CC BY
44
© В.В. РЕРИХ И ДР., 2014
атипичные сегментарные корригирующие вертебротомии
при лечении грубых посттравматических кифозов грудного отдела позвоночника
В.В. Рерих1'2, К.О. Борзых1, Ш.Н. Рахматиллаев1
1Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна 2Новосибирский государственный медицинский университет
Цель исследования. Анализ результатов применения атипичных сегментарных корригирующих вертебротомий при лечении болезненных кифозов грудного отдела позвоночника у пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы.
Материал и методы. В 2012 г. оперированы 8 пациентов с болезненной кифотической и сдвиговой деформацией. Использован метод атипичной сегментарной корригирующей вертебротомии. Средняя кифотическая деформация 43,1° ± 15,0°, величина передней сдвиговой деформации от 25 до 48 %.
Результаты. Коррекция кифотической деформации составила в среднем 9,1° ± 5,8°. Полная коррекция сдвиговой деформации. Данные анкетирования свидетельствуют о снижении боли по ВАШ с 4,4 ± 1,8 до 2,6 ± 1,6 балла, оценка функциональной дееспособности показала улучшение с 74,4 ± 12,0 до 83,5 ± 9,0 балла в период послеоперационного наблюдения.
Заключение. Атипичные корригирующие сегментарные вертебротомии у пациентов в позднем периоде позво-ночно-спинномозговой травмы позволяют эффективно устранить посттравматическую деформацию, улучшить функциональные возможности пациентов с полным неврологическим дефицитом.
Ключевые слова: посттравматические кифозы, корригирующая вертебротомия, позвоночно-спинномозго-вая травма.
Для цитирования: Рерих В.В., Борзых К.О., Рахматиллаев Ш.Н. Атипичные сегментарные корригирующие вертебротомии при лечении грубых посттравматических кифозов грудного отдела позвоночника //Хирургия позвоночника. 2014. № 4. С. 20—24.
atypical segmental corrective vertebrectomy in the treatment of post-traumatic thoracic kyphosis
V.V. Rerikh, K.O. Borzykh, Sh.N. Rakhmatillaev
Objective. To analyze results of atypical segmental corrective vertebrectomy in patients with painful thoracic kyphosis treated in the late period of spinal cord injury. Material and Methods. Eight patients with painful kyphotic and shear deformities were operated on during 2012. The method of atypical segmental corrective vertebrectomy was used. Average kyphotic deformity was 43.1° ± 15.0°, the rate of anterior shear displacement varied from 25 to 48 %. Results. The average kyphosis correction was 9.1° ± 5.8° with complete correction of shear deformity. Questionnaire data showed the decrease in pain score from 4.4 ± 1.8 to 2.6 ± 1.6 on VAS, and improvement in functional capacity from 74.4 ± 12.0 to 83.5 ± 9.0 on FIM (Functional Independence Measure) in the follow-up period. Conclusion. Atypical corrective segmental vertebrectomy performed in the late period of spinal cord injury effectively eliminates post-traumatic deformity, and improves functional capacity of patients with complete neurological deficit.
Key Words: post-traumatic kyphosis, corrective vertebro-tomy, spine and spinal cord injury.
Hir. Pozvonoc. 2014; (3):20-24.
Повреждения спинного мозга и его корешков чаще всего происходят на фоне тяжелых повреждений позвоночника. В силу обстоятельств, тяже-
сти травмы, сопутствующих повреждений в остром периоде травмы в ряде случаев не удается провести декомпрессивно-стабилизирующие
20
операции на поврежденном отделе позвоночника. Иногда осуществляют декомпрессивную ламинэктомию без фиксации либо с неэффективной
при подобной тяжести травмы фиксацией за остистые отростки. В последующем, обычно через 10-12 недель после травмы, формируется ригидная посттравматическая кифоти-ческая деформация поврежденного отдела позвоночника, часто с ротационным и сдвиговым компонентом. Пациенты с позвоночно-спинномоз-говой травмой, сопровождающейся болезненной посттравматической деформацией, в этом случае оказы-
ваются прикованы к постели, с невозможностью проведения комплексной реабилитации из-за выраженной функциональной несостоятельности, не позволяющей провести мобилизацию, самостоятельное передвижение в кресле-каталке, использование вертикальных робототизированных тренажеров и т.д. Использование нейро-ортопедического подхода к лечению этой категории пациентов включает в себя декомпрессивный компонент
и коррекцию посттравматической деформации. Корригирующие верте-бротомии отвечают этим требованиям и применяются при лечении посттравматических деформаций у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы на грудном уровне. Восстановление сагиттального баланса у таких пациентов возможно как с использованием этапного хирургического лечения путем мобилизующих, корригирующих и стаби-
Рис.
Пациент Г., 30 лет, с посттравматическим кифозом на уровне Th7-Th8 позвонков, давность травмы 8 мес., функциональная несостоятельность грудного отдела позвоночника, нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов, ASIA A: а - рентгенограммы, МСКТ, МРТ до операции: кифоз на уровне Th7-Th8 25°, передняя сдвиговая деформация Th7 48 %, МР-признаки анатомического перерыва спинного мозга; б - интраоперационная фотография: проведены задняя декомпрессия, ламинэктомия, фасетэктомия, менинголиз, резекция педикул, диска и смежных позвонков с формированием клиновидного дефекта; в - рентгенограммы и МСКТ после операции: кифоз и сдвиговая деформация на уровне Th7-Th8 корригированы полностью; г - через 8 мес. после операции: сохраняется коррекция кифоза
21
лизирующих вмешательств, проведенных в ходе многоэтапных операций [4, 12], так и с использованием одномоментной хирургической коррекции путем closing wedge-вертебротомий [4-6]. Последняя методика имеет ряд преимуществ для коррекции деформации грудного отдела позвоночника у спинальных больных: возможность проведения ревизии спинного мозга и его корешков, коррекция деформации в один хирургический этап, возможность коррекции как кифоза, так и сдвиговых и ротационных компонентов посттравматической деформации грудного отдела позвоночника.
Цель исследования - анализ результатов применения атипичных сегментарных корригирующих верте-бротомий при лечении болезненных кифозов грудного отдела позвоночника у пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы.
Материал и методы
В клинике травматологии Новосибирского НИИТО в 2012 г. оперированы 8 пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. Причинами обращения за помощью были боли в грудном и поясничном отделах позвоночника и функциональная несостоятельность позвоночника, делающие невозможными адаптацию пациентов к сидению и самостоятельному перемещению в кресле-каталке.
В представленной группе были 2 женщины и 6 мужчин, средний возраст 29,2 ± 7,2 года. Давность существования деформации в среднем 30,7 ± 46,8 мес. (от 6 мес. до 13 лет), 6 пациентов получили травму позвоночника в дорожно-транспортных происшествиях, 1 - при кататравме, 1 - на производстве при завале. В прошлом 4 пациента были оперированы в остром периоде позвоночно-спин-номозговой травмы.
Посттравматические деформации локализовались в грудном отделе позвоночника, характеризовались выраженной кифотической деформацией, в среднем 43,1° ± 15,0°
(от 24 до 62°), а в 4 случаях и сдвиговой деформацией. Трое из ранее оперированных пациентов были подвергнуты в прошлом хирургии на вентральных отделах позвоночника с исходом в костные и кост-но-металлические блоки в положении выраженного кифоза, в среднем 51,0° ± 13,2°; 1 пациенту проведены ламинэктомия и фиксация за остистые отростки. Первичные повреждения, приведшие к посттравматическим деформациям у других 4 пациентов, относились к флексионно-дистрак-ционным повреждениям типа В1.2+А по Универсальной классификации Magerl [10] с формированием, помимо кифотической, еще и передней сдвиговой деформации от 25 до 48 %. Все пациенты имели полный неврологический дефицит (ASIA A), развившийся после травмы и не имевший тенденции к регрессу в последующем.
При исследовании учитывали рентгенологические параметры: величины грудного кифоза (Thj-Th12), локального сегментарного кифоза, коррекции, измеренные по Cobb. Все пациенты исследованы с использованием шкалы функциональной независимости FIM и ВАШ [1]. Период наблюдения - 1 год после операции.
Оперативное вмешательство проводили в положении пациента на животе, осуществляя задний срединный доступ. После скелетирования остистых, суставных отростков в соответствии с анатомическими ориентирами под рентген-контролем устанавливали транспедикулярные винты или инфра-и супраламинарные крюки не менее чем на два сегмента выше и ниже вершины деформации. С учетом сложности пространственных изменений позвоночных сегментов получить необходимую полную коррекцию путем выполнения в одном из классических вариантов вертебротомии не представлялось возможным, поэтому форму и величину создаваемого дефекта на уровне деформации в каждом конкретном случае определяли индивидуально, в зависимости от ее вида и необходимых видов коррекции в сагиттальной, фронтальной и гори-
зонтальной плоскостях. Величину резекции определяли в ходе предоперационного планирования по данным МСКТ. После коррекции и смыкания краев резекционного дефекта проводили ревизию положения дурального мешка и спинно-мозговых корешков, осуществляли окончательный монтаж конструкций. Операцию заканчивали обильной костной аутопластикой в области резецированных задних структур, остаточных дефектов вентральных отделов позвонков. Манипуляции проводили под рентгенологическим контролем. Критерием коррекции считали восстановление сегментарных взаимоотношений в сегментах выше и ниже области вер-тебротомии. В послеоперационном периоде пациентов активизировали на 5-7-й день после операции, адаптировали к сидению.
Результаты
Средняя интраоперационная кро-вопотеря составила 1480 ± 735 мл (от 650 до 3300 мл), средняя продолжительность операции 355 ± 35 мин (от 290 до 420 мин). В ходе оперативного вмешательства во всех случаях отмечены резко выраженные дегенеративные изменения со стороны спинного мозга, резкое истончение спинного мозга, в 6 случаях - культи спинно-мозговых корешков. После проведенной декомпрессии, как правило, расправления дурального мешка не отмечали. В раннем послеоперационном периоде зафиксированы два случая инфекции области хирургического вмешательства (оба пациента ранее были оперированы из дорсальных доступов), которые купированы путем раннего ревизионного вмешательства, санации, дебридмента раны и проточного дренирования, анти-биотикотерапии. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. В период до 4 мес. после операции в одном случае отмечена несостоятельность ламинарной фиксации в верхнегрудном отделе позвоночника, потеря коррекции. Смертность в представленной серии отсутствовала.
22
Динамики неврологического статуса пациентов после операции не было.
Средний грудной кифоз до операции 60,2° ± 11,6°, в послеоперационном периоде - 28,6° ± 9,0°. Коррекция локальной деформации в грудном отделе в среднем с 43,1° ± 15,0° до 9,1° ± 5,8°, средняя величина коррекции 35,2° ± 13,1°. Во всех случаях достигнуто полное устранение передней сдвиговой деформации, нормальный контур грудного отдела позвоночника восстановлен. В период наблюдения 4 мес. у одного пациента отмечена потеря достигнутой коррекции с 15 до 35° из-за несостоятельности ламинарного инструментария. У семи -в период наблюдения достигнутые величины грудного кифоза составили в среднем 31,8° ± 10,2°. Во всех случаях отмечены рентгенологические признаки сращения и формирования вентральных костных блоков на уровне вертебротомии.
Проведено анкетирование пациентов с использованием шкалы функциональной независимости FIM и ВАШ до операции и при этапном контрольном обследовании через 6 мес. после операции. Средние показатели по шкале Fш до операции 74,4 ± 12,0 балла (126 баллов максимально), в послеоперационном периоде - 83,5 ± 9,0 (Р > 0,05). Улучшение послеоперационных показателей произошло за счет возросшей оценки перемещения и подвижности пациентов. Достоверное улучшение показателей боли по ВАШ с 4,4 ± 1,8 до 2,6 ± 1,6 балла (Р > 0,05).
Обсуждение
В литературе отмечены единичные клинические случаи использования тактики укорачивающих вертеброто-мий в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы, сопровождающейся выраженной кифотической и сдвиговой деформациями в области нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника [2, 3].
В нашем исследовании выделена группа пациентов с поздним периодом позвоночно-спинномозго-
вой травмы, с грубыми посттравматическими деформациями грудного отдела позвоночника, являющимися результатом либо отсутствия адекватного лечения в остром периоде травмы, либо неудачных хирургических вмешательств. Следствием этого явились функциональная несостоятельность позвоночника, болевые синдромы, не позволяющие проводить пациентам реабилитационные мероприятия, значительно ограничивающие их подвижность и социальную реабилитацию.
Традиционно применяемая тактика переднезадних комбинированных этапных операций, используемых для лечения ригидных посттравматических деформаций, в таких условиях требует повторных травматичных вентральных вмешательств из трансторакальных доступов, дополнительную мобилизацию задних структур. Кроме того, вентральные вмешательства не позволяют адекватно исправить многокомпонентные сдвиговые деформации [4, 12]. Тактика атипичных сегментарных вертебротомий была избрана в связи с необходимостью мобилизации и коррекции всех трех колонн позвоночника из-за наличия костных и костно-металлических блоков в порочном положении, грубых переднезадних сдвиговых деформаций. При этом вмешательство может быть осуществлено в один этап [5].
Техника исполнения атипичных корригирующих сегментарных вертебротомий характеризовалась резекцией диска и части смежных тел позвонков (или порочного костного блока у ранее оперированных 3 пациентов) с формированием клиновидного дефекта, края основания которого после постепенного придания разгибания смыкались, обеспечивая контакт кости передних и задних структур резецированных позвонков, чем обеспечивалось костное сращение и формирование костного блока в положении достигнутой коррекции. Формирование костного блока необходимо осуществлять в положении восстановленных сегментарных взаи-
моотношений и сагиттального баланса, иначе это способствует формированию псевдоартрозов, несостоятельности металлоконструкций, рецидиву кифоза [7-9, 13].
В исследованной группе пациентов отмечено восстановление средних величин нормального грудного кифоза (в среднем до 28,6° ± 9,0°), достигнута коррекция сегментарных взаимоотношений в грудном отделе позвоночника (в среднем до 9,1° ± 5,8°), полная коррекция сдвиговых деформаций. За период наблюдения отмечено костное сращение в области вертеброто-мии у всех пациентов.
При оценке результатов отмечен ряд осложнений, характерных для послеоперационного течения у пациентов с посттравматическими деформациями позвоночника. Потеря коррекции у одного пациента с выраженной первоначальной локальной кифоти-ческой деформацией 59° из-за несостоятельности точек опоры крючков ламинарной конструкции. Применение ламинарной фиксации было продиктовано отсутствием технической возможности транспедикулярного проведения винтов. Через год после операции у этого больного отмечено формирование костного блока в положении локального кифоза 35°. Другими осложнениями были инфекции области хирургического вмешательства у двух пациентов, которые успешно купированы в раннем послеоперационном периоде с сохранением металлоконструкций. Оба пациента были ранее оперированы из дорсального доступа, в предоперационном периоде оценка риска нозокомиальной инфекции по шкале NNIS - 3 (высокая) [11].
При оценке функциональной независимости по Fш и ВАШ после операции отмечены положительные изменения. Улучшились оценки функциональной независимости, особенно в разделе подвижности. Пациенты отмечали более высокую самостоятельность при присажива-нии, самостоятельном усаживании в кресло-каталку, более комфортное самостоятельное передвижение в крес-
23
ле-каталке. Таким образом, пациенты перешли из группы значительно зависимых от посторонней помощи (самостоятельно выполняется 50-75 % необходимых действий) в группу умеренно зависимых от посторонней помощи (посторонняя помощь необходима, однако 75 % заданий выполняется самостоятельно) [1]. Отмечено достоверное снижение болевых ощущений при оценке боли по ВАШ.
Заключение
При планировании исправления деформаций методом вертебротомии необходимо учитывать возможность трехплоскостной коррекции. Применение атипичных корригирующих сегментарных вертебротомий у пациентов в позднем периоде позвоноч-но-спинномозговой травмы позволяет эффективно устранить посттравмати-
ческую деформацию, улучшить функциональные возможности пациентов с полным неврологическим дефицитом. В то же время восстановление сагиттального баланса позвоночника с последствиями позвоночно-спинно-мозговой травмы требует изучения для правильной интерпретации.
Литература
1. Бывальцев В.А., Белых В.А., Сороковиков В.А
и др. Использование шкал и анкет в вертеброло-гии // Журнал неврологии и психиатрии. 2011. № 9. С. 51-56. [Byval'tsev VA, Belyh VA, Sorokovikov VA, et al. The use of scales and questionnaires in ver-tebrology. Zh Nevrol Psikhiat Im SS Korsakova. 2011; (9): 51-56. In Russian].
2. Виссарионов С.В., Дроздецкий А.П., Кокушин Д.Н. и др. Оперативное лечение пациентки с переломо-вывихом в грудном отделе позвоночника // Хирургия позвоночника. 2011. № 3. С.21-25. [Vissarionov SV, Drozdetsky AP, Kokushin DN, et al. Surgical treatment of a patient with fracture-dislocation in the thoracic spine. Hir pozvonoc. 2011; (3): 21-25. In Russian].
3. Рябых С.О., Прудникова О.Г., Савин Д.М. Укорачивающая вертебротомия у пациента с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой // Гений ортопедии. 2012. № 4. С. 128-130. [Ryabykh SO, Prudnikova OG, Savin DM. Shortening vertebrotomy in a patient with severe spine-and-spinal cord injury. Geniy ortopedii. 2012; (4): 128-130. In Russian].
4. Been HD, Bouma GJ. Comparison of two types of surgery for thoraco-lumbar burst fractures: combined anterior and posterior stabilization vs. posterior instrumentation only. Acta Neurochir (Wien). 1999; 141: 349-357.
5. Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, et al. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:454-463.
6. Buchowski JM, Kuhns CA, Bridwell KH, et al.
Surgical management of posttraumatic thoracolumbar kyphosis. Spine J. 2008;8:666-677.
7. Chang KW, Chen YY, Lin CC, et al. Apical lordosat-ing osteotomy and minimal segment fixation for the treatment of thoracic or thoracolumbar osteoporotic kyphosis. Spine 2005; 30: 1674-1681.
8. Chang KW, Cheng CW, Chen HC, et al. Closing-opening wedge osteotomy for the treatment of sagittal imbalance. Spine. 2008; 33: 1470-7. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181753bcd.
9. Kuklo TR, Polly DW, Owens BD, et al. Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis: evaluation of intraobserver, interobserver, and technique variability. Spine. 2001; 26:61-66.
10. Magerl F, Aebi M, Gertzbein S, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994; 3: 184-201.
11. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control. 2004; 32:470-485.
12. Suk SI, Kim JH, Lee SM, et al. Anterior-posterior surgery versus posterior closing wedge osteotomy in posttraumatic kyphosis with neurologic compromised osteoporotic fracture. Spine. 2003; 28: 2170-2175.
13. Shimode M, Kojima T, Sowa K. Spinal wedge osteotomy by a single posterior approach for correction of severe and rigid kyphosis or kyphoscoliosis. Spine. 2002; 27: 2260-2267.
Адрес для переписки:
Рерих Виктор Викторович 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, Новосибирский НИИТО, [email protected]
Статья поступила в редакцию 19.09.2014
Виктор Викторович Рерих, д-р мед. наук, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, Новосибирский государственный медицинский университет; Константин Олегович Борзых, канд. мед. наук; Шухрат Нумонжонович Рахматиллаев, канд. мед. наук, Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна.
Viktor Viktorovich Rerikh, MD, DMSc, Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan, Novosibirsk State Medical University; Konstantin Olegovich Borzykh, MD, PhD; Shukhrat Numonzhonovich Rakhmatillaev, MD, PhD, Novisibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics n.a. Ya.L. Tsivyan.
24
