анализов: относительное количество ретикулоцитов — 0,73%; абсолютное количество ретикулоцитов — 0,02*1012 /л; относительное количество незрелых ретикулоцитов — 4,3%, среднее содержание гемоглобина в ретикулоците — 34,2 пг; кол-во эритроцитов 3,8*1012 /л; гемоглобин — 125 г/л; гематокрит — 33,5%; средний объем эритроцитов — 88,2 фл; среднее содержание гемоглобина в эритроцитах — 32,9 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах — 37,3 г/дл.
В таблице 3 представлены вероятностные диагнозы по каждому из заболеваний.
Поставлен диагноз «здорова» с вероятностью 99,9%.
Гематологические анализаторы получили широкое распространение в медицинской практике. Кли-
ницист обязан верно интерпретировать результаты, правильно сочетать различные параметры, чтобы извлечь максимальную информацию из результатов анализа. Это позволит врачу сориентироваться при выборе дальнейших, сложных и дорогостоящих методов исследования (определение маркеров обмена железа, определение содержания фолиевой кислоты и витамина В12, пробы Кумбса). В связи с тем что правильный диагноз является основой выбора терапевтической тактики, повышение точности ранней диагностики анемических состояний с помощью разработанной вероятностной системы весьма актуально.
Поступила 11.04.2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкадыров К. М. Клиническая гематология: Справочник. СПб: Питер, 2006. 448 с. (Серия «Спутник врача».)
2. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия: Руководство. М.: Медицина, 1990. 384 с.
3. Байдун Л. В., Логинов А. В. Значение автоматического анализа крови в клинической практике // Гематология и трансфузио-логия. 1996. Т. 41. № 2. С. 36—40.
4. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 4. Диагностика болезней системы крови. М.: Мед. лит. 2001. 512 с.
5. Онищук С. А. Аппроксимация распределения основной характеристики электронных приборов на основе кремния гладкой функцией // Сб. материалов совещания-семинара «Аморфные полупроводники и диэлектрики на основе кремния в электронике». Одесса. 1989. С. 292—299.
6. Луговская С. А. Возможности гематологических анализаторов // Клин. лаб. диагностика. 2007. № 2 С. 6—9.
7. Петухов В. И., Быкова Е. Я., Бондаре Д. К., Строжа И. Л., Константинова О. А., Букбарде И. Сывороточный ферритин в диагностике железодефицитных состояний // Гематология и трансфу-зиология. 2003. Т. 48, № 2. С. 36—40.
8. Пивник А. В., Подберезин М. М., Кременецкая А. М. Кли-нико-гематологическая характеристика различных форм анемий // Гематология и трансфузиология. 2000. Т. 45, № 2. С. 3-7.
9. Тарасова И. С., Чернов В. М., Красильникова М. В., Айва-зова Д. Х., Карамян Н. А., Казанец Е. Г., Ковригина Е. С., Кузнецова Ю. В., Мазова А. В., Грачева Л. А., Сметанина Н. С., Чечель-ницкая С. М., Румянцев А. Г. Железодефицитные состояния у подростков: частотные характеристики, клинические проявления и возможные причины // Гематология и трансфузиология. 2006. Т. 51. № 3. С. 32—37.
10. Щербинина С. П., Романова Е. А., Левина А. А., Маму-кова Ю. И., Цибульская М. М. Диагностическое значение комплексного исследования показателей метаболизма железа в клинической практике // Гематология и трансфузиология. 2005. Т. 50. № 5. С. 23—28.
11. Canals C., Remacha A. F., Sarda M. P., Piazuelo J. M., Royo M. T., Romero M. A. Clinical utility of the new Sysmex XE 2100 parameter-reticulocyte hemoglobin equivalent — in the diagnosis of anemia // Haematologica. 2005. Vol. 90. № 8. P. 1133—1134.
12. Kickler T. S., Borowitz M. J., Thompson R. E., Charintranont N., Law R. RET-Y a measure of reticulocyte size: a sensitive indicator of iron deficiency anemia // Clinical and Laboratory Haematology. 2004. Vol. 26. № 6. P. 423-427.
13. Mast A. E., Blinder M. A., Dietzen D. J. Reticulocyte hemoglobin content // Am J Hematol. 2008. Vol. 83, № 4. P. 307-310.
14. Weiss G., Lawrennce T., Goodnough L. T. Anemia of chronic disease // New England Journal of Medicine. 2005. Vol. 352. № 10. P. 1011-1023.
BARANOVSKAYA I. B., ONISHCHUK S. A.
USE OF THE LIKELIHOOD APPROACH FOR SCREENING DIAGNOSTICS OF ANEMIC CONDITIONS
Probabilistic approach were applied to the screening diagnosis of iron-deficiency anemia, latent iron deficiency, B12-deficiency anemia, microcytic and normocytic anemia of chronic diseases and macrocytic anemia without deficiency of vitamin B12. Distribution in investigated groups of the some reticulocytic and erythrocytic parameters of hemogram was analyzed. Model construction is described in detail. The model's performance was evaluated with actual case data. It was successful in correctly classifying 87,7% of 238 documented cases of anemia and 179 of nonanemic individuals. It was exhibit sufficient accuracy for it to be considered for use reporting screening anemic conditions diagnosis on hematology.
A better performance of the probabilistic approach must be confirmed through prospective testing on a larger data set.
Л. А. БИРЮКОВА
ВОЗМОЖНОСТЬ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ДЕПРЕССИИ
Кафедра госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»
Воздействие депрессии на сердечно-сосудистую систему имеет непрямые (поведенческие) эффекты. Это влияние реализуется через изменения поведения больных, страдающих депрессией. Такие пациенты не только не бросают курить, но начинают курить более интенсивно. Они склонны к злоупотреблению алкоголем. Пациентов, страдающих депрессией, отличает низкая комплаентность (приверженность к лечению, согласие с назначениями врача, готовность к сотрудничеству), что создает дополнительные сложности для адекватной терапии. Больные сердечно-сосудистыми заболеваниями с депрессивными расстройствами не всегда выполняют врачебные рекомендации по соблюдению режима питания, физической активности, медикаментозной терапии, рекомендованной кардиологом. У этой категории больных затруднено проведение реабилитации и мероприятий по вторичной профилактике. Депрессивный фон настроения, пренебрежение собой, невнимание к своему здоровью могут привести к обострению уже имеющегося заболевания или способствовать развитию нового [1, 4].
Важный, но недостаточно изученный медико-социальный аспект ИБС — психосоциальная приспособляемость больных, которая обусловлена тремя компонентами: 1) способностью и умением организма справляться с социальными условиями; 2) мотивацией в отношении приспособления к условиям окружающей среды; 3) возможностью или способностью поддерживать психическое равновесие. Стратегии преодоления болезни (копинг-стратегии) оказывают влияние на сотрудничество в лечении. Промедление в начале лечения или игнорирование критических симптомов может способствовать ухудшению течения болезни [3].
Логично предположить, что при редукции депрессивных симптомов можно улучшить медико-социальные факторы приверженности к лечению.
Цель исследования — у больных ИБС с депрессией изучить медико-социальные факторы приверженности к лечению и влияние на нее рациональной психотерапии и психофармакотерапии.
