CC BY
45
чи Дж. Динамика психологического статуса излеченных от онкологических заболеваний детей в процессе физической подготовки к соревнованиям «Игры Победителей» // Психология. Психофизиология. 2020. Т. 13, № 1. С. 34-43. DOI: 10.14529^200104.
[Sidorenko LV, Petrushkina NP, Zhukov-
skaya EV, Kolomiec OI, Kopkane Plachy J. Dynamics of the psychological status of children cured of cancer in the process of physical preparation for the competition "Games of Winners". Psikhologi-ya. Psikhofiziologiya / Psychology. Psychophysiolo-gy. 2020;13(1):34-43. DOI: 10.14529/jpps200104. (In Russ.).]
Источник финансирования: автор заявляет об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов: автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
УДК 159.922.76 ББК Ю971.1 + Ю928.3
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ И МЕТОДОВ КРАТКОСРОЧНОЙ СТРАТЕГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ВЕДЕНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ОНЛАЙН-ГРУППЫ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
Мирошкин Р. Б., Фисун Е. В. НИУ ВШЭ, г. Москва, Россия
Аннотация. Статья посвящена описанию опыта проведения психологических групп в он-лайн-формате для родителей детей, перенесших онкологическое заболевание, в период пандемии COVID-19 и самоизоляции. Потребность в работе с психологами была продиктована актуализацией тревоги за здоровье детей в условиях пандемии, режимом самоизоляции и ограничений, нарастающими сложностями в организации образовательного процесса у детей, срывом планов посещения реабилитационных выездных программ. Психологические онлайн-группы для родителей детей, перенесших онкологическое заболевание (ремиссия от 1 года до 10 лет), проводились в период с апреля по июнь 2020 г. Всего состоялось 10 групповых встреч. В качестве методологической основы использовались принципы и техники краткосрочной стратегической терапии Дж. Нардонэ. Целью проведения группы стало психологическое сопровождение в ситуации хронической травмы, вызванной тяжелым заболеванием у ребенка, на фоне ситуационного стресса. Задачи психологических групп: способствование безопасной канализации чувств, блокирование дисфункциональных способов решения эмоциональных и повседневных проблем, коррекция детско-родительских отношений, обучение методам саморегуляции и релаксации, способствование выработке эффективных стратегий совладания с трудностями. В статье проанализированы основные трудности, о которых сообщали родители детей-онкопациентов: последствия психотравмы, стресс, тревога; признаки психоэмоционального выгорания; проблемы детско-родительских отношений. Описана структура занятий, приведены некоторые использованные техники. Отмечены трудности и преимущества онлайн-формата проведения психологических групп.
Ключевые слова: психологическая группа, онлайн-формат, родители детей, перенесших онкологическое заболевание, краткосрочная стратегическая терапия
Контакты: Мирошкин Роман Борисович: [email protected]
USING THE PRINCIPLES AND METHODS OF SHORT-TERM STRATEGIC THERAPY TO CONDUCT AN ON-LINE PSYCHOLOGICAL GROUP FOR PARENTS OF CHILDREN WHO HAVE SUFFERED FROM CANCER
Miroshkin R. B., Fisun E. V. NRU HSE, Moscow, Russia
Abstract. The article describes the experience of conducting psychological groups in an online format for parents of children who sufferedfrom cancer during the COVID-19 pandemic and self-isolation. The need to work with psychologists was dictated by the actualization of anxiety for the health of children in the context of the pandemic, the regime of self-isolation and restrictions, increasing difficulties in organizing the educational process for children, and the failure of plans to attend rehabilitation exit programs. Online psychological groups for parents of children who have had cancer (remission from 1 to 10 years) were conducted in the period from April to June 2020. A total of 10 group meetings were held. The principles and techniques of short-term strategic therapy were used as a methodological basis. The goal of the group was psychological support in a situation of chronic trauma caused by a serious illness in a child, against the background of situational stress. Tasks of psychological groups: promoting safe channeling of feelings, blocking dysfunctional ways of solving emotional and pressing problems, correcting child-parent relationships, teaching self-regulation methods, and promoting the development of effective coping strategies. The article analyzes the main difficulties reported by parents of children with cancer patients: the consequences of psychotrauma, stress, anxiety; signs of psychoemotional burnout; problems of child-parent relations. The structure of the classes is described and some of the techniques used are given. The difficulties and advantages of the online format of conducting psychological groups are noted.
Keywords: psychological group, online format, parents of children with cancer, short-term strategic therapy
Contacts: Miroshkin Roman: [email protected]
Сведения об авторах:
Мирошкин Роман Борисович, клинический психолог, супервизор, стратегический терапевт, преподаватель магистерской программы «Системная семейная психотерапия», федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», 101000, Российская Федерация, г. Москва, ул. Мясницкая, 20
SPIN-код: 7147-4915, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6437-6646
Фисун Елена Викторовна, клинический психолог, супервизор, системный семейный психотерапевт, старший преподаватель магистерской программы «Системная семейная психотерапия», федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», 101000, Российская Федерация, г. Москва, ул. Мясницкая, 20
SPIN-код: 7147-4915, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5448-1151
Information about authors:
Roman B. Miroshkin, clinical psychologist, supervisor, strategic therapist, teacher of the Master's program "Systemic Family Psychotherapy", Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "National Research University "Higher School of Economics", 20, Myasnitskaya str., Moscow, 101000, Russia
Elena V. Fisun, clinical psychologist, supervisor, systemic family psychotherapist, senior lecturer of the Master's program "Systemic family psychotherapy", Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "National Research University "Higher School of Economics", 20, Myasnitskaya str., Moscow, 101000, Russia
Для цитирования: Мирошкин Р. Б., Фисун Е. В. Использование принципов и методов краткосрочной стратегической терапии при ведении психологической онлайн-группы для родителей детей, перенесших онкологическое заболевание // Педиатрический вестник Южного Урала. 2021. № 1. С. 31-41.
DOI: 10.34710/Chel.2021.34.16.005
Актуальность. Тяжелая жизнеугрожаю-щая болезнь у ребенка является одним из наиболее психотравмирующих событий для родителей. Когда диагностируется детское онкологическое заболевание, его семья испытывает влияние множественной травмы, вызывающей катастрофическое изменение представлений о стабильности, безопасности, предсказуемости жизни; изменение родительских представлений о себе как о функциональных родителях; дезориентацию в настоящем и в будущем. Лечение онкологического заболевания способствует дополнительной психотравматизации в силу не всегда ясного прогноза лечения; большой продолжительности, в том числе в условиях стационара; агрессивности применяемых методов; длительного периода восстановления; полученной инвалидности ребенка [1].
В результате действия этих факторов родители детей-онкопациентов, испытав продолжительное действие мощного стресса, нередко демонстрируют соматические и психоэмоциональные нарушения. К последним относятся тревожные, фобические, депрессивные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Адаптивные возможности снижаются, любой дополнительный стресс, возникающий даже в период стойкой ремиссии у ребенка, оказывает на родителя большое влияние, вызывая большую тревогу, дезориентацию и/или апатию.
Это несомненно воздействует на характер и качество детско-родительских отношений: развиваются гиперопекающие тенденции, нарушается детско-родительская коммуникация, применяются неэффективные стратегии воспитания.
В связи с этим становится очевидной необходимость регулярного психологического сопровождения не только детей, перенесших онкологическое заболевание, но и их родителей. При этом актуальность психологической поддержки сохраняется как на этапе лечения,
так и в период ремиссии. Оптимальным форматом для этого являются психологические группы для родителей, которые предоставляют возможность эмоциональной поддержки, как со стороны психологов-ведущих, так и со стороны участников группы; пространство для безопасного отреагирования чувств, для знакомства и отработки методов саморегуляции, а также для формирования представления о конструктивных стратегиях воспитания детей и взаимодействия с ними.
Пандемия COVID-19, захлестнувшая мир в 2020 г., значительным образом повлияла на образ жизни многих людей. Режим самоизоляции, страх за жизнь и здоровье свои и близких, ограничения привычной деятельности, изменение формата общения и работы стали для многих ощутимым стрессом. В данных условиях сформировался запрос на психологическую помощь у родителей, входящих во Всероссийскую ассоциацию родителей, чьи дети перенесли онкологические заболевания.
Потребность в работе с психологами была продиктована актуализацией тревоги за здоровье детей в условиях пандемии, режимом самоизоляции и ограничений, нарастающими сложностями в организации образовательного процесса у детей, срывом планов долгожданного посещения реабилитационных выездных программ.
Учитывая имеющиеся самоизоляционные ограничения, а также то, что претендующие на участие в группе проживали в разных регионах России, было принято решение об организации онлайн-формата проведения групп с использованием программы Zoom. Методологическую основу составили общие принципы ведения психологической группы, а также принципы и методы краткосрочной стратегической терапии (КСТ) Дж. Нардонэ (Италия) [2].
Общие принципы ведения психологической группы
• Принцип уважительного общения —
взаимодействие участников группы, при котором учитываются интересы, чувства, переживания, состояния других, признается ценность их личности.
• Принцип искренности — в ходе обсуждения тех или иных вопросов участники говорят правду; каждый член группы сам определяет для себя меру искренности.
• Принцип «здесь и теперь» — говорить о чувствах, мыслях, способах поведения, относящихся к актуальной ситуации.
• Принцип конфиденциальности — информацию о личностных проявлениях участников группы, их успешности участники не обсуждают с кем-либо за пределами группы.
Теоретические основы КСТ опираются на принципы теории коммуникации (Г. Бейт-сон), принципы и методы стратегической терапии (Дж. Хейли, М. Эриксон, К. Маданес, П. Вацлавик), конструктивистские взгляды о формировании человеком собственного взгляда на себя и окружающий мир [3, 4]. В Центре стратегической терапии в г. Арец-цо (Италия) разработаны и подтверждены научными исследованиями эффективные протоколы лечения многих психоэмоциональных и поведенческих расстройств, включая фобические, тревожные, депрессивные расстройства, ПТСР. Взгляд специалистов центра на проблемы детско-родительских отношений отличается точностью и ориентацией на их решение самым экономичным образом.
В основе концепции КСТ лежит понятие перцептивно-реактивной системы — способа взаимодействия человека с самим собой, другими людьми и окружающим миром, которая определяется его реакциями и представлениями. Часто представляет собой ригидный цикл, укрепляющий проблему. Другими словами, предпринимаемые человеком попытки решения проблемы часто носят дисфункциональный характер, парадоксальным образом не избавляя от трудности, а закрепляя ее. Так, например, человек, переживший тяжелое событие, нередко стремится забыть о произошедшем, избегает говорить об этом и обнаруживает, что переживания не отступают, а воспоминания становятся более навязчивыми. В таком случае задачами терапии становятся блокировка дисфункциональных способов совладания с травмирующим опы-
том, а также обучение навыкам эффективного управления своим состоянием, нередко довольно парадоксальным [5].
Принципиально важное понятие КСТ — эмоционально-корректирующий опыт. Имеется в виду получение нового опыта как будто случайным образом, помимо своего представления о невозможности этого. В результате получения и закрепления этого опыта у человека трансформируется образ себя, своих способностей и возможностей [6].
Методы коррекции детско-родительских отношений базируются на представлении о семейной структуре и иерархии, во главе которой находятся родители, несущие ответственность за детей, за их оптимальное развитие и воспитание, поддерживающие с детьми теплый эмоциональный контакт, но имеющие право на адекватные возрасту и состоянию детей требования — последовательные и предсказуемые. КСТ предлагает эффективные стратегии для коррекции дет-ско-родительских отношений [3, 7].
Цель исследования. Анализ эффективности психологического сопровождения в ситуации хронической травмы, вызванной тяжелым заболеванием у ребенка, на фоне ситуационного стресса.
Материалы и методы. Психологические онлайн-группы для родителей детей, перенесших онкологическое заболевание (ремиссия от 1 года до 10 лет), проводились в период с апреля по июнь 2020 г. Всего состоялось 10 групповых встреч. Продолжительность одной встречи 1,5-2 часа. Состав участников варьировал от 6 до 10 человек.
Группу вели два психолога. Формат ко-те-рапии в данном случае актуален, во-первых, для более эффективного отслеживания эмоциональных процессов в группе: один психолог находится в непосредственном контакте с участниками, второй — в метапозиции наблюдает за происходящим взаимодействием, затем резюмирует происходящее, озвучивает выводы обсуждения. Вторая причина востребованности в онлайн-формате именно ко-терапии — минимизация риска технических накладок: прием участников в процессе zoom-конференции, ведение чата с участниками, столкнувшимися с погрешностями связи, «страховка» друг друга в случае, если
один из психологов «выпал» из zoom-конфе-ренции.
Задачи:
• способствование безопасной канализации чувств;
• блокирование дисфункциональных способов решения эмоциональных и насущных проблем;
• коррекция детско-родительских отношений;
• обучение методам саморегуляции;
• способствование выработке эффективных стратегий совладания с трудностями.
Структура занятия:
• знакомство (на первой встрече);
• вводный шеринг (рассказ об актуальном состоянии, групповое обсуждение актуальной темы, информирование по поводу данной темы);
• выполнение упражнения на регуляцию эмоционального состояния;
• домашнее задание;
• заключительный шеринг.
Темы занятий не заявлялись заранее, формировались из запросов участников в процессе вводного шеринга. Были определены и сформулированы несколько направлений для обсуждения и работы, которые составили тематику психологических групп.
Результаты исследования и обсуждение
Стресс, состояние тревоги, страхи, симптомы ПТСР. Безусловно, онкологическое заболевание у ребенка, будучи жиз-неугрожающим, внезапным, подрывающим представления о предсказуемом и безопасном будущем, является психотравмирую-щим событием для родителей. Даже своевременное начало лечения, повышая шансы на выздоровление, не дает полной гарантии выживания. Кроме того, страх рецидива, особенно выраженный в первые пять лет ремиссии, создает эффект «дамоклова меча», что не дает родителям ослабить контроль за состоянием здоровья ребенка. Кроме того, стресс, связанный с заболеванием, является долговременным, с регулярными эпизодами ретравматизации (например, при ухудшении состояния ребенка, при известии о смерти детей с аналогичными диагнозами) [8].
Кроме того, участницы группы сообщали об актуализации тревоги и усилении симпто-
мов стресса (ухудшение сна, появление тревожных мыслей, навязчивых воспоминаний о госпитализации или других психотравми-рующих событиях, снижение общего тонуса организма) в период самоизоляции. Ограничение свободы перемещения, контактов, неопределенность и страх за здоровье ребенка стали факторами психологической ретравма-тизации.
Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV-TR-2000) и разделу поведенческих расстройств Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения (МКБ-10), психопатологические расстройства, вызванные внешними событиями, классифицируют на три основные категории.
Критерии, определяющие это разделение, разделяются на группы: объективная типология события; значимость и серьезность ответа субъекта; временная продолжительность последствий.
Таким образом, были выявлены три различных типа расстройств: расстройства адаптации, острое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство [9].
1. Расстройства адаптации (DA). Это расстройства, которые считаются клинически значимыми, обычно легкой или средней тяжести, в основном с симптомами депрессивного и тревожного типа как реакцией на эмоционально значимое событие, с которым они находятся в определенной причинно-следственной связи. Симптоматика: депрессивное настроение, тревога, раздражительность.
2. Острое стрессовое расстройство (DAS). Это острая психопатологическая реакция на воздействие очень серьезного происшествия в течение короткого промежутка времени. Симптоматика: короткие навязчивые воспоминания, происходящие в течение 4 недель после события, их свидетель испытывает подавляющее впечатление от травматического события.
3. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Это психопатологическое состояние, стабильно тяжелое, часто долгосрочное, с симптомами, очевидно связанными с воздействием травматического события.
ПТСР может возникнуть в результате воздействия стрессовых событий, объективно угрожающих жизни или физической целостности своей или чужой. Клиническая симптоматика ПТСР, как правило, проявляется спустя определенный латентный период после травмирующего события (от 3 до 18 недель) и сохраняется достаточно длительное время (месяцы, годы, а нередко и десятилетия).
Симптомами ПТСР могут быть:
• навязчивые воспоминания о событии;
• диссоциативные состояния, которые длятся от нескольких секунд до нескольких часов, в течение которых «оживают» события и человек ведет себя так, как будто он переживает событие в настоящий момент;
• кошмары;
• снижение реактивности к внешнему миру, «эмоциональная анестезия»;
• исчезновение перспективы будущего;
• избегание мыслей, чувств или разговоров, как-то связанных с травмирующим опытом;
• бессонница, раздражительность, беспокойство, агрессия и общее напряжение;
• интенсивный психологический дискомфорт или физиологическая реактивность в годовщины события;
• злоупотребление алкоголем, наркотиками, наркотиками и/или психофармакологией;
• преувеличенное чувство вины за случившееся или за свое поведение;
• эмоциональные реакции: сильная тоска, страх, ужас и чувство беспомощности [9].
Вышеуказанные расстройства наблюдаются у большинства родителей детей, перенесших онкологическое заболевание, следовательно, можно говорить об уместности работы с психологической травмой и стрессом, вызванными внешним событием [8].
При обсуждении на групповых встречах было отмечено, что ведущими способами со-владания со стрессом, страхами, переживаниями у родителей являются попытки не упоминать произошедшее; гиперопекать ребенка; избыточно контролировать происходящее. Родители сообщали о неэффективности этих способов, но не находили им альтернатив.
Проблемы психоэмоционального выгорания. Синдром психоэмоционального выгорания проявляется в совокупности фи-
зических, эмоциональных, поведенческих, интеллектуальных и социальных симптомов. Истощение развивается постепенно, по мере увеличения количества времени, проводимого в эмоционально напряженной ситуации. Продолжительное нахождение в эмоционально напряженной ситуации ведет к постепенному накоплению стресса [10]. В ситуации госпитализации онкологически больного ребенка родители вынуждены подвергаться длительному влиянию тяжелых эмоциональных нагрузок, переживаний. Кроме того, экстремально высокая установка на излечение ребенка, с одной стороны, влечет за собой значительные энергетические затраты, а с другой стороны, нередко сопряжена с ощущением собственного бессилия и неспособности контролировать ситуацию, что чревато затяжными фрустрациями.
Но риск выгорания у родителей высок потому, что само начало их деятельности по уходу за ребенком сопряжено с таким мощным психотравмирующим событием, как известие об опасной болезни. То есть уровень стресса не повышается постепенно, а уже изначально высок. Шокирующая новость затрагивает базовые ценности, дестабилизирует и резко поднимает уровень тревоги. С самого начала госпитализации в условиях острого эмоционального кризиса от человека требуется пересмотреть привычный образ жизни, привыкнуть к новым функциям, адаптироваться к новым условиям. Адаптация постепенно происходит, но требует больших вложений физических и эмоциональных сил. Рутинная работа по уходу за ребенком, сопряженная с высокой ответственностью, а также с хроническим эмоциональным напряжением, приводит к нарастанию физической усталости, эмоциональной выхолощенности.
В постгоспитальном периоде признаки психоэмоционального выгорания у родителей сохраняются. К ним относятся следующие симптомы.
• Физические: нарушение сна (как правило, бессонница), аппетита; обострение хронических заболеваний; повышение давления, тахикардия, головные боли, головокружения, одышка; сексуальные дисфункции; снижение иммунитета. Высокая мотивированность
на излечение ребенка даже при запущенном механизме выгорания заставляет родителя активно действовать, но уже за счет внутренних ресурсов, что отражается на состоянии его здоровья.
• Эмоциональные: депрессивные тенденции — чувство вины, подавленность, апатия, снижение самооценки, эмоциональная лабильность, страхи, ощущение безнадежности; отсутствие жизненных перспектив; нередко агрессивное отношение к окружающим — недоверие, подозрительность, зависть, цинизм, конфликтность, отсутствие толерантности; гнев и обида на врачей, педагогов, других специалистов.
• Поведенческие: отказ от собственных потребностей, ведущий к истощению; неспособность выполнять свои обязанности и/или уклонение от них; снижение эффективности деятельности; повышенный страх не справиться с инструкцией; возникновение или повышение зависимости от никотина и алкоголя; импульсивное эмоциональное поведение.
• Интеллектуальные: ригидность мышления, снижение внимания, уменьшение способности выполнять более сложные инструкции.
• Социальные: ограничение контактов, в том числе с друзьями и родственниками; снижение интереса к внешним событиям [11].
Работа с последствиями психотравмирую-щего опыта, нарушениями адаптации была основана на принципах КСТ, согласно которым эффективное терапевтическое вмешательство должно позволить человеку восстановить как можно быстрее последовательность времени своей жизни: оставить прошлое в прошлом, видеть настоящее и иметь возможность самостоятельно планировать будущее. Задача психолога — помочь выявить и пробудить ресурсы, «спящие» из-за травмы, чтобы взять бразды правления в свои руки, разблокировать естественную способность к адаптации и устойчивости к стрессам.
Работа стратегического терапевта, как правило, ориентирована на настоящее, так как существующие проблемы, независимо от времени их появления, подкрепляются конкретными действиями «здесь и сейчас». Но если речь идет о травме прошлого, влияющей на настоящий момент, то усилия специа-
листа должны быть направлены именно на события прошлого и их отделение от происходящего сейчас [9].
Таким образом, схема работы с последствиями психотравмы и с нарушением адаптации у родителей детей-онкопациентов заключалась в следующем:
• безопасная канализация чувств, связанных с переживанием травмы и стресса;
• блокирование дисфункциональных предпринятых попыток решения проблемы;
• интеграция конструктивных способов адаптации, эффективного восстановления ресурсов и коммуникации с близкими.
В качестве методов психологической работы использовалось следующее:
• групповая беседа для проговаривания чувств;
• нормализация чувств;
• информирование о стадиях переживания травмы;
• стратегический диалог для деконструкции и блокирования неконструктивных способов совладания с депрессивными, агрессивными, фобическими состояниями;
• использование специальных техник для безопасной канализации чувств: «Письма гнева», «Созерцание руин», «Фантазия страха», «Стеклянный шар».
«Письма гнева»: «Каждый день найдите время, чтобы написать письмо. Вам придется адресовать его тому, кто вас рассердил, вам придется извергать в этом письме весь гнев и яд, который вы испытываете к нему прямо сейчас. Вы должны кричать в этом письме все вещи, которые хотели бы сказать ему, о которых вы думаете ежедневно. Вам не нужно будет использовать цензуру любого рода. Когда вы закончите, подпишите письмо, ни в коем случае не перечитывая его, запечатайте его в конверт и уничтожьте любым доступным образом» [9].
«Созерцание руин»: «Каждый день найдите время, сядьте удобно там, где вам никто не помешает, и представьте себя на вершине высокого холма, у подножья которого разбросаны руины. Каждая из них олицетворяет все беды и несчастья, которые произошли с вами, которым вы позволили с собой произойти. Рассмотрите их как следует, вспомните, что с ними связано. Если это будет так
горько, что захочется плакать, не сдерживайте себя. Запишите свои воспоминания и впечатления» [5].
«Фантазия страха»: «Каждый день до следующей нашей встречи выберите время и место, где вам никто не помешает, поставьте таймер на 30 минут и представьте себе свой страх во всех его пугающих подробностях. Дайте волю своим чувствам. Останавливайтесь, когда прозвучит сигнал таймера, на следующий день сделайте то же самое» [2].
«Стеклянный шар». Сядьте удобно, положите кисти на колени ладонями кверху, расставьте пальцы и постарайтесь, чтобы они были расслаблены. Представьте, как будто бы держите в руках два стеклянных шара. Почувствуйте, какие они гладкие и холодные на ощупь. Сконцентрируйтесь на ощущении в груди. Именно в этой области чаще всего чувствуется болезненное ощущение раздражения и гнева. Сделайте глубокий вдох, а на длинном выдохе представьте, что вся негативная энергия гнева и раздражения из груди через плечи и локти перетекает в ваши кисти со стеклянными шарами. При этом по мере выдоха и синхронно с ним начинайте напрягать пальцы рук. Когда выдох завершится, продолжайте сохранять напряжение в кистях. Сделайте еще один глубокий вдох и на плавном выдохе «перегоните» из груди в кисти остатки вашего раздражения и гнева, при этом пальцы кистей напрягите еще сильнее. И вот когда в груди ощущается пустота, а в кистях легкая боль от напряжения, на плавном вдохе поднимите заряженные гневом «шары» над головой, с резким выдохом, как будто разбиваете их с силой об пол, отряхните руки и прислушайтесь к себе. Если в груди осталось ощущение раздражения и гнева, повторите упражнение снова.
Значительное внимание уделялось поиску ресурсов для восстановления физических и психоэмоциональных сил. Для этого применялись реконструирующая беседа, групповой диалог о способах релаксации и восстановления, техника для формирования и интеграции нового желаемого эмоционально-корректирующего опыта «как если бы...». Также давались домашние задания: «1 час в день для себя» с последующим обсуждением результатов; релаксационные
техники для группового и самостоятельного выполнения.
Актуальные проблемы детско-роди-тельского взаимодействия. Родители сообщали о трудностях построения гармоничных отношений с детьми: непослушание, отсутствие познавательной и деятельностной активности, самостоятельности и т. д. Анализ данных сложностей позволяет предположить механизм их формирования:
1. Гиперопека ребенка, связанная со следующими предпосылками:
1.1. Длительный период беспомощности ребенка и/или ограниченного его функционирования. Госпитализация и лечение включают в себя этапы интенсивной химиотерапии, операций, лучевой терапии. Нередко реакция на данные этапы — истощение, плохое самочувствие. Поэтому больной становится особенно зависимым от ухаживающих за ним. Паттерн тщательного ухода за ребенком, от чего зависят жизнь и здоровье, продолжает действовать и после окончания лечения и выписки из больницы.
1.2. Социальная изоляция родителя, ребенка, семьи. Длительная (от нескольких месяцев до нескольких лет) госпитализация не способствует активному поддержанию социальных связей, которые минимизируются или утрачиваются.
Родителями — участниками группы отмечалось, что указанные факторы актуализировались в период самоизоляции.
Гиперопекающие тенденции, вызванные вышеуказанными причинами, препятствуют оптимальному развитию детей, овладению ими необходимыми навыками и знаниями, способствуют возникновению эмоционально-волевой пассивности у детей, что в запросах на помощь звучит как нежелание учиться, отказ иметь внешкольные занятия, отсутствие познавательного интереса и т. д. Родители, практикующие гиперопеку, сообщают о своей физической и эмоциональной усталости, о том, что из-за несамостоятельности детей вынуждены брать под свой активный контроль учебу, выполнение домашних заданий и многое другое, по идее, входящее в сферу детской компетентности.
Особенно обострилась данная тема в период самоизоляции и перехода на онлайн-об-
учение. Родители вплотную столкнулись с трудностями организации и реализации обучения для детей, нередко астенизированных. Острой оказалась также тема взаимодействия с педагогами. Сообщалось, что учителя, не будучи информированными об особенностях детского онкозаболевания, предъявляли либо чрезмерные требования, не соотносящиеся с реальными возможностями детей в период восстановления; либо не уделяли должного внимания переболевшим детям, не рассматривая их в качестве «обычных» учеников. Можно предполагать, что в данном случае имеет значение не только неосведомленность учителей, но стремление родителей защитить своих детей, их опасения по поводу враждебного отношения окружающих.
2. Тяжелая болезнь ребенка нередко становится основным фокусом внутрисемейного взаимодействия. При этом все внимание семьи направлено на болезнь. В то же время ребенок и его возрастные и эмоциональные потребности остаются будто «в тени» болезни. Тогда «дурное» детское поведение становится способом привлечения внимания к своей персоне.
3. Роль матери вытесняет другие социальные роли, происходит концентрация женщины на ребенке. Утрата или ослабление социальных ролей подруги, профессионала, жены провоцирует закрепление позиции матери, способной уникальным образом заботиться о ребенке. Данное стремление сохраняется даже при взрослении детей, возрастании срока ремиссии. Это чревато более бурными се-парационными возрастными бунтами (что часто трактуется как плохое поведение).
4. Перенесенный стресс, высокая степень вовлеченности в задачи лечения ребенка, позиция самоотречения и самонаказания приводят к истощению ресурсов для родителей. Регулярно наблюдается картина, в которой родители оказываются не в состоянии реа-лизовывать последовательные и предсказуемые стратегии воспитания в силу глубокой астенизации. При этом часто родители сообщают о своей беспомощности перед детскими капризами и непослушанием. Также в таких случаях наблюдается депрессивный фон у родителей, на который дети реагируют либо чувством вины, либо проявлениями эгоизма.
5. Родительское чувство вины за болезнь ребенка затрудняет построение границ допустимого поведения для детей, адекватных возрасту и текущей ситуации. Реакция детей на проявления родительской вины и попытки ее «искупления» за счет попустительства нередко заключается в манипулятивном поведении.
6. Потеря родительской компетентности. Семья оказывается в ситуации, когда мнение профессионалов является весьма значимым. Наличие чувства вины за болезнь ребенка генерализует ощущение собственной несостоятельности как родителя. В такой ситуации родители не уверены в правильности своих действий, они склонны постоянно менять свой стиль родительства. Они весьма самокритичны, применяют крайне мало стабильных правил. В таких семьях наблюдается хаотичность режима дня, требований, поощрений и порицаний [12].
В основе работы с темой детско-родитель-ских отношений находится представление стратегической терапии о семейной иерархии, во главе которой находятся родители, несущие ответственность за детей и принимающие решения, последовательно реализующие воспитательные стратегии, учитывающие возрастные особенности и потребности детей [4, 7].
В групповой работе активно использовались групповое обсуждение; информирование об особенностях возрастных этапов у детей, вариантах эффективной коммуникации, о способах соблюдения родительской последовательности; деконструкция дисфункциональных родительских установок; предлагались техники коррекции детского поведения для самостоятельного использования: «Показательные выступления» (уменьшение интенсивности и частоты детских истерик), «Специальное родительское время» (время для гарантированного эмоционально насыщенного родительского внимания для детей), техники для оптимизации выполнения детьми домашних заданий у детей и другие [12].
Заключение. По итогам групповых встреч родители сообщали о пересмотре позиции самоотречения, ведущей к физическому и эмоциональному истощению и нарушению семейных, в том числе детско-родительских,
отношений; о снижении эмоционального напряжения и увеличении способности регулировать уровень страхов; об эффективных результатах использования техник для коррекции детского поведения [13].
В качестве трудностей при проведении групповых встреч можно назвать следующие:
• технические затруднения, связанные с недостаточностью интернет-связи у участников, — проблемы с изображением, звуком, подключением;
• выбор оптимального времени для встречи в условиях онлайн-занятий у детей участников;
• сомнения участников в применении техник канализации чувств, противоречащих привычным установкам — забыть, избегать чувствовать;
• опасения участников изменить стратегию самопожертвования и самоотречения, а также неусыпного контроля за происходящим на стратегию оптимальной заботы не только
Литература
1. Климова С. В., Микаэлян Л. Л., Фарих Е. Н., Фисун Е. В. Основные направления психологической помощи семьям с детьми, страдающими онкологическими заболеваниями, в условиях стационара // Журнал практической психологии и психоанализа. 2009. № 1. С. 56-62.
[Klimova SV, Mikaelyan LL, Farikh EN, Fisun EV. The main directions of psychological assistance to families with children suffering from cancer, in a hospital setting. Zhurnal prakticheskoy psik-hologii i psikhoanaliza / Journal of Practical Psychology and Psychoanalysis. 2009;(1):56-62. (In Russ.).]
2. Нардонэ Дж. Страх, паника, фобия / пер. с итал. О. Е. Игошиной. 2-е изд. М.: 1000 Бестселлеров, 2019. 160 с.
[Nardone J. Fear, panic, phobia. 2nd ed. Moscow: 1000 Bestsellerov; 2019. 160 p. (In Russ.).]
3. Нардонэ Дж., Вацлавик П. Искусство быстрых изменений. М.: 1000 Бестселлеров, 2019. 192 с.
[Nardone J, Vaclavik P. Iskusstvo bystrykh iz-meneniy [The art of rapid change]. Moscow: 1000 Bestsellerov; 2019. 192 p. (In Russ.).]
4. Маданес К. Стратегическая семейная терапия. М.: Независимая фирма «Класс», 1999. 292 с.
[Madanes K. Strategicheskaya semeynaya terapi-ya [Strategic family therapy]. Moscow: Nezavisima-ya firma «Klass»; 1999. 292 p. (In Russ.).]
о потребностях ребенка, но и о своих потребностях;
• повышение уровня тревоги участников в зависимости от получения тревожных новостей о росте заболеваемости COVID-19, а также о введении новых эпидемиологических ограничений.
Опыт проведения онлайн-групп для родителей детей, перенесших онкологическое заболевание, показывает уместность и эффективность подобных мероприятий. Инициированные в период пандемии и самоизоляции, они также целесообразны и вне эпидемиологических ограничений. Доступность психологической помощи для таких семей в регионах затруднена. Кроме того, возможность общения родителей, оказавшихся в подобной ситуации, между собой весьма важна для осуществления взаимоподдержки, обмена опытом. Онлайн-формат объединяет участников независимо от места их проживания в России.
5. Нардонэ Дж., Балби Э. Бороздить море в тайне от небес. Логика терапевтических изменений / пер. с итал. О. Е. Игошиной. М.: 1000 Бестселлеров, 2019. 152 с.
[Nardone J, Balbi E. Borozdit' more v tayne ot nebes. Logika terapevticheskikh izmeneniy. [Plowing the sea in secret from heaven. The Logic of Therapeutic Change]. Moscow: 1000 Bestsellerov; 2019. 152 p. (In Russ.).]
6. Нардонэ Дж., Сальвини А. Стратегический диалог в психотерапии. Усовершенствованные техники для быстрых изменений. М.: 1000 Бестселлеров, 2019.160 p.
[Nardone J, Salvini A. Strategicheskiy dialog v psikhoterapii. Usovershenstvovannyye tekhniki dlya bystrykh izmeneniy [Strategic dialogue in psychotherapy. Advanced Techniques for Rapid Change]. Moscow: 1000 Bestsellerov; 2019. 160 p. (In Russ.).]
7. Nardone G., Giannotti E., Rocchi R. The Evolution of Family Patterns and Indirect Therapy with Adolescents. London: Karnac; 2007.
8. Мирошкин Р. Б., Фисун Е. В. Психологические проблемы семей с детьми, перенесшими онкозаболевание, на этапе ремиссии и методы работы с ними // Журнал практической психологии и психоанализа. 2011. № 1. C. 27-34.
[Miroshkin RB, Fisun EV. Psychological problems of families with children who have undergone
cancer at the stage of remission and methods of working with them. Zhurnal prakticheskoy psikhologii i psikhoanaliza / Journal of Practical Psychology and Psychoanalysis. 2011;(1):27-34. (In Russ.).]
9. Cagnoni F., Milanese R. Cambiare il passato. Superare le espirienze traumatiche con la Terapia Strategica. Milano: Ponte alle Grazie, 2012. 197 р.
[Cagnoni F, Milanese R. Changing the past. Overcoming traumatic expirations with Strategic Therapy. Milan: Ponte alle Grazie; 2012. 197 р. (In Ital.).]
10. Pines A. Burnout an existential perspective // Professional burnout: recent developments in theory and research / ed. by W. B. Schaufeli, C. Maslach, T. Marek. London: Taylor and Francis; 1993.
11. Фисун Е. В., Поляков В. Г., Климова С. В. Проблема эмоционального выгорания у родителей детей, находящихся на стационарном лечении онкозаболевания // Детская онкология. 2013. № 1-3. С. 43-49.
[Fisun EV, Polyakov VG, Klimova SV. The problem of emotional burnout in parents of children undergoing inpatient cancer treatment. Detskaya onkologiya / Children's Oncology Journal. 2013;(1-3):43-49. (In Russ.).]
12. Фисун Е. В., Мирошкин Р. Б. Коррекция эмоционально-поведенческих проблем у детей, перенесших онкологическое заболевание, методами краткосрочной стратегической терапии //
Психология и психотерапия семьи. 2017. № 1. C.26-34.
[Fisun EV, Miroshkin RB. Correction of emotional and behavioral problems in children who have undergone cancer, using methods of short-term strategic therapy. Psikhologiya i psikhoterapiya sem'i / Psychology and Psychotherapy of the Family. 2017;(1):26-34. (In Russ.).]
13. Фисун Е. В., Мирошкин Р. Б., Карелин А. Ф., Карапетян Л. А. Нарушения детско-родительских отношений в семьях с детьми, страдающими онкологическими заболеваниями // Развитие ребенка в семье. Коллективная монография (Сер.: Семья и дети в современном мире) / под общ. и науч. ред. д-ра психол. наук, проф. В. Л. Ситникова, канд. психол. наук С. А. Бурковой, Э. Б. Дунаевской. СПб.: «Социально-гуманитарное знание», 2017. С. 92-98.
[Fisun EV, Miroshkin RB, Karelin AF, Kara-petyan LA. Violations of parent-child relationships in families with children suffering from cancer. In: Sitnikov VL, Burkova SA, Dunaevskaya EB, editors. Razvitiye rebenka v sem'ye [Child development in the family]. Kollektivnaya monografiya (Ser.: Cem'ya i deti v sovremennom mire). St. Petersburg: "Social and humanitarian knowledge"; 2017. P. 9298. (In Russ.).]
Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
