CC BY
51
Обмен опытом
Г.А. Кулакова1, Е.А. Курмаева1, Н.А. Соловьева1, Л.А. Морозова2, Е.В. Трофименко3
1 Казанский государственный медицинский университет
2 Детская городская поликлиника № 9, Казань
3 ООО «ХИРОУ РУС», Москва
Использование Вэллингов в диетотерапии у детей с гипотрофиеи или неустойчивым стулом
Контактная информация:
Трофименко Елена Валерьевна, кандидат медицинских наук, врач-педиатр, медицинский консультант компании ООО «ХИРОУ РУС»
Адрес: 121170, Москва, а/я 36, тел.: (495) 988-34-82, e-mail: elena.trofimenko@herorus.ru Статья поступила: 14.11.2010 г., принята к печати: 13.12.2010 г.
Проблема коррекции нутритивного статуса детей, имеющих дефицит массы тела по отношению к росту, остается весьма актуальной. Без соответствующей индивидуальной коррекции питания медикаментозная терапия будет недостаточно эффективной. При разработке диеты необходимо учитывать особенности детей раннего возраста с дефицитом массы тела. С целью коррекции питания в рацион 20 детей с диагнозом гипотрофия и 20 детей с неустойчивым стулом были введены Вэллинги — жидкие гомогенные молочно-злаковые смеси, сочетающие высокую пищевую ценность и щадящую консистенцию. Через месяц от начала исследования была отмечена положительная динамика массы тела и нормализация работы кишечника.
Ключевые слова: дети, гипотрофия, синдром диареи, диетотерапия, Вэллинги.
Хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту, расцениваемое как гипотрофия, наблюдается преимущественно у детей раннего возраста. Этому способствуют высокие темпы роста и активность обменных процессов, требующие достаточного восполнения пищевых веществ. Причинами гипотрофии могут быть как эндогенные, так и экзогенные факторы. К эндогенным относятся трудности в приеме пищи со стороны ребенка (патология ЦНС, морфофункциональная незрелость, патология челюстно-лицевого аппарата), синдром мальабсорбции, недостаточное удовлетворение повышенных потребностей организма ребенка, возникающих
при самых различных острых и хронических заболеваниях. К экзогенным факторам относится количественное и качественное голодание (недокорм), ошибки при введении прикорма. Нередко ребенок получает нормальный по возрасту объем питания, но за счет употребления неадаптированных продуктов, однонаправленного питания происходит дисбаланс поступающих в организм веществ, возникает дефицит тех или иных нутриентов. Гипотрофию подразделяют: по времени возникновения — на пре- и постнатальную, по тяжести течения — на 3 степени (гипотрофия 1 степени — дефицит веса 10-20%, 2 степени — 20-30%, 3 степени — дефицит веса > 30%). В международной классификации подоб-
G.A. Kulakova1, Ye.A. Kurmayeva1, N.A. Solov’yova1, L.A. Morozova2, Ye.V. Trofimenko3
1 Kazan State Medical University
2 Children's City Out-Patients Clinic № 9, Kazan
3 LLC «Hero Rus», Moscow
Vallings in diet of children with hypotrophy or unstable stool
Problem of nutritive status correction in children with body mass deficiency is still topical. Drug treatment is not efficient completely is no individual correction of nutrition is provided. Development of a diet should be performed taking into account peculiarities of infants with body mass deficiency. Correction of nutrition in 20 children with hypotrophy and 20 children with unstable stool was performed with Vallings — liquid homogeneous milk-cereal mixtures with high nutritive value and sparing consistence. Normalization of intestinal function and common increase of body mass was detected in one month after the beginning of treatment.
Key words: children, hypotrophy, diarrhea syndrome, Vallings.
117
11S
ные нарушения нутритивного статуса объединены термином «белково-энергетическая недостаточность» [1]. Она расценивается в большей степени как алиментарнозависимое состояние, вызванное белковым и/или энергетическим голоданием, и проявляется дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма. Белково-энергетическая недостаточность подразделяется на острую (дефицит массы тела по отношению к росту) и хроническую (дефицит массы тела сопровождается существенной задержкой роста). Каждая форма имеет 3 степени тяжести.
В настоящее время врач-педиатр в своей практике часто встречается с детьми, имеющими дефицит массы тела по отношению к росту, что определяет актуальность проблемы коррекции нутритивного статуса ребенка. Точная распространенность постнатальных гипотрофий неизвестна, так как легкие и среднетяжелые ее формы регистрируют редко. Часто как в амбулаторных условиях, так и в стационаре фиксируют рост и вес ребенка. Однако возникают сложности в правильной интерпретации полученных данных. Без соответствующей индивидуальной коррекции питания медикаментозная терапия будет малоэффективной, а сопутствующие заболевания могут приобретать более тяжелое и хроническое течение. Период введения прикорма является критическим даже для здоровых детей, что связано с необходимостью адаптации организма ребенка к новому виду питания. Все виды прикорма (каши, соки, пюре) стимулируют секрецию желез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышают активность ферментов и готовят ребенка к новому виду питания. В этот период начинает меняться состав микрофлоры кишечника, что делает ребенка наиболее уязвимым в отношении кишечных расстройств и провоцирует диарею у грудных детей [1, 2]. Даже после завершения лечения выявленных дисбиозов и инфекционных заболеваний, уже у практически здоровых детей сохраняется неустойчивый стул, что может способствовать неудовлетворительному обеспечению организма ребенка пищевыми веществами и энергией, приводить к вторичным дефицитным состояниям. Неустойчивый стул — это симптомокомплекс, характеризующийся чередованием эпизодов нормального стула, разжиженного и запора. В общем комплексе лечебных мероприятий при
Примечание. ПДК — предельно допустимая концентрация; ДДТ — дихлордифенил-трихлорэтан;
ГХЦГ — гексахлорциклогексан; н/о — не обнаружено.
указанных расстройствах диетотерапия является главным условием в ведении таких больных. Особенности детей раннего возраста с гипотрофией и неустойчивым стулом: сниженная ферментативная активность ЖКТ, нарушенная толерантность к отдельным пищевым компонентам, и в первую очередь к жиру, требуют при построении диеты учитывать индивидуальную степень всех нарушений. В рацион питания таким больным необходимо вводить легко усвояемую пищу, не раздражающую слизистую оболочку желудка и кишечника, не оказывающую большую нагрузку на секреторную функцию ЖКТ и почки. Одновременно продукты должны быть высокой пищевой и энергетической ценности [3, 4].
С целью коррекции питания, в ассортимент блюд, используемых в диетотерапии при гипотрофии и неустойчивом стуле, могут быть введены Вэллинги, которые отвечают всем вышеперечисленным требованиям. Это жидкие гомогенные молочно-злаковые смеси, сочетающие в себе высокую пищевую ценность и щадящую консистенцию. В Вэллингах молочный компонент представлен адаптированной смесью с преобладанием сывороточных белков (а не цельным коровьим молоком), общее содержание белка — 1,8-2,3 г/100 мл смеси. Вэллинги предлагаются в 2 вариантах — готовые к употреблению жидкие и быстрорастворимые сухие. Первые обладают повышенной по сравнению с последующей молочной смесью калорийностью. По энергетической ценности быстрорастворимые Вэллинги соответствуют последующей молочной смеси (75 ккал/100 мл готового продукта), что исключает перегрузку ферментативного аппарата ЖКТ малыша. При этом все Вэллинги отвечают требованиям, предъявляемым к продуктам прикорма на злаковой основе, и выгодно отличаются от традиционных каш отсутствием сахара и соли, большим обогащением витаминами и микроэлементами, включая железо, цинк, йод (см. табл.). Сниженное содержание лактозы (от 3,6 до 4,2 г/100 мл в разных Вэллингах) в сочетании с невысоким содержанием жира (2,5-2,9 г/100 мл) позволяют рекомендовать их даже детям с лактазной недостаточностью, которая очень часто сопровождает диарею. Овсяный и мультизлаковые Вэллинги Semper основаны, главным образом, на овсе. Овсяная крупа имеет самое большое количество клетчатки (2,8/100 г), низкое содержание крахмала (48,8/100 г), а также высокое содержание белка (11/100 г), который совместно с молочным белком является строительным материалом для растущего организма ребенка. Кроме того, Вэллинги содержат р-глюканы, обладающие пре-биотическими свойствами; большое количество фосфора (349 мг/100 г), магния (116 мг/100 г), кальция (64 мг/100 г) и витаминов группы В.
Ниже представлены результаты наблюдения за детьми, которые с целью коррекции рациона в течение одного месяца получали одно суточное кормление Вэллингом взамен неадаптированного молочного продукта, не подходящего по возрасту, или для нормализации пищевой и энергетической ценности рациона. Разовое количество Веллинга определялось возрастом ребенка и составляло от 200 до 250 г. При необходимости корректировалось меню ребенка, из рациона исключались неадаптированные продукты (цельное молоко и кефир), проводилась коррекция схемы прикорма соответственно возрасту и состоянию ребенка. Всем детям дважды (в начале и в конце исследования) проводилось измерение антропометрических показателей. Для оценки состояния ЖКТ детям выполнялось копрологическое исследование кала
Таблица. Химическая и микробиологическая безопасность Вэллингов
Показатели ПДК по СанПиН (мг/кг) Овсяный вэллинг Мультизлаковый вэллинг
Кадмий 0,06 < 0,001 < 0,001
Свинец 0,3 < 0,001 < 0,001
Мышьяк 0,2 н/о н/о
Ртуть 0,03 н/о н/о
ДДТ 0,01 н/о н/о
ГХЦГ 0,01 н/о н/о
МАМЫ ДОВЕРЯЮТ, ДЕТИ ЛЮБЯТ
nutrition
Бесплатная горячая линия по России 8-800-505-25-25 www.semper-info.ru
ОТ МОЛОКА К ПРИКОРМУ
Вэллинг - плавный переход от грудного молока к прикорму.
Пищеварительная система малыша первого года жизни ещё только формируется -нежный и легко усваиваемый Вэллинг бережно подготовит её к густой пище.
н Двойная польза - молочная смесь и злаки
м Специальная обработка злаков для лёгкого усвоения и нежного пищеварения
и На выбор - быстрорастворимые и питьевые
н Витамины и минералы для гармоничного развития
м Повышенная энергетическая ценность -полноценный завтрак или ужин
120
с определением рН с помощью универсальных индикаторных полосок ^асИета), позволяющих качественно установить кислую, нейтральную и щелочную среду в исследуемом материале.
Под наблюдением в консультативном центре городской «Школы питания» на базе детской поликлиники № 9 г. Казани находилось 40 детей в возрасте от 6 до 13 мес жизни. При этом 20 детей были с диагнозом «гипотрофия» и 20 — с неустойчивым стулом. Большая часть из них при рождении имели массу тела от 3000 до 3500 г (лишь двое — до 3000 г). Дети были обследованы инфекционистом. В группу наблюдения не включали тех, у кого были выявлены острые или хронические инфекционные заболевания. Обследуемые дети направлялись в консультативный центр из районных поликлиник. В группу с гипотрофией были включены дети, поступившие с жалобами на отсутствие прибавки в весе, по крайней мере в течение 3 предшествующих недель. Диагноз установлен в консультативном центре на основании оценки сома-тометрических данных и ряде случаев — биохимических показателей. В группу с неустойчивым стулом были включены дети, не имеющие определенного диагноза, но с жалобами родителей на чередование эпизодов нормального, разжиженного стула и запора, срыгивание, боли в животе (беспокойство ребенка, крик, сучение ножками, облегчение после дефекации или отхожде-ния газов), повышенное газообразование. Большинство детей из этой группы до обращения в центр лечились по поводу дисбиоза. Они расценивались как не требующие лечения. Жалобы на срыгивание, повышенное газообразование, боли в животе были отмечены и при опросе родителей детей с гипотрофией. Манифестация указанных жалоб у большей части детей, по данным анамнеза, произошла на 3-5-м мес жизни.
В обе группы включались дети, находившиеся на искусственном и естественном/смешанном вскармливании в равных пропорциях, однако в ходе наблюдения существенных различий в динамике исследуемых параметров между группами выявлено не было. Поэтому при оценке результатов наблюдения учитывалось распределение по группам только в зависимости от диагноза.
Рис. 1. Динамика веса до и после применения Вэллинга Semper у детей с гипотрофией
Рост всех детей существенно не отличался от возрастной нормы.
При обследовании у 20 из них диагностировано расстройство питания по типу гипотрофии 1 степени, что соответствует легкой форме острой белково-энергетической недостаточности. Психомоторное развитие детей этой группы соответствовало возрасту, дефицит массы тела составлял от 10 до 20%, массо-ростовой коэффициент — от 60 до 57; отмечались истончение подкожно-жировой клетчатки на туловище, легкая бледность кожных покровов. В этой группе зарегистрированы 8 детей со срыгива-нием от 1 до 3 баллов по 5-балльной шкале (0 баллов — отсутствие срыгиваний; 1 балл — менее 5 срыгиваний в сутки объемом не более 3 мл; 2 балла — более 5 сры-гиваний в сутки объемом более 3 мл; 3 балла — более 5 срыгиваний в сутки объемом до 1/2 количества смеси, введенного за одно кормление, не чаще чем в половине кормлений; 4 балла — срыгивания небольшого объема в течение 30 мин и более после каждого кормления; 5 баллов — срыгивания объемом от 1/2 до полного объема смеси, введенного во время кормления, не менее чем в половине кормлений).
При копрологическом исследовании кала у детей этой группы были выявлены следующие отклонения: слизь — у 12, нейтральный жир — у 8, крахмальные зерна — у 13, йодофильная флора — у 2, непереваренные волокна — в 2 случаях. При обследовании детей с неустойчивым стулом срыгивание от 1 до 3 баллов наблюдалось у 5, метеоризм — у 11. По данным копрограммы, жидкий стул выявлен у 13, рыхлый стул — у 7, слизь — у 14, кислый рН — у 13, лейкоциты — у 10 обследованных.
В ходе наблюдения отмечена прибавка массы тела у всех детей с гипотрофией, составившая от 200 до 800 г (рис. 1). Не все дети превысили значение нормальной суточной возрастной прибавки веса за время наблюдения. Вместе с тем полученная прибавка веса тела расценивалась как положительный результат лечения, поскольку до начала лечения масса тела не менялась в течение последних 3 нед. Уменьшилось количество жалоб на срыгивания, боли в животе, повышенное газообразование (рис. 2). Характер стула существенно изме-
Рис. 2. Динамика жалоб до и после применения Вэллинга Semper у детей с гипотрофией
12 1 10 -8 -6 -4 -2
0 4
Срыгивание Боли в животе Газы
□ До лечения ■ После лечения
Рис. 3. Изменение характера стула до и после применения Вэллинга у детей с гипотрофией
Рис. 4. Копрограмма до и после применения Вэллинга у детей с гипотрофией
Рис. 5. Динамика жалоб до и после применения Вэллинга у детей с неустойчивым стулом
□ До лечения
После лечения
Рис. 6. Изменение характера стула до и после применения Вэллинга у детей с неустойчивым стулом
20 1 18 -16 -14 -12 10 8 6 4 2 0
Жидкий Рыхлый Оформленный Наличие
примесей/слизи
□ До лечения
После лечения
Рис. 7. Копрограмма до и после применения Вэллинга у детей с неустойчивым стулом
14 12 10 8 6 4 2 0
рН кислый Лейкоциты
□ До лечения ■ После лечения
нился: значительно реже определялись примеси слизи, эпизоды жидкого стула и запора; у подавляющего большинства детей стул стал оформленным, характерным для детей второго полугодия жизни (рис. 3). Изменения в копрограмме в данной группе имели положительную тенденцию, более заметную у детей на естественном вскармливании, то есть имелись признаки улучшения усвоения жиров и углеводов (рис. 4).
В ходе наблюдения за детьми с неустойчивым стулом получены следующие данные: прибавка массы тела — от 130 до 450 г; стул нормализовался, исчезли жалобы на срыгивания, боли в животе и газообразование, причем даже в большей степени, чем в группе детей с гипотрофией (рис. 5, 6). Повышенное газообразование сохранилось лишь у 2 детей против 11 в начале наблюдения. При копрологическом исследовании выявлены значимые изменения в отношение кислотности стула и частоты обнаружения лейкоцитов — признаков сохраняющегося воспаления (рис. 7).
121
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 6
122
Отмечена хорошая переносимость Вэллингов Semper у детей как с гипотрофией, так и с неустойчивым стулом. Случаев нежелательных реакций со стороны ЖКТ (усиления срыгиваний, метеоризма, запоров или учащение стула, либо появление данных жалоб), аллергических реакций, а также отказов от продукта не отмечено. Исследование продемонстрировало важность диетической коррекции у детей с гипотрофией легкой степени, а также при неустойчивом стуле. Нередко в клинической практике возникает ситуация, когда данные состояния не учитываются, коррекция не проводится. При этом лечение основного заболевания проходит с недостаточной эффективностью. При проведении несложной (на приеме у педиатра) коррекции рациона, направленной в первую очередь на замену неадаптированных продуктов адаптированными, возможно улучшить состояния ребенка, купировать функциональные нарушения со стороны ЖКТ, улучшить работу пищеварительной системы, а следовательно, обеспечить организм необходимыми нутриентами и энергией. Полученные нами результаты показали, что использование Вэллинга возможно не только в питании здорового ребенка, но и в комплексном лечении детей с хроническими расстройствами питания типа гипотрофии и синдромом неустойчивого стула. Отчетливая положительная динамика массы тела, нормализация работы кишечника безусловно связаны с хорошей усвояемостью продукта, дополнительным поступлением углеводов и белков при щадящем введении жира, а также уменьшенном содержании молочного сахара и достаточном количестве пищевых волокон, которые в свою очередь способствуют снижению рН содержимого толстой кишки, улучшают кишечный биоценоз, способствуют продукции короткоцепочечных жирных кислот, улучшающих состояние слизистой кишечной стенки. Вэллинги, как и другие злаковые продукты, играют важную роль в питании не только здоровых, но и больных детей. Эти продукты являются дополнительным источником поступления важнейших витаминов и других микронутриентов [5, 6]. Практически у всех детей из исследуемых групп было отмечено использование неадаптированных продуктов (цельного молока, кефира и др.) хотя бы в объеме одного кормления. По современным представлениям, потребление неполноценных или не соответствующих возрасту продуктов, таких как неадаптированные молочные продукты, мясные, овощные, злаковые продукты домашнего
приготовления, бедных витаминами и микроэлементами, может приводить к нарушению питания детей, расстройствам пищеварения. При этом происходит снижение факторов специфической и неспецифической резистентности организма ребенка, уменьшение продукции интерферона и количества иммунных клеток, возрастает риск развития гипогаммаглобулинемии [7, 8]. Это может обусловливать повышенную заболеваемость детей острыми инфекционными заболеваниями, включая кишечные инфекции. Как показывает практика, среди родителей бытует мнение, что «домашняя каша» более полезна для младенцев, чем каши промышленного производства. Между тем сопоставление состава продуктов домашнего приготовления и индустриального производства показывает явное преимущество последнего. Прежде всего — включение в состав промышленных злаковых продуктов всех необходимых витаминов и микроэлементов, обеспечивающих 20-40% потребностей ребенка. Кроме того, кипячение молока в процессе варки каши снижает доступность некоторых аминокислот (лизина, аланина), вследствие развития реакции Майяра. В процессе приготовления домашней каши происходит связывание аминокислот между собой и уменьшение их доступности, что снижает биологическую ценность белка [9].
Введение Вэлингов в рацион детей с гипотрофией и неустойчивым стулом позволяет исключить из рациона неадаптированные молочные продукты и улучшить качество питания детей, так как Вэллинги являются полноценным сбалансированным продуктом питания, адаптированным к потребностям детей раннего возраста. Фактические данные позволяют рекомендовать использование Вэллингов Semper в комплексном лечении гипотрофии, а также для коррекции синдрома неустойчивого стула и повышенного газообразования у ребенка.
Заключение
Показана необходимость диетической коррекции у детей с легкой степенью гипотрофии и неустойчивым стулом. Вэллинги хорошо переносятся и усваиваются детьми второго полугодия жизни. На фоне питания Веллингами у всех детей наблюдается положительная динамика массы тела и нормализация работы ЖКТ. Таким образом, Вэллинги могут быть использованы в комплексной терапии хронических расстройств питания типа гипотрофии и при коррекции синдрома неустойчивого стула у детей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. — М., 2010.
2. Нетребенко О. К. Современные аспекты и сроки введения прикорма в рацион питания детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии. — 2004; 3 (3): 39-45.
3. Конь И. Я., Сорвачева Т. Н., Фатеева Е. М. и др. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания МЗ РФ № 225. — М., 1999.
4. Нетребенко О. К., Дурмашкина А. П., Лукушкина Е. Ф. Питание и рост грудного ребенка: отдаленные последствия и связь с заболеваниями // Педиатрия. — 2009; 88 (5): 69-76.
5. Кожевникова Е. Н. Проблема обеспеченности железом детей, находящихся на искусственном вскармливании // Вопросы современной педиатрии. — 2007; 6 (1): 48-54.
6. Кулакова Г. А., Курмаева Е. А. Использование Вэллинга в комплексном лечении дистрофии // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. — 2008; 17 (343): 15.
7. Нетребенко О. К. Каши в питании грудных детей // Практическая медицина. — 2005; 5 (14): 32-35.
8. Боровик Т. Э., Скворцова В. А., Нетребенко О. К. Прикорм в питании грудных детей // Педиатрия. — 2008; 87 (4): 79-85.
9. Конь И. Я., Гмошинская М. В., Боровик Т. Э. и др. Особенности введения продуктов и блюд прикорма в различных регионах России. Результаты мультицентрового изучения особенностей питания детей первого года жизни в Российской Федерации // Вопросы детской диетологии. — 2006; 4 (4): 54-59.
