CC BY
17
Использование техники субинтимальной баллонной ангиопластики при лечении пролонгированной окклюзии поверхностной бедренной артерии
Е. В. Сасина, Л. А. Левченко, Т. Д. Джанелидзе; ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Наиболее часто встречающимся заболеванием преимущественно среди мужского населения старше 40 лет является атеросклероз сосудов нижних конечностей. Это хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в интиме сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек с разрастанием в них соединительной ткани (склероз) и кальциноза стенки сосуда, что приводит к деформации и сужению просвета вплоть до окклюзии. По данным отечественных и зарубежных авторов, развитие острой окклюзии магистральных артерий конечностей приводит к гибели 30% больных, а примерно в 25—30% случаев лечение заканчивается ампутацией конечностей.
Факторами риска развития атеросклероза сосудов нижних конечностей являются:
• курение (наиболее опасный фактор);
• мужской пол;
• гиперлипопротеинемия (общий холестерин более 5,5 ммоль/л, ЛПНП более 3 ммоль/л);
• сахарный диабет;
• артериальнаягипертензия;
• наследственная предрасположенность;
• ожирение и т. д.
Симптомы данного заболевания продолжительное время отсутствуют и проявляются лишь при значительных нарушениях циркуляции крови. Классический симптом заболевания — боли, возникающие в мышцах нижних конечностей во время ходьбы, так называемая «перемежающаяся хромота». Боль возникает в ответ на недостаток кислорода в результате нарушения кровоснабжения мышц, являющегося следствием артериальной недостаточности. В свою очередь, артериальная недостаточность является причиной трофических изменений нижних конечностей,
проявляющихся выпадением волос, значительным утончением и бледностью кожного покрова, ломкостью и деформацией ногтевых пластин, атрофией мышц, появлением трофических язв, некротических изменений тканей (чаще на ногтевых фалангах пальцев стоп, пяточной области, межпальцевых промежутках). Также отмечается похолодание нижних конечностей, чувство онемения пальцев стоп, судороги в икроножных мышцах.
Нарушение кровоснабжения нижних конечностей развивается в соответствии с четырьмя стадиями:
• первая стадия проявляется болью в нижних конечностях, возникающей лишь
при больших физических нагрузках (при ходьбе на расстояние более 1 км);
• вторая стадия сопровождается болевым синдромом при ходьбе на расстояние не более 200 м;
• третья стадия характеризуется болью, появляющейся
во время ходьбы на расстояние до 25 м (кроме того, боль может возникать и в покое);
• четвертая стадия сопровождается образованием трофических язв, а также гангрены нижних конечностей.
Симптомом развития атеросклероза нижних конечностей является отсутствие пульса на артериях.
Диагностика этого заболевания включает следующие исследования:
• определение показателей липидного обмена, свертывающей системы
и реологических свойств крови;
• ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей;
• ультразвуковое ангиосканирование
с цветным допплеровским ангиосканированием, позволяющее определить наличие и степень стеноза, а также протяженность окклюзии;
• рентгеноконтрастная артериография; ее результаты позволяют поставить окончательный диагноз и,
как правило, определяют дальнейшую тактику лечения.
По локализации атеросклероза нижних конечностей наиболее часто встречается поражение бедренных артерий. Клинически поражение данного сегмента протекает более доброкачественно.
В настоящее время малоинвазив-ная хирургия является альтернативой реконструктивной операции на артериях нижних конечностей, пораженных атеросклерозом. При субокклюзиях и окклюзиях, в том числе пролонгированных, чрескож-ная транслюминальная баллонная
Рис. 1. Рентгеноперационная в 1602 ВКГ МО РФ
Рис. 2. Периферическая артериография: а, б — окклюзия ПБА в средней трети с коллатеральным заполнением дистальной трети; в — ПкА проходима, стеноз в средней трети 45%
ангиопластика позволяет достигнуть адекватной реканализации, особенно в случае использования субинтимальной методики. Она заключается в проведении гидрофильного проводника между стенками артерии до места восстановления кровотока, то есть до нижней точки окклюзированного сосуда, далее прокалывается внутренняя стенка и осуществляется вход в просвет сосуда, после чего с помощью баллонного катетера расширяются стенки артерии, и тем самым создается новый просвет сосуда, который по длительности не уступает хирургическому шунтированию. Преимуществом данного метода, наряду с низким процентом периопераци-онных осложнений, является возможность проведения данных оперативных вмешательств в группе пациентов с тяжелой сопутствующей
патологией — вследствие отсутствия общей анестезии.
Эндоваскулярная ангиопластика может быть самостоятельным методом лечения, выполняться перед традиционной операцией, после нее или одновременно с ней. Все ангиографические исследования и эндоваскулярные вмешательства проводятся в условиях рентгеноперационной, соответствующей всем требованиям, предъявляемым к операционным, и оборудованной ангиографической установкой (рис. 1).
Согласно классификации TASC II, существуют показания к проведению эндоваскулярных вмешательств для каждого из артериальных сегментов нижних конечностей. Однако на сегодняшний день поступает все большее количество данных об эффективности транслюми-нальной баллонной ангиопластики
Рис. 3. Установлено устройство для защиты от дистальной эмболии
Рис. 4. а — позиционирован баллон-катетер, б — выполнена предилатация трехкратным раздуванием баллона с давлением 4—6 атм
т
№5 (41) • 2014
www.akvarel2002.ru
в группе пациентов с пролонгированными (более 10 см) окклюзиями артерий, в том числе поверхностной бедренной артерии, которая раньше оперировалась только с помощью наложения бедренно-подколенного шунта.
Клинический случай
Пациент М., 43 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии 1602 ВКГ МО РФ с диагнозом: «атеросклероз, окклюзия поверхностной бедренной артерии слева, стеноз ПкА 45%». Больной предъявлял жалобы на боль в левой ноге при ходьбе на расстояние до 100 м, похолодание и онемение пальцев левой стопы, судороги.
В отделении выполнены исследования:
• УЗДИ артерий нижних конечностей: УЗ-признаки атеросклероза; слева ОБА проходима, в проксимальной трети стеноз 20%; окклюзия ПБА; ПкА проходима, стеноз — до 50%; ПББА, МБА, ЗББА — проходимы;
• периферическая артериография: слева ОБА проходима, в области бифуркации визуализируется атеросклеротическая бляшка; стеноз ГБА в проксимальной трети 30%; окклюзия
ПБА в средней трети с коллатеральным заполнением дистальной трети (рис. 2 а, б);
ПкА проходима, стеноз в средней трети 45% (рис. 2 в); ЗББА, МБА — проходимы, ПББА проходима до уровня дистальной трети.
22.04.2014 г. пациенту выполнено стентирование ПБА слева.
Ход операции
Под местной анестезией Sol. Lidocaini 1% — 10,0 мл выполнена пункция правой общей бедренной артерии и установлен интродьюсер. Заведен контрлатеральный катетер, выполнен контроль: окклюзия ПБА слева 100% от проксимальной части до уровня дистальной части артерии. Гидрофильным проводником 0,035" с микрокатетером субинтимально пройден участок окклюзии; выйдя в просвет артерии, установлено устройство для защиты от дистальной эмболии (рис. 3). Затем по проводнику заведен и позиционирован баллон-катетер, выполнена преди-латация трехкратным раздуванием баллона с давлением 4—6 атм (рис. 4 а, б), затем последовательно позиционированы и имплантированы два периферических стента (рис. 5). Выполнена баллонная постдилатация в стентах.
Контроль: полное раскрытие стен-тов, остаточный стеноз — менее 10% в проксимальном стенте (рис. 6 а, б). Общее количество введенного гепарина — 10 тыс. МЕ. Операция прошла без осложнений. На место пункции наложена давящая повязка.
Послеоперационный период протекал без особенностей.
Рис. 5. Позиционированы и имплантированы
два периферических стента
За три дня до оперативного вмешательства и после него пациенту назначалась антикоагулянтная терапия (клопидогрель 75 мг и аспирин 100 мг один раз в сутки, а также интраопе-рационно было введено 10 тыс. ЕД гепарина в/а, затем по 2,5 тыс. ЕД п/к 4 раза в день в течение 3—5 дней под контролем показателей свертывающей системы крови).
Таким образом, благодаря постоянному совершенствованию техники транслюминальной баллонной ангиопластики, разработке нового инструментария, основанного на понимании особенностей атеросклеротического поражения артерий бедренного сегмента, транслюминальная баллонная ангиопластика все чаще рассматривается как альтернатива открытым хирургическим вмешательствам при лечении пролонгированных окклю-зий артерий различных сегментов.
Рис. 6. Контроль: полное раскрытие стентов, остаточный стеноз — менее 10% в проксимальном стенте (а, б)
