CC BY
39
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗНОГО БАКТЕРИОФАГА У БОЛЬНЫХ НОЗОКОМИАЛЬНЫМ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ
Трунил и на Р. АЛ Акимкин В. ГЛ Шахлин Е. В.1
1 МУЗ «Городская больница №1 им. Г. И. Дробышева», г. Магнитогорск;
2 ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора», г. Москва
/ л
В работе представлен материал наблюдения за 10 лет (1995-2004 гг.). В период с 1995 по 1999 гг. в хирургических отделениях крупного стационара отмечалась неблагополучная эпидемиологическая обстановка по нозокомиальному сальмонеллезу. Несмотря на проведение традиционных противоэпидемических мероприятий ситуация не поддавалась контролю. Зарегистрировано 8 вспышек нозокомиального сальмонеллеза (отЗдо 17 чел.). Возбудитель — Б. typhimurium — полиантибиотикорезистентный штамм, биовар 1а. С июля 1999 г. начато использование сальмонеллезного бактериофага (БФ) гр. АВСДЕ, адаптированного к местным штаммам в. typhimurium. Отмечено существенное изменение течения инфекционного процесса. Заболеваемость нозокомиальным сальмонеллезом осталась на уровне заносов в связи с высоким уровнем заболеваемости в городе. Однако выявление штаммов в. typhimuпum от больных снизилось в 11,4 раза, внутрибольничные заражения с 2000 г. были сведены к нулю. С 2004 г. Б. typhimurium вообще не выделялась от пациентов стационара. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре сократилась в 1,6 раза с 20 до 13 дней.
Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, нозокомиальный сальмонеллез, сальмонеллезный бактериофаг, фагирование.
Актуальной проблемой современной медицины остаются внутрибольничные инфекции (ВБИ).Это обусловлено не только высоким уровнем заболеваемости и высокой летальностью, но и значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими [4,
5].
Одной из важных особенностей ВБИ является появление и широкое распространение с конца 40-х гг. XX в. особых биологических разновидностей сальмонелл, способных вызывать очаги ВБИ, главным образом, в детских стационарах. К 70-90-м гг. вспышки нозокомиального сальмонеллеза (НС) распространились почти повсеместно как за рубежом, так и в России [6, 8]. Вспышки сальмонеллеза стали возникать в отделениях больниц для взрослых, в первую очередь, в стационарах хирургического профиля. Больные поступают в отделения с обострением основной патологии, нередко требующей оперативного вмешательства, выделяя при этом различные сероварианты сальмонелл. В результате оперативного вмешательства происходит активизация «дремлющей» в организме
Э
пациента инфекции, и бессимптомное бактерионосительство проявляется манифестным течением сальмонеллеза [2, 4, 9]. Возбудителем инфекции может быть любой серовариант, но доминирующим является Salmonella typhimurium. Госпитальные штаммы значительно отличаются от внегоспитальных: больной становится источником инфекции, поражаются чаще дети первого года жизни, тяжелые больные хирургических, урологических, реанимационных отделений, преимущественно лица пожилого возраста. Особая роль в распространении данной инфекции отводится медицинскому персоналу [1, 7].
Ввиду резкого роста антибиотикорезистентности микроорганизмов и повышения их вирулентности, внимание исследователей вновь обратилось к бактериофагу (БФ), как к безвредному и весьма эффективному специфическому средству лечения и профилактики широкого спектра инфекционной патологии [3, 4], обусловленной патогенными и условно-патогенными бактериями. Препараты БФ успешно используются в клинической практике, не уступая по эффек-
,ПРЕПАРАТЫ
тивности антибиотикам, а в ряде случаев превосходя их, не вызывают побочных токсических и аллергических реакций, не имеют противопоказаний к применению. БФ могут применяться в сочетании с различными химио-терапевтическими средствами, что увеличивает эффективность лечения, особенно в отношении анти-биотикорезистентных штаммов. Методика применения сальмонеллезного БФ групп АВСДЕ, как средства борьбы с госпитальным сальмонеллезом в современных условиях, была апробирована Акимкиным В. Г. в 1998 г. в одном из крупных стационаров для взрослых. При невозможности закрыть отделение или пораженный сальмонеллезом корпус для защиты поступающих в эпидемический очаг пациентов и работающих в нем сотрудников использовался сальмонеллезный БФ. Госпитальные штаммы S. typhimurium, первоначально устойчивые ко всем препаратам сальмонеллезного БФ, передали на фаговое производство ДП «Биофаг» Уфимского ГУП «Иммунопрепарат», где была проведена адаптация к ним с использованием в дальнейшем, в соответствии с нормативно-технической документацией, при изготовлении производственных серий сальмонеллезного БФ. Адаптированный препарат был высокоактивен в отношении циркулирующих в данном стационаре штаммов Salmonella typhimurium. Его применяли для фагирования больных, оставшихся в отделении, контактных и медперсонала. Поддерживающая доза БФ на протяжении пребывания сальмонеллезного больного в отделении, согласно инструкции по применению БФ, составляла 7-10 дн., а порой до ликвидации эпидемического очага. Использовался жидкий и табле-тированный БФ: жидкий — для орошения поверхностей, воздуха, таблетированный — для санации больных и профилактики НС у контактных и медперсонала [3, 4].
Материалы и методы_
Проводилось бактериологическое обследование на кишечную группу всех больных, поступающих в хирургический приемный покой (ХПП) дежурным фельдшером круглосуточно. Взятие материала, выделение и идентификация возбудителей проводились согласно приказу №545. Чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом в соответствии с МУ №2675-83 и МУК 4.2.1890-04, чувствительность к БФ — с помощью спот-теста. Для фагирования использовался БФ таблетированный, для определения чувствительности выделенных штаммов — жидкий.
Проведен сравнительный анализ проявлений госпитального сальмонеллеза до применения БФ (19951999 гг.) и при его использовании (на фоне фагирования) для санации и профилактики больных за период 2000-2004 гг. В работе использовался сальмонеллезный БФ гр. АВСДЕ производства ДП «Биофаг» Уфимского ГУП «Иммунопрепарат».
Результаты и обсуждение
За 20 лет (1987-2006 гг.) среди населения г. Магнитогорска зарегистрирован высокий уровень заболеваемости сальмонеллезом (рис. 1). На этом фоне в больнице произошла вспышка нозокомиаль-ного сальмонеллеза в ноябре — декабре 1994 г., охва-
тившая все отделения хирургического корпуса (хирургия, урология, гинекология, реанимация). Заболело 45 чел. У всех больных была выделена в. Тур111типит. Среди заболевших было 5 сотрудников: 2 медсестры из хирургического отделения, 2 медсестры и сестра-хозяйка из отделения реанимации. Случаи заболевания продолжали регистрировать даже на 36 день от момента вспышки.
Возбудитель — Б. typhimurium, биовар 1а, полирезистентен к 17 наиболее часто используемым антибиотикам. Чувствительность сохранена только к ципро-флоксацину, амикацину и сульфохлоропиридазину. Хирургический корпус был закрыт на заключительную дезинфекцию с последующим ремонтом. С начала 1995 г. нами была разработана и осуществлена новая система активного эпидемиологического надзора в конкретных условиях. Эта система включает обязательное бактериологическое обследование на сальмонеллез всех поступающих больных в хирургический приемный покой, изучение этиологической структуры и спектра чувствительности выделенных культур к антибиотикам и с июля 1999 г — к сальмонеллезному БФ, передачу информации о возбудителе в отделения и проведение всех необходимых противоэпидемических мероприятий. Одной из обязательных профилактических мер является использование сальмонеллезного БФ для санации как больных, так и медицинского персонала. Обязательна консультация инфекциониста, которая решает вопрос о переводе больного в инфекционное отделение или временной изоляции на месте, для чего в каждом отделении хирургического корпуса выделены специальные палаты. Таким образом, осуществляется постоянное наблюдение за больным как хирургом, так и инфекционистом. В последствии, в 2001 г., в инфекционном отделении была открыта инфекционная реанимация.
Анализ заболеваемости показал, что за период 1995-1999 гг. поступило и обследовано 30 742 пациентов, сальмонеллы выделены у 120 хирургических больных. Удельный вес составил 0,39%. Соотношение манифестных форм и бактерионосительства составило почти 1:4 (23,3%:76,7%) (Табл. 1). Этиологическая структура и динамика выделяемых от пациентов сальмонелл, отражены в Табл. 2 и 3. Лидирующее место заняла Б. ¿ур/7/Угшшт и составила 92%. В ХПП она была получена от 35,4% больных, в отделениях ее выделили у 64,6% пациентов, что и обусловило вспышечную заболеваемость. Несмотря на проведение противоэпидемических мероприятий (1995-1999 гг.) без использования БФ ситуация длительное время не поддавалась контролю. За указанные годы зарегистрировано 8 вспышек сальмонеллеза (от 3 до 17 чел.), последняя из них — в июне 1999 г. В 74 случаях в. typhimurium была выделена в смывах с личных предметов больных, кроватей, постельных принадлежностей. Выделялась только Б. typhimurium. Ее обнаружили в операционных, в процедурных, перевязочных, ординаторской, выделили в смывах с дверных ручек, спусковых крючков в туалетах, с пола. Это был госпитальный штамм — биовар 1а, полиантибиотикорезистентный, который вызвал вспышку в ноябре — декабре 1994 г. Средняя продолжительность пребывания хирургического больного сальмонеллезом в стационаре составила 20 дн.
€
Опираясь на результаты успешного применения сальмонеллезного БФ для борьбы с госпитальным сальмонеллезом, полученные Акимкиным В. Г. (1, 2), нами были отправлены на фаговое производство ДП «Биофаг» Уфимского ГУП «Иммунопрепарат» 60 штаммов Б. typhimurium. В июле 1999 г. мы получили адаптированный к местным штаммам БФ, который и был включен в комплекс противоэпидемических мероприятий.
Значительно изменилась этиологическая структура сальмонелл за последующие 5 лет (2000-2004 гг.). За эти годы было госпитализировано 37 250 больных, сальмонеллы получены у 134, удельный вес составил 0,36%. Соотношение манифестных форм и бактерионосительства было, также, соответственно 1:4 (19,4%:80,6%) (Табл. 1). Однако число больных, выделивших 5. typhimurium, резко сократилось. Если за период 1995-1999 гг. их было зарегистрировано 286 чел., то в 2000-2004 гг. — 25, только больных в целом по стационару — это составило 8% (Табл. 3). Сальмонеллезный БФ использовался с целью профилактики заболевания нозокомиальным сальмонеллезом пациентов при нахождении их или поступлении в эпидемический очаг. Сначала с июля и до конца 1999 г. БФ получали все больные, поступающие в ХПП, в дальнейшем — по эпидпоказаниям. Независимо от этого, в случае выделения в ХПП сальмонелл, результат сообщался в отделение на 3-4 день. Сразу решался вопрос о переводе больного в инфекционное отделение или временной изоляции на месте с последующей санацией. Кроме того, БФ получали контактные больные после бактериологического обследования, а также весь медицинский персонал. Бактериологическое обследование и санация контактных и персонала проводились при каждом новом случае выявления саль-монеллезной инфекции. Методика активного выявления сальмонелл действовала по 2006 г. Уже в 2004 г. не было выявлено Б. typhimurium) однако выделялись другие виды сальмонелл. Несмотря на неблагополучную обстановку по НС, среди медицинских работников ни острых форм сальмонеллеза, ни бактерионосительства не было зарегистрировано. Все штаммы Б. typhimuriumi выделенные с июля 1999 г., были чувствительны к БФ Уфимского ДП «Биофаг», однако около 5% штаммов были устойчивы к БФ Нижегородского предприятия «ИмБио». Таким образом, определение чувствительности Б. typhinnurium к БФ является обязательным. Для фагирования использовался БФ табле-тированный, для определения чувствительности выделенных штаммов — жидкий БФ.
Анализ историй болезни показал, что за весь период наблюдения (1995-2004 гг.) было зарегистрировано 484 хирургических больных, выделявших сальмонеллы, из них 354 человека — бактерионосители, что составило 73,1%; они были выявлены как в ХПП — 54,8%, так и в отделениях — 45,2% (Табл. 2).При этом бактерионосители 5. typhimurium в ХПП были зарегистрированы в 38,6% случаев, в отделениях в 61,4%. Это безусловно подтверждает роль бактерионосителей Б. 1урЬ1типит, как источника инфекции в отделениях, бактерионосители формируют и поддерживают очаги госпитального сальмонеллеза. В структуре основной патологии у бактерионосителей, выявленных в отделениях, превалиро-
вала хроническая патология органов брюшной полости (60%). 65,6% больных выделяли культуры сальмонелл после оперативного вмешательства, свыше 44% из них — поступали в стационар неоднократно.
В некоторых случаях еще до развития клинической симптоматики сальмонеллеза удалось выявить и изолировать больных, а иногда — отменить плановые операции и провести их после санации больного.
Использование БФ в комплексе противоэпидемических мероприятий резко изменило течение эпидемического процесса. Выделение культуры S. typhimurium снизилось в 11,4 раза (Табл. 3). Заболеваемость нозокомиальным сальмонеллезом после проведенных мероприятий с использованием БФ осталась на уровне заносов, число которых не снижалось, но внутриболь-ничные заражения с 2000 г. были сведены к нулю. С 2004 г. штаммы S. typhimurium вообще не выделялись от пациентов в стационаре (Рис. 2).
Следует отметить, что наша методика ликвидации госпитального сальмонеллеза в хирургических отделениях была использована 3 крупными лечебными учреждениями города, в т.ч. детской больницей и домом ребенка. В результате заболеваемость сальмонеллезом, вызванная S. typhimurium, снизилась и в целом по городу (Рис. 3).
Выделялись в ХПП и отделениях и другие виды сальмонелл, что является отражением высокой заболеваемости внегоспитальным сальмонеллезом в городе, особенно вызванным S. enteritidis (Табл. 1, 2, 3). Изучение биологических свойств этих возбудителей показало высокую чувствительность к антибиотикам. Эти возбудители не вызывают эпидемические вспышки внутри-больничного сальмонеллеза, но их выявление важно для санации больного, особенно в случае бактерионосительства. Бессимптомное бактерионосительство любого вида сальмонелл — это вялотекущий процесс, ведущий к ослаблению организма, обострению основной, как правило, хронической патологии, активизации сальмонеллезной инфекции, особенно после оперативного вмешательства и порой к летальному исходу [4, 9]. В этой связи очевидна необходимость дальнейшего сотрудничества с фаговым производством для адаптации к местным штаммам S. enteritidis производственных серий сальмонеллезного БФ гр. ABCDE в целях повышения эффективности лечения и профилактики сальмонеллеза в г. Магнитогорск.
Выводы
1. Проведен анализ заболеваемости госпитальным сальмонеллезом за 10 лет (1995-2004 гг). На фоне высокой заболеваемости сальмонеллезом в городе разработанная нами система активного микробиологического мониторинга за состоянием инфекционной заболеваемости в хирургических отделениях оказалась необходимой и вполне эпидемиологически и экономически оправданной.
2. Раннее выявление и изоляция больного сальмонеллезом с последующим переводом в инфекционное отделение сокращает сроки его пребывания в хирургическом стационаре, что способствует предотвращению внутрибольничной инфекции.
3. Подтверждена роль Б. typhimurium, как возбудителя госпитального сальмонеллеза. Особое место
Э
ПРЕПАРАТЫ
в формировании и поддержании очагов госпитального сальмонеллеза занимают бактерионосители 5. typhimurium. В хирургическом приемном покое ее выделили от 38,6% больных, в отделениях у 61,4%. От больных и в смывах выделен один и тот же биовар 1а, антибиотикорезистентный вариант. Следует обратить внимание и на другие сероварианты сальмонелл, выделяемые от больных, особенно после оперативного вмешательства.
4. Подтверждена высокая эффективность применения сальмонеллезного БФ гр. АВСОЕ, адаптирован-
Литература:
1. Акимкин В. Г. Эпидем. и инф.бол. — 1997. — №4. — С. 36.
2. Акимкин В. Г. Журн.- микробиол. — 1998. — №1. — С.89-91.
3. Акимкин В. Г., Бондаренко В. М., Ворошилова Н. Н. и др. Журн. микробиол. — 1998. — №6. — С. 85-86.
4. Акимкин В. Г., Покровский В. И. Нозокомиальный сальмонеллез взрослых.// Москва. — 2002.
ного к циркулирующим в регионе штаммам, в борьбе с госпитальным сальмонеллезом. Использование БФ позволило снизить выделение Б. typhimurium в 11,4 раза. Заболеваемость госпитальным сальмонеллезом осталась на уровне заносов, но внутрибол ьничные заражения с 2000 г. сведены к нулю. С 2004 г. Б. typhimurium вообще не выделялась от пациентов в хирургических отделениях. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре сократилась в 1,6 раза. Перед назначением БФ определение чувствительности штаммов сальмонелл к нему является обязательным.
5. Покровский В. И., Семина Н. А. Эпид. и инф.бол. — 2000. — №5 —С. 12-14.
6. РожноваС. Ш. Эпид. и инф.бол. — 1999. — №2. — С.39-41.
7. Chung Myung Sill, Chungang Uiha К.// Cent. J. Med. — 1993, — N8. — P. 499-503.
8. Durand-GasselinB., Rothau-TonderM. Rew. Geriatr.— 1998. —V. 23. — N6. — P. 543-548, 552.
9. Neu Harold С // Infection problems for 1990. Scand. J. Infect. Diseases. — 1993. — N91 — P. 7-13.
Рис.1. Динамика уровня заболеваемости сальмонеллезной инфекцией по Российской Федерации и в г. Магнитогорске в 1987-2006 гг.
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
160.8 , 163.3
140.5 / \ CM 21
1314 117.6 J \l/6.2
100 104.f J
\ 8У8 \ / \ 80.Д \ Ьл 1 Ж \ 1 \
^68, 56.5 / 70 Wi 64.5 61.6
/55.7 36/ 5V.1 64.2 ¿2 38 42 40.6 36.4 34 2 51
32 31.1 29.3 31./ A
- Заболеваемость в РФ
- Заболеваемость в г. Магнитогорске
1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 Годы
€
£Июнь 2010 г.
Рис 2. Заносы Б. typhimurium и внутрибольничные случаи нозокомиального сальмонеллеза в хирургических отделениях
Уровень заносов,%о 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
- Уровень заносов, % о
Уровень
внутрибольничных случаев, %о
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Годы
0
Рис. 3. Динамика развития сальмонеллезной инфекции в г. Магнитогорске. Показатель на 100 тыс. населения
120
100
80
60
40
20
100 А 99.6 -* ——А 104.5
---ж-
60 56.9 60.6 ■А. \ 65.1 64.5 --к----.
♦......-^777.. ..........♦.................. ....... -•■--8. typhimurium
Щ, 36.4 ... 46.3 49.8 46*6 —=— Общая заболеваемость
40 39.4 37.9^^
7.3 - ~ -■ 2
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Годы
