CC BY
5
Использование нейрофизиологических и радиологических методов для выявления основных предикторов развития эпилепсии у детей с церебральным параличом
Мамедбейли А.К., Тагиева М.Р.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Mammadbayli A.K., Taghiyeva M.R.
Azerbaijan Medical University, Baku
The use of neurophysiological and radiological methods to identify the main predictors of the development of epilepsy in children with cerebral palsy
Резюме. Эпилепсия встречается у 15-55% пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП). Проведенное исследование направлено на сравнение клинических типов ДЦП, заключений электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и результатов визуализации мозга у пациентов с ДЦП с или без сопутствующей эпилепсии. Были проанализированы данные 114 пациентов с ДЦП и церебральным параличом с эпилепсией, которые получали лечение в Детской неврологической больнице Баку. Все пациенты были разделены на 2 группы. Первую (основную группу) составили 78 (68,4%) пациентов с ДЦП и эпилепсией, во вторую (контрольную) вошли 36 (31,6%) человек с церебральным параличом, возраст детей колебался в диапазоне от 1 до 10 лет. Неонатальные судороги наблюдались у 13 (17%) пациентов из основной и у 1 (0,2%) ребенка из контрольной группы (p<0,05). Средний возраст начала приступов приходился на 16 месяцев. Наиболее часто эпилептические приступы (57,8%) и эпилептиформная активность на ЭЭГ (60%) встречались при тетраплегической форме ДЦП (p<0,05). Наши результаты также показали более высокий процент аномалий, выявленных при нейровизуализации в группе с эпилепсией (96,2%) по сравнению с контрольной группой (69,5%).
Ключевые слова: детский церебральный паралич, эпилепсия, электроэнцефалография, нейровизуализация.
Медицинские новости. — 2021. — №5. — С. 73—75. Summary. Epilepsy occurs in 15-60% of children wtth cerebral palsy (CP). This study aims at comparing the clinical types, electroencephalogram (EEG), and cranial imaging findings of epileptic and nonepileptic CP patients. The subjects of the study were 114 patients with CP and CP wtth epilepsy, who received treatment in Child Neurology Hospital in Baku. Patients were divided no 2 groups. Group 1 (main group) consisting of 78 (68.4%) patients with cerebral palsy and epilepsy, and group 2 (control group) of 36 (31.6%) patients with cerebral palsy, the age of the children ranged from 1 to 10 years. Neonatal seizures were observed in 13 (17%) children in the main group and in 1 (0.2%) child in the control group (p<0.05). The average age at onset of seizures was 16 months. Most often, epileptic seizures (57.8%) and epileptic form EEG activity (60%) occurred in the tetraplegic form of cerebral palsy (p<0.05). Our results also showed a higher percentage of abnormalities in neuroimaging in the group with epilepsy (96.2%) compared with the control group (69.5%). Keywords: cerebral palsy, epilepsy, electroencephalography, neuroradiology.
Meditsinskie novosti. - 2021. - N5. - P. 73-75.
Детский церебральный паралич (ДЦП) - сложное заболевание нервной системы, проявляющееся нарушением развития движения и положения тела, приводящее к ограничению активности, которое обусловлено непрогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребенка. Моторные нарушения при ДЦП часто сопровождаются другими неврологическими проблемами, включая судороги, нарушение зрения и слуха, когнитивные нарушения [1]. Существует высокая связь между ДЦП и эпилепсией. Последняя встречается у 15-55% детей и взрослых с ДЦП по сравнению с 3-6 на 1000 человек в общей детской популяции [2]. Причем судороги у этих детей, как правило, имеют более раннее начало, требуют применения более 1 противо-эпилептического препарата с высоким риском рецидива судорог после отмены лекарств [3].
Цель исследования - сравнение клинических типов ДЦП, заключений электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и результатов визуализации мозга у пациентов с ДЦП с или без эпилепсии. Материалы и методы В исследование включены 114 пациентов с ДЦП и церебральным параличом с эпилепсией, которые получали лечение в Детской неврологической больнице Баку с октября 2017 по декабрь 2019 года. Диагноз ДЦП был установлен в соответствии с рекомендациями по современной классификации ДЦП ^епЬаит, 2007).
ДЦП определен как непрогрессирующее расстройство движения и позы из-за дефекта или повреждения развивающегося мозга [1]. Были выделены следующие виды ДЦП: спастическая ге-миплегическая форма, спастическая ди-плегическая, спастическая тетраплеги-ческая, гиперкинетическая, атактическая
форма и смешанный тип. Всем пациентам было проведено рутинное электроэнцефалографическое исследование на аппарате фирмы «НейроСпектр», 16 каналов с наложением электродов по международной системе 10/20. Эпилепсия была определена как отдельные случаи двух или более неспровоцированных припадков. Классификация основана на клинических особенностях. Тип судорог определялся по классификации Международной лиги против эпилепсии [3]. Мы разделили эпилептические припадки на следующие группы: парциальные (в том числе простые парциальные, сложные парциальные и парциальные с вторичной генерализацией), генерализованные тонико-клонические, тонические спазмы, абсансы и миоклонии.
Всем пациентам была проведена магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга. Результаты были описаны радио-
логами и тщательно проанализированы авторами статьи. Радиологические изменения включали изменения белого вещества, фокальный васкулярный инфаркт, изменения серого вещества, пороки развития и др.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS версии 16.0. Различия показателей между группами определялись с помощью параметрического и непараметрических статистических критериев. Уровень статистической значимости был принят равным p<0,05, тем самым минимальная достоверность различий составляла 95%.
Результаты и обсуждение
Пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1 (основная) состояла из 78 (68,4%) детей с ДЦП и эпилепсией, группа 2 (контрольная) - из 36 (31,6%) пациентов с ДЦП, возраст детей колебался от 1 до 10 лет. В основной группе было 24 (30,8%) девочки и 54 (69,2%) мальчика, средний возраст детей составил 4,5 года. В контрольной группе - 12 (33%) девочек и 24 (66%) мальчика, средний возраст - 3,7 года.
Надо отметить, что у 20 (25,6%) пациентов с ДЦП и эпилепсией и у 12 (33,3%) детей с ДЦП родители состояли в кровнородственном браке, что не исключает возможности влияния генетического фактора на развитие заболевания. Кроме того, в основной группе у 9 (11,5%) человек было упоминание о наличии эпилепсии в семейном анамнезе, что также может являться риском развития судорог.
У пациентов в основной группе наблюдались следующие формы ДЦП: тетраплегическая - у 45 (57,7%), геми-плегическая - у 15 (19,1%), диплегиче-ская - у 12 (15,3%), атактическая - у 3 (4%) и экстрапирамидная - у 3 (4%). В контрольной группе следующие формы: тетраплегическая - у 20 (55,5%), гемиплегическая - у 14 (38,9%), атактическая - у 1 (2,8%) и экстрапирамидная -у 1 (2,8%) пациента.
В анамнезе типичные фебрильные судороги имели место у 18 (23%) пациентов в основной группе и у 1 (0,2%) человека - в контрольной.
Неонатальные судороги наблюдались у 13 (17%) детей в основной группе и у 1 (0,2%) ребенка - в контрольной (p<0,05). Причем, в группе с эпилепсией у пациентов, имеющих в анамнезе неонатальные судороги, в дальнейшем развились следующие
типы судорог: у 6 (46%) - парциальные приступы, у 3 (23%) - тонические спазмы, у 2 (15%) - генерализованные тонико-клонические, у 1 (8%) - мио-клонии и у 1 (8%) - наблюдались различные типы приступов.
Средний возраст начала приступов составил 16±21,5 месяца: 12,6±2,24 месяца - у пациентов с тетраплегической формой, 29±8,68 - при гемиплегической, 22±6,65 - при диплегической форме. Было выявлено, что у пациентов с ми-оклониями и тоническими спазмами приступы начинались намного раньше, обычно в течение первого года жизни (p<0,05).
В целом у детей с эпилепсией были зафиксированы следующие типы приступов: у 22 (28,2%) - тонико-клониче-ские генерализованные, у 40 (51,3%) -парциальные сложные/простые, у 10 (12,8%) - тонические спазмы, у 3 (3,8%) -миоклонические, у 2 (2,6%) - абсансы и у 1 (1,3%) пациента наблюдались различные типы приступов. Наиболее часто эпилептические приступы встречались при тетраплегической форме ДЦП - 5 (57,8%), далее следует спастическая гемиплегия - 15 (19,2%).
Изменения на электроэнцефалограмме наблюдались у 73 (93,5%) детей в группе с эпилепсией и у 5 (13,9%) детей в группе без эпилепсии. В основной группе на ЭЭГ были обнаружены следующие изменения: у 46 (59%) эпилептиформная активность, изменение нормальной фоновой активности у 15 (19,2%), генерализованные медленные волны - у 9 (11,5%) и гипсаритмия - у 3 (3,8%) пациентов. Эпилептиформная активность чаще наблюдалась при спастическом тетра-парезе (60%). У детей в контрольной группе у 5 (13,9%) отмечали изменения нормальной фоновой активности. Нормальная энцефалограмма встречалась у 5 (6,5%) детей в основной группе и 31 (81,6%) ребенка - в контрольной.
Изменения при ДЦП с эпилепсией включали нейрорадиологические повреждения белого вещества у 17 (21, 8%) пациентов, изменения серого вещества - у 14 (18%), фокальный васкулярный инфаркт - у 22 (28,2%), пороки развития - у 13 (16,7%), другие изменения - у 9 (11,5%) человек. У 3 (3,8%) детей снимки МРТ были без изменений. При ДЦП без эпилепсии выявлены следующие поражения головного мозга: повреждения белого вещества - у 5 (13,8%), изменения серого вещества -у 5 (13,8%), фокальный васкулярный
инфаркт - у 8 (22,3%), пороки развития - у 4 (11,2%), другие изменения - у 3 (8,4%). У 11 (30,5%) пациентов изменений не выявлено.
Наличие эпилепсии в семейном анамнезе, предположительно, может влиять на риск развития эпилепсии у детей с ДЦП (Aksu, 1990; Curatolo и соавт., 1995; Arpiño и соавт., 1999). В работах различных авторов, а также в данном исследовании, достоверно выявлено, что наличие эпилепсии в семейном анамнезе увеличивало риск развития эпилепсии у пациентов с ДЦП [4-6]. Положительный семейный анамнез по эпилепсии наблюдали в 11,5% случаев ДЦП с эпилепсией, у пациентов с ДЦП без эпилепсии семейный анамнез по эпилепсии был отрицательным.
Наличие неонатальных судорог в анамнезе является важным фактором в развитии эпилепсии. Недавние исследования у детей с ДЦП показывают, что у пациентов с неонатальными судорогами в анамнезе риск развития эпилепсии выше [2, 4, 7, 8]. Исследования W. Ки1ак и W. Sobaniec показали, что неонатальные судороги наблюдаются у 14 (17%) детей с ДЦП и могут быть связаны со значительным риском развития эпилепсии [4]. В ходе работы получены схожие данные, у 13 (17%) детей в анамнезе были неонатальные судороги. Другие результаты встречаются в исследовании N. Zelnik и соавт. [8]. Авторами были обследованы 132 пациента с церебральным параличом и 65 пациентов с церебральным параличом и эпилепсией для определения факторов риска развития эпилепсии. В заключении авторы отметили, что у 22 (81,5%) из 27 пациентов с ДЦП и эпилепсией в анамнезе наблюдались неонатальные судороги [8].
Средний возраст начала приступов в нашем исследовании соответствовал 16 месяцам. Схожие данные у P. Singhi и соавт., которые изучили 105 детей с ДЦП и эпилепсией в своей работе, где средний возраст возникновения первого эпилептического припадка у детей с ДЦП составляет 18,9 месяца [6].
Среди наших пациентов с ДЦП эпилепсия чаще встречалась при тетраплегической форме у 45 (57,8%) человек, гемиплегической - у 15 (19,2%), диплегической - у 12 (15,4%), атактической - у 3 (3,8%) и смешанной - у 3 (3,8%). Данные литературы
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№5 • 2021
74
также показывают, что большинство случаев эпилепсии встречается у детей с тетраплегической формой (65,5%) [4, 7]. В некоторых исследованиях эпилепсия чаще наблюдается при геми-плегической и диплегической формах ДЦП [9]. Основными типами судорог при гемиплегической и диплегической формах были парциальные приступы. Полученные данные аналогичны результатам исследований, в которых генерализованные тонико-клонические припадки (38,1%) встречаются чаще [6], но некоторые авторы сообщают о том, что парциальные приступы (39,3%) являются наиболее распространенными среди пациентов с ДЦП [9].
Методы нейрофизиологии и нейро-визуализации помогают в выявлении патологии, диагностике, а также в выборе правильного подхода для лечения пациентов с ДЦП и эпилепсией. ЭЭГ является очень важным дополнением к диагностике эпилепсии, позволяющим выявить специфические эпилепти-формные изменения. В литературе известно много исследований, посвященных корреляции между данными ЭЭГ и клиническими проявлениями ДЦП. В целом изменения при проведении ЭЭГ-обследований чаще встречаются у детей с более тяжелыми двигательными нарушениями (Wu, 2006; Robinson, 2008) [10]. Изменения на ЭЭГ, которые наиболее часто обнаруживаются у пациентов с ДЦП и эпилепсией - очаговые эпилептические паттерны и генерализованное замедление [11]. В исследованиях D.I. Zafeiriou 103 пациента с ДЦП и эпилепсией имели генерализованную медленную активность без эпилепсии (43,7%), у 7,7% пациентов показатели были в норме [11]. В другом исследовании того же автора было выявлено, что фокальное и генерализованное замедление значительно выше в группе пациентов с ДЦП и с эпилепсией, чем в контрольной группе (пациенты с ДЦП без эпилепсии). A. Al-Sulaiman изучал изменения на ЭЭГ у 151 ребенка с ДЦП, из которых у 81 были судороги и у 70 - без судорог [12]. Основные изме-
нения на ЭЭГ у 66 пациентов в группе с эпилепсией состояли из медленных волн и эпилептиформной активности (включая изолированные острые волны, изолированные пики, пик-волновые и полиспайк-волновые комплексы). Только у 6 записи ЭЭГ были нормальными, общий процент аномальных изменений составил 92,6%. У пациентов с ДЦП без судорог наблюдались следующие изменения: 28 (40%) показали генерализованные асинхронные медленные волны; у 27 субъектов - эпилептиформ-ная активность и 24 - записи были нормальными. В нашем исследовании эпилептиформная активность наблюдалась у 59% пациентов в основной группе, чаще у детей с тетрапарезом (57,8%). В контрольной же группе наиболее частым изменением на ЭЭГ являлось изменение нормальной фоновой активности (13,9%). P. Singhi в своей работе указывает, что у 7,9% пациентов с ДЦП и эпилепсией была нормальная интериктальная ЭЭГ. Среди наших пациентов нормальная ЭЭГ встречалась у 5 (6,5%) детей в основной группе и 31 (81,6%) ребенка - в контрольной [6].
W. Kulak и соавт. обнаружили высокую долю аномалий при КТ мозга у детей с ДЦП и эпилепсией (82,9%) по сравнению с пациентами с ДЦП без эпилепсии (48,2%) [4]. У субъектов с эпилепсией частота очаговых поражений была аналогична таковой у пациентов без эпилепсии. N. Senbil и соавт. [13] продемонстрировали аномалии формирования черепа в 74,2% при ДЦП с эпилепсией и 48,8% без нее. Несмотря на то, что не было выявлено статистически значимой разницы между двумя группами, в группе с эпилепсией было обнаружено больше структурных изменений. В отличие от исследования K.L. Kwong и соавт. [5], которы! обнаружилЬ аномалии на КТ мозга в 74% случаев у пациентов с ДЦП с эпилепсией и в 77% без эпилепсии, результаты данной работы также показали более высокий процент аномалий при нейровизуализации в группе с эпилепсией (96,2%) по сравнению с показателем в контрольной группе (69,5%).
Заключение
Несомненно, одновременное наличие у детей ДЦП и эпилепсии усугубляет прогноз по обеим нозологическим группам патологии, препятствует адекватной терапии и реабилитационному процессу, а также способствует снижению качества жизни таких пациентов. Дальнейшие исследования относительно возможного риска развития эпилепсии и ее связи с изменениями на ЭЭГ и результатами нейровизуализации могут помочь в определении факторов риска и факторов, отягчающих прогноз заболевания.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Rosenbaum P., Paneth N., Leviton A., et al. // Dev. Med. Child Neurol. - 2007. - Suppl.109. P.8-14
2. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe // Dev. Med. Child Neurol. -
2002. - Vol.44. - P.633-640.
3. Fisher R.S., Acevedo C., Arzimanoglou A., et al. // Epilepsia. - 2014. - Vol.55, N4. - P.475-482.
4. Kulak W., Sobaniec W. // Brain and Development. -
2003. - Vol.25. - P.499-506.
5. Kwong K.L., Wong S.K., So KT. // Pediatr. Neurol. -1998. - Vol.19. - P.31-36.
6. Singhi P., Jagirdar S., Khandelwal N., Malhi P. // Journal of Child Neurology. - 2003. - Vol.18, N3. -P.174-179.
7. Hadjipanayis A., Hadjichristodoulou C., Youroukos S. // Dev. Med. Child Neurol. - 1997. -Vol.39. - P.659-663.
8. Zelnik N., Konopnicki M., Bennett-Back O., Castel-Deutsch T, Tirosh, E. // European Journal of Paediatric Neurology. - 2010. - Vol.14, N1. - P.67-72.
9. Gururaj A.K., Sztriha L., Bener A., et al. // Seizure. -2003. - Vol.12, N2. - Р.110-114.
10. Robinson M.N., Peake L.J., Ditchfield M.R., et al. // Dev. Med. Child Neurol. - 2008. - Vol.51. - P.39-45.
11. Zafeiriou D.I., Kontopoulos E.E., Tsikoulas I. // J. Child Neurol. - 1999. - Vol.14. - P.289-294.
12. Al-Sulaiman A. // Funct. Neurol. - 2001. -Vol.16. - Р.325-328.
13. Senbil N., Sonel B., Aydin O.F, Gurer YK. // Brain Dev. - 2002. - Vol.24. - P.166-169.
Поступила 29.01.2021 г.
