CC BY
54
© с.о. рябых и др., 2013
использование техники vcr при лечении последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой
травмы
С.О. Рябых, М.В. Хомченков, Д.М. Савин
Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, Курган
Представлен результат хирургического лечения пациента с последствиями тяжелой позвоночно-спинномоз-говой травмы, осложненной грубым неврологическим дефицитом, с использованием методики VCR. Наблюдение иллюстрирует возможности укорачивающей вер-тебротомии по Tomita при застарелой обширной травме позвоночника, сопровождающейся полным или частичным перерывом спинного мозга.
Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма, переломовывих, укорачивающая вертебротомия, спондилэктомия.
Для цитирования: Рябых С.О., Хомченков М.В., Савин Д.М. Использование техники VCR при лечении последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы // Хирургия позвоночника.
2013. № 4. С. 13-16.
vertebral column resection technique to treat sequelae of severe spine and spinal cord injury
S.O. Ryabykh, M.V. Khomchenkov, D.M. Savin
The paper presents the outcome of application of the vertebral column resection (VCR) technique to treat a patient with sequelae of severe spine and spinal cord injury complicated by gross neurological deficit. The observation demonstrates opportunities of the Tomita's shortening vertebrec-tomy in the treatment of the spine extensive chronic trauma accompanied by complete or partial spinal cord disruption. Key Words: spine and spinal cord injury, fracture-dislocation, shortening vertebrectomy, spondylectomy.
Hir. Pozvonoc. 2013;(4):13-16.
Доля позвоночно-спинномоз-говой травмы (ПСМТ) составляет 3,0-5,0 % в структуре закрытой травмы и 5,5-17,8 % среди повреждений опорно-двигательного аппарата. В США ежегодно ПСМТ получают 11 200 человек, что составляет 534 случая на 10 млн населения. Около 37 % пострадавших погибают на догоспитальном этапе, 13,3 % -в стационарах. В США имеется около 200 000 человек с грубыми неврологическими последствиями ПСМТ [9]. Статистические данные о ПСМТ в России противоречивы, но свидетельствуют о росте данной патологии [2-8]. Так, по данным М.М. Косичкина с соавт. [7], в 1999 г. в стране насчитывалось 50 400 инвалидов с последствиями травмы спинного мозга, что составляет 3445 на 10 млн населения. Число таких инвалидов постоянно увеличивается за счет того, что 54,5 % из них
имеют сроки заболевания более 10 лет. Важным критерием является увеличение количество инвалидов с последствиями ПСМТ, опережающее темпы роста спинального травматизма [7].
Вопросы оперативного лечения пациентов с тяжелой ПСМТ требуют дальнейшего изучения. Из применяемых методик лечения ПСМТ золотым стандартом являются декомпрессия позвоночного канала, ревизия дурального мешка, восстановление анатомических соотношений позвоночных сегментов, инструментальная и костно-пластическая стабилизация позвоночника [2, 5, 6, 10, 12]. На практике нам пришлось столкнуться с обширными травмами позвоночника в остром периоде и с их последствиями у больных, не получавших оперативного лечения. Характеры травм ставили под сомнение восстановление поврежденного сегмента,
13
но необходимо было сохранить опо-роспособность позвоночника, добиться декомпрессии дурального мешка, создать благоприятные условия для сохранных проводников, для восстановления ликвородинамики и профилактики распространенного руб-цового процесса. В литературе есть описания случаев применения методики вертебротомии en bloc по Tomita, иначе VCR - vertebral column resection или TES - total en bloc spondylectomy (рис. 1), с последующей инструментальной фиксацией позвоночника при гигантоклеточной опухоли позвонка, а также при тяжелых кифо-тических деформациях позвоночника [1, 9]. Однако использование данной методики у больных с последствиями тяжелой ПСМТ в литературе не отражено.
В отделении вертебрологии и нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. Г.А. Или-
с.о. рябых и др. использование техники vcr при лечении последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы
зарова произведено оперативное лечение пациента с последствиями тяжелой застарелой ПСМТ в объеме укорачивающей вертебротомии en bloc по Tomita, с задней инструментальной фиксацией позвоночника погружной транспедикулярной системой (CDI) и спондилодезом 360° [13, 15].
Пациент К., 42 лет, с автодорожной травмой, лечился консервативно по месту жительства, поступил в нейрохирургическое отделение РНЦ «ВТО» им. акад. Г.И. Илизарова в плановом порядке для оперативного лечения.
Неврологический статус при поступлении: сознание ясное, ориентирован в месте и времени; положение вынужденное на спине, способ передвижения - на каталке; черепно-мозговые нервы - в норме; активные движения и сухожильные рефлексы в верхних конечностях не нарушены; активные движения, сухожильные рефлексы и мышечно-суставное чувство в нижних конечностях отсутствуют; анестезия с уровня Lj дерматома по проводниковому типу; мочеиспускание по эпицистостоме.
Ортопедический статус: грубая ригидная кифосколиотическая деформация на уровне грудопоясничного перехода.
Пациента обследовали с помощью клинико-неврологических, лучевых (рентгенографии позвоночника в двух проекциях, КТ, МРТ), электронейрофизиологических методов. Интегрирующую оценку нарушений жизнедеятельности и ролевых ограничений проводили по шкале FIM [11], степень неврологических нарушений -по шкале ASIA [14].
Спондилографическое исследование показало переломовывих Th12, вывих Thn (рис. 2а). При КТ позвоночника выявлены застарелый вывих Th11 позвонка со смещением, стеноз позвоночного канала на 100 %, отрыв верхнего края Th12 позвонка с правым ребром и верхним суставным отростком со смещением, перелом правой полудуги Th12 позвонка, С-образная сколиотическая деформация нижне-
грудного отдела позвоночника, с вершиной Th11-Th12, с углом 27°, кифо-тическая деформация с углом 30° (рис. 2б).
ЭНМГ-произвольная активность мышц нижних конечностей не зарегистрирована.
По совокупности клинико-луче-вых данных больному поставлен следующий диагноз: травматическая болезнь спинного мозга, промежуточный период; последствия взрывного перелома Th12 позвонка, вывиха Th11 позвонка; IVC по Denis; тип С3
по АО^№; механическая и неврологическая нестабильность; нижняя вялая параплегия; нарушение функции тазовых органов.
Из заднего доступа выполнено оперативное вмешательство: ламин-эктомия дуг ТЦр ТЦ2 позвонков, декомпрессия спинного мозга, укорачивающая корригирующая вертебро-томия блоком %П-ТЦ2 позвонков по Тотйа, задняя инструментальная фиксация позвоночника погружной транспедикулярной системой, спон-дилодез 360°.
Рис. 1
Схема применения методики укорачивающей вертебротомии en bloc по Tomita
Рис. 2
Рентгенограммы и КТ пациента К., 42 лет, до операции: а - признаки взрывного переломовывиха ТЬ12 позвонка, переднебокового вывиха ТЬ11 позвонка; б - КТ: фронтальный срез и мультиспиральное 3D-моделирование
14
_хирургия позвоночника i 4/2013 (с. 13-16)_
с.о. рябых и др. использование техники vcr при лечении последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы
Ход операции. Выполнен доступ к задним структурам позвонков. Определяется резкая локальная кифоско-лиотическая деформация на уровне ТЦ0^. Установлены парновинто-вые транспедикулярные опорные точки в №9, ТЬШ, L1, L2. Монтаж системы в режиме стабилизации. Ламинэкто-мия Th11, ТЦ2 позвонков. Дуральный мешок синюшного цвета, не пульсирует, грубо S-образно деформирован на вершине кифотической деформации за счет перерыва на 3/4 диаметра и рубцового процесса. Поднадкост-нично резецированы участки задних отделов X, XI, XII ребер с двух сторон на протяжении 2-3 см. Скелетирована передняя поверхность тел ТЦ0, ТЦ2, L1 позвонков. С помощью пилки
Джигли произведена поперечная корригирующая вертебротомия блоком на уровне ТЪп-Тц2 позвонков. Дефект до 5 см. Деротация продольных стержней на 180°. Дефект частично заполнен фрагментом тела позвонка. Компрессия 4 см со сближением проксимального и дистального отделов позвоночника. При ЭОП-контроле сагиттальный и фронтальный профили удовлетворительные. Дуральный мешок расположен свободно, не пульсирует. От ревизии дурального мешка решено воздержаться, укрыт гемостатической губкой. Выполнен задний спондилодез измельченными свободными костными фрагментами. Послойный шов раны. Крово-потеря 1200 мл (20 % ОЦК). Длительность операции - 7 ч.
Рис. 3
Рентгенограммы и КТ пациента К., 42 лет, после операции: тела ТЬП, ТЬ12 позвонков не визуализируются, пострезекционный дефект заполнен аутокостью, инструментальная фиксация смежных сегментов
Послеоперационная спондилогра-фия и КТ: восстановление сагиттальной и фронтальной осей позвоночника, отсутствие вертебромедуллярного конфликта, корректная инструментальная и костно-пластическая фиксация пораженного сегмента (рис. 3).
Исходом операции явилось достижение желаемого ортопедического эффекта - возможности пациента самостоятельно сидеть. На 3-и сут после операции отмечено появление позывов к мочеиспусканию.
До операции показатель по шкале FIM был 61 балл, после операции - 81, что приближено к минимальной зависимости от окружающих.
Методика VCR обладает рядом преимуществ при застарелой тяжелой ПСМТ, сопровождающейся фрагментацией тел позвонков, осевыми и торсионными смещениями, повреждением дурального мешка и спинного мозга. Представленная методика позволяет в один этап и один доступ выполнить декомпрессию позвоночного канала, ревизию дурального мешка и спинного мозга с адаптацией его фрагментов, устранить смещение смежных позвонков, восстановить опороспособность и ось позвоночного столба.
В случае застарелой ПСМТ, с наличием массивного нестабильного руб-цово-фиброзного блока в зоне травмы, с нарушением как сагиттального, так и фронтального баланса, использование техники VCR позволяет решать нейрохирургические и ортопедические задачи лечения в одну хирургическую сессию.
Литература
1. Ардашев И.П., Рерих В. В. Тотальная спондилэк-томия в лечении опухолей позвоночника // Хирургия позвоночника. 2009. № 1. С. 49-56.
2. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 33-39.
3. Гайдар Б.В., Дулаев А.К., Орлов В.П. и др.
Хирургическое лечение пациентов с повревдени-ями позвоночника грудной и поясничной лока-
лизации // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 40-45.
4. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008.
5. Гринь А.А., Некрасов М.А., Кайков А.К. и др.
Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой: часть 1 // Хирургия позвоночника. 2011. № 4. С. 18-26.
6. Гринь А.А., Некрасов М.А., Кайков А.К. и др.
Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой: часть 2 // Хирургия позвоночника. 2012. № 1. С. 8-18.
7. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М.
Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1999. № 1. С. 9-15.
15
с.о. рябых и др. использование техники vcr при лечении последствий тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы
8. Морозов И.Н., Млявых С.Г. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы (обзор) // Медицинский альманах. 2011. № 4. С. 157-159.
9. Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В., Малярова Е.Ю.
Укорачивающая вертебротомия при гигантокле-точной опухоли позвонка у ребенка // Хирургия позвоночника. 2007. № 1. С. 60-63.
10. Coleman WP, Geisler FH. Injury severity as primary predictor of outcome in acute spinal cord injury: retrospective results from a large multicenter clinical trial. Spine J. 2004;4:373-378.
11. Cook L, Smith DS, Truman G. Using Functional Independence Measure profiles as an index of outcome in the rehabilitation of brain-injured patients. Arch Phys Med Rehab. 1994;75:390-393.
12. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine. 1983;8:817-831.
13. Kawahara N, Tomita K, Tsuchiya H. Total en bloc spondylectomy: a new surgical technique for malignant vertebral tumors. In: Watkins RG, ed. Surgical Approach to the Spine, 2nd ed. New York, 2003:309-325.
14. Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury (revised 2011). J Spinal Cord Med. 2011;34:535-546.
15. Tomita K, Kawahara N, Baba H, et al. Total en bloc spondylectomy. A new surgical technique for primary malignant vertebral tumors. Spine. 1997;22:324-333.
References
1. Ardashev IP, Rerikh VV. [Total spondylectomy for the treatment of spinal tumors]. Hir Pozvonoc. 2009;(1):49-56. In Russian.
2. Vetrile ST, Kuleshov AA. [Surgical treatment for thoracic and lumbar spine fractures with modern technologies]. Hir Pozvonoc. 2004;(3):33-39. In Russian.
3. Gaydar BV, Dulaev AK, Orlov VP, et al. [Surgical treatment of patients with thoracic and lumbar spine injuries]. Hir Pozvonoc. 2004;(3):40-45. In Russian.
4. Grin AA. [Surgical treatment of patients with concomitant injury to the spine and spinal cord]. Doctor of Medicine Thesis. Moscow, 2008. In Russian.
5. Grin AA, Nekrasov MA, Kaykov AK, et al. [Algorithms for diagnosis and treatment of patients with concomitant spine and spinal cord injury: Part 1]. Hir Pozvonoc. 2011;(4):18-26. In Russian.
6. Grin AA, Nekrasov MA, Kaykov AK, et al. [Algorithms for diagnosis and treatment of patients with concomitant spine and spinal cord injury: Part 2]. Hir Pozvonoc. 2012;(1):8-18. In Russian.
7. Kosichkin MM, Grishina LP, Shapiro DM. [Disability due to traumatic injury to the spinal cord, medical and social assessment and rehabilitation]. Mediko-sotsial'naya Ekspertiza i Reabilitatsiya. 1999;(1):9—15. In Russian.
8. Morozov IN, Mlyavykh SG. [The epidemiology of vertebral-cerebrospinal trauma]. Medical Almanac. 2011;(4):157-159. In Russian.
9. Mushkin AYu, Ulrikh EV, Malyarova EYu. [Shortening vertebrotomy for giant cell tumor in a child]. Hir Pozvonoc. 2007;(1):60-63. In Russian.
10. Coleman WP, Geisler FH. Injury severity as primary predictor of outcome in acute spinal cord injury: retrospective results from a large multicenter clinical trial. Spine J. 2004;4:373-378.
11. Cook L, Smith DS, Truman G. Using Functional Independence Measure profiles as an index of outcome in the rehabilitation of brain-injured patients. Arch Phys Med Rehab. 1994;75:390-393.
12. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine. 1983;8:817-831.
13. Kawahara N, Tomita K, Tsuchiya H. Total en bloc spon-dylectomy: a new surgical technique for malignant vertebral tumors. In: Watkins RG, ed. Surgical Approach to the Spine, 2nd ed. New York, 2003:309-325.
14. Kirshblum SC, Bums SP, Biering-Sorensen F, et al. International standards for neurological classification of spinal cord injury (revised 2011). J Spinal Cord Med. 2011;34:535-546.
15. Tomita K, Kawahara N, Baba H, et al. Total en bloc spondylectomy. A new surgical technique for primary malignant vertebral tumors. Spine. 1997;22:324-333.
Адрес для переписки:
Рябых Сергей Олегович
640014, Курган, ул. Марии Ульяновой, 6,
РНЦ ВТО,
rso_@mail.ru
Статья поступила в редакцию 09.10.2012
Сергей Олегович Рябых, канд. мед. наук; Максим Викторович Хомченков, мл. науч. сотрудник; Дмитрий Михайлович Савин, мл. науч. сотрудник, Российский научный центр«Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А Илизарова, Курган.
Sergey Olegovich Ryabykh, MD, PhD; Maksim Viktorovich Khomchenkov, junior researcher; Dmitry Mikhailovich Savin, junior researcher, Russian Research Center of Reparative Traumatology and Orthopaedics n.a. acad. G.A Ilizarov, Kurgan.
16
