CC BY
69
УДК 616.172.2-053.2-07 Т.С. Подлевских, И.В. Попова, А.Н. Токарев, В.А. Беляков ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЯ ПОГРАНИЧНЫХ
СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Кировская государственная медицинская академия
T.S. Podlevskikh, I.V. Popova, A.N. Tokarev, V.A. Belakov HEART RATE VEGETATIVE REGULATION USE AS A CRITERION OF BOUNDARY CONDITIONS IN CHILDREN
Kirov state medical academy
Доступным методом математического анализа сердечного ритма является вариационная пульсометрия, позволяющая быстро и качественно оценить состояние сердечно-сосудистой системы ребенка как критерия выявления пограничных состояний у детей.
Ключевые слова: дети, пограничные состояния, вариационная пульсометрия.
Variational pulsometry is comprehensible mathematical way of heart rhythm analysis that allows the doctor to assess child's cardio-vascular state as an indicator of the borderline case.
Key words: children, borderline case, variational pulsometry.
Изучение состояния здоровья детей раннего возраста представляет собой сложную актуальную проблему. Характеристика здоровья детей в современном меняющемся мире должна включать в себя оценку адаптационных возможностей детского организма [1, 4]. Уровень адаптации является ценным дополнительным диагностическим критерием здоровья и приобретает ведущее значение при изменении условий жизни, решении вопроса о поступлении ребенка в дошкольное учреждение, а также для прогноза последующего здоровья [6, 7]. Широкое распространение в педиатрии получило понятие пограничного («донозологического») состояния [1, 3]. Для пограничных состояний в раннем возрасте характерна неспецифическая минимальная дисфункция разных органов и систем, часто отражающая нарушение адаптационных возможностей. Детей с пограничными состояниями относят к группам риска. Для предупреждения перехода пограничного состояния в заболевание необходима своевременная диагностика и профилактические оздоровительные мероприятия в отношении детей из групп риска [6]. Критерием оценки адаптационных возможностей организма и способом выявления донозологического нарушения адаптации может быть оценка исходного вегетативного тонуса (ИВТ) ребенка и оценка вегетативной регуляции сердечного ритма. Ритм сердца — конечный результат многочисленных регуляторных влияний, обеспечивающих состояние
гомеостаза. Изучая структуру синусного сердечного ритма, можно судить о степени напряжения адаптационно-приспособительных реакций. Доступным методом математического анализа сердечного ритма является вариационная пульсометрия (ВП), позволяющая быстро и качественно оценить состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) ребенка как критерия выявления пограничных состояний у детей [1, 2, 3].
Материалы и методы исследования
Проведено обследование 121 ребенка раннего возраста с определением ИВТ и уровня адаптации к условиям окружающей среды. Все дети относились к I и II группам здоровья. Функциональное состояние ССС определяли путем регистрации частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уровня АД (систолического — САД и диастолического — ДАД). По показателям ВП оценивали вегетативную регуляцию сердечного ритма. Обследование проводилось с применением «Комплекса автоматизированного медицинского освидетельствования и оценки функционального состояния человека» (КАМО-2). Определяли следующие статистические показатели: ЧСС (уд/мин); математическое ожидание (Хср.) мсек. — величину, обратную средней частоте пульса за одну минуту, т.е. среднюю величину продолжительности кардиоинтервала (характеризует уровень функционирования синусового узла); моду (Мо) мсек. — наиболее распространенную продолжительность кардиоцикла во всём ряду (отражает общий уровень функционирования синусного узла, является критерием гуморального канала регуляции сердечного ритма); амплитуду моды (АМо) % — количество кардиоциклов со значением моды выраженное в процентах по отношению к объёму выборки (характеризует уровень активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и отражает эффект центрального управления сердечным ритмом); среднеквадратичное отклонение значений динамического ряда кардиоциклов (а ) — основной показатель вариабельности сердечного ритма (указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы); коэффициент вариации (КВ) % — по физиологическому смыслу сходен с а, но является показателем, нормированным по частоте пульса; вариационный размах (ВР) мсек. — разница между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервалов в исследуемом ряду (характеризует уровень активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы); дисперсию значений динамического ряда кардиоинтервалов (Д) — отражает влияние автономного контура управления деятельностью сердца (влияние блуждающего нерва на функцию сердца); напряжение сердечного ритма (НСР), оценивает состояние напряжения кардиосистемы, отражает влияние на нее экстремальных факторов различной природы.
По данным ВП выделяли ряд интегральных показателей: индекс напряжения регуляторных систем (ИН у. е.), характеризующий напряжённость адаптационных процессов и степень централизации управления сердечным ритмом [14, 15]; вегетативный показатель ритма (ВПР), отражающий
активность автономного контура регуляции; ИВР (индекс вегетативного равновесия). Учитывали, что при увеличении симпатического тонуса увеличивается АМо и уменьшается Мо и ВР, что приводит к увеличению ИН. Усиление парасимпатического тонуса, наоборот, ведёт к уменьшению АМо и увеличению Мо и ВР, а ИН уменьшается. При повышении парасимпатической активности увеличивается ВР и замедляется ритм сердца, т.е. увеличивается Хср. При этом уменьшается АМо. ВПР при парасимпатической активности резко уменьшается. При увеличении симпатического тонуса наблюдаются противоположные сдвиги (уменьшается ВР, убыстрение ритма сердца и, следовательно, уменьшение Хср).
Одновременно с цифровыми данными ВП получали и оценивали графическое изображение динамического ряда интервалов R-R (гистограммы). В зависимости от состояния вегетативной нервной системы выделяли три вида гистограмм: нормотоничные (числовое значение моды составляет 0,7-0,9 сек., колебания 1,15-0,40); симпатикотоничные (мода 0,5-0,7 сек., колебания менее 0,1 сек.); ваготоничные (мода 1-1,2 сек., колебания более 0,4 сек.).
ИВТ определяли по результатам оценки вегетативной регуляции сердечного ритма, по дифференциально-диагностической таблице Вейна А.М. [5], в том числе по оценке дермографизма. При определении дермографизма отмечали время его появления и исчезновения, цвет и характер. Детей с белым дермографизмом относили к группе «симпатикотоников», с красным и нестойким (менее 1,5 мин.) — к группе «нормотоников», с красным и стойким — к группе «ваготоников».
Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на ПЭВМ IBM Pentium с использованием стандартных программ математического обеспечения. Математическая обработка проводилась с применением корреляционно-регрессивного анализа, многофакторного дисперсионного анализа. Достоверность данных, приведенных в процентном отношении, определяли по таблицам А.М. Меркова, Л.Е. Полякова [5], что в тексте обозначено значком «*».
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам исследования с учетом уровней адаптации дети были распределены на следующие группы: I — с удовлетворительной адаптацией к условиям окружающей среды, достаточными функциональными возможностями организма (ИН = 50-90 у.е.); II — с состоянием напряжения адаптационных механизмов, сниженными функциональными возможностями организма (ИН = 90-160 у.е.); III — с неудовлетворительным состоянием адаптационных механизмов, истощением функциональных возможностей организма (ИН> 160 у.е.). Значительное количество детей (72 %) имели нарушения адаптации, которые в 21,6 % случаев выражались в ее напряжении, а в 50,4 % случаев — в неудовлетворительном состоянии. Зависимости уровня адаптации детей от пола не выявлено. С возрастом происходило уменьшение количества детей с удовлетворительной адаптацией с 33 % до 24 %, и, что особенно следует подчеркнуть, среди детей 2-3 лет значительно возросло (до 58,2 %) число детей с неудовлетворительной адаптацией. Ухудшение
адаптации с возрастом, вероятнее всего связано с тем, что в процессе роста детей, особенно в возрастном периоде от 2 до 3 лет, увеличивается воздействие стрессовых факторов внешней среды.
При анализе показателя М установлено, что у детей раннего возраста он колебался от 425 до 725 мсек. (525,8 ± 67,6). Причем, при более детальном рассмотрении двух возрастных групп оказалось, что в возрасте до 2 лет он колебался в пределах от 425 до 675 мсек. (492,6 ± 58,4). В возрасте 2-3 лет показатель М был от 425 до 725 мсек., при средних значениях 552,6 ± 62,9 мсек. Как видно из представленных в таблице 1 данных средние его значения были выше у детей 2-3 лет на 12 %. Представляло определенный интерес установить отличия этого показателя у детей разного пола. Было установлено, что средние его значения у девочек составили 519,3 ± 65,3 мсек. (таблица 2); у мальчиков 532,5 ± 70,0 мсек. (таблица 3). При анализе показателя М в зависимости от возраста и адаптационных возможностей организма установлено, что по мере ухудшения адаптации он достоверно уменьшался у детей 2-3 лет. У детей до 2 лет достоверных различий показателя М не было (таблицы 4, 5). При анализе показателя АМ выявлено, что у детей раннего возраста он колебался в пределах от 21 до 94 %, при средних значениях 47,4 ± 16,4 %. При анализе этого показателя в зависимости от возраста установлено, что у детей до 2 лет он был ниже, чем у детей 2-3 лет (43,7 ± 15,3 %; при колебаниях от 21 до 76 % и 50,5 ± 16,7 %; при колебаниях от 24 до 94 % соответственно), таблица 1.
Таблица № 1
Показатели ритмограмм у детей различного возраста.
Показатели Воз раст
Дети до 2 лет Дети 2-3 лет
Хср. (мсек.) 533,2 ± 16,6 563,3 ± 17,4
ЧСС (уд/мин) 114,4 ± 10,4 107,6 ± 11,2
Мо (мсек.) 492,6 ± 58,4 552,6 ± 62,9
АМо (%) 43,7 ± 15,3 50,5 ± 16,7
ВР (мсек.) 322,9 ± 94,3 260,8 ± 111,5*
Сигма 72,4 ± 9,9 62,3 ± 6,7
Д 3652,0 ± 673,2 2841,1 ± 266,3
НСР 7,8 ± 0,2 12,2 ± 0,7
КВ (%) 13,7 ± 1,3 9,5 ± 2,8
ИН (у.е.) 162,5 ± 105,8 257,2 ± 107,5*
ВПР 6,9 ± 0,4 8,9 ± 0,3
Примечание: * — достоверность различий показателей между детьми разного возраста при р < 0,05.
Таблица № 2
Показатели ритмограмм у девочек раннего возраста.
Показатели Воз раст
Дети до 2 лет Дети 2-3 лет
Хср. (мсек.) 535,4 ± 15,0 554,7 ± 16,6
ЧСС (уд/мин) 114,8 ± 11,7 109,3 ± 11,7
Мо (мсек.) 492,9 ± 61,6 541,7 ± 60,8*
АМо (%) 44,7 ± 16,3 51,4 ± 18,5
ВР (мсек.) 324,1 ± 32,7 261,3 ± 21,9*
а 75,5 ± 4,3 55,8 ± 5,1*
Д 3647,3 ± 204,8 2644,2 ± 182,9
НСР 7,9 ± 1,6 13,1 ± 1,2
КВ (%) 14,2 ± 2,7 9,9 ± 2,7
ИН (у.е.) 176,5 ± 127,5 276,9 ± 123,7*
ВПР 7,2 ± 1,1 9,4 ± 0,9
Примечание: * — достоверность различий показателей между девочками разного возраста при р < 0,05.
Отличия показателя АМ в зависимости от пола не установлены. С ухудшением адаптационных возможностей показатель АМо повышался с 27,6 ± 1,2 % при удовлетворительной адаптации до 58,4 ± 2,2 % при неудовлетворительной адаптации у детей до 2 лет и с 31,0 ± 1,0 % до 60,5 ± 2,2 % у детей 2-3 лет (таблицы 4, 5). Это свидетельствует о включении центральных механизмов регуляции в процесс адаптации.
Таблица № 3
Показатели ритмограмм у мальчиков раннего возраста.
Показатели Воз раст
Дети до 2 лет Дети 2-3 лет
Хср. (мсек.) 530,8 ± 14,3 571,6 ± 17,7
ЧСС (уд/мин) 114,0 ± 9,0 106,0 ± 10,6*
Мо (мсек.) 492,3 ± 56,5 563,2 ± 64,0*
АМо (%) 42,6 ± 14,4 49,5 ± 14,0
ВР (мсек.) 321,7 ± 70,7 260,4 ± 62,2*
а 69,1 ± 6,0 68,7 ± 4,6
Д 3657,2 ± 369,1 3032,4 ± 361,3
НСР 7,7 ± 0,8 11,3 ± 0,9
КВ (%) 13,1 ± 1,5 9,2 ± 1,7
ИН (у.е.) 147,3 ±75,6 237,6 ± 125,9*
ВПР 6,6 ± 0,4 8,4 ± 0,5
Примечание:* — достоверность различий показателей между мальчиками разного возраста при р < 0,05.
При сравнительном анализе значений а у детей в зависимости от возраста и пола оказалось, что наибольшие значения а (75,5 ± 4,3) отмечались у девочек до 2 лет. С возрастом происходило снижение значений а, что связано с подавлением активности автономного контура при ухудшении адаптации. Установлена линейная зависимость между степенью напряженности адаптации
и снижением значений а со 104,6 ± 5,4 при удовлетворительной адаптации до 50,3 ± 3,2 при неудовлетворительной адаптации у детей до 2 лет и с 85,2 ± 4,7 при удовлетворительной адаптации до 38,8 ± 1,4 при неудовлетворительной у детей 2-3 лет (таблицы 4, 5). Выраженное снижение а при неудовлетворительной адаптации связано со значительным напряжением механизмов регуляции, сопровождающимся включением в регуляцию высших уровней управления, что ведет к подавлению автономного контура.
По нашим данным показатель ВР с возрастом уменьшался с 322,9 ± 94,3 мсек. до 260,8 ± 111,5 мсек., при средних колебаниях от 67 до 388 мсек. (таблица 1). Это можно объяснить тем, что у 72 % детей нашей выборки отмечались нарушения адаптации, которые сопровождались повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Зависимость показателя ВР от степени адаптации аналогична зависимости а.
При анализе НСР установлено, что его значения значительно увеличивались у детей с неудовлетворительной адаптацией с 2,8 ± 0,2 до 12,6 ± 0,9 у детей до 2 лет и с 3,9 ± 0,3 до 17,1 ± 1,3 у детей 2-3 лет. По мере ухудшения адаптации НСР увеличивался почти в 4 раза (таблицы 4, 5).
ИН регуляторных систем у детей до 2 лет составил в среднем 162,5 ± 105,8 у.е.; у детей 2-3 лет 257,2 ± 107, 5 у.е. (таблица 1). У мальчиков ИН в среднем составил 147,3 ± 75,6 у.е. (до 2 лет) и 237,6 ± 125,9 у.е. (в 2-3 года); у девочек 176,5 ± 127,5 у.е. (до 2 лет) и 276,9 ± 123,7 (в 2-3 года), таблицы 3, 2. Таким образом, ИН увеличивался с возрастом и был выше у девочек.
Значения ВПР у детей разных возрастных групп и разного пола достоверно не отличались и в среднем составляли 8,0 ± 0,3, при колебаниях от 3,2 до 31,4. Однако при анализе его значений в зависимости от степени адаптации (таблицы 4, 5) отмечалось достоверное увеличение этого показателя в 2 раза при неудовлетворительной адаптации, что свидетельствует о включении механизмов центральной регуляции сердечного ритма и вегетативном дисбалансе с преобладанием симпатикотонии.
Таблица № 4
Показатели ритмограмм у детей до 2 лет в зависимости от уровня адаптации.
Показатели Адаптация
Удовлетворитель ная Напряженная Неудовлетворите льная
Хср. (мсек.) 565,6 ± 16,4 549,0 ± 15,3 496,7 ± 7,3
ЧСС (уд/мин) 109,4 ± 1,9 109,9 ± 2,8 121,4 ± 9,3**
Мо (мсек.) 483,3 ± 14,2 521,4 ± 19,8 481,9 ± 18,3
АМо (%) 27,6 ± 1,2 41,3 ± 1,4* 58,4 ± 2,2**
ВР (мсек.) 408,8 ± 17,4 321,6 ± 14,1* 253,6 ± 15,0**
а 104,6 ± 5,4 65,8 ± 4,6* 50,3 ± 3,2**
Д 4522,4 ± 478,9 3954,4 ± 571,4 2747,7±390,6**
НСР 2,8 ± 0,2 6,6 ± 0,5* 12,6 ± 0,9**
КВ (%) 18,9 ± 1,9 12,3 ± 1,1 10,3 ± 1,7**
ИН (у.е.) 71,7 ± 19,4 125,8 ± 31,2* 260,0 ± 21,3**
ВПР 5,3 ± 0,2 6,1 ± 0,2 8,9 ± 0,6**
САД (мм рт.ст.) 97,5 ± 1,6 101,8 ± 1,7 96,4 ± 1,7
ДАД (мм. рт.ст.) 48,6 ± 1,5 53,2 ± 1,6 50,7 ± 1,9
Таким образом, развитие функционального напряжения адаптации характеризовалось достоверным увеличением АМо, ИН и снижением а, ВР. Развитие неудовлетворительной адаптации характеризовалось достоверным увеличением ЧСС, АМо, НСР, ИН, снижением а, Д и ВР. Достоверных половых различий показателей вариационной пульсометрии в группах детей с различным уровнем адаптации не получено. При неудовлетворительной адаптации отмечались достоверные возрастные различия следующих показателей: Мо, ВР, а, ИН. У детей в возрасте до 2 лет с напряженной адаптацией отмечалось рассогласование нервного и гуморального канала регуляции, проявляющееся в увеличении Мо, АМо и снижении ВР.
Оценка ИВТ у обследованных детей показала, что подавляющее число детей (81,8 %) имели исходную симпатикотонию, что является их возрастной особенностью. Состояние вегетативного равновесия (эйтония) отмечалась в 12,4 % случаев. Преобладание парасимпатического вегетативного тонуса отмечалось у 5,8 % детей.
Таблица № 5
Показатели ритмограмм у детей 2-3 лет в зависимости от уровня адаптации.
Показатели Адаптация
Удовлетворитель ная Напряженная Неудовлетворите льная
Хср. (мсек.) 623,0 ± 9,8 581,9 ± 12,9 533,0 ± 7,1
ЧСС (уд/мин) 96,8 ± 1,4 103,3 ± 2,3 113,3 ± 1,6**
Мо (мсек.) 606,3 ± 15,0 562,5 ± 18,6 527,6 ± 7,8**
АМо (%) 31,0 ± 1,0 43,7 ± 1,7* 60,5 ± 2,2**
ВР (мсек.) 402,9 ± 16,4 314,3 ± 13,3* 186,1 ± 10,3**
а 85,2 ± 4,7 64,8 ± 4,6* 38,8 ± 1,4**
Д 5527,4 ± 711,4 3355,2 ± 396,2 1580,9 ± 104,9**
НСР 3,9 ± 0,3 7,3 ± 0,6 17,1 ± 1,3**
КВ (%) 13,8 ± 0,9 11,2 ± 1,2 7,3 ± 0,3**
ИН (у.е.) 65,5 ± 23,5 125,8 ± 25,4* 373,6 ± 37,3**
ВПР 4,2 ± 0,1 5,6 ± 0,2 11,8 ± 0,8**
САД (мм рт. ст.) 102,8 ± 1,0 105,4 ± 1,8 103,2 ± 1,1
ДАД (мм рт. ст.) 55,3 ± 2,0 58,3 ± 1,6 55,8 ± 1,4
Примечание: * — достоверность различий показателей между удовлетворительной и напряженной; ** — между удовлетворительной и неудовлетворительной адаптацией при р < 0,05.
Проанализировав состояние ИВТ в зависимости от пола, выявили существенные различия в группах детей, имеющих исходную эйтонию и
ваготонию. Так, в группе детей с эйтонией мальчиков было в 6,5 раза больше, чем девочек. В группе детей с ваготонией в 6 раз было больше девочек. Симпатикотония среди девочек встречалась в 1,4 раза чаще (таблица 6).
Таблица № 6
Исходный вегетативный тонус у детей в зависимости от возраста и пола.
Исходный вегетативный тонус Все дети Дети до 2 лет (П = 121) (П = 54) Дети 2-3 лет (П = 67)
Мальчи ки (П = 56) Девочк и (П = 65) Мальчики (П = 26) Девочк и (П = 28) Мальчи ки (П = 30) Девочк и (П = 37)
Эйтония (П = 15) 86,6 % 13,4 % 11,6 % - 33,3 % 5,4 %
Симпатикотония (П = 99) 42,4 % 57,6 % 84,6 % 78,6 % 66,7 % 94,6 %
Ваготония (П = 7) 14,3 % 85,7 % 3,8 % 21,4 % - -
При оценке ИВТ в возрастно-половых группах установлено, что исходная эйтония в большинстве случаев встречалась среди мальчиков в возрасте от 2 до 3 лет (33,3 %), а ваготония — у девочек до 2 лет (21,4 %). Вероятно, это связано с тем, что у детей в возрасте около одного года наблюдается реализация позы стояния, что сопровождается появлением тонического возбуждения вагуса. Клинические проявления вегетативной дисфункции отмечались у 44,1 % детей в возрасте до 2 лет и у 75,9 % детей от 2 до 3 лет. У детей с клиническими проявлениями вегетативной дисфункции наиболее частыми клинико-диагностическими критериями оказались: при симпатикотонии — тахикардия (89,7 %), увеличение ИН (66,7 %), повышение САД (41,4 %), психоэмоциональные расстройства (40,2 %), дермографизм (36,8 %), повышенное потоотделение (35,6 %); при ваготонии — вестибулярные изменения (71,4 %), снижение аппетита (71,4 %), нарушение моторики кишечника (57,1 %), тошнота (42,9 %), аллергические реакции (28,6 %).
Среди всех детей, имевших клинические проявления вегетативной
дисфункции, 92,6 %* были с нарушениями адаптации (27,7 % — напряжение
адаптации и 64,9 %* — неудовлетворительная адаптация). Наиболее частое сочетание клинических симптомов вегетативной дисфункции (2 и более)
отмечалось у детей с неудовлетворительной адаптацией (65,5 %*).
Таким образом, у детей в возрасте 2-3 лет клинические проявления вегетативной дисфункции отмечались в 1,7 раза чаще, чем у детей до 2 лет. Это, вероятно, связано с тем, что с возрастом отмечалось ухудшение адаптации. Включение вегетативной нервной системы в процессы регуляции равновесия организма с внешней средой, очевидно, влечёт за собой появление клинических признаков её дисфункции.
Выводы
1. Значительное (72 %) количество детей раннего возраста имеют нарушения
адаптации, которые могут расцениваться как пограничные состояния здоровья;
2. Нарушения адаптации в раннем детском возрасте в подавляющем большинстве (92,6 %) случаев сопровождаются клиническими проявлениями вегетативной дисфункции. Сочетание 2 и более клинических симптомов вегетативной дисфункции отмечается у детей с неудовлетворительной адаптацией (65,5 %);
3. Вариационная пульсометрия может успешно использоваться при диспансерном наблюдении детей раннего возраста с целью раннего выявления адаптационных нарушений;
4. Напряжение адаптации характеризуется достоверным увеличением амплитуды моды, индекса напряжения, снижением сигмы и вариационного размаха, а неудовлетворительная адаптация — достоверным увеличением частоты сердечных сокращений, амплитуды моды, напряжения сердечного ритма, индекса напряжения, снижением сигмы, дисперсии и вариационного размаха.
Список литературы
1. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. 235 с.
2. Белоусов Ю.В., Богатырева М.И. Кардиоинтервалография (вариационная пульсометрия) в детской гастроэнтерологии. М., 1998. С. 3-18.
3. Казначеев В.П., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. Л.: Медицина, 1990. 205 с.
4. Лучанинова В.Н., Транковская Е.А., Косницкая Е.А. Оценка уровня адаптационных возможностей детей с использованием современной автоматизированной технологии // Вопросы современной педиатрии. 2008. №
5. С. 6-10.
5. Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. Л: Медицина, 1974. 380 с.
6. Соболев А.В., Созыкина М.А., Рябыкина Г.В. и др. Новый подход к оценке суточной вариабельности ритма сердца у здоровых детей // Педиатрия. 2005. № 5. С. 108-112.
7. Сударева О.О., Волосников Д.А., Миронов В.А. Вегетативная регуляция синусового ритма у детей с брадиаритмиями // Педиатрия. 2007. № 2. С. 12-15.
Сведения об авторах Подлевских Татьяна Сергеевна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней Кировской государственной медицинской академии. E-mail: tatyana-pts@mail.ru;
Попова Ирина Викторовна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней Кировской государственной медицинской академии. E-mail: pivkirov@yandex.ru;
Токарев Алексей Николаевич — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней Кировской государственной медицинской академии. E-mail: tan_propeda@mail.ru;
Беляков Владимир Александрович — к.м.н., доцент, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней Кировской государственной медицинской академии. E-mail: ivc@kirovgma.ru.
