CC BY
35
УДК 616.98:614.47:616-072.7
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ АРТРОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Руссу И.И., Линник С.А., Ткаченко А.Н., Квиникадзе Г.Э., Кучеев И.О., Хомутов В.В., Матвеев Л.А., Алиев Н.С.
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация.
Аннотация. Цель исследования состояла в улучшении результатов комплексного лечения ранней перипротезной инфекции при эндопротезировании тазобедренных суставов (ПИТС) за счет применения вакуумной терапии. Под наблюдением находились 196 пациентов с перипротезной инфекцией, которые были госпитализированы в клинику травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова с 2008 по 2016 гг. Сравнивали результаты лечения в ретроспективной группе (без применения вакуумной терапии) и в проспективной когорте (с использованием метода локального отрицательного давления. Проведенные исследования демонстрируют эффективность метода вакуумной терапии при сочетании со стандартными методиками и лечения перипротезной инфекции. Клинический эффект проявляется уменьшением отека тканей, адекватным удалением раневого экссудата, уменьшением концентрации микрофлоры в зоне операционной раны, ростом грануляций, стимуляции эпителизации, сокращением длительности госпитализации. Все эти эффекты привели к тому, что число случаев, когда удалось сохранить имплант, выросло (в процентном соотношении) с 25% в ретроспективной до 50% в проспективной группах.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, вакуум-терапия; перипротезная инфекция.
В Российской Федерации, как и во всем мире, констатируется ежегодный рост числа операций по замене тазобедренного сустава имплантом. Вместе с тем нет устойчивой тенденции к уменьшению числа местных гнойно-воспалительных осложнений после подобных операций. Одним из самых неблагоприятных последствий эндопротезирования тазобедренного сустава остается перипротезная инфекция, представляющая собой актуальную проблему современной медицины
[1, 2, 3].
Глубокая инфекция области хирургического вмешательства, локализующаяся в зоне импланта представляет собой частный случай имплант-ассоцииро-ванной инфекции и является специфической для арт-ропластики. Основная роль в генезе перипротезной инфекции принадлежит способности микроорганизмов колонизировать поверхности (как биогенные, так и абиогенные).
Основные г
Метод локального отрицательного давления прочно вошел в медицинскую практику с середины 50-х годов ХХ века. Он используется в профилактике и лечении инфицированных ран разных локализаций. Начиная с 2000 года верифицируется увеличение числа публикаций, посвященных применению этого метода [4, 5, 6, 7]. В литературе уже имеются публтка-ции, касающиеся использования VAC-терапии в травматологии и ортопедии [8, 9, 10], в том числе и касающиеся применения этой методики в комплексном лечении перипротезной инфекции [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17].
Материалы и методы. В клинике травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова (отделение гнойной остеологии) с 2008 по 2016 на стационарном лечении находились 82 пациента с ранней перипротезной инфекцией в области имплантации тазобедренного сустава в возрасте от 25 до 94 лет (табл. 1).
Таблица 1
ним пациентов
Группы исследования Число наблюдений
Пациенты с перипротезной инфекцией после артропластики тазобедренного сустава, госпитализированные с 2008 по 2016 гг., из них лечение проведено с 01.01.2008 по 31.12.2012 гг. (ретроспективный анализ) с 01.01.2013 по 31.12.2016 гг. (проспективный анализ) 42 40
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Контрольную (ретроспективную) группу исследования составили сведения о 42 больных с ранней пе-рипротезной инфекцией, лечение которых осуществлялось по традиционной методике, принятой в клинике. В проспективный анализ (основная группа) включены данные о 40 пациентах, прошедших комплексное лечение с применением вакуумной терапии в 2013 - 2016 гг.
Сведения о больных обеих групп были использованы для сравнения эффективности лечения по следующим параметрам: длительность госпитализации, сроки заживления раны, показатели бактериологического исследования в зоне раны, функциональные результаты лечения и др.
Инфекция в зоне артропластики тазобедренного сустава чаще наблюдалась у женщин - 49 случаев (59,7%). Пациенты нетрудоспособного возраста (старше 60 лет) отмечались в 58 (70,7%) наблюдениях. Средний возраст пациентов обеих групп существенно не раазличался и составил: в основной группе 64,2±4,6, в контрольной - 66,4±5,2 года
Ранняя перипротезная инфекция после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава верифицирована у 34 (41,5%) пациентов основной и 35 (42,7%) контрольной групп, а после однополюсного эндопротезирования - у 6 (7,3%) и 7 (8,5%) соответственно.
И число больных ретроспективного исследования (42 человека), и количество пациентов проспективной группы (40 наблюдений) дает возможность судить о репрезентативности выборки, достаточном количестве клинических случаев, достоверности результатов исследования. Межргупповых различий в распределении пациентов по полу и возрасту не выявлено.
С целью диагностики перипротезной инфекции применялись клинические, лабораторные и лучевые методы исследования. Клинические данные свидетельствующие о наличии нагноения операциионной раны были жалобы на боль в области тазобедренного сустава, признаки воспаления (боль, гиперемия, отек), наличие или отсутствие свищей, нарушение функции сустава. Важная роль в диагностике перипротезной инфекции тазобедренного сустава отводится данным лабораторных исследований. При ранней перипротезной инфекции в первые дни после операции отмечается повышение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз. При наличии свищей осуществили посев на микрофлору, в их отсутствии производили пункцию раны и тазобедренного сустава.
Осуществленные микробиологические исследования среди наших больных показали, что в большинстве случаев обеих групп больных выявлялись антибиоти-корезистентный золотистый стафилококк и грамотри-цательные бактерии (77%). Во всех случаях определялась чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Они оказались чувствительными к ванкомицину и
рифампицину и резистентны к антимикробным препаратам ранних поколений: оксациллину, цефотаксиму, ампициллину, цефтриаксону. Значимых различий в группах исследования по частоте выявления штаммов не было (p>0,05).
Данным лучевых методов исследования (обзорной рентгенографии, УЗИ, МРТ и КТ) отводилось важное значение при диагностике перипротезной инфекции.
В зависимости от тактики применяемого лечения пациенты были разделены на 2 группы. В контрольной ретроспективной группе применялась традиционная тактика лечения, а в основной - комплексное лечение с применеием вакуумной терапии.
Способ лечения больных обеих групп выбирали в зависимости от сроков возникновения нагноения операционной раны, стабильности компонентов эндопро-тезов, состояние окружающих мягких тканях, распространенности гнойного процесса, наличие свища, общего состояния больного, вирулентности микроорганизмов.
Перипротезная инфекция, расценивающаяся как ранняя (до 4 недель) была у 40 больного основной и 42 контрольной групп. При стабильности обеих компонентов эндопротеза, поверхностных формах (лигатурный свищ, вертельная бурса, надфасциальная гематома осуществляли вторичную хирургическую обработку раны (7 больных основной и 8 контрольной групп). В зависимости от найденных во время ее выполнения, патологических изменений осуществляли удаления лигатур, иссечение бурсы, удаление гематом, иссечение нежизнеспособных тканей.
Глубокая инфекция области хирургического вмешательства, связанная с имплантом, верифицирована у 33 пациентов основной и 34 контрольной групп. В этих случаях важным этапом операции является удаление нежизнеспособных тканей, гематомы, тщательное промывание раны с применением пульсирующего лаважа, введение антибиотиков, замену головки и полиэтиленового вкладыша и активное дренирование раны с использованием гентамицин-наполненных коллагено-вых трубок. В этих случаях больным основной группы осуществляли вакуум терапию.
Применяли аппарат локального отрицательного давления Lohmann & Rauscher (Германия), сертифицированный для работы в Российской Федерации. При лечении перипротезной инфекции использовался режим постоянного отрицательного давления. Постоянный режим (для лечения ран в фазе экссудации) подразумевал создание отрицательного давления в пределах 150 - 200 мм рт. ст. При этом величина шага настройки составляла - 5 мм рт. ст. Длительность лечения составляла от 6 до 18 дней.
На первом этапе лечения проводилась окраска свищевого входа и перипротезной полости метиленовым
синим для определения объема инфицированных тканей. На втором этапе лечения осуществляли иссечение нежизнеспособных тканей, тщательное промывание раны, при необходимости - замена головки и полиэтиленового вкладыша. Далее устанавливались поливиниловые губки и первая дренажная трубка в перипротез-ную полость. Вторая дренажная трубка укладывалась подкожно. На этом этапе лечения проводилась герметизация операционной раны, тщательное послойное ушивание плотным сопоставлением краев раневого канала.
Использование метода VAC-терапии было противопоказано при риске развития кровотечения, аллергических реакциях и нестабильности эндопротеза.
После операции у пациентов основной группы оценивали клиническое течение и лабораторные исследования отведенной из вакуумной повязки жидкости. В течение 2 - 3 суток после хирургической операции и наложения вакуумной повязки наблюдалось изменение отделяемого из раны от геморрагической до прозрачной жидкости в сборной емкости вакуумной повязки. После этого давление было снижено до 150 мм рт. ст. и оставалось на этом уровне до удаления трубки. После среднего периода в 9 дней (3-16) параметры воспаления (С-реактивный белок (СРБ)), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов крови) стали регрессивными, количество выделений из раны очевидно уменьшилось, так что мы смогли запланировать хирургическое удаление губок. На этой стадии мы аккуратно обработали участки кожи вокруг выходных отверстий трубок. В случае загрязнения места операции на макроскопическом уровне губки только заменялись, а образцы ткани вместе с частями удаленных вакуумных повязок отправлялись для дальнейшего микробиологического исследования. При удалении губок не наблюдалось никаких осложнений
Бактериологические исследования давали отрицательный результат в 76 из 82 случаев. При последующем наблюдении через 1 и 3 года не произошло ни одного повторного инфицирования. Средний койко-день лечения больных с ранней глубокой перипротезной инфекцией у больных основной группы составил 33 дня, в то время, как у контрольной - 45 суток.
Использование этого метода позволило статистически достоверно (р<0,05) добиться ликвидации гнойного процесса и сохранить имплант у 26 (78,8%) больных основной группы, в то время как в контрольной группе, где вакуум-терапия не применялась, только у 18 (52,9%).
Выводы. Применение метода вакуумной терапии эффективно при сочетании его со стандартными методиками лечения ранней перипротезной инфекции. Эффекты метода локального отрицательного давления, заключающиеся в предотвращении появления струпа, уменьшении отека тканей, адекватном удалении раневого экссудата, уменьшении концентрации микрофлоры в зоне операции позволяют сохранить эндопро-тез в 78,8% наблюдений (в отличии от 52,9% случаев при использовании стандартные методов лечения пе-рипротезной инфекции).
В настоящее время показания и противопоказания к применению метода локального отрицательного давления продолжают разрабатываться. Предпринимаются попытки стандартизации этого метода лечения. Однако использование вакуумной терапии в случаях ранней перипротезной инфекции в настоящее время производится на основании субъективного опыта ор-топедо-травматологов и не является общепринятым. Объективизация и стандартизирование методики локального отрицательного давления в случаях ранней перипротезной инфекции, основанные на значительном клиническом опыте, пока предложены лишь в единичных публикациях и не имеют широкого практического применения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ревизионная хирургия тазобедренного сустава: роль индивидуальных артикулирующих спейсеров / Г.М.Кавалер-ский, В.Ю.Мурылев, Я.А.Рукин и др. // Кафедра травматологии и ортопедии. - 2014. - № 4. - С. 4-8.
2. Дорофеев Ю.Л. Прогноз и профилактика глубокой инфекции области хирургического вмешательства при эндо-протезировании тазобедренного сустава: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.17, 14.01.15. - Санкт-Петербург, 2016. - 24 с.
3. Definition of periprosthetic joint infection: is there a consensus? / J.Parvizi, C.Jacovides, B.Zmistowski, K.A.Jung // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2011. - Vol. 469, №11. - P. 3022-3030.
4. Тихилов Р.М. Руководство по хирургии тазобедренного сустава / Р.М.Тихилов, И.И.Шубняков. - СПб. : РНИ-ИТО им. Р.Р.Вредена, 2015. - Т. 2. - 356 с.
5. Оболенский В.Н. Метод локального отрицательного давления в лечении гнойно-септических осложнений эндо-коррекции сколиоза // Рос. мед. журн. - 2014. - №1. - С. 3035.
6. Использование VAC-системы в лечении ран нижних конечностей / А.Л.Адмакин, С.С.Лящук, А.А.Коваленко и др. // XII Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб.: ВМедА, 2016. - С. 4.
7. Vacuum-assisted closure therapy in the management of patients undergoing vulvectomy / F.Narducci, V.Samouelian, V.Marchaudon et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2012. - Vol. 161, №2. - P. 199-201
8. Negative pressure wound therapy in infected wound following posterior spinal instrumentation using simple self-assembled system: a case report / C.W.Chang, H.Z.Chan, S.W.Lim et al. // Malaysia Orthop. J. - 2014. - Vol. 8, №2. - P. 49-51.
9. Early soft tissue coverage and negative pressure wound therapy optimises patient outcomes in lower limb trauma / D.S.Liu, F.Sofiadellis, M.Ashton et al. // Injury. - 2012. - Vol. 43, №6. - P. 772-778.
10. Protocol for a randomised controlled trial of standard wound management versus negative pressure wound therapy in the treatment of adult patients with an open fracture of the lower limb: UK Wound management of Open Lower Limb Fractures (UK WOLFF) / J.Achten, N.R.Parsons, J.Bruce et al. // BMJ Open. - 2015. - Vol. 5, №9. - e 009087. - P. 1-10.
11. Uses of negative pressure wound therapy in orthopedic trauma / M.J.Gage, R.S.Yoon, K.A.Egol, F.A.Liporace // Orthop. Clin. North. Am. - 2015. - Vol. 46, №2. - P. 227-234.
12. Autologous platelet concentrate and vacuum-assisted closure device use in a nonhealing total knee replacement / M.H.Klayman, C.C.Trowbridge, A.H.Stammers et al. // J. Extra Corpor. Technol. - 2006. - Vol. 38, №1. - P. 44-47.
13. First experiences with negative pressure wound therapy and instillation in the treatment of infected orthopaedic implants: a clinical observational study / B.Lehner, W.Fleischmann, R.Becker, G.N.Jukema // Int. Orthop. - 2011. - Vol. 35,№9. - P. 1415-1420.
14. Kelm J., Schmitt E., Anagnostakos K. Vacuum-assisted closure in the treatment of early hip joint infections // Int. J. Med. Sci. - 2009. - Vol. 6, №5. - P. 241-246.
15. Negative pressure wound therapy to prevent seromas and treat surgical incisions after total hip arthroplasty / M.Pachowsky, J.Gusinde, A.Klein et al. // Int. Orthop. - 2012. - Vol. 36, №4. -P. 719-722.
16. Negative pressure wound therapy is associated with resolution of incisional drainage in most wounds after hip arthroplasty / E.Hansen, J.B.Durinka, J.A.Costanzo et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2013. - Vol. 471, №10. - P. 3230-3236.
17. Negative pressure, a "Solution" in the treatment of infected knee prosthesis? / R.Ene, Z.Panti, E.Albu et al. // Maedica (Buchar). - 2015. - Vol. 10, №1. - P. 5-9.
18. Intermittent negative pressure wound therapy with instillation for the treatment of persistent periprosthetic hip infections: a report of two cases // M.S.Soylemez, K.Ozkan, B.Kilif, S.Erinf // Ther. Clin. Risk Manag. - 2016. - Vol. 10, №12. - P. 161-166.
19. Tsukayama P. Infection after total hip arthroplasty / P.Tsukayama, R.Estrada, R.B.Gustilo // J. Bone J. Surgery. -1996. - Vol. 78-A, №4. - P. 512-523.
VACUUM-ASSISTED CLOSURE THERAPY IN TREATMENT OF PERIPROSTHETIC INFECTION AFTER HIP ARTHROPLASTY
Russu I.I., Linnik S.A., Tkachenko A.N., Kvinikadze G.E., Kucheev I.O., Khomutov V.V., Matveev L.A., Aliev N.S.
North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov, Saint-Petersburg, Russian Federation. Annotation. Objective of this study was to improve the results of the complex treatment of early periprosthetic infection in hip replacement by using a vacuum therapy. The study included 196 patients with periprosthetic infection who were hospitalized to the department of traumatology and orthopedics at North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov from 2008 to 2016. We compared the results of the treatment in the retrospective group (without vacuum therapy) and in the prospective cohort (using a local negative pressure method). The studies demonstrated the efficacy of the method of vacuum therapy in combination with standard methods of periprosthetic infection treatment. The clinical effects were: decrease of tissue edema, good reduction of wound exudate, decreasing the concentration of the microflora in the surgical wound area, granulation growth, stimulation of epithelialization, reducing of the time spent in the hospital. All these effects lead to the fact that the number of cases where we were able to maintain the implant increased from 25% in retrospective groups to 50% in prospective groups. Key words: hip replacement, vacuum therapy, periprosthetic infection.
REFERENCE
1. Revizionnaja hirurgija tazobedrennogo sustava: rol' indi-vidual'nyh artikuliruju-shhih spejserov / G.M.Kavalerskij, V.Ju.Murylev, Ja.A.Rukin i dr. // Kafedra travma-tologii i ortopedii. - 2014. - № 4. - S. 4-8.
2. Dorofeev Ju.L. Prognoz i profilaktika glubokoj infekcii oblasti hirurgiche-skogo vmeshatel'stva pri jendoprotezirovanii tazobedrennogo sustava: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.01.17, 14.01.15. - Sankt-Peterburg, 2016. - 24 s.
3. Definition of periprosthetic joint infection: is there a consensus? / J.Parvizi, C.Jacovides, B.Zmistowski, K.A.Jung // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2011. - Vol. 469, №11. - P. 3022-3030.
4. Obolenskij V.N. Metod lokal'nogo otricatel'nogo davlen-ija v lechenii gnojno-septicheskih oslozhnenij jendokorrekcii skolioza // Ros. med. zhurn. - 2014. - №1. - S. 30-35.
5. Ispol'zovanie VAC-sistemy v lechenii ran nizhnih konechnostej / A.L.Admakin, S.S.Ljashhuk, A.A.Kovalenko i dr. // XII Vseros. nauch.-prakt. konf. «Aktual'nye vopro-sy kliniki,
diagnostiki i lechenija v mnogoprofü'nom lechebnom uchrezhde-nii». - SPb.: VMedA, 2016. - S. 4.
6. Vacuum-assisted closure therapy in the management of patients undergoing vulvectomy / F.Narducci, V.Samouelian, V.Marchaudon et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2012. - Vol. 161, №2. - P. 199-201
7. Negative pressure wound therapy in infected wound following posterior spinal instrumentation using simple self-assembled system: a case report / C.W.Chang, H.Z.Chan, S.W.Lim et al. // Malaysia Orthop. J. - 2014. - Vol. 8, №2. - P. 49-51.
8. Early soft tissue coverage and negative pressure wound therapy optimises patient outcomes in lower limb trauma / D.S.Liu, F.Sofiadellis, M.Ashton et al. // Injury. - 2012. - Vol. 43, №6. - P. 772-778.
9. Protocol for a randomised controlled trial of standard wound management versus negative pressure wound therapy in the treatment of adult patients with an open fracture of the lower limb: UK Wound management of Open Lower Limb Fractures
(UK WOLFF) / J.Achten, N.R.Parsons, J.Bruce et al. // BMJ Open. - 2015. - Vol. 5, №9. - e 009087. - P. 1-10.
10. Uses of negative pressure wound therapy in orthopedic trauma / M.J.Gage, R.S.Yoon, K.A.Egol, F.A.Liporace // Orthop. Clin. North. Am. - 2015. - Vol. 46, №2. - P. 227-234.
11. Autologous platelet concentrate and vacuum-assisted closure device use in a nonhealing total knee replacement / M.H.Klayman, C.C.Trowbridge, A.H.Stammers et al. // J. Extra Corpor. Technol. - 2006. - Vol. 38, №1. - P. 44-47.
12. First experiences with negative pressure wound therapy and instillation in the treatment of infected orthopaedic implants: a clinical observational study / B.Lehner, W.Fleischmann, R.Becker, G.N.Jukema // Int. Orthop. - 2011. - Vol. 35,№9. - P. 1415-1420.
13. Kelm J., Schmitt E., Anagnostakos K. Vacuum-assisted closure in the treatment of early hip joint infections // Int. J. Med. Sci. - 2009. - Vol. 6, №5. - P. 241-246.
14. Negative pressure wound therapy to prevent seromas and treat surgical incisions after total hip arthroplasty / M.Pachowsky, J.Gusinde, A.Klein et al. // Int. Orthop. - 2012. - Vol. 36, №4. -P. 719-722.
15. Negative pressure wound therapy is associated with resolution of incisional drainage in most wounds after hip arthroplasty / E.Hansen, J.B.Durinka, J.A.Costanzo et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2013. - Vol. 471, №10. - P. 3230-3236.
16. Negative pressure, a "Solution" in the treatment of infected knee prosthesis? / R.Ene, Z.Panti, E.Albu et al. // Maedica (Buchar). - 2015. - Vol. 10, №1. - P. 5-9.
17. Intermittent negative pressure wound therapy with instillation for the treatment of persistent periprosthetic hip infections: a report of two cases // M.S.Soylemez, K.Ozkan, B.KiliQ, S.ErinQ // Ther. Clin. Risk Manag. - 2016. - Vol. 10, №12. - P. 161-166.
18. Tsukayama P. Infection after total hip arthroplasty / P.Tsukayama, R.Estrada, R.B.Gustilo // J. Bone J. Surgery. -1996. - Vol. 78-A, №4. - P. 512-523.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
