CC BY
313
УДК 618.36-008.64:616.61-002.3:618.33-001.8]-085.214.31
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПИРАЦЕТАМА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИУТРОБНОЙ
ГИПОКСИИ ПЛОДА У РОЖЕНИЦ С ГЕСТАЦИОННЫМ
ПИЕЛОНЕФРИТОМ
Т.А. Колесникова*, М.В. Белуга*, И.А Ославский**, А.Л. Гурии*,
В.А. Лискович**, В.Б. Белуга*
Кафедра акушерства и гинекологии УО «Гродненский государственный медицинский университет»* УЗ ««Гродненский областной клинический родильный дом»**
Неадекватное поступление кислорода в ткани мозга является основной причиной перинатального повреждения ЦНС. Мы применили пирацетам в дозе 200 мг/кг внутривенно болюсно в 105 случаях при внутриутробной гипоксии плода в родах с лечебной целью, а также для определения резервных возможностей плода и получили положительные результаты.
Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, пирацетам, плод, кардиотокография, допплеромет-рия.
The major reason ofperinatal damage of CNS is unequal entrance of oxygen to the brain tissues. To treat pre-natal hypoxia and to define spare capacities of fetus we used bolus injection of Piracetami in the dose 200 mg/kg intravenously and received positive results.
Key words: fetoplacental insufficiency, Piracetam, fetus, cardiotokography, dopplerometry.
Введение
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является важнейшей проблемой современной пери-натологии. Частота её колеблется от 4% до 45%, перинатальная заболеваемость достигает 70%, а смертность 2,42% - 17,7% [2]. Ежегодно в мире 4 млн. детей рождается в асфиксии, которая занимает одно из первых мест в структуре перинатальной смертности среди доношенных детей (около 19%). Неадекватное поступление кислорода в ткани мозга является основной причиной повреждения ЦНС. Перинатальное поражение ЦНС вследствие гипоксии и ишемии мозга составляет 47% и занимает первое место в структуре заболеваемости новорожденных, а в последующем приводит к нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей.
Одной из непосредственных причин, приводящих к развитию ФПН, является гестационный пиелонефрит. Частота заболевания колеблется от 3% до 10%. Наиболее часто пиелонефрит развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%), у рожениц эта патология встречается в 17% случаев [5]. Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием двух основных факторов: нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей и наличием инфекционного очага в организме.
Патологические изменения, которые развиваются при ФПН, способствуют: уменьшению маточ-
но-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока; снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе; нарушению процессов созревания плаценты; снижению синтеза и дисбалансу гормонов плаценты и их предшественников материнского и плодового происхождения [1, 3].
Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности мать-плацента-плод, замедляют рост и развитие плода, обуславливают осложненное течение беременности и родов.
Более правильно говорить не о плацентарной недостаточности, как изолированной патологии, а о фетоплацентарной недостаточности, которая представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают морфо-функциональные расстройства плаценты и плода.
В зависимости от того, в каких структурных единицах возникают патологические процессы, различают три формы ФПН: гемодинамическую, проявляющуюся в маточно-плацентарном и пло-дово-плацентарном бассейнах; плацентарно-мем-бранную, характеризующуюся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов; клеточно-паренхиматозную, связанную с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты.
Разнообразие вариантов проявления ФПН, ча-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Журнал ГрГМУ 2006 № 2
стоты, характера и тяжести осложнений для матери и плода, преобладающие расстройства той или иной функции плаценты зависят от гестационного срока, силы, длительности и характера воздействия повреждающих факторов, а также от стадии развития плода и плаценты, степени выраженности компенсаторно-приспособительных возможностей системы мать-плацента-плод. В свою очередь это определяет исход беременности и родов [2, 3, 4].
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - аборты, выкидыши, осложненное течение предыдущей беременности, влекут за собой повреждение нервно-мышечного аппарата матки, а как следствие возникновение угрозы прерывания беременности в разные сроки, причем нередко более чем один раз. Все это способствует формированию фетоплацентарной недостаточности и сопровождается возникновением осложнений беременности: угрозы прерывания беременности, гес-тоза, аномалий родовой деятельности, преждевременных или запоздалых родов. Перечисленные осложнения приводят к ухудшению внутриутробного состояния плода, так как развиваются вторичные изменения в фетоплацентарном комплексе, то есть формируется порочный круг.
Современные диагностические методики (УЗИ, допплерометрия, кардиотокография) позволяют своевременно установить диагноз ФПН и основной путь её формирования. Это определяет возможные направления в лечении и выбор тактики ведения беременности и родов.
При лечении фетоплацентарной недостаточности наиболее сложной задачей является терапия гипоксии плода, заключающаяся в оптимизации маточно-плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализации газообмена в системе мать-плацента-плод, улучшении метаболизма плаценты, восстановление функции клеточных мембран.
Одним из препаратов, повышающих резистентность мозга к различным повреждающим воздействиям, обеспечивающих экономный обмен в тканях мозга является пирацетам. По данным Сиротиной И.В. (1992), использование пирацетама в комплексном лечении внутриутробной гипоксии при беременности в дозе 50-100 мг/кг, а затем в процессе родов 100-200 мг/кг оказывает выраженный терапевтический эффект.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 105 историй родов у женщин, которым в родах с целью профилактики гипоксии плода применялся пирацетам. Кардиотокографическое исследование выполнялось с помощью фетальных мониторов «Philips-50А» и балльной оценки по шкале Фишера. Ульт-
— 7
развуковая фетометрия и допплерометрия осуществлялись с использованием сонографа «А1ока-1200».
Результаты и обсуждение
При изучении историй родов обращает на себя внимание, что все женщины относились к группе среднего и высокого риска по развитию фетопла-центарной недостаточности.
По возрасту беременные распределились следующим образом: до 20 лет 18 человек (17,2%); 20-35 лет - 81 (77,1%); старше 35 лет - 6 (5,7%). Первородящих - 75 (71,4%), из них ОАА (выкидыши, аборты) имели 37 женщин (49,3%). Повторнородящих - 33 (31,4%), с отягощенным акушерским анамнезом 27 (81,8%). Фетоплацентарная недостаточность сформировалась в 96% случаев.
Факторами риска по развитию фетоплацентар-ной недостаточности во время беременности явились следующие причины: гестационный пиелонефрит выявлен у 12 пациенток (11,4%); угроза прерывания беременности 70 (66,6%); ОАА имели 64 беременные (61%); перенесли ОРВИ во время беременности 63 (60%); ЭГП отмечена в 54 случаях (51,4%); гестозом осложнилось течение беременности в 24 случаях (22,8%).
В среднем, каждая беременная имела по 2,55 фактора риска по развитию фетоплацентарной недостаточности.
Роды осложнились: слабостью родовой деятельности в 35 случаях (33,3%); преждевременной отслойкой нормально-расположенной плаценты 8 (7,6%); несвоевременным излитием околоплодных вод в 43 случаях (40,9%).
Развившиеся в процессе родов осложнения привели к ухудшению внутриутробного состояния плода.
Для антенатальной диагностики состояния плода проводилось комплексное обследование, включающее УЗИ, допплерометрию и кардиотокогра-фию.
Диагноз ФПН при проведении ультразвукового исследования поставлен у 100 женщин, что составляет 95,2%. При этом выявлены следующие изменения: раннее «старение» плаценты - 87 случаев (83%); «тонкая» плацента - 50 случаев (47,6%); гипотрофия плода 1 степени - 12 случаев (11,4); обвитие пуповины вокруг шеи - 32 случая (30,5%).
Диагноз фетоплацентарной недостаточности подтвержден данными гистологического исследования плаценты, при котором выявлены: преждевременное созревание (старение) плаценты 31%; варианты патологической и относительной незрелости плаценты 20,5%; сочетание обоих видов -7,5%.
При допплерометрии отмечены изменения в 25 наблюдениях (23,8%), которые проявились наруше-
4 —
нием плодово-плацентарного кровотока 1 степени.
С целью оценки внутриутробного состояния плода в родах проводилась кардиотокография в перемежающемся или постоянном режиме. Результаты оценивались при помощи балльной шкалы Фишера: 5 баллов у 11,5% пациенток; 6 баллов у 37%; 7 баллов у 45,9%; 7-8 баллов у 5,6%.
Зафиксированы следующие изменения при кар-диотокографии: тахикардия плода - 28%, бради-кардия - 12%, снижение вариабельности базаль-ного ритма - 68%, вариабельные децелерации -28%, поздние децелерации - 13%.
Мы применили пирацетам в 105 случаях при внутриутробной гипоксии в родах с лечебной целью, а также для определения резервных возможностей плода в дозе 200 мг/кг внутривенно болюс-но.
Пирацетам стимулирует передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчает обмен информации между полушариями головного мозга, повышает устойчивость головного мозга к гипоксии. Антигипоксическая активность - наиболее важное свойство пирацетама. Лечебное действие пираце-тама определяется способностью восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга.
Предложенный способ ведения родов при гипоксии плода основан на проведении теста с пира-цетамом при динамическом кардиомониторном контроле для определения резервных возможностей плода.
Оценка результатов проводилась по следующей схеме. Если после инфузии через 20 минут: восстанавливается нормальный уровень ЧСС, вариабельность сердечного ритма повышается на 4-5 позиций, появляются акцелерации - это прогностически благоприятный фактор исхода самопроизвольных родов для плода.
Если на введение пирацетама показатели КТГ не изменяются - это свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов и может быть расценено как сигнал к завершению родов путем операции кесарева сечения.
С лечебной целью пирацетам применялся в 10 случаях: 8 раз для улучшения состояния плода, при осложнении родов преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; в 2 случаях
для лечения гипоксии при преждевременных родах и тазовом предлежании 1 плода при многоплодной беременности.
Пирацетамовый тест оценивался у 95 рожениц. Улучшение показателей кардиотокографии отмечалось в 89 случаях, у 6 тест был отрицательным, что свидетельствовало об истощении компенсаторных возможностей плода и явилось показанием для родоразрешения женщин путем операции кесарева сечения.
Родоразрешено: а) через естественные родовые пути 79 женщин (75,5%); б) операцией кесарева сечения 26 женщин (24,5%).
Показания к оперативному родоразрешению следующие: ПОНРП 8-30,8%; слабость родовой деятельности 8-30,8%; гипоксия плода 6-23,1%; клинически узкий таз 2-7,7%; тазовое предлежа-ние 1 плода при многоплодной беременности 27,6%.
Всего родилось живыми 107 детей: доношенными 96 (89%), недоношенными 11 (11%); в удовлетворительном состоянии родилось: 102 ребенка (95,3%), в состоянии легкой асфиксии 4 ребенка (3,7%), тяжелой асфиксии - 1 ребенок (0,7%) (с оценкой по шкале Апгар 4 балла - ИВЛ, при преждевременных родах, осложнившихся частичной отслойкой нормально расположенной плаценты); случаев перинатальной смертности в данной группе не было.
Заключение
Применение пирацетама в первом периоде родов позволило оптимизировать способ родоразре-шения, уменьшить количество необоснованных оперативных вмешательств, снизить число новорожденных в состоянии гипоксии, особенно ее тяжелых форм, а также уменьшить количество осложнений у новорожденных, связанных с перенесенной внутриутробной гипоксией.
Литература
1. Неонатология: гипоксия плода и новорожденного: Учебное
пособие/ Н.С. Парамонова, В.А. Лискович, И.А. Наумов и др.
- Гродно: ГрГМУ, 2005. - 133 с.
2. Савельева, Г.М. Диагностика и лечение ФПН. - М., 1997. - 273
с.
3. Серов, В.Н. Перинатальные исходы при ФПН. - М., 2001. - 304
с.
4. Стрижаков, А.Н. Фетоплацентарная недостаточность. - М., 2003.
- 296 с.
5. Шехтман, М.М. Заболевания почек и беременность. - М., 2003.
- 456 с.
