CC BY
17
Опыт эндоваскулярного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при протяженном поражении бедренно-подколенного сегментов (TASC С и D)
В.В. Деркач, И.М. Калитко, Т.Г. Манджгаладзе ООО "Клиника инновационной хирургии", г. Клин, Московская область
Одной из самых тяжелых и нерешенных проблем современной ангиологии остается лечение критической ишемии нижних конечностей (КИНК), которая развивается у 15-20% пациентов с патологией артерий нижних конечностей. По данным национального исследования Vascular Society of Great Britain, частота критической ишемии составляет 400 больных на 1 млн населения в год. Согласно материалам европейского Согласительного комитета, критические формы ишемии развиваются у 600-1000 пациентов на 1 млн населения в год.
Особенностями атеросклероза артерий нижних конечностей являются тенденция к постоянному прогрес-сированию процесса, высокая частота инвалидизации, ампутаций и летальности, особенно у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными экономическими затратами. Столь распространенная ин-валидизация и высокая смертность трудоспособного населения делают проблему хронических облитерирую-щих заболеваний артерий нижних конечностей чрезвычайно актуальной.
Оптимальным способом лечения пациентов с выраженной ишемией нижних конечностей является реваску-ляризация. Исторически более ранним, более изученным и технически проверенным способом является открытая реконструкция артериального русла - шунтирующие операции и различные варианты эндартерэктомий.
Эндоваскулярные методики сегодня переживают период бурного развития. Они представлены широким спектром оперативных вмешательств: баллонная дила-тация, стентирование, реканализация. Развитие мало-инвазивных технологий, накопление опыта, появление новых устройств и инструментов привели не просто к широкому внедрению эндоваскулярных операций в повседневную практику лечения пациентов с протяженными поражениями бедренно-подколенного сегмента, но и сделали эти вмешательства методом выбора даже у больных с С- и D-поражениями по классификации TASC II.
Под протяженными поражениями бедренно-подко-ленного сегмента понимаются множественные поражения (стеноз или окклюзия), общая длина которых > 15 см, с выраженным кальцинозом или без него - класс поражения С и хроническая окклюзия общей или поверхностной бедренной артерии > 20 см с вовлечением подколенной артерии - класс поражения D.
При планировании лечения таких больных стоит иметь в виду, что непосредственный ангиографический успех и отдаленный результат зависят не только от мастерства хирургической бригады, настроенности пациента на лечение, но и от совершенства и надежности имплантируемых стентов.
В первую очередь, стент, имплантируемый в эту зону, должен выдерживать все возможные нагрузки, сгиба-тельные, разгибательные, вращательные движения конечности.
В своей повседневной практике мы отдали предпочтение миметическому каркасу SUPERA от Abbott, так как дизайн этого устройства позволяет надежно противостоять компрессии, сгибам и переломам при движении конечности, а также максимально адаптироваться к анатомии и морфологии сосуда.
В 2017 г. в отделении рентгенохирургичеких методов диагностики и лечения ООО "Клиника инновационной хирургии" (г Клин) с использованием стента SUPERA было прооперировано 27 пациентов с КИНК при протяженном поражении бедренно-подколенного сегментов. Возраст больных от 45 до 92 лет, максимальная длина поражения - 48 см. Во всех случаях при выполнении субинтимальной реканализации имплантация стента проводилась строго после агрессивной баллонной ангиопластики катетером, диаметр которого на 0,5-1 мм превышал диаметр имплантируемого каркаса. Непосредственный ангиографический успех процедуры был достигнут у всех пациентов, 26 пациентов остались свободны от высоких ампутаций, 1 больной умер от причин, не связанных с техникой операции.
Примером успешного лечения могут служить истории болезни следующих пациентов с критической ишемией конечности.
1. Пациентка П., 1936 года рождения, ОАНК, окклюзия общей и наружной подвздошных артерий справа, критическая ишемия правой нижней конечности (рис. 1-5).
2. Пациентка З., 1936 года рождения, диагноз: ОАНК (I70.2), СД 2 типа, окклюзия ПБА, ПКА, ТПС, ПББА, МБА слева. Критическая ишемия левой нижней конечности. Некрозы пальцев левой стопы, трофическая язва левой голени. Хроническая артериальная недостаточность нижней конечности IV стадии слева. Пролежни левой голени и пяточной области III степени, правой голени и пяточной области II-III степени, правой ягодичной области II степени. Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность кровообращения НА степени II ФК по NYHA. Артериальная гипертензия III степени, III стадии, риск 3. Хронический атрофический гастрит. Анемия средней тяжести. Правосторонний гидроторакс (рис. 6-10).
3. Пациентка К., 1929 года рождения, ОАНК, критическая ишемия правой ноги. Перемежающаяся хромота с 2012 г., в 2016 г. стали появляться трофические нарушения на стопе, около 3 мес - боль покоя и распространение некрозов. Анамнез осложнен онкологией молочной железы с метастазами в лимфатические узлы (рис. 11-18).
Выводы. 1. Накопление опыта, новых навыков, знаний, умений, совершенствование инструментария уже сейчас позволяют считать эндоваскулярные вмешательства методом выбора у пациентов с протяженным поражением бедрено-подколенного сегмента, особенно с тяжелой сопутствующей патологией.
2. Биомиметический каркас SUPERA может считаться инструментом выбора при стентировании бедренно-подколенного сегмента, однако и он не идеален и имеет определенные недостатки, как, например, длина системы доставки 120 см, которая делает невозможным использование его через лучевой доступ.
Рис. 1. Окклюзия правой Рис. 2. Субинти- Рис. 3. Баллоная ан- Рис. 4. Импланта- Рис. 5. Итоговый ОПА, НПА. Критическая мальная рекана- гиопластика зон по- ция стента SUPERA. результат. Крити-ишемия правой нижней лизация ОПА, ражения баллонным
катетером 7 х 100 мм.
конечности. ХАН III ста- НПА, ОБА. дии слева.
ческая ишемия купирована.
Рис. 6. Артериография левой ннижней конечности. Окклюзия левой подколенной артерии, окклюзия артерий голени.
Рис. 8. Баллонная ангиопластика подколенной артерии баллонным катетером 5,0 х 120 мм.
Рис. 9. Имплантация стента SUPERA 4,0 х 120 мм. Рис. 10. Результат лечения: состояние стопы до реваскуляри-
зации и через 3 и 6 мес после.
Рис. 11. Трофические нару- Рис. 12. Артериография правой нижней конечности: окклюзия ПБА, пКа, арте-шения. рий голени. По коллатералям контрастируется ЗББА от средней трети голени
до стопы.
Рис. 13. Субинтимальная Рис. 14. Реканализация и баллонная ангиопластика ма-реканализация ПБА и пКА. лой берцовой артерии и задней большеберцовой артерии.
Рис. 15. Баллоннаяан-гиопластика подколенной артерии.
Рис. 16. Диссекция на всем протяжении ПБА, пКа.
Рис. 17. Имплантация стента SUPERA 6,0 х 200 мм.
Рис. 18. Итоговый результат реваскуляризации: достигнут ангиографический успех.
