CC BY
63
УДК 615.849.19: 616.14-007.64-009.85
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Борис Николаевич Жуков, Елена Львовна Кукольникова*
Самарский государственный медицинский университет
Реферат
Цель. Разработка и внедрение метода местного консервативного лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.
Методы. Оценивались активность репаративного процесса в язве, сроки очищения язв от гнойно-некротического отделяемого, купирования острого воспалительного процесса, уменьшения или заживления язвенного дефекта и его истинность. Местное лечение и предоперационная подготовка венозной трофической язвы у больных основной группы проводились с помощью лазерной лечебно-диагностической установки «Комбис» с одновременным локальным воздействием сжатого воздуха и аэрозоля жидкого лекарственного препарата.
Результаты. Микробиологический мониторинг выявил на фоне лечения полную бактериальную элиминацию у 42 (28,0%) больных основной группы, а у 95 (63,3%) отмечалось уменьшение обсемененности язв, из них у 13 (8,7%) произошла смена патогенных штаммов на условно-патогенные. В цитологической картине раневых отпечатков основной группы признаки регенерации были выраженнее, чем в контроле. Общий термопрофиль пораженной конечности снизился, по данным компьютерной термографии, на 2,1±0,6°С, средняя температура над трофической язвой повысилась на 1,9±0,7°С. Истинного заживления язв удалось добиться у всех пациентов данной группы в сроки от 14 до 28 дней.
Выводы. Использование лазерной физиотерапевтической установки «Комбис» в комплексном лечении больных с осложненными формами венозной недостаточности нижних конечностей обладает выраженным антибактериальным действием и способствует активации репаративных процессов.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, трофические язвы, лазерное излучение.
LOW INTENSITY LASER RADIATION IN THE COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH COMPLICATED FORMS OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY OF THE LOWER EXTREMITIES. B.N. Zhukov, E.L. Kukol'nikova. Samara State Medical University. Aim. To develop and implement a method of local conservative treatment of patients with complicated forms of chronic venous insufficiency of the lower extremities with the use of low-intensity laser radiation. Methods. Evaluated was the activity of the reparative process in the ulcer, periods of ulcer clearing from pyo-necrotic discharge, relief of acute inflammation process, reduction or healing of the ulcerous defect and its verity. Local therapy and preoperative preparation of the venous trophic ulcer in patients of the main groups were conducted with the help of laser treatment and diagnostic unit «Kombis» with a simultaneous local action of compressed air and aerosol of the liquid medication. Results. Microbiological monitoring during treatment showed complete bacterial elimination in 42 (28.0%) patients of the main group, while in 95 (63.3%) patients noted was a decrease in contamination of the ulcers, out of which in 13 (8.7%) patients there was a change from the pathogenic strains of bacteria to opportunistic strains. In the cytological picture of the wound prints in the main group regeneration signs were more pronounced than in the control group. The total thermo-profile of the affected limb decreased, according to computer thermography, by 2,1±0,6°C, the average temperature over the trophic ulcer increased by 1,9±0,7°C. True healing of ulcers was achieved in all patients of this group in the period from 14 to 28 days. Conclusions. The use of laser physiotherapeutic unit «Kombis» in the complex treatment of patients with complicated forms of venous insufficiency of the lower extremities has a strong antibacterial effect and promotes activation of reparative processes. Key words: chronic venous insufficiency, trophic ulcers, laser radiation.
При лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей в отдаленные сроки значительно возрастает частота осложнений и инвалидизации пациентов [1, 2, 6, 7]. Кроме того, существует большая группа пациентов с трофическими венозными язвами, у которых местное лечение язв остается единственно возможным и приобретает самостоятельное значение [1, 4, 5]. Представляют интерес публикации о влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения на гемодинамику. Точкой приложения лазерного излучения является микроциркуляторное звено, терапевтический эффект обусловлен
*Автор для переписки: kukolnikovaelena@yandex.ru
уменьшением патологической проницаемости сосудистой стенки и нормализацией транскапиллярного обмена [1, 3, 4].
Цель работы — разработать и внедрить метод местного консервативного лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.
В основу работы положены результаты обследования и лечения 210 рандомизированных больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 6-го класса (по классификации CEAP — Clinical Etiology Anatomy Pathology, 1994), находившихся на лечении в клинике госпитальной
хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2006 по 2010 г. У 65 больных имела место приобретенная варикозная болезнь нижних конечностей в стадии декомпенсации осложненной формы, у 85 — посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей, из них у 67 язвенной и у 18 смешанной форм.
В зависимости от роли местного лечения больные основной группы были подразделены на три подгруппы: в 1-й (89 чел.) местное лечение проводилось в качестве предоперационной подготовки, во 2-й (31) — основного метода, поскольку возможности хирургической коррекции были исчерпаны, а заживление язвы было ложным с развитием рецидива. В 3-ю подгруппу (30) вошли больные с абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению. В качестве контрольной группы были обследованы 60 больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей 6-го класса.
Результаты лечения оценивали по активности репаративного процесса в язве: срокам очищения язв от гнойно-некротического отделяемого, купированию острого воспалительного процесса, уменьшению или заживлению язвенного дефекта и его истинности. Площадь трофической язвы вычисляли в динамике с помощью планиметрического метода Б.Н. Постникова. Микробиологическое исследование отделяемого трофических язв проводили до начала лечения, а также на 10 и 20-е сутки с помощью бактериологических методов с использованием высокоселективных сред. Чувствительность к антибиотикам
ление) и бесконтактного фиксирования их площади (коэффициент пересчета 1 см2 = 22,73 пиксела) применялась компьютерная термография.
Местное лечение и предоперационную подготовку венозной трофической язвы у больных основной группы проводили с использованием лазерной лечебно-диагностической установки «Комбис» с длиной волны 0,65 мкм и мощностью излучения 30 мВт в импульсном режиме в течение 10 минут с одновременным локальным воздействием сжатого воздуха и аэрозоля жидкого лекарственного препарата (в зависимости от стадии раневого процесса) один раз в день в течение 7 — 10 суток. Размер трофических язв у пациентов всех групп варьировал от 1,8 до 65,7 см2.
Результаты микробиологического исследования биоптатов трофических язв до начала лечения представлены в табл. 1.
Таблица 1
Микрофлора биоптатов трофических язв до начала лечения
Возбудители Основная группа (n = 150) Контрольная группа (n = 60)
St. aureus 20 (66,7%) 19 (63%)
Ps.aeruginosa 3 (10%) 7 (24%)
Ассоциация 7(23,3%) 4 (13%)
Согласно полученным результатам, существенного различия в микробиологической картине основной и контрольной групп до начала исследования получено не
было. Ассоциация микробной флоры была
Таблица 2
Результаты цитологического исследования раневых отпечатков до и после лечения (абс./%)
Характер цитограммы Основная группа (n = 150) Контрольная группа (n = 60)
1-я подгруппа (n = 89) 2-я (n = 31) 3-я (n = 30)
Дегенеративно- 54/ 60,7 17/54,8 13/43,3 38/63,3
воспалительный 8/3,3 3/ 9,7 5/ 16,7 18/ 30,0
Воспалительный 28/31,4 9/29,0 10/33,3 13/21,7
55/ 61,8 7/ 22,6 13/43,3 31/51,7
Воспалительно- 7/7,9 5/16,2 7/23,3 9/15,0
регенераторный 31/ 34,9 21/67,7 12/ 40,0 11/ 18,3
Примечание: в числителе — исходные данные цитологических исследований, в знаменателе — после лечения.
определяли на среде Мюллера — Хинтона дискодиффузионным методом. Цитологические исследования раневого отделяемого производили с помощью мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макаровой. В качестве объективного критерия определения скорости и интенсивности заживления трофических язв (истинное и ложное зажив-
представлена у 11 (36,3%) пациентов следующими штаммами: E. coli, Kl. pneumoniae, Pr. mirabilis, Ps. paucimoblis, Ent. aerogeneses. По данным цитологического исследования раневых отпечатков, у большинства больных до начала лечения превалировали дегенеративно-воспалительный и воспалительный типы цитограмм (табл. 2).
На фоне лечения у больных 1, 2, 3-й подгрупп полная бактериальная элиминация была достигнута у 42 (28,0%) больных, уменьшение обсемененности язв — у 95 (63,3%), из них у 13 (8,7%) произошла смена патогенных штаммов на условно-патогенные. Напряженность бактериальной контаминации не превышала 102 — 103 микробных клеток. Микробный спектр трофических язв после лечения значительно сузился. St. aureus был выделен из отделяемого трофических язв у 27 (18,0%) больных, St. epidermidis — у 12 (8,0%), Ps. aeruginosa — у 2 (1,3%) и ассоциации (St. aureus с Ps. aeruginosa, St. epidermidis с Ps. aeruginosa) — у 5 (3,3%). Отмечено расширение спектра чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средствам. Полирезистентность после лечения была выявлена всего лишь в 5 случаях, из них в 2 у монокультуры St. aureus и в 3 у штаммов Ps. aeruginosa в ассоциации с другими микроорганизмами.
При цитологическом исследовании раневых отпечатков у всех пациентов определялись признаки регенерации, однако положительная динамика была более выраженной в основной группе на фоне применения лазерной физиотерапевтической установки «Комбис» (табл. 2).
При термографическом исследовании в обеих группах наблюдалось понижение инфракрасного излучения в проекции язвенного дефекта в среднем на 1,8 — 2,7°С по сравнению с таковым в окружающих тканях.
К концу курса лечения у 136 (90,7%) пациентов основной группы, по данным компьютерной термографии, отмечались
снижение изначально повышенного общего термопрофиля пораженной конечности на 2,1±0,6°С и повышение средней температуры над трофической язвой на 1,9±0,7°С. Истинного заживления язв удалось добиться у всех пациентов данной группы в сроки от 14 до 28 дней.
У пациентов контрольной группы при термографическом исследовании наблюдалось понижение инфракрасного излучения в проекции язвенного дефекта в среднем на 1,4±0,8 °С по сравнению с таковым в окружающих тканях. Истинного заживления удалось добится у 18 больных в сроки от 18 до 60 дней. Ложное заживление характеризовалось наличием «кратера» термопрофиля, проведенного через эпителизированную трофическую язву.
Частичная эпителизация язвенных дефектов на фоне терапии была получена у 21 (14%) пациента основной группы и у 12 (20 %) из контрольной (табл. 3).
Таблица 3
Динамика эпителизации ран (абс./%) до лечения (в числителе) и после лечения (в знаменателе)
Выраженность эпителизации Основная группа (n = 150) Контрольная группа^ = 60)
Отсутствует 107/71,3 4/2,7 56/93,3 39/65,5
Частичная 30/20,0 2/3,3
21/14,0 12/20,0
Выраженная 10/6,7 1/1,7
краевая 67/44,7 7/11,7
Полная 3/2,0 1/1,7
58/38,7 2/3,3
Рис. 1. Больная Б., 40 лет. Диагноз: посттромбофлебитическая болезнь правой нижней конечности, смешанная форма, ст. частичной реканализации; вторичный лимфостаз правой нижней конечности ст., ст. фибродемы; трофические язвы правой голени. С6. А — до лечения; Б, В — через 6 месяцев после курса лечения.
Результаты лечения больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей 2 и 3-й подгрупп основной группы были удовлетворительными: болевой симптом был купирован, наблюдалась эпителизация трофической язвы (рис. 1).
Таким образом, использование лазерной физиотерапевтической установки «Комбис» в комплексной терапии больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей значительно улучшает результаты лечения: наблюдаются выраженный антибактериальный эффект, активация репа-ративных процессов, сокращение в 1,5 — 2 раза сроков предоперационной подготовки больных и окончательное заживление трофической язвы.
УДК 617.577-002.36-089.157: 615.035.7: 614.79
ЛИТЕРАТУРА
1. Жуков Б.Н. Патофизиологические аспекты хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. — Самара, 2008. — 279 с.
2. Кириенко А.И. Амбулаторная ангиология. Под. ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. — М.: Литтера 2007. — 328 с.
3. Московин С.В. Низкоинтенсивная лазерная терапия / Под ред. С.В. Москвина, В.А. Буйлина — М.: ТОО «Фирма «Техника, 2000. — 724 с.
4. Савельев В.С. Флебология, руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 660 с.
5. HardingK.G., MooreK, Phillips T.J. Wound chronicity and fibroblast senescence — implications for treatment // Int. Wound J. — 2005. — Vol. 2.- P. 364 — 368.
6. Hickey N.C., Hudlicka O, Gosling P., et. al. Intermittent claudication incites systemic neutrophil activation and increased vascular permeability // Brit. J. Surg. -- 2003. — Vol. 80. — P.181 — 184.
7. Jawien A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency // Angiology. — 2003. — Vol. 54. — P. I9 — 31.
АНАЛИЗ ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОДКОЖНОГО ПАНАРИЦИЯ У СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ
Александр Леонидович Петрушин Карпогорская центральная районная больница, Архангельская область
Реферат
Цель. Изучение причин и последствий ошибок, допущенных на этапах доврачебной, первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи на примере 534 пациентов с подкожной формой панариция.
Методы. При обследовании больных использовались анамнестические данные, клинический визуальный осмотр, рентгенологический метод, оперативное вмешательство. Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Биостат».
Результаты. Ошибки на различных этапах диагностики и лечения были допущены у 113 (21,2%) пациентов. Преобладали технические ошибки при выполнении анестезии и оперативного пособия (69,2%). Основная масса ошибок была допущена на этапе амбулаторной помощи (89,7%). Следствием технических ошибок явились возрастание срока лечения в 3,1 раза и трансформация заболевания в осложненную форму у 15,5% пациентов.
Выводы. Причинами ошибок хирургов являются недостаточное знание анатомических особенностей, клиники подкожного панариция, а также неправильные тактика и техника при выборе и выполнении оперативного вмешательства.
Ключевые слова: кисть, панариций, гнойные заболевания.
MISTAKES IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SUBCUTANEOUS WHITLOW IN COUNTRYMEN. A.L. Petrushin. Karpogorsk Central Regional Hospital, Arkhangelsk region. Aim. To study the causes and consequences of mistakes made at the stages of pre-hospital care, first medical and professional care on 534 patients with subcutaneous forms of whitlows. Methods. During examination of patients used were the medical history, clinical visual inspection, X-ray method, surgical treatment. The obtained data was processed on a PC using the software package «Biostat.» Results. Mistakes at different stages of diagnosis and treatment were made in 113 (21.2%) patients. Technical errors in the performance of anesthesia and operative techniques dominated (69.2%). The majority of the mistakes were made at the ambulatory stage of care (89.7%). The consequences of the technical errors were the increase of the duration of treatment by 3.1 times and the transformation of the disease to complicated forms in 15.5% of patients. Conclusions. The reason for surgical mistakes is the lack of knowledge of anatomical features, of the clinical course of subcutaneous whitlows, as well as wrong tactics and techniques in selecting and performing surgical interventions. Key words: hand, whitlow, septic disease.
Подкожный панариций является наиболее часто встречающейся формой гнойной патологии пальцев [1, 2, 6]. Несмотря на широкую распространенность данного заболевания, в его диагностике и лечении многие авторы отмечают высокий удельный вес
*Автор для переписки: pal11@atnet.ru
ошибок, достигающий 70% от общего числа пациентов [3, 4, 7]. В сельском здравоохранении, построенном на этапном принципе, удельный вес ошибок возрастает с увеличением количества этапов медицинской помощи. В доступной нам научной литературе мы не встретили работ, посвященных анализу ошибок диагностики и лечения подкожного па-
