CC BY
39
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 4 ’ 2 0 0 7
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТА КЭМПАС ПРИ Т-КЛЕТОЧНОМ ЛЕЙКОЗЕ (клинический случай и обзор литературы)
В.А. Доронин1, Ю.А. Криволапое2, Н.В. Рыжикова3, О.А. Глинщикова3
1ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, Москва; 2Областное патанатомическое бюро, Санкт-Петербург;
3Гематологтеский научный центр РАМН, Москва
В статье приведены обзор литературы и описание клинического случая применения препарата кэмпас при Т-клеточном пролимфоцитарном лейкозе. Ключевые слова: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, кэмпас
USE OF CAMPATH-1H IN T-CELL PROLYMPHOCYTIC LEUKEMIA (CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE)
V.A. Doronin1, Y.A. Krivolapov2, N.V Ryzhkova3, O.A. Glinshikova3
1Central Railway Clinical Hospital №2 named N.A Semashko, Moscow;2Regional bureau of pathology, St.-Petersburg; Hematology Research Center of Russia, Moscow
This article demonstrates case report and review of literature of successful use Campath-IH in T-cell prolymphocytic leukemia.
Key words: T-cell prolymphocytic leukemia, Campath
Одной из форм зрелоклеточных Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний является Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз (Т-ПЛЛ), впервые описанный D. Catovsky и соавт. в 1973 г. [1]. Т-ПЛЛ с наибольшей частотой встречается в двух возрастных группах: у пожилых (средний возраст 69 лет) и у молодых пациентов с атаксией — телеангиэктазией (АТ) [2, 3]. Женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение 4:1). Т-ПЛЛ характеризуется агрессивным клиническим течением с медианой выживаемости 7,5 мес [2].
Основные клинические проявления заболевания — выраженная спленомегалия, наблюдающаяся в дебюте заболевания у 75% больных, а также гепатомегалия и лим-фаденопатия, регистрируемые приблизительно у половины пациентов. Реже первой манифестацией заболевания является поражение кожи, отличающееся полиморфной картиной: от кожной сыпи, обычно пятнисто-папулезной, до генерализованной эритродермии [2, 4].
Органные поражения, например ЦНС и легких, встречаются редко и описаны лишь в нескольких случаях. Менее чем у 5% больных заболевание начинается бессимптомно и только в анализе крови обнаруживается медленно нарастающий абсолютный лимфоци-тоз. Такие случаи, особенно мелкоклеточный вариант Т-ПЛЛ, ошибочно диагностируют как хронический лимфолейкоз (ХЛЛ). Однако в противоположность ХЛЛ, течение которого может оставаться стабильным длительное время, Т-ПЛЛ прогрессирует в течение нескольких месяцев.
Характерным лабораторным изменением Т-ПЛЛ является высокий лейкоцитоз, который может достигать 1000 х 109/л [2, 4].
Этиологические причины Т-ПЛЛ не установлены. В сыворотке крови антитела к вирусам ИЛУ^/П не обнаружены даже у пациентов из эндемичных регионов. С помощью анализа ДНК не удалось доказать наличие
Рис. 1. Морфологическое исследование лимфоцитов при Т-ПЛЛ: а — опухолевая клетка с ободком слабобазофильной цитоплазмы и отчетливо видимой нуклеолой; б — опухолевые клетки с ядрами расщепленной и складчатой формы
0102223201310201
РЕДКИЕ И СЛОЖНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Рис. 2. Морфологическое исследование трепанобиоптата костного мозга при Т-ПЛЛ: а — диффузная инфильтрация костного мозга (малое увеличение); б — инфильтрат из лимфоидных клеток неправильной формы с компактными ядрами
геномной последовательности вируса НТГУ-1 в опухолевых клетках [2, 5, 6].
Морфологическим субстратом Т-ПЛЛ более чем в 2/3 случаев являются пролимфоциты. Они имеют несколько больший по сравнению с обычным лимфоцитом размер, ядро с конденсированным хроматином, часто с неровными очертаниями и нуклеолой. Цитоплазма опухолевых клеток базофильная и не содержит гранул [7]. Примерно у 25% больных опухолевые клетки представлены двумя другими морфологическими вариантами, выделяемыми в современной классификации ВОЗ (2001). К ним относятся Сезари-подобный вариант, где лимфоциты имеют схожие морфологические черты с таковыми при синдроме Сезари, и мелкоклеточный вариант. Последний характеризуется пролиферацией опухолевых клеток меньшего, в сравнении с классическим вариантом, размера. В большинстве из них при световой микроскопии нуклеола плохо видна, однако электронно-микроскопические исследования позволяют выявить ультра-структурные особенности, присущие пролимфоцитам [7].
При иммунологическом фенотипировании пролимфоциты, как правило, имеют иммунофенотип CD2+,
CD5+ и выраженно экспрессируют CD7-антиген. Количество CD7-антигенных детерминант на поверхности опухолевых клеток Т-ПЛЛ значительно больше, чем на нормальных Т-лимфоцитах и лимфоцитах при других посттимических Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях [8]. В 20% случаев на мембране пролимфоцитов не экспрессируется CD3, однако этот маркер всегда обнаруживается в цитоплазме клеток [2]. Применительно к экспрессии CD4 и CD8 уникального фенотипа, присущего исключительно Т-ПЛЛ, не существует. Чаще всего (2/3 случаев) пролимфоциты CD4+, CD8-, редко фенотип клеток CD8+, CD4- и приблизительно в 25% определяется коэкспрессия CD4 и CD8 [2].
Цитогенетические исследования, проведенные при Т-ПЛЛ, позволили выявить аномалии хромосом 14, 8 и 11. Перестройки хромосомы 14 составляют 2/3 всех цитогенетических изменений: инверсия хромосомы 14 —
inv14(q11q32), тандемная транслокация между двумя хромосомами t(14;14). Инверсия хромосомы 14 крайне редко встречается при других зрелоклеточных лимфопролиферативных заболеваниях Т-клеточной природы и считается патогномоничной для Т-ПЛЛ [2]. Важно отметить сходст-
t5r Y-.
Рис. 3. Иммуногистохимическое исследование клеток инфильтрата костного мозга при Т-ПЛЛ: а — экспрессия T-клеточного антигена CD3; б — экспрессия T-клеточного антигена CD8
85
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 4 ’ 2 0 0 7
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 4 ’ 2 0 0 7
Рис. 4. Экспрессия клетками опухоли TCLl-антигена
во цитогенетических изменений в опухолевых клетках при Т-ПЛЛ и в Т-лимфоцитах больных, страдающих АТ Описанные случаи развития Т-клеточных лейкозов у этих пациентов относятся кТ-ПЛЛ [3, 9]. q11 — место расположения a-цепи гена Т-клеточного рецептора (а-ТКР), а q32 — локус протоонкогена TCL1 (Т-cell leukemia/lymphoma 1). Расположение локуса TCL1 в непосредственной близости к регуляторным элементам геномной последовательности a-ТКР приводит к гиперэкспрессии TCL1, результатом чего является избыточная продукция белка TCL1 (коактива-тора киназы) [10]. Иммуногистохимическое определение экспрессии белка TCL1 возможно в парафиновых срезах. Экспрессия TCL1 обнаруживается в 71% случаев Т-ПЛЛ и никогда при других Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях. Примечательным является тот факт, что в 50% случаев TCL1+ Т-ПЛЛ не сопровождалось развернутой клинической картиной заболевания и уровень лимфоцитов был повышен незначительно. Однако при последующем наблюдении неизменно отмечалось экспоненциальное увеличение количества лимфоцитов в течение нескольких дней или недель [11]. В экспериментальных работах, проведенных на трансгенных мышах, показано, что у TCL1+ мышей Т-клеточные опухоли развиваются после достаточно длительного латентного периода [12, 13]. Таким образом, эти данные указывают на то, что
гиперэкспрессия TCL1 является лишь начальным онко-генным событием, и для развития развернутой картины опухоли необходимы вторичные изменения, молекулярные механизмы которых только предстоит выяснить.
Как уже подчеркивалось, Т-ПЛЛ является заболеванием с агрессивным течением. Больные Т-ПЛЛ обычно резистентны к стандартным схемам лечения, включающим алкилирующие препараты (хлорамбуцил, цикло-фосфамид). Включение в схему терапии антрациклинов (CHOP) позволяет получить ответ, чаще всего частичный и непродолжительный, только у трети больных [2]. Одним из наиболее активных цитостатических препаратов в лечении Т-ПЛЛ является 2-деоксикоформицин (пенто-статин). Использование его в дозе 4 мг/м2 еженедельно до достижения максимального эффекта позволяет получить общий ответ в 40%, и только в 12% случаев достигается полная ремиссия [2, 14].
Первые сообщения об успешном лечении Т-ПЛЛ моноклональными антителами относятся к 1988 г., когда впервые удалось добиться полной ремиссии с помощью крысиного антитела IgG2b CAMPATH-1G [15].
В работе R. Pawson и соавт. [16] терапия CAM-PATH-1H проведена 15 пациентам, ранее получавшим пентостатин. У 9 (60%) получен полный ответ, у 2 (13%) — частичный. Продолжительность лечения в среднем составила 6 нед.
По данным C. Dearden и соавт. [17], лечение CAM-PATH-1H проведено 39 пациентам, 30 из которых ранее получали пентостатин и не достигли полной ремиссии. Общий ответ составил 76%, полная ремиссия достигнута у 60% больных, частичная — у 16%. Медиана выживаемости без прогрессии (которая была значительно продолжительнее у больных в полной ремиссии) составила 7 мес (4—45 мес). Семи пациентам выполнена аутологичная трансплантация костного мозга, у трех из них полная ремиссия сохранялась через 5, 7, 15 мес наблюдения. Четверым больным выполнена аллогенная трансплантация костного мозга, из них трое были в полной ремиссии через 24 мес после трансплантации.
Ниже представлен клинический случай использования препарата кэмпас (алемтузумаб) при Т-ПЛЛ.
У больной 54 лет в марте 2006 г. впервые в анализе крови обнаружен лимфоцитоз (лейкоциты 5,0 х 109/л, лимфо-
Рис. 5. Картина костного мозга после лечения: а — гистологический препарат, б — единичные ТСЫ-позитивные клетки
циты 54%). В августе того же года госпитализирована в стационар по поводу пневмонии. При обследовании выявлены увеличение селезенки +2 см, умеренная нормохромная анемия, тромбоцитопения, абсолютный лимфоцитоз. Общий клинический анализ крови от 08.2006: Hb — 110 г/л, эр. — 3,4 х 1012/л, л. — 7,3 х 109/л, п/я — 5%, с/я — 19%, лимф. — 67%, мон. — 8%, эоз. — 1%, тр. — 117 х 109/л.
В ноябре 2006 г. госпитализирована в отделение гематологии ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО РЖД. При физи-кальном обследовании увеличения периферических лимфоузлов не обнаружено. Выявлена гепатоспленомегалия. Селезенка выступала на 7 см из-под реберной дуги. По данным ультразвукового сканирования, размеры селезенки составили 178 х 62,3 мм, печени — 163 х 81 мм. Общий клинический анализ крови от 20.11.2006: Hb — 77 г/л, эр. — 2,9 х 1012/л, л. — 13,1 х 109/л, п/я — 2%, с/я — 17%, лимф. — 78%, мон. — 2%, эоз. — 1%, тр. — 33 х 109/л. Морфология лимфоцитов крови представлена полиморфным клеточным спектром, характерным для Т-ПЛЛ (рис. 1). При иммунофенотипировании опухолевые клетки CD3+ — 88,7%, CD8+ — 86,7%, CD7+ — 93,3%, CD4-, CD16/CD56-.
При исследовании трепанобиоптата костного мозга выявлена гиперплазия кроветворной ткани, которая занимала 60—70% объема межбалочных пространств, за счет диффузной пролиферации лимфоидных клеток с компактными ядрами неправильной формы, с грубым глыбчатым хроматином и узким ободком цитоплазмы (рис. 2). При иммуногистохимическом исследовании клетки инфильтрата экспрессировали CD3- и CD8-анти-гены (рис. 3). В ядрах значительного количества клеток опухоли экспрессирован ТСЫ-антиген (рис. 4). С антителами к CD4, CD16, TIA-1, CD56, CD57, гранзиму-В и перфорину реакция отрицательная.
При вирусологическом исследовании антитела к вирусу HTLV-I в сыворотке крови не обнаружены. Для диагностики использована тест-система Serodia HTLV-I (Fujerebio Inc., Япония). Титры антител к вирусу Эпштейна — Барр (EBV) в пределах нормы (IgG — VCA 1:160, EA отрицательно; IgM — VCA отрицательно). Титры антител к вирусу герпеса 6-го типа в пределах нормы (IgG 1:20, IgM отрицательно). Антител к вирусу герпеса 8-го типа не обнаружено. Исследования на герпесвирусы проводились методом непрямой иммунофлюоресценции.
При молекулярно-генетическом исследовании выявлена клональная перестройка генов гамма-цепи Т-клеточного рецептора.
С 27.11.2006 начата терапия препаратом кэмпас по 30 мг 3 раза в неделю внутривенно со стандартной премедикацией и эскалацией дозы (первое введение — 3 мг, второе введение — 10 мг, третье введение и все последующие — 30 мг). Реакции первой дозы: лихорадка 38,5°С, озноб II степени. Профилактика инфекционных осложнений проводилась бисептолом 960 мг 2 раза в сутки через день и ацикловиром 400 мг 3 раза в сутки ежедневно в течение всего периода терапии и 2 мес после завершения лечения. С 20.12.2006 (4-я неделя терапии), после увеличе-
РЕДКИЕ И СЛОЖНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Рис. 6. Результаты определения Т-клеточной клональности: 1 — перед началом терапии, 2— 8 нед терапии, 3 — 12 нед терапии, 4 — 2 мес после лечения, 5 — 3 мес после лечения
ния числа тромбоцитов, препарат вводился подкожно. На 5-й неделе лечения зарегистрирована реактивация ци-томегаловируса (ЦМВ), подтвержденная количественным ПЦР-анализом (количество копий на 105 мононук-леаров крови, определяемое методом ПЦР с гибридиза-ционно-флюоресцентной детекцией в режиме «реального времени»). Клиническим проявлением реактивации ЦМВ была фебрильная температура. В течение 2 нед проведена терапия валганцикловиром по 900 мг 2 раза в сутки до разрешения лихорадки и негативного ПЦР-теста.
Продолжительность терапии кэмпасом составила 12 нед. Лечение закончено 06.03.2007. Мониторинг ЦМВ проводился на протяжении всего периода терапии. Реактивации ЦМВ больше зафиксировано не было. Количество копий составляло менее 500 на 105 мононуклеаров крови, что является минимальным уровнем чувствительности метода (табл. 1).
Таблица 1. Мониторинг количества
ЦМВ, CD4, CDS и CD52+ клеток
Количество CD4 x 109/л CD8 x 109/л CD52+, %
Срок наблюдения копий ЦМВ на 105 (норма (норма
мононуклеаров крови 600-1600) 0) 0 8 - 0 0 3
4-я неделя <500 0,2 1,0
5-я неделя 4500
6-я неделя <500
8-я неделя <500 42 4 1,5
10-я неделя <500
12-я неделя <500 97 13
2 мес после лечения — 165 118 0,7
3 мес после лечения — 295 358 2,3
87
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 4 ’ 2 0 0 7
ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ 4 ’ 2 0 0 7
Таблица 2. Динамика показателей крови во время и после лечения
Срок наблюдения
Hb, Лейкоциты, АЧН,
г/л 109/л 109/л
АЧЛ, Тромбоциты,
109/л 109/л
2-я неделя 93 2,0 0,6 1,2 37
4-я неделя 85 1,6 1,5 0,0 90
8-я неделя 94 1,6 1,5 0,0 178
12-я неделя 97 1,9 1,3 0,4 202
2 мес после лечения 126 1,9 1,6 0,33 220
3 мес после лечения 133 3,3 2,1 0,59 225
Примечание. АЧН — абсолютное число нейтрофилов. АЧЛ — абсолютное число лимфоцитов.
Период наблюдения после завершения лечения составил 3 мес.
Динамика показателей крови представлена в табл. 2.
На протяжении периода терапии и после ее завершения мониторировали уровень CD4 и CD8 популяций лимфоцитов, а с 8-й недели лечения — процент CD52+ лимфоцитов. Данные мониторинга количества ПЦР-продукта ЦМВ, CD4, CD8 и процента CD52+ клеток представлены в табл. 1.
После завершения терапии нормализовались размеры печени и селезенки. В трепанобиоптате кроветворная ткань занимает 10—15% межбалочных пространств. В препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином и азур-эозином, лимфоидные клетки среди клеток кроветворной ткани неразличимы, клетки, экспрессирующие ТСЫ, единичны (рис. 5). Анализ перестроек генов гамма-цепи Т-клеточного рецептора выявил доминирующий моноклон на нижней грани чувствительности метода, что может наблюдаться как при Т-клеточной опухоли с небольшой примесью опухолевых клеток, так и при реак-
тивном процессе. Результаты исследования Т-клеточной клональности перед началом терапии в период лечения и за последующий период наблюдения представлены на рис. 6. Заключение
Представленное наблюдение демонстрирует высокую эффективность кэмпаса при Т-ПЛЛ, который в настоящее время является наиболее эффективным препаратом в лечении данной формы Т-клеточных лимфопролиферативных заболеваний. Это объясняется большим количеством CD52 антигенных детерминант на опухолевых лимфоцитах при Т-ПЛЛ (более 500 000 молекул на клетку). Косвенным подтверждением этого факта является выраженная лимфопения в процессе терапии. У данной пациентки количество лимфоцитов достигло нулевого уровня уже на 4-й неделе лечения (см. табл. 2). Процесс восстановления количества лимфоцитов достаточно медленный, особенно CD4+ популяции, что требует профилактики и тщательного мониторинга возможных инфекционных осложнений. Интересным является тот факт, что рост лимфоидной популяции происходит за счет CD52-негативных клеток (см. табл. 1), которые в норме составляют не более 5% от всех лимфоцитов крови.
Несмотря на отсутствие морфологического субстрата Т-ПЛЛ после завершения терапии, утверждать, что достигнута молекулярная ремиссия, преждевременно, поскольку при ПЦР определяется моноклон на грани чувствительности метода. Однако этот феномен может наблюдаться в процессе восстановления лимфопоэза и не всегда свидетельствует о наличии резидуальной опухоли. Для подтверждения данного факта необходимо дальнейшее наблюдение.
Литература
1. Catovsky D., Galetto J., Okos A. et al. Prolymphocytic leukemia of B and T cell type. Lancet 1973;2:232—4.
2. Matutes E., Brito-Bapapulle V., Swansbury J. et al. Clinical and laboratory features of 78 cases of T-prolymphocytic leukemia. Blood 1991;78:3269—74.
3. Taylor A.M., Metcalfe J.A., Thick J., Mak Y.F. Leukemia and lymphoma in ataxia teleangiectasia. Blood 1996;87:423—38.
4. Rosen PJ., Said J. In: Chronic leukemias and lymphomas. Biology, pathology and clinical management. G.J Schiller (ed). Humana Press; 2003. p. 79—92.
5. Pawson R., Schulz T.F., Matutes E., Catovsky D. The human T-cell lym-photropic viruses types I/II are not involved in T prolymphocytic leukemia and large granular lymphocytic leukemia. Leukemia 1997;11:1305—11.
6. Pombo de Oliveira M.S., Matutes E., Schulz T. et al. T-cell malignancies in Brazil. Clinico-pathological and molecular studies of HTLV-I-positive and-nega-tive cases. Int J Cancer 1995;60:823—7.
7. Matutes E., Garcia Talavera J.,
O'Brien M., Catovsky D. The morphological spectrum of T-prolymphocytic leukaemia. Br J Haematol 1986;64: 111—24.
8. Ginaldi L., Matutes E., Farahat N. et al. Differential expression of CD3 and CD7 in T-cell malignancies: a quantitative study by flow cytometry. Br J Haematol 1996;93:921—7.
9. Thick J., Metcalfe J.A., Mak Y.F. et al. Expression of either the TCL1 oncogene, or transcripts from its homologue MTCP1/c6.1B, in leukaemic and non-leukaemic T cells from ataxia telangiectasia patients. Oncogene 1996;12:379—86.
10. Pekarsky Y., Hallas C., Croce C.M. The role of TCL1 in human T-cell leukemia. Oncogene 2001;20:5638—43.
11. Herling M., Khoury J.D.,
Washington L.T. et al. A systematic approach to diagnosis of mature T-cell leukemias reveals heterogeneity among WHO categories. Blood 2004;104:328—35.
12. Hoyer K.K., French S.W., Turner D.E.
et al. Dysregulated TCL1 promotes multiple classes of mature B cell lymphoma.
Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:14392—7.
13. Virgilio L., Lazzeri C., Bichi R. et al. Deregulated expression of TCL1 causes T cell leukemia in mice. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:3885—9.
14. Mercieca J., Matutes E., Dearden C. et al. The role of pentostatin in the treatment of T-cell malignancies: analysis of response rate in 145 patients according to disease subtype. J Clin Oncol 1994;12:2588—93.
15. Dyer M.J., Hale G., Hayhoe F.G., Waldmann H. Effects of CAMPATH-1 antibodies in vivo in patients with lymphoid malignancies: influence of antibody isotype. Blood 1989;73:1431—9.
16. Pawson R., Dyer M.J., Barge R. et al. Treatment of T-cell prolymphocytic leukemia with human CD52 antibody. J Clin Oncol 1997;15:2667—72.
17. Dearden C.E., Matutes E., Cazin B. et al. High remission rate in T-cell pro-lymphocytic leukemia with CAM-PATH-1H. Blood 2001;98:1721—6.
