CC BY
30
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
Использование поведенческой экономики при разработке поошрений для врачей, оказывающих высококачественную медицинскую помошь
Эмануель И.Дж.1, Убель П.А.2, Кесслер Дж.Б.3, Мейер Г.4, Мюллер Р.У.5, Навате А.С.1, Пател П.6, Перл Р.7, Розенталь М.Б.8, Сакс Л.6, Сен А.П.9, Шерман П.10, Волп К.Дж.1_
1 Медицинская школа Перельмана, Университет Пенсильвании, Филадельфия, штат Пенсильвания, США
2 Школа общественной политики Сэнфорда, Университет Дьюка, Дарем, штат Северная Каролина, США
3 Школа Вартон, Университет Пенсильвании, Филадельфия, штат Пенсильвания, США
4 Партнерс Хелскеа Систем, Бостон, штат Массачусетс, США
5 Университет системы здравоохранения Пенсильвании, Центр Перельмана, Филадельфия, штат Пенсильвания, США
6 Адвокат Физишен Партнерс, штат Иллинойс, США
7 Перманенте Медикал Груп, Окленд, штат Калифорния, США
8 Гарвардская школа общественного здравоохранения, Бостон, штат Массачусетс, США
9 Центр подготовки руководящих кадров по поощрению в области здравоохранения и поведенческой экономике, Университет Пенсильвании, Филадельфия, штат Пенсильвания, США
10 Груп Хелс Физишнз, Сиэтл, штат Вайоминг, США
Поведенческая экономика позволяет разработать эффективные поощрения для врачей, оказывающих высококачественную медицинскую помощь. Она предполагает, что структура и предоставление поощрений, а также продуманный дизайн среды принятия решений могут формировать поведение. В этой статье рассматриваются некоторые принципы поведенческой экономики, включая инерцию, избегание потерь, переизбыток вариантов выбора и относительный социальный рейтинг. Несмотря на то что эти принципы при-
© 2016 Copyright material reproduced under a license from the American College of Physicians. All rights reserved. Покупка прав на публикацию данной статьи согласована с правообладателем.
меняются для мотивации личных решений в сфере здоровья, планирования выхода на пенсию и накопления сбережений, они в значительной степени игнорируются при разработке программ поощрения для врачей. Применение этих принципов к поощрениям для врачей может повысить их эффективность за счет лучшего согласования с целевыми показателями результативности работы. Приведены жизненные примеры успешных программ поощрения, которые используют принципы поведенческой экономики, хотя авторы признают, что ее применение при разработке поощрений для врачей не исследовано в достаточной степени и существует множество нерешенных вопросов. Применение и тщательная оценка изменений инфраструктуры и поощрений необходимы для разработки платежных систем, стимулирующих высококачественную, экономичную медицинскую помощь.
ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2018. № 2. С. 34-45.
(М: 10.24411/2411-8621-2018-12004.
Using behavioral economics to design physician incentives that deliver
high-value care
Emanuel E.J.1, Ubel P.A.2, Kessler J.B.3, Meyer G.4, Muller R.W.5,
Navathe A.S.1, Patel P.6, Pearl R.7, Rosenthal M.B.8, Sacks L.6,
Sen A.P.9, Sherman P.10, Volpp K.G.1
1 Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
2 Sanford School of Public Policy, Duke University, Durham, NC, USA
3 The Wharton School, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
4 Partners Healthcare System, Boston, MA, USA
5 University of Pennsylvania Health System, Perelman Center, Philadelphia, PA, USA
6 Advocate Physician Partners, IL, USA
7 Permanente Medical Group, Oakland, CA, USA
8 Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, MA, USA
9 LDI Center for Health Incentives and Behavioral Economics, University
of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA
10 Group Health Physicians, Seattle, WA, USA
Behavioral economics provides insights about the development of effective incentives for physicians to deliver high-value care. It suggests that the structure and delivery of incentives can shape behavior, as can thoughtful design of the decision-making environment. This article discusses several principles of behavioral economics, including inertia, loss aversion, choice overload, and relative social ranking. Whereas these principles have been applied to motivate personal health decisions, retirement planning, and savings behavior, they have been largely ignored in the design of physician incentive programs. Applying these principles to physician incentives can improve their effectiveness through better alignment with performance goals. Anecdotal examples of successful incentive programs that apply behavioral economics principles are provided, even as the
authors recognize that its application to the design of physician incentives is Largely untested, and many outstanding questions exist. Application and rigorous evaluation of infrastructure changes and incentives are needed to design payment systems that incentivize high-quality, cost-conscious care.
HEALTHCARE MANAGEMENT: news, views, education.
Bulletin of VSHOUZ. 2018; (2): 34-45.
Ann Intern Med. 2G16; 164 (2): 114-9. doi: 1G.7326/M15-133G.
Система здравоохранения США претерпевает значительные изменения, направленные на ограничение затрат при сохранении или улучшении качества медицинской помощи. Реформа системы оплаты является фундаментальным аспектом для осуществления изменений. В последние годы произошел переход от системы оплаты за услуги (FFS) к оплате на основе стоимости. В последнее время Закон о доступе к программе медицинского страхования для престарелых («Медикеа») и продлении срока действия программы страхования детей (CHIP) от 2015 г. более широко внедряет систему оплаты за результативность работы в рамках FFS, но также создает новую систему поощрительных платежей на основе заслуг, в соответствии с которой финансовая компенсация для врача будет основываться на качестве помощи, использовании ресурсов, клиническом улучшении, и использовании электронных медицинских записей (EHR). Кроме того, все большее количество групп врачей функционирует в качестве уполномоченных организаций по оказанию медицинской помощи, участвуя в программах, в которых сэкономленные средства свыше расчетного базового уровня распределяются между врачами и плательщиками. Чтобы способствовать этим изменениям в оплате, секретарь Департамента здравоохранения и социальных служб объявил, что к 2018 г. 50% или более платежей «Медикеа» врачам и другим поставщикам медицинских услуг будут осуществляться через механизмы, не связанные с FFS.
Замена поощрений, основанных на объеме в рамках системы FFS с использованием пла-
тежных средств, базирующихся на стоимости, может стимулировать принятие решений в области здравоохранения. Хотя многие организации начинают принимать на себя финансовый риск, немногие из них перевели этот риск в эффективные изменения оплаты для врачей и других поставщиков медицинских услуг, предоставляемых пациентам. Например, стандартные программы оплаты за результативность работы мало повлияли на поведение врачей [1, 2], что частично отражает относительно небольшой размер финансовых поощрений. Это может также отражать эмпирический характер таких программ. В целом усилия по реформированию оплаты врачам предполагали рациональность врачей и не учитывали принципы поведенческой экономики, подразумевающие множество ситуаций, в которых поведение людей не всегда рационально [3, 4]. Предоставление и структура поощрений согласно методам, основанным на науке о мотивации человека, могут значительно улучшить результативность.
Поскольку организации стремятся снизить издержки и улучшить качество, включение принципов поведенческой экономики в разработку поощрений для врачей обладает потенциалом для повышения эффективности этих программ. Вследствие того что врачи будут вовлечены в эти новые системы поощрения, они должны понимать принципы поведенческой экономики, науки, лежащей в их основе, и различные формы, в которых они выражаются. Это руководство по своей сути является предварительным, потому что в схемах оплаты труда врачей поведенческая
экономика использовалась и оценивалась недостаточно. Таким образом, мы предлагаем основу для более систематического использования и тестирования поведенческой экономики при разработке поощрений для врачей.
Принципы поведенческой экономики
В последние 30 лет отмечалось развитие науки о человеческой мотивации. Раньше основным элементом экономической теории было то, что рациональные люди используют информацию, чтобы делать выбор, который оптимизирует их благосостояние. На этой основе главной движущей силой поведения в ответ на экономические стимулы является размер бонуса или штрафа при сопоставлении с усилиями, необходимыми для достижения цели. Поведенческая экономика выявила систематические способы формирования человеческого поведения в зависимости не только от размера поощрений, но и от их структуры и способа предоставления. Например, одно и то же поощрение может по-разному влиять на поведение в соответствии с тем, является оно прибылью или убытком, а также предоставляется оно отдельному человеку или члену группы и воспринимается как справедливое или неспра-
ведливое [5, 6]. Поскольку люди часто принимают решения, которые кажутся несовместимыми, с тем чтобы получать максимальную выгоду из фиксированного поощрения, они часто кажутся иррациональными в соответствии со стандартной экономической теорией [3, 4, 7].
Чтобы проиллюстрировать, как концепции поведенческой экономики могут оказывать влияние на работу врача, мы приводим 9 фундаментальных принципов поведенческой экономики (табл. 1).
Ограничения в предоставлении информации
Информация необходима людям, чтобы понять, какие существуют варианты для обозначения социальных норм, но редко бывает достаточной для того, чтобы вызвать изменение в поведении, как это видно в примерах с прекращением курения и маркировкой меню [8, 9]. Даже там, где изменения в оказании медицинской помощи повысят стоимость, просто предоставление врачам информации об этих вариантах вряд ли изменит их поведение. Таким образом, для содействия качественному и экономичному использованию ресурсов здравоохранения информация об оптимальной практике должна сочетаться с финансовыми и нефинансовыми поощрениями.
Таблица 1. Принципы поведенческой экономики, относящиеся к оплате труда врача
Принцип Описание Примеры из области здравоохранения и медико-санитарной помощи
Ограничения Предоставление информации Курение. Курильщики знают, что курение в предоставле- необходимо и отражает вызывает рак, но многие, несмотря на это, нии инфор- социальные нормы, но, чтобы продолжают курить. мации вызвать изменение Маркировка меню. В Нью-Йорке поведения, только информации не произошло существенного изменения бывает недостаточно среднего потребляемого количества калорий до и после маркировки калорий в меню
Искажения, связанные с инерцией или статус-кво Изменениям люди, как правило, предпочитают статус-кво и уже существующую практику Назначение генерических препаратов. Когда генерические препараты по умолчанию внесены в автоматизированную систему назначения лечения, их назначают существенно чаще. Донорство органов. Когда люди должны предпринимать какие-либо действия, чтобы стать
Продолжение табл. 1
Принцип Описание Примеры из области здравоохранения и медико-санитарной помощи
донорами органов или отказаться от донорства. Например, в Нидерландах только 27,5% населения соглашаются пожертвовать свои органы. В соседней Бельгии органы могут забираться у всех людей, за исключением отказавшихся от донорства (презумпция согласия). В связи с этим 98% бельгийцев являются донорами
Переизбыток Переизбыток вариантов выбора Выбор программы медицинского вариантов или слишком сложные опции страхования. Выбор из огромного числа выбора парализуют и приводят программ медицинского страхования к отсутствию действий. Меньшее затруднен при отсутствии предварительного количество вариантов и простота скрининга вариантов и уменьшения их выбора, скорее всего, приведут количества до максимально меньшего числа к изменению поведения
Немедленное поощрение Люди чаще реагируют на немедленные поощрения, а не на отсроченные стимулы Посещение тренажерного зала. Люди, скорее всего, отправятся в спортзал, если получат поощрение за занятия спортом сегодня, а не в конце года
Избегание Люди более решительно Бонусы для врача. Выплата врачам бонуса потерь реагируют на ту же ситуацию, в конце года может быть менее эффективной, когда она описывается с точки чем предоставление бонуса в начале года зрения потерь, а не с точки и сохранение его при условии улучшения зрения прибыли результативности
Относительный социальный рейтинг Для людей важно сравнение себя с другими, особенно когда эти люди им знакомы и находятся в непосредственной близости от них Публикация данных о результативности работы врача. Врачи не хотят, чтобы их результативность считали низкой по сравнению с их равными по положению коллегами
Градиенты цели Люди стараются усерднее, когда Усилие врача в обеспечении и пороговые они близки к достижению цели, результативности. Врачи, которые почти эффекты и, как правило, прилагают достигли целевого показателя (например, 80% меньше усилий, если они далеки их пациентов получают в-блокаторы), будут от цели стараться достичь цели; те же, кто находится далеко от цели, будут рассматривать ее как труднодостижимую
Ограничения, связанные с силой воли Сила воли является ограниченным ресурсом. Чем больше силы воли должен проявлять человек при выполнении одного вида деятельности, тем меньше вероятность того, что он будет иметь силу воли для осуществления других видов деятельности Усилие врача. Необходимость постоянно помнить о назначении генерического препарата менее эффективна, чем его внесение в электронную медицинскую карту по умолчанию
Окончание табл. 1
Принцип Описание Примеры из области здравоохранения
и медико-санитарной помощи
Ментальный Поощрение имеет большую силу, Распределение финансовых бонусов врача:
учет и очевид- если оно является ощутимым 1000 долларов США в отдельном чеке служат
ность и очевидным, а не становится более очевидным поощрением, чем 1000
частью регулярной компенсации долларов США в виде электронного депозита,
за работу, такой как зарплата являющегося частью зарплаты
Искажения, связанные с инерцией или статус-кво
При осуществлении выбора обычно происходит реформирование статуса кво [10]. Изменение привычек и стандартных действий, как правило, требует заметных усилий и перемен линии поведения, таких как внедрение новых элементов по умолчанию. Таким образом, важно структурировать среду принятия решений, которая позволит легко обеспечить оказание качественной и экономичной медицинской помощи [11]. Например, врачи, располагающие автоматизированной системой назначения лечения, которая по умолчанию предлагает гене-рические препараты, а не оригинальные, назначают их чаще [12]. Точно так же, когда онкологи подтверждают, что предпочтителен конкретный метод медицинской помощи, наиболее приемлемые режим химиотерапии и лабораторные исследования должны быть внесены в назначения в EHR по умолчанию.
Переизбыток вариантов выбора
При наличии многочисленных или сложных вариантов люди часто избегают выбора [13, 14]. Например, переизбыток показателей результативности работы или оповещений в EHR может привести к менее выраженному изменению поведения [15]. Переизбыток вариантов выбора представляет проблему при поощрении врачей. Поощрения, основанные на слишком небольшом числе показателей результативности работы, могут побудить врачей сосредоточиться только на оцениваемых показателях, тогда как слишком большое число показателей для оценки результативности может привести к инерции.
Немедленное поощрение
Немедленное поощрение вызывает усиленную реакцию, тогда как отсроченное поощрение -уменьшенную. Люди склонны переоценивать непосредственные издержки и выгоды от своих действий и дисконтировать отсроченные выгоды [16]. Следовательно, ежегодное предоставление финансовых поощрений или отчетов о результативности работы обычно менее эффективно для изменения поведения, чем более частое поощрение и оценка результативности [17]. Предоставление врачам частых промежуточных отзывов дает им возможность изменить свое поведение и быстрее узнать, улучшат ли эти изменения результативность их работы. Однако оптимальная частота неизвестна.
Избегание потерь
В зависимости от того, представляются варианты как выгоды или потери, это оказывает влияние на то, как люди их рассматривают. Например, люди более позитивно относятся к медицинским вмешательствам, для которых описана 90% выживаемость, чем к тем, для которых описана 10% смертность. Иначе говоря, человек склонен больше ценить то, чем он непосредственно владеет. Просто владение чем-либо, будь то билет на спортивное соревнование или чашка, увеличивает ценность этого объекта для человека таким образом, что она превышает его денежную стоимость.
Люди прилагают больше усилий, чтобы сохранить уже полученный бонус, чем чтобы получить еще неначисленный. Например, результативность работы преподавателей улучшилась, когда их труд оплачивали авансом и им было предложено вернуть деньги, если существен-
ные улучшения успеваемости учеников отсутствовали, по сравнению с системой, когда учителям выплачивали бонусы согласно результатам работы на конец года [18]. Аналогично в Массачусетской больнице общего профиля использовалось избегание потерь, при этом каждому сотруднику выплачивалось поощрение на предстоящий год, таким образом неполучение поощрения в последующем году являлось бы потерей [19, 20].
Относительный социальный рейтинг
На людей сильно влияет восприятие того, как результативность их работы сравнивается с окружающими людьми [21-23]. Чувство конкурентоспособности врачей может быть усилено путем присвоения врачам индивидуальных оценок в пределах их группы или даже сообщества в целом. Например, согласно опыту Клиники Дин в Висконсине, создание анонимного рейтинга мало повлияло на поведение врачей, тогда как публикация ежемесячных данных о результативности работы конкретных врачей, доступная всем врачам отделения, была намного более эффективна (Mooney A. Dean Health System. Personal communication). Кроме того, публично присваиваемые организационные награды за выдающиеся заслуги подчеркивают нормы и приоритеты организации, обеспечивая социальное признание для врачей. Следует отметить, что подходы, связанные с социальным сравнением, могут определять командную результативность, а не только индивидуальные результаты, что потенциально способствует сотрудничеству с целью улучшения качества медицинской помощи пациентам, одновременно предотвращая конкуренцию между членами команды.
Градиенты цели и пороговые эффекты
По мере приближения к цели люди стараются достичь ее, но как только они достигнут порога, усилие может снизиться - это явление известно как пороговый эффект [24, 25]. Исполнители с худшей результативностью, придя к выводу, что они не могут достичь целевого порога, могут перестать предпринимать попытки улучшить результативность. Признание улучше-
ний в результативности работы, а также общей результативности важно при поощрении участия тех, кто находится дальше от желаемых пороговых значений.
Ограничения, связанные с силой воли
Мобилизация силы воли может быть утомительной и заставляет людей с меньшей вероятностью затрачивать усилия на выполнение последующих задач [26]. Таким образом, полагаясь на намерение врачей достичь оптимальной результативности, вряд ли можно добиться устойчивого улучшения. Инфраструктура, использующая параметры по умолчанию для преобразования правильных действий в «путь наименьшего сопротивления», предотвратит расходование энергии врачей на то, чтобы постоянно принимать наиболее высокоэффективные решения.
Ментальный учет и очевидность
Люди реагируют очень по-разному на платеж одного и того же размера, если он проведен отдельно и очевиден, а не объединен с другими в гораздо большую сумму денег [27-29]. Например, стимул в размере 100 долларов является более мощным, если он будет предоставлен в качестве отдельного чека, чем если он будет включен в зарплату.
Существуют и другие важные поведенческие экономические принципы, но мы считаем, что эти 9 наиболее вероятно позволят сформировать правильное поощрение для врачей.
Использование поведенческой экономики для разработки эффективных поощрений для врачей
Эти принципы поведенческой экономики использовались более эффективно в различных контекстах, включая поведение потребителей, планирование выхода на пенсию, личное поведение в отношении здоровья и включение в программу медицинского страхования [5, 6, 30-35]. На сегодняшний день они не включались систематически в разработку программ поощрения врачей. Поскольку системы здравоохранения все чаще принимают на себя финансовый риск
и должны фокусировать врачей на высококачественном, экономически эффективном лечении, подходы поведенческой экономики, скорее всего, позволят сформировать программы поощрения. Несмотря на то что пока мало эмпирических данных для предоставления рекомендаций о том, как наилучшим образом применять принципы поведенческой экономики при разработке поощрений для высококвалифицированных врачей, мы считаем, что есть 4 способа, применяя которые врачи будут учитывать поощрения, разработанные на основе поведенческой экономики (табл. 2).
Во-первых, организации, скорее всего, должны использовать только относительный социальный рейтинг без финансовых поощрений, в частности для уменьшения значительных различий в использовании ненужных или дорогостоящих услуг. Организации могут раскрывать врачам информацию о том, что их равные по положению коллеги используют дорогостоящие вмешательства, такие как позитронно-эмисси-онная томография - компьютерная томография, для пациентов с раком молочной железы, магнитно-резонансная томография по поводу впервые выявленных болей в спине и использование новых ингибиторов РСБК-9 для контроля уровня холестерина. Как показала Клиника Дин, врачи не любят быть в конце рейтинга, и если им были предоставлены относительные социальные рейтинги, они корректируют назначаемые вмешательства, чтобы соответствовать. Этот метод не предусматривает абстрактную информацию, основанную на целевых показателях результативности работы, он скорее полагается на социальный рейтинг, чтобы вызвать конкуренцию. Эта стратегия является относительно недорогой при реализации.
Во-вторых, организации должны объединить принципы ментального учета, избегания потерь и относительного социального рейтинга, чтобы предоставлять финансовые вознаграждения отдельно от зарплат с учетом доступной информации о результативности работы коллег. Например, «Адвокат Физишн Партнерс», клинически интегрированная сеть из почти 5000 врачей, вступающих в партнерство с «Ад-
вокат Хелс Кеа Систем», делает индивидуальные рейтинги результативности работы видимыми для всех врачей в своей группе и проводит ежегодную публичную церемонию награждения. Делая упор на ментальный учет и избегание потерь, «Адвокат Физишн Партнерс» распространяет бумажные чеки на вознаграждение, в том числе отчет о незаработанных деньгах и информацию о том, какая результативность необходима для получения дополнительного поощрения (PateL P., Sacks L. Advocate Physician Partners. Personal communication). Аналогичным образом Массачусетская больница общего профиля печатает чеки и отправляет их врачам на дом [19, 20]. Это позволяет семье врача ощущать признание и видеть финансовые выплаты, а также обеспечивает эмоциональное поощрение.
В-третьих, организации должны усилить влияние финансовых поощрительных платежей, предоставляя их в те моменты, когда деньги особенно важны. Например, «Адвокат Физишн Партнерс» выплачивает финансовые поощрения примерно 15 апреля (когда начисляются налоги), а Массачусетская больница общего профиля отправляет чеки в начале зимних праздников.
В-четвертых, для преодоления инерции и пределов силы воли организации должны изменить процессы оказания медицинской помощи с добавлением дополнительных чеков за определенные важные манипуляции или сделать высококачественную медицинскую помощь стандартом по умолчанию. Например, вместо того чтобы полагаться на врачей для запоминания различных процедур во время визитов в клинику, в Клинике Дин младший медицинский персонал проверяет EHR и связывается с пациентами, чтобы ликвидировать пробелы в оказании медицинской помощи, включая скрининговые анализы на рак, иммунизацию и приверженность лечению при хронических заболеваниях.
Нерешенные вопросы
Применение поведенческой экономики к поощрению врачей не было подробно исследовано, существует много вопросов. Мы обсуждаем 4 основных нерешенных вопроса.
Таблица 2. Вероятное использование поведенческой экономики для поощрения врачей
Стимулирующий элемент дизайна Исходный принцип Пример системы здравоохранения
Необходимо На людей влияет восприятие Клиника Дин показала, что доступный обеспечить видимость того, как результативность общественности социальный рейтинг социального рейтинга их работы сравнивают улучшает результативность работы без финансовых с достижениями коллег врача поощрений
Необходимо сделать финансовые вознаграждения очевидными, используя ментальный учет и социальный рейтинг Ментальный учет, избегание потерь и относительный социальный рейтинг предполагают, что финансовые вознаграждения должны быть отделены от обычных зарплат и что достижения людей должны быть признаны общественностью Массачусетская больница общего профиля отправляет чеки с финансовым вознаграждением врачам на дом. «Адвокат Физишн Партнерс» проводит церемонию вручения общественных наград. «Адвокат Физишн Партнерс» и «Дин Хелс Систем» делают рейтинги результативности работы доступными для всех врачей и их коллег
Необходимо сделать Очевидность поощрения может «Адвокат Физишн Партнерс» финансовые быть улучшена путем начисления выплачивает поощрительные вознаграждения в периоды, когда платеж, платежи примерно 15 апреля, когда очевидными за счет вероятно, будет особенно важен начисляются налоги. Массачусетская сроков начисления и признан получателем больница общего профиля отправляет чеки в начале зимних праздников
Необходимо изменить процессы оказания медицинской помощи Инфраструктурные и технологические изменения (например, установка высококачественных медицинских услуг по умолчанию в электронной медицинской карте) могут использоваться для преодоления инерции и ограничений силы воли Клиника Дин представила обзор медицинских записей младшим медперсоналом, чтобы закрыть пробелы в оказании медицинской помощи. Генерический препарат по умолчанию внесен в электронную медицинскую карту
1. Переизбыток вариантов выбора, а также ментальный учет и очевидность поощрения свидетельствуют о том, что наличие слишком много показателей результативности работы и сложность финансовых поощрений являются реальной проблемой. Достоинством системы FFS является то, что она поощряет один показатель: максимизирует единицы относительной стоимости. Попытка улучшить качество и сократить
затраты потребует внедрения нескольких показателей. Существует сложность с наличием достаточного количество показателей для оценки качества медицинской помощи и переизбытком вариантов выбора, но нам неизвестно оптимальное число показателей, позволяющих повысить результативность работы.
2. Наилучшее распределение поощрений между отдельными врачами и их группой неиз-
вестно. В то время как поощрения отдельных лиц могут стимулировать индивидуалистское поведение, наносящее вред группе, поощрение групп может занижать и компрометировать индивидуальные усилия. «Адвокат Физишн Партнерс» теперь предоставляют 70% поощрение на основе индивидуальных результатов врача и 30% на основе результативности работы его/ ее группы. Напротив, «Перманенте Медикал Груп» выделяет почти все поощряющие финансовые выплаты на уровне департаментов; ограничивает общий бонус до менее 10% годового оклада; применяет эти выплаты только к показателям качества и обслуживания, а не к стоимости. Эта область требует дальнейших исследований.
3. Использование поощрения для побуждения к экономии может вызвать озабоченность по поводу экономии на оказании медицинской помощи. Это одна из причин того, что системы здравоохранения, как правило, фокусируют поощрения врачей на улучшении качества и безопасности пациентов, а не на сокращении использования недорогих услуг. Важной областью для будущего развития является выявление областей, в которых сосуществуют качественные пробелы и чрезмерные издержки. Такие примеры могут включать медицинские вмешательства, которые, как доказано, имеют одинаковую клиническую эффективность в рандомизированных исследованиях, но меньшую стоимость, например использование гипофракционированного излучения для лечения рака молочной железы на ранних стадиях, или случаи, когда экономия затрат не влияет на качество, например назначение генерических препаратов или поставки лекарств на 90 дней [36, 37].
4. Размер финансовых поощрений, необходимых для изменения различных типов поведения, неизвестен. В модели пакетной оплаты лекарств для неотложной медицинской помощи «Медикеа» врачам удалось получить максимум 25% увеличение оплаты за процедуру при улучшении своего соответствия по показателям качества [38]. Другие организации использовали 2, 5 или 20% базового оклада, и при каждом подходе некоторые факты указы-
вают на многочисленные успехи. Переходя от реальной жизни к науке: связь между размером финансовых поощрений, изменением поведения и уменьшением отдачи требует строгой оценки.
Система здравоохранения США претерпевает значительные изменения при переходе с системы оплаты, основанной на объеме услуг, на систему оплаты, основанную на предоставлении высококачественных медицинских услуг. Многие системы здравоохранения теперь имеют контракты, которые связывают оплату врача с обеспечением более высокого качества и снижают затраты на медицинскую помощь. Они сталкиваются с проблемами при согласовании поведения отдельных врачей с этими новыми моделями оплаты. В дальнейшем систематическое включение принципов поведенческой экономики в разработку поощрений для врачей призвано повысить эффективность этих поощрений. Крайне важно проверить сочетания изменений инфраструктуры, нефинансовых поощрений и стимулирующих выплат врачам в разных условиях. Возможности, которые могут усилить поощрения, включая общественное признание и рейтинги, немедленную обратную связь и экономичные параметры по умолчанию, должны быть реализованы и исследованы для оценки того, что работает, а что не работает в разных условиях. Систематическая оценка поощрений позволит системам оказания медицинских услуг создать программы, которые наиболее вероятно будут способствовать оказанию высококачественной помощи.
Финансирование. Частично Фонд содружества. Сотрудники финансирующей организации просмотрели рукопись, но не внесли существенных изменений.
Заявления об отсутствии финансового конфликта интересов. Д-р Эмануель (Dr. Emanuel) выступает на платных конференциях и обсуждает закон о доступной помощи, будущее здравоохранения, медицинскую этику; его мемуары и статьи опубликованы в «The Atlantic». Д-р Навате (Dr. Navathe) сообщает о грантах Фонда содружества, полученных в ходе исследования. Д-р Убель (Dr. Ubel) сообщает о личных
сборах от «Хумана», не касающихся представленной работы. Авторы, не названные здесь, не предоставили заявления об отсутствии финансового конфликта интересов. (www.acponline. org/authors/icmje/ConflictOflnterestForms. do?msNum=Ml5-1330).
Вклад авторов публикации. Концепция и дизайн: E.J. Emanuel, P.A. Ubel, J.B. Kessler, G. Meyer, P. Patel, R. Pearl, M.B. Rosenthal, K. Volpp. Анализ и интерпретация данных: E.J. Emanuel, G. Meyer, R. Pearl, K. Volpp. Составление статьи: E.J. Emanuel, P.A. Ubel, G. Meyer, A.S. Navathe, P. Patel, R. Pearl, A.P. Sen, P. Sherman, K. Volpp. Критический анализ важного интеллектуаль-
ного содержания манускрипта: E.J. Emanuel, P.A. Ubel, J.B. Kessler, G. Meyer, R.W. Muller, A.S. Navathe, P. Patel, R. Pearl, M.B. Rosenthal, L. Sacks, A.P. Sen, P. Sherman, K. Volpp. Итоговое утверждение статьи: E.J. Emanuel, P.A. Ubel, G. Meyer, R.W. Muller, A.S. Navathe, Р. Patel, R. Pearl, M.B. Rosenthal, L. Sacks, P. Sherman, K. Volpp. Статистическая экспертиза: R. Pearl. Получение финансирования: K. Volpp. Административная, техническая и логистическая поддержка: A.P. Sen, K. Volpp. Сбор и оформление данных: G. Meyer, L. Sacks.
Текущие адреса авторов и авторские материалы доступны на сайте www.annals.org.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Rosenthal M.B., Frank R.G., Li Z., Epstein A.M. Early experience with pay-for-performance: from concept to practice. JAMA. 2005; 294: 1788-93. [PMID: 16219882]
2. Rosenthal M.B. Beyond pay for performance-emerging models of provider-payment reform. N Engl J Med. 2008; 359: 1197-200. [PMID: 18799554]
3. Thaler R.H., Sunstein C.R. Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness. New Haven: Yale Univer, 2008.
4. Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. New York: Far-rar, Straus & Giroux; 2011.
5. Loewenstein G., Asch D.A., Volpp K.G. Behavioral economics holds potential to deliver better results for patients, insurers, and employers. HeaLthAff (Millwood). 2013;.32:.1244-50. [PMID: 23836740]
6. Volpp K.G., PauLy M.V., Loewenstein G., Bangsberg D. P4P4P: an agenda for research on pay-for-performance for patients. HeaLthAff (Millwood). 2009; 28: 206-14. [PMID: 19124872]
7. ArieLy D. Predictably Irrational. New York: HarperCollins; 2008.
8. Viscusi W.K. Do smokers underestimate risks? J Po-LitEcon. 1990; 98: 1253-69.
9. ELbeL B., Kersh R., BrescoLL V.L., Dixon L.B. Calorie labeling and food choices: a first Look at the effects on Low-income people in New York City. Health Aff (MiLLwood). 2009; [PMID: 19808705]
10. SamueLson W., Zeckhauser R. Status quo bias in decision making. J Risk Uncertain. 1988; 1: 7-59.
11. Johnson E.J., GoLdstein D. Medicine. Do defauLts save Lives? Science. 2003; 302: 1338-9. [PMID: 14631022]
12. PateL M.S., Day S., SmaLL D.S., HoweLL J.T. 3rd, Lautenbach G.L., Nierman E.H., et aL. Using defauLt options within the eLectronic heaLth record to increase the prescribing of generic-equivaLent medications: a quasi-experimentaL study. Ann Intern Med. 2014; 161: S44-52. [PMID: 25402402]
13. Iyengar S.S., Lepper M.R. When choice is demoti-vating: can one desire too much of a good thing? J Pers Soc PsychoL. 2000; 79: 995-1006. [PMID: 11138768]
14. RedeLmeier D.A., Shafir E. MedicaL decision making in situations that offer muLtipLe aLternatives. JAMA. 1995; 273: 302-5. [PMID: 7815657]
15. van der Sijs H., Aarts J., VuLto A., Berg M. Overriding of drug safety aLerts in computerized physician order entry. J Am Medinform Assoc. 2006; 13: 138-47. [PMID: 16357358]
16. O'Donoghue T., Rabin M. Doing it now or Later. Am Econ Rev. 1999; 89: 103-24.
17. Lussier J.P., HeiL S.H., Mongeon J.A., Badger G.J., Higgins S.T. A meta-anaLysis of voucher-based reinforcement therapy for substance use disorders. Addiction. 2006; 101: 192-203. [PMID: 16445548]
18. Fryer R.J., Levitt S.D., List J.A., Sadoff S. Enhancing the Efficacy of Teacher Incentives through Loss Aversion: A FieLd Experiment. NBER working paper No. 18237. Cambridge, MA: NationaL Bureau of Economic Research; 2012.
19. Torchiana D.F., Colton D.G., Rao S.K., Lenz S.K., Meyer G.S., Ferris T.G. Massachusetts General Physicians Organization's quality incentive program produces encouraging results. Health Aff (Millwood). 2013; 32: 1748-56. [PMID: 24101064]
20. Meyer G.S., Torchiana D.F., Colton D., Mount-ford J., Mort E., Lenz E., et al. The use of modest incentives to boost adoption of safety practices and systems, in: Henrik-sen K., Battles J.B., Keyes M.A., Grady M.L., eds. Advancesin. Patient. Safety: New Directions and Alternative Approaches. Vol. 3: Performance and Tools. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2008. Accessed at www. ncbi.nlm.nih.gov/books/n/aps2v3/advances-meyer_41 on 6 November 2014.
21. Allcott H., Rogers T. The short-run and long-run effects of behavioral interventions: Experimental evidence from energy conservation. Am.Econ.Rev. 2014; 104: 3003-37.
22. Ayres I., Raseman S., Shih A. Evidence from two large field experiments that peer comparison feedback can reduce residential energy usage. J Law. Econ Org. 2013; 29: 992-1022.
23. Kolstad J. Information and quality when motivation is intrinsic: evidence from surgeon report cards. Am Econ Rev. 2013; 103: 2875-2910.
24. Hull CL. The goal-gradient hypothesis and maze learning. Psychol Rev. 1932; 39: 25-43.
25. Lacetera N., Macis M. Social image concerns and prosocial behavior: field evidence from a nonlinear incentive scheme. J Econ Behav Org. 2010; 76: 225-37.
26. Baumeister R.F., Bratslavsky E., Muraven M., Tice D.M. Ego depletion: is the active self a limited resource? J PersSoc Psychol. 1998; 74: 1252-65. [PMID: 9599441]
27. Thaler R. Mental accounting matters. J Behav Decis Mak. 1999; 12: 183-206.
28. Thaler R. Mental accounting and consumer choice. Marketing Science. 1985; 4: 199-214.
29. Shah A.M., Bettman J.R., Ubel P.A., Keller P.A., Edell J.A. Surcharges plus unhealthy labels reduce demand for unhealthy menu items. J Mark Res. 2014; 51: 773-89.
30. Jeffery R.W. Financial incentives and weight control. Prev Med. 2012; 55 Suppl: S61-7. [PMID: 22244800]
31. Choi J.J., Laibson D., Madrian B.C., Metrick A. Optimal defaults. Am Econ Rev. 2003; 93: 180-5.
32. Madrian B.C., Shea D.F. The power of suggestion: inertia in 401 (k) participation and savings behavior. Q J Econ. 2001; 116: 1149-87.
33. Petry N.M., Rash C.J., Byrne S., Ashraf S., White W.B. Financial reinforcers for improving medication adherence: findings from a metaanalysis. Am J Med. 2012; 125: 888-96. [PMID: 22800876]
34. Baicker K., Congdon W.J., Mullainathan S. Health insurance coverage and take-up: lessons from behavioral economics. Milbank Q. 2012; 90: 107-34. [PMID: 22428694]
35. Frank RG. Behavioral Economics and Health Economics. NBER working paper no. 10881. Cambridge, MA: National Bureau of Economic Research; 2004.
36. Bentzen S.M., Agrawal R.K., Aird E.G., Barrett J.M., Barrett-Lee P.J., Bliss J.M., et al; START Trialists' Group. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet Oncol. 2008; 9: 331-41. [PMID: 18356109]
37. Gagne J.J., Choudhry N.K., Kesselheim A.S., Polinski J.M., Hutchins D., Matlin O.S., et al. Comparative effectiveness of generic and brand- name statins on patient outcomes: a cohort study. Ann Intern Med. 2014; 161: 400-7. [PMID: 25222387]
38. Centers for Medicare & Medicaid Services. Frequently asked questions about the acute care episode (ACE) demonstration. 2008. Accessed at www.cms.gov/Medicare/ Demonstration-Projects /DemoProjectsEvalRpts/Downloads/ ACEMorelnfo.pdf on 6 November 2014.
