CC BY
47
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-306-310_
Оригинальные статьи
ЛИТЕРАТУРА
1. Комиссаров И.А., Комолкин И.А., Афанасьев А.П. Деформация грудной клетки у детей. Педиатрия. 2010; 1: 63-7.
2. Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение. Вестник травматологии и ортопедии. 2002; 4: 63-7.
3. Разумовский А.Ю., Савчук М.О., Павлов А.А., Гандуров С.Г. Хирургическое лечение килевидной деформации грудной клетки у детей. Хирургия. 2008; 7: 64-9.
4. Разумовский А.Ю., Савчук М.О. Опыт хирургического лечения ки-левидной деформации грудной клетки у детей. Детская хирургия. 2011; 1: 4-8.
5. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Ю., Рачков В.Е., Митупов З.Б. и др. Торакопластика при килевидной деформации грудной клетки у детей. Хирургия. 2011; 4: 25-31.
6. Азизов М.Ж., Ходжанов И.Ю., Касымов Х.А., Хакимов Ш.К., Шо-матов Х.Ш., Байимбетов Г.Д. Метод фиксации грудино-реберного комплекса при хирургической коррекции килевидной деформацмм грудной клетки. Практическая медицина. 2016; 4(96): 20-3.
7. Кудрицкая Н.А. Килевидная деформация грудной клетки в рентгенологическом изображении. Вестник хирургии Казахстана. 2012; 4: 76-7.
8. Хаспеков Д.В., Судейкина О.А., Щитинин В.Е. Метод хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки у детей. Детская хирургия. 2005; 2: 28-32.
REFERENCES
1. Komissarov I.A., Komolkin I.A., Afanas'ev A.P. Deformity of the chest in children. Pediatriya. 2010; 1: 63-7. (in Russian)
2. Malakhov O.A., Rudakov S.S., Likhotay K.A. The developmental defects of the chest and their treatment. Vestnik travmatologii i ortopedii. 2002; 4: 63-7. (in Russian)
3. Razumovskiy A. Yu., Savchuk M.O., Pavlov A.A., Gandurov S.G. Surgical treatment of keeled chest deformation in children. Khirurgiya. 2008; 7: 64-9. (in Russian)
4. Razumovskiy A.Yu., Savchuk M.O. Experience of surgical treatment of keeled chest deformation in children. Detskaya khirurgiya. 2011; 1: 4-8. (in Russian)
5. Razumovskiy A.Yu., Alkhasov A.Yu., Rachkov V.E., Mitupov Z.B. i dr. Thoracoplasty in the keeled chest deformation in children. Khirurgiya. 2011; 4: 25-31. (in Russian)
6. Azizov M.Zh., Khodzhanov I.Yu., Kasymov Kh.A., Khakimov Sh.K., Shomatov Kh.Sh., Bayimbetov G.D. The method of fixation of the sternocostal complex when surgical correction of keeled chest deformation/ Prakticheskaya meditsina. 2016; 4(96): 20-3. (in Russian)
7. Kudritskaya N.A. Keeled chest deformation in the x-ray image. Vestnik khirurgii Kazakhstana. 2012; 4: 76-7.
8. Khaspekov D.V., Sudeykina O.A., Shchitinin V.E. Method of surgical correction of keeled chest deformation in children..Detskay khirurgiya. 2005; 2: 28-32. (in Russian)
Поступила15 июня 2017 Принята в печать 26 сентября 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.315.1-007.254-089.844-06:616.321-008.5 Базина И.Г.1, Лопатин А.В.2, Мкртумян Э.С.2, Васильева Е.П.2
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТУБУЛИРОВАННОГО ЛОСКУТА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГЛОТКИ У ПАЦИЕНТОВ С НЁБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОСЛЕ УРАНОПЛАСТИКИ
1ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница», 119049, г. Москва; 2ФГБУ «Российская детская клиническая больница»,119571, г. Москва
Нёбно-глоточная недостаточность на сегодняшний день - одна из главных причин нарушения речи у детей с врожденной расщелиной неба. Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения детей с нарушениями речи после уранопластики. В 2014 и 2016 гг. было обследовано 40 пациентов с нёбно-глоточной недостаточностью после уранопластики. Все пациенты обращались с жалобами на нарушения речи, не корригирующиеся в процессе логопедического обучения. Для определения подвижности структур нёбно-глоточного кольца и подтверждения диагноза нёб-но-глоточной недостаточности выполнялась трансназальная назофарингоскопия. Через 12 мес после операции было выполнено контрольное эндоскопическое и логопедическое обследование. Показанием для использования классической фарингопластики является наличие относительно хорошей подвижности боковых стенок глотки для открытия боковых отверстий во время дыхания и закрытия во время речи. Данный вид вмешательства, таким образом, может быть рекомендован пациентам с сагиттальным типом смыкания. Также классическая фарингопластика остаётся методом выбора при плохой подвижности всех стенок глотки с наличием широкой остаточной щели при небно-гло-точной недостаточности III степени. В данном исследовании всем 40 пациентам была выполнена фарингопластика с использованием тубулированного лоскута задней стенки глотки на верхнем основании в модификации М. Фара (1971). Особенностью этого способа в отличие от классического, предложенного К. Шоэнборном в 1876 г., является то, что фарингеальный лоскут с задней стенки глотки после подшивания к тканям мягкого нёба тубулируется, т. е. сшивается в трубочку. За счет тубуляции ножки фарингеального лоскута создаются предпосылки для стойкого сохранения функциональной активности лоскута, так как происходит заживление первичным, а не вторичным натяжением, что подтверждают результаты эндоскопического обследования и логопедической оценки речи прооперированных больных. Использование тубулированного фарингеального лоскута задней стенки глотки у детей с нёбно-глоточной дисфункцией после пластики нёба позволяет избежать его рубцевания и как следствие улучшить клиническую эффективность повсеместно распространённого метода фарингопластики.
Ключевые слова: врождённая расщелина нёба; нёбно-глоточная недостаточность; фарингопластика; ринолалия; ринофония.
Для цитирования: Базина И.Г, Лопатин А.В., Мкртумян Э.С., Васильева Е.П. Использование тубулированного лоскута задней стенки глотки у пациентов с нёбно-глоточной недостаточностью после уранопластики. Детская хирургия.2017; 21(6): 306-310. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-306-310
Для корреспонденции: Лопатин Андрей Вячеславович, д-р мед. наук, проф., зав. отделением челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Российская детская клиническая больница № 3», 119571, г. Москва. E-mail: and-lopatin@yandex.ru
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(6)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-306-310
Original article
Bazina I.G.1, Lopatin A.V.2, Mkrtumyan E.S.2, Vasil'eva E.P.2
THE USE OF A TUBULATED FLAP FROM THE POSTERIOR PHARYNGEAL WALL IN PATIENTS WITH PALATOPHARYNGEAL INSUFFICIENCY AFTER URANOPLASTY
Morozovskaya Children's Municipal Clinical Hospital, Moscow Health Department, 119049, Moscow; 2Russian Children's Clinical Hospital, 119571, Moscow
Palatopharyngeal insufficiency is a main cause of speech disturbance in children with congenital cleft palate. The aim of this study was to improve the results of surgical treatment of children with speech disturbances after uranoplasty. 40 patients were examined in 2014-2016. All of them had speech disturbances refractory to correction by logopedic training. Transnasal nasopharyngoscopy was used to evaluate mobility ofpalatopharyngeal ring structures and confirm the diagnosis. The follow up was 12 months. The indication for nasopharyngoscopy was fairly good mobility of lateral pharyngeal walls enough for opening the side holes in the act of breathing and their closure when talking. This intervention is indicatedfor the patients with the sagittal occlusion. Also, classicalpharyngoplasty remains the method of choice in case ofpoor mobility of all pharyngeal walls in the presence of a wide residual gap in patients with grade III palatopharyngeal insufficiency. In this study, all 40 patients underwent pharyngoplasty with the use of a tubulated flap from the posterior pharyngeal wall as modified by M. Fara (1971). This method differs from the classical one proposed by Schoenborn in 1876 in that the pharyngeal flap sutured to the posterior pharyngeal wall is tubulated, i.e. shaped as a tubule. Tubulation of the flap pedicle creates prerequisites for long-term functional activity of the flap since healing occurs by first instead of second intention as confirmed by endoscopic examination and logopedic assessment of the patients' speech. The use of a tubulatedflap from the posterior pharyngeal wall in patients with palatopharyngeal insufficiency after uranoplasty allows to avoid palatal cicatrization and thereby enhance the clinical efficiency of the widely used pharingoplastic technique.
Keywords: conge nital cleft palate; palatopharyngeal insufficiency; pharyngoplasty; rhinolalia, rhinophonia.
For citation: Bazina I.G., Lopatin A.V., Mkrtumyan E.S., Vasil'eva E.P. The use of a tubulated flap from the posterior pharyngeal wall in patients with palatopharyngeal insufficiency after uranoplasty. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(6): 306-310. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-306-310
For correspondence: Lopatin Andrei Vyacheslavovich, dr.med.sci., head Dpt. Maxillofacial Surgery, Russian Children's Clinical Hospital, Moscow, 119571, Russian Federation. E-mail: and-lopatin@yandex.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 05 June 2017 Accepted 02 October 2017
Врождённые расщелины верхней губы и нёба являются одним из наиболее часто встречающихся пороков развития челюстно-лицевой области. Частота рождения детей с врождённой расщелиной нёба составляет 1-2 на 1000 новорождённых в разных регионах мира [1]. В настоящее время можно добиться полной нормализации речи пациента с расщелиной нёба при условии выполнения первичной уранопластики до начала речевой активности. Это позволяет предотвратить развитие такого специфического нарушения речи, как ринолалия, при которой наблюдается тотальное нарушение звукопроизношения специфического характера и открытый носовой оттенок голоса, т. е. ребенок говорит изначально неправильно, так как он учился говорить с расщелиной. Однако при сохранном звукопроизношении может также наблюдаться назализация тембра голоса, или ринофония, вследствие патологии нёбно-глоточного затвора [2, 3].
Таким образом, нарушение тембра голоса может присутствовать у детей после уранопластики при разных нарушениях, однако имеет общий морфологический субстрат - недостаточность нёбно-глоточного смыкания. Частота ее развития после первичной пластики нёба колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 36% [4]. Оперативное лечение нёбно-глоточной недостаточности, выявленной в процессе трансназальной эндоскопии, показано всем больным с жалобами на назальность речи при безуспешности логопедического обучения.
Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения детей с нарушениями речи после уранопластики.
Материал и методы
В 2014-2016 гг. в отделении челюстно-лицевой хирургии Российской детской клинической больницы под наблюдением находилось 40 больных 3-18 лет с небно-глоточной недостаточностью после уранопластики. 1-ю группу составляли 17 детей с ринофонией (назализация различной степени, звуки правильно артикулируются), 2-ю - остальные 23 ребенка с ринолалией
(звуки не сформированы, отмечается назализация различной степени), коррекционное логопедическое обучение которых не достигло ожидаемого эффекта. Всем пациентом после выявления при эндоскопическом исследовании нёбно-глоточной недостаточности было проведено хирургическое лечение - фарин-гопластика с использованием тубулированного лоскута задней стенки глотки после эндоскопического обследования и коррек-ционного логопедического обучения. В послеоперационном периоде логопедические занятия были продолжены. Через 12 мес после операции была выполнена контрольная трансназальная назофарингоскопия.
Для определения степени нёбно-глоточной недостаточности вычисляли относительную площадь остаточной щели (S) по формуле:
S = S2/S1 • 100%,
где S1 - площадь просвета носоглотки в покое; S2 - площадь дефекта смыкания при фонации.
Абсолютные размеры носоглотки в покое и при фонации (S2 и S1) вычисляли при обработке стоп-кадров видеозаписи с помощью программы Adobe Photoshop CS6. С использованием стандартного пакета Microsoft Excel определяли инструментальную погрешность вычисленной величины. Полученная величина относительной погрешности 5% пренебрежительно мала по сравнению с диапазоном, выбранным для степеней несмыкания, и соответственно можно оперировать категориальными значениями I, II и III степень.
Логопедом отделения челюстно-лицевой хирургии РДКБ МЗ РФ Е.П. Васильевой в 2011 г. были выделены критерии оценки гиперназализации речи:
- сильно назализованная речь - назализация гласных и всех групп согласных звуков, часто сопровождаемая ярко выраженными компенсаторными мимическими движениями и носовой эмиссией;
- умеренная назализация - назализация звуков, требующих сильного ротового давления (П, Б, В, Ф, Т, Д, К, Г, С, З, Ш, Ж), сопровождаемая заметной носовой эмиссией и небольшими заметными компенсаторными мимическими движениями;
- незначительная/легкая - назализация звуков, требующих сильного смыкания мягкого неба с задней стенкой глотки (сви-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-306-310 Оригинальные статьи
Рис. 2. Степени недостаточности нёбно-глоточного смыкания.
N - 0-20%, I степень - 20-40%, II степень - 40-60%, III степень -более 60%.
стящие С-З-Ц), или назализация речи, проявляющаяся длительным речевым высказыванием, с отсутствием компенсаторных мимических движений или с небольшими движениями, которые не привлекают внимание окружающих. Частичная утечка воздуха через нос только на назальных звуках.
Для оценки эффективности выбранных методов оперативного лечения была разработана балльная шкала оценки изменения степени назальности речи, в которой улучшением считался переход на одно значение, например от сильной к умеренной или от умеренной к легкой назализации; значительным улучшением считался переход более чем на одно значение, например от сильной к легкой назализации, либо нормализация резонанса у больных с сильной и умеренной назализацией до операции. Больных с легкой назализацией и нормальным резонансом до оперативного лечения не было.
Классификация
На сегодняшний день отсутствует единая классификация нёбно-глоточной недостаточности. Для оценки механизма работы нёбно-глоточного клапана М.Л. Школьник в 1975 г. выделил 3 типа смыкания: коронарный, сагиттальный и циркулярный, С. Крофт и соавт. в 1981 г. добавили 4-й тип: циркулярный с валиком Пассавана. М.Л. Школьник также описывал валик Пас-савана, однако считал его вариантом задней стенки глотки [5, 6]. Второе рождение классификация М.Л. Школьника пережила после повсеместного внедрения в программу обследования пациентов с нарушением речи эндоскопического исследования. Первым данное исследование для осмотра структур глоточного кольца провел С. Тооб в 1966 г., Р. Пиджет и соавт. в 1969 г. усовершенствовали предложенную технику [7, 8]. В СССР фи-брооптическую оптику для оценки нёбно-глоточного смыкания начали применять Н.Б. Гросманис и Т.В. Сорокина в 1982 г. и С.Г. Ананян и В.М. Безруков в 1988 г. [9, 10]. Н.Б. Гросманис выделял 2 типа смыкания: клапанный и сфинктерный, С.Г. Ананян предпочитал классификацию, подобную классификации М.Л. Школьник (рис. 1 на 3-й стр. обложки).
Идея единой классификации нёбно-глоточной недостаточности также не получила распространения [11]. А.А. Мамедов в 1997 г. предложил выделить I и II степени: 20-40% и более 40% [12]. Для обозначения введённого в 1983 г. П.Д. Витт и далее повсеместно распространённого в иностранной медицинской литературе понятия «адинамичный сфинктер» нами предложено выделить в шкале А.А. Мамедова III степень нёбно-глоточной недостаточности более 60% (рис. 2).
Нам представляется, что предложенная градация достаточно проста и в то же время позволяет легко соотнести полученные данные с другими наиболее распространёнными в отечественной и зарубежной литературе классификациями.
Хирургическое лечение
Идея рассмотреть механизм нёбно-глоточного смыкания как отдельный физиологический акт и соответственно не только внести улучшения в технику первичного закрытия неба, но и отдельно разработать методы вмешательства на структурах небно-глоточного кольца появилась еще в конце XIX века. Ф.Г. Пассаван в 1862 г. предложил освежать язычок и заднюю стенку глотки, а затем сшивать их. Он является основоположником метода фарингофиксации с использованием фарингеального лоскута. Однако это утверждение впоследствии оспаривал ряд авторов. К. Шоэнборн в 1876 г. предложил операцию, идея кото-
рой приписывается также Ф. Тренделенбургу. На задней стенке глотки создавался фарингеальный лоскут на нижней ножке длиной 4-5 см и шириной 2 см, после отслаивания лоскут отворачивался книзу, его вершине придавалась треугольная форма, и он вшивался в освежённые края мягкого нёба [13]. Таким образом, около 100 лет тому назад был создан метод классической фа-рингопластики - формирования постоянного лоскута слизистой оболочки, подслизистой основы и мышцы между структурами мягкого нёба и задней стенки глотки для устранения нёбно-гло-точной недостаточности.
Положительный результат данного метода зависит от эффективности смыкания боковых нёбно-глоточных отверстий, оставшихся по обе стороны глоточного лоскута. Основным фактором, обеспечивающим закрытие этих отверстий, является подвижность боковых стенок глотки во время речи. Технически важна также величина этих боковых отверстий, т. е. лоскут не должен быть слишком широким, чтобы не перекрывать весь просвет носоглотки, вызывая затруднение носового дыхания и гиперназальность в послеоперационном периоде, или слишком узким, недостаточным для смыкания боковых нёбно-глоточных отверстий. Итак, рекомендуется использовать данную технику главным образом у больных с сагиттальным типом смыкания. У всех других больных предпочтение отдается сфинктерным методам [14].
Эффективность всех распространённых методов лечения снижается, если у пациента наблюдается адинамия нёбно-глоточного затвора. Частота встречаемости данного состояния колеблется в пределах 20-40%. Многие исследователи, начиная с П.Д. Витт считают, что пациентам с плохой подвижностью всех стенок глотки рекомендуется сфинктерная фарингопластика [15]. Мы рекомендуем при нёбно-глоточной недостаточности III степени использование фарингеального лоскута задней стенки глотки.
Нельзя сказать, что авторы данной статьи поддерживают точку зрения, в соответствии с которой классическая фаринго-пластика должна применяться без или вне зависимости от результатов эндоскопического осмотра нёбно-глоточного кольца. У детей с нёбно-глоточной недостаточностью I и II степени при коронарном и циркулярном типах смыкания считается предпочтительным использование сфинктерного метода.
В соответствии с изложенными выше принципами выбора оперативной техники фарингопластика с использованием ту-булированного лоскута задней стенки глотки на верхнем основании в модификации М. Фара была выполнена 40 детям. Сагиттальный тип смыкания наблюдался у 18 пациентов. Из них нёбно-глоточная недостаточность I, II и III степени наблюдалась у 7, 5 и 6 детей соответственно. Также данная техника была использована при нёбно-глоточной недостаточности III степени у 8 детей с коронарным и у 14 детей с циркулярным типом смыкания.
Тубуляцию, или «сшивание в трубочку», заднего фарингеального лоскута впервые предложил М. Фара (Чехословакия) в 1971 г. [16]. Особенностью этого способа в отличие от предложенного К. Шоэнборном в 1876 г. является то, что фарингеаль-ный лоскут с задней стенки глотки после подшивания к тканям мягкого нёба тубулируется, т. е. сшивается в трубочку. Автор предложил «тубулировать проксимальную половину лоскута, накладывая обычно три кетгутовых шва, с помощью которых сшивается только слизистая оболочка, так как если включить в швы и мышечный слой, то этим было бы вызвано натяжение в лоскуте с последующим расстройством кровообращения». Пространство между основанием лоскута и верхним краем зашитого вторичного дефекта на задней фарингеальной стенке также было предложено закрывать с помощью кругового шва. Кроме того, отмечено, что тубуляция ножки лоскута представляет и другую выгоду: лоскут «не исчезнет при возможной отслойке от мягкого нёба, но будет торчать в виде довольно высокого бугорка на задней фарингеальной стенке. Такое выпячивание может соучаствовать в лучшем образовании нёбно-глоточного затвора, имитируя валик Пассавана. Преимущественное большинство тубулированных фарингеальных лоскутов сохраняло по истечении 2-3 лет со времени операции очень хорошую электрическую активность. Гистологически мышечные волокна лоскута через 2 года проходили продольно и сохраняли свою первоначальную поперечную полосатость как доказательство полной жизнеспособности» [17].
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(6)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-306-310
Original article
Результаты
Фарингопластика с использованием тубулированного лоскута задней стенки глотки на верхнем основании в модификации М. Фара (рис. 3; 4 на 3-й стр. обложки) заключается в следующем.
Под эндотрахеальным наркозом после гидропрепаровки мягкое нёбо рассечено по средней линии и каждая из его половин на держалках отведена в стороны, затем произведены разрезы по за-дненижнему краю мягкого нёба с обеих сторон таким образом, что при этом образовались два слизисто-мышечных слоя: ротовой и носовой. Далее задняя стенка глотки условно разделена на 3 части, и в среднем ее отделе двумя вертикальными разрезами, соединёнными между собой на вершине, выкроен до превертебральной фасции слизисто-мышечный фарингеаль-ный лоскут на верхней питающей ножке (а). Края раны на задней стенке глотки мобилизованы и ушиты друг с другом. В сформированный ранее носовой слизи-сто-мышечный слой подшит дистальный конец фарингеального лоскута (б). Ткани мягкого нёба послойно ушиты, восстановлена его целостность. Слизистая оболочка «свернутой в трубочку» ножки фаринге-ального лоскута ушита узловыми швами. Пространство между основанием лоскута и верхним краем зашитого вторичного дефекта на задней фарингеальной стенке дополнительно фиксировалось П-образным швом (в). Гемостаз по ходу всей операции.
Хотелось бы еще раз обратить внимание на хирургическое лечение пациентов с нёбно-глоточной недостаточностью III степени. Суммарно в исследование было включено 28 таких пациентов: 8 - с коронарным, 6 - с сагиттальным и 14 - с циркулярным типом смыкания соответственно. Всем детям выполнялась фарингопластика с использованием тубулированного лоскута задней стенки глотки в модификации М. Фара (рис. 4, см. на 3-й стр. обложки). Сфинктерная фарингопластика теоретически также может быть использована, особенно при сохранении минимальной подвижности мягкого нёба, однако при недостаточной ее эффективности дополнительно все же пришлось бы подшивать лоскут задней стенки. Было решено сразу использовать данную технику, тем более что выбранная модификация вследствие тубуляции проксимальной половины фарингеального лоскута предполагает стабильно высокий клинический результат, так как обеспечивает заживление первичным натяжением, что в свою очередь предотвращает рубцевание и улучшает условия для стойкого сохранения функциональной активности лоскута.
Обсуждение
По истечении года после операции проводилась логопедическая оценка речи и контрольное эндоскопическое исследование. Отмечено, что компенсаторные мимические движения после операции не наблюдались ни у одного больного. До операции сильная назальность определялась у 36 пациентов. Умеренная назализация была выявлена у 4 пациентов. Уже в начале исследования было ясно, что мы сформировали группы, весьма отличающиеся друг от друга. У детей с ринофонией результаты хирургического и логопедического лечения были довольно удовлетворительными. В отсутствие признаков расстройства произ-
Рис. 3. Фарингопластика с использованием тубулированного лоскута задней стенки глотки на верхнем основании в модификации М. Фара: а - пунктирные линии показывают расположение разрезов; б - место фиксации фарингеаль-ного лоскута; в - линии послеоперационных швов на мягком нёбе и задней стенке глотки, фарингеальный лоскут тубулирован.
Изменение назализации речи после оперативного лечения у пациентов с ринолалией и ринофонией
Нарушение речи Значительное улучшение, п (%) Улучшение, n (%) Без изменений, п (%) Итого, n (%)
Ринофония 8 (47,06) 9(52,94) 0 (0) 17(100)
Ринолалия 13 (56,52) 10 (43,48) 0 (0) 23(100)
Всего... 21 (52,50) 19 (47,50) 0 (0) 40(100)
ношения резонанс после оперативного лечения был нормальный у всех пациентов за исключением 7 больных, у которых оставалась назальность легкой степени, и 2 больных с умеренной назализацией речи. Во вторую группу мы выделяли больных с ринолалией. Результаты лечения у этих лиц были гораздо хуже. Несмотря на то что при контрольном эндоскопическом исследовании через 12 мес после операции на высоте звуков нёбная занавеска достигала задней стенки глотки, не было отмечено ни одного случая отрыва лоскута, его полного рубцового перерождения, умеренная назализация продолжала регистрироваться у 5 пациентов, и у 5 пациентов наблюдалась легкая назализация. К сожалению, устранение нёбно-глоточной недостаточности необходимо, но недостаточно для восстановления речевой функции у пациентов с ринолалией (см. таблицу).
Как можно видеть из таблицы, в результате оперативного лечения пациентов с нёбно-глоточной недостаточностью с использованием тубулированного лоскута задней стенки глотки достигнуто значительное улучшение в 56,5%, улучшение - в 47,5% случаев. За счет тубуляции ножки фарингеального лоскута мы создаем предпосылки для стойкого сохранения функциональной активности мышечного компонента лоскута и, следовательно, можем достичь хорошего результата даже в условиях славянского языка, весьма требовательного в отношении нёбно-глоточного затвора (рис. 5, см. на 3-й стр. обложки).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-310-315
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1, 5-8, 12, 14, 15 см. в REFERENCES)
2. Балакирева А.С. Логопедия. Ринолалия. М.; 2011.
3. Васильева Е.П. Особенности речевых нарушений у детей при врождённой расщелине губы и нёба. Детская больница. 2011; 1: 46-8.
4. Щеславский С.А., Притыко А.Х., Гончаков Г.В. Применение объективных методов исследования нёбно-глоточной функции. В сборнике «Передовые технологии медицины на стыке веков» М.: 2000; 185-90.
9. Гросманис Н.Б. Сорокина Т.В. Фиброоптическое исследование нёб-но-глоточного замыкания. Стоматология. 1982; 6: 37-9.
10. Ананян С.Г., Безруков В.М. Классификация и сравнительная характеристика нарушений функции нёбно-глоточного затвора после уранопластики. Стоматология. 1988; 2: 35-7.
11. Мамедов Ад.А. Врождённая расщелина нёба и пути ее устранения. М.: Детстомиздат. 1998.
13. Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. М.: Бином. Лаборатория знаний. 2013; 922-38.
16. Фара М. Improvement of the biological value of the pharyngeal flap by tabulation of its pedicle. Acta Chir. Plast. 1971; 13(2): 57-60.
REFERENCES
1. Letra A., Menezes R., Cooper M.E., Marazita M.L. et al. CRISPLD2 variants including a C471T silent mutation may contribute to nonsyn-dromic cleft lip with or without cleft palate. Cleft Palate Craniofac. J. 2011; 48(4): 363-70.
2. Balakireva A.S. Logopediya. Rhinolalia. Moscow: 2011. (in Russian)
3. Vasil'eva E.P. Speech disorders in children with congenital cleft lip and palate. Detskaya bolnitsa. 2011; 1: 46-8. (in Russian)
4. Shcheslawskiy S.A., Prityko A.H., Gonchakov G.V. Application of objective
methods for the study of velopharyngeal function. In: Advanced technologies in medicine at the turn of centuries. Moscow: 2000; 185-90. (in Russian)
5. Skolnick M.L. Velopharyngeal function in cleft palate. Clinicsin Plastic Surg. 1975; 2(2): 285-97.
6. Croft C.E., Shprintzen R.J., Rakoff S.J. Patterns of velopharyngeal valv-ing in normal and cleft palate subjects: a multi-view videofluroscopic and nasoendoscopic study. Laryngoscope. 1981; 91: 265-78.
7. Taub S. The Taub oral endoscope: a new technique. Cleft. Palate J. 1966; 3: 328-46.
8. Piggott R.W., Bensen J.E., White F. Naseendoscopy in the diagnosis of velopharyngeal incompetence. Plast. Reconstr. Surg. 1969; 43: 141-7.
9. Grosmanis N.B., Sorokina T.V. Fibrooptic study of the velopharyngeal closure. Stomatologiya. 1982; 6: 37-9. (in Russian)
10. Ananyan S.G., Bezrukov V.M. Classification and comparative characteristics of dysfunction of the pharyngeal gullet after uranoplasty. Stoma-tologiya. 1988; 2: 35-7. (in Russian)
11. Mamedov Ad.A. Congenital cleftpalate and ways tofix it. [Vrozhdennaya rassh-chelina neba iputi eyo ustraneniya]. Moscow: Detstomizdat; 1998. (in Russian)
12. Gerald M., Sloan M.D. Posterior Pharyngeal Flap and Sphincter Pharyngo-plasty: The State of the Art. Cleft. Palate Craniofac. J. 2000; 37(2): 112-22.
13. Papel I.D. Facial Plastic and Reconstructive Surgery. [Plasticheskaya i rekonstruktivnaya khirurgiya litsa]. Moscow: Binom. Laboratoriya znaniy. 2013; 922-38. (in Russian)
14. Witt P.D. Management of the HypodynamicVelopharynx. Cleft. Palate Craniofac. J. 1995; 32(3): 179-87.
15. Fara M., Sedlackova E., Klaskova O., Hrivnakova J., Chmelova A., Su-pacek I. Primary pharyngofixation in cleft palate repair. Plast. Reconstr. Surg.1970; 45: 449-57.
16. Fara M. Improvement of the biological value of the pharyngeal flap by tabulation of its pedicle. Acta Chir. Plast. 1971; 13(2): 57-60.
Поступила 05 июня 2017 Принята в печать 02 октября 2017
ДИСКУССИИ
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.348-007.61-089
Смирнов А.Н.12, Дронов А.Ф.1, ХолостоваВ.В.12, ЧундоковаМ.А.1, Залихин Д.В.2, Маннанов А.Г.2, Война С.В.2, Анисимова Е.А.2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ. 10 ЛЕТ «НА НОВЫХ РЕЛЬСАХ»: ИТОГИ
1Кафедра детской хирургии ФГБОУ «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва;
2ФГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, 103001, г. Москва
Итоговая статья по дискуссии, посвящённой лечению болезни Гиршпрунга у детей. Часть I.
Статья является продолжением дискуссии, посвященной различным аспектам лечения болезни Гиршпрунга у детей. В ней дан краткий обзор распространенности в мире различных методик хирургического лечения, рассмотрена эволюция лечения данного заболевания в нашей стране. Подведены итоги применения современных малоинвазивных способов хирургической коррекции, выявлены их достоинства и недостатки. Впервые читателям предлагается классификация наиболее грозного и самого распространенного осложнения одноэтапного хирургического лечения болезни Гиршпрунга. Статья основана на собственном опыте лечения данного заболевания, а также анализе данных литературы.
Ключевые слова: болензнь Гиршпрунга; осложнения; коло-ректальный анастомоз; дети.
Для цитирования: Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Холостова В.В., Чундокова М.А., Залихин Д.В., Маннанов А.Г., Война С.В., Анисимова Е.А. Хирургическое лечение болезни Гиршпрунга у детей. 10 лет «на новых рельсах»: итоги. Детская хирургия. 2017; 21(6): 310-315. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-310-315
Для корреспонденции: Дронов Анатолий Фёдорович, д-р мед. наук., проф. кафедры детской хирургии ФГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, зав.отделением неотложной и гнойной хирургии ГБУЗ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, 103001, г. Москва. E-mail: ad-277@yandex.ru
