CC BY
205
Методы лечения
Использование методов вестибулярной в комплексной терапии нарушений различного генеза
^ Н.Л. Кунельская1, 2, Е.В. Байбакова1, М.А. Чугунова1, А.Л. Гусева2
1 Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского 2 Кафедра оториноларингологии Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Физическая вестибулярная реабилитация — эффективный и безопасный метод лечения периферических расстройств вестибулярного анализатора. В обзоре рассматриваются нейрофизиологические механизмы компенсации при периферической вестибулопатии, на основе которых построены методики реабилитации. Также описаны показания и противопоказания для этого метода лечения, представлена суть различных методов вестибулярной реабилитации и факторы, влияющие на исход лечения.
Ключевые слова: вестибулярные нарушения, вестибулярная реабилитация, центральная компенсация, вестибулоокулярный рефлекс, адаптация, вестибулярный анализатор.
реабилитации
вестибулярных
В лечении вестибулярных нарушений ведущая роль зачастую отводится фармакотерапии; после курса медикаментозного лечения пациента направляют домой, в лучшем случае с рекомендациями по самостоятельному выполнению стандартной вестибулярной гимнастики. Однако в мире большое внимание уделяется методам физической реабилитации, которая, как известно, стимулирует естественные процессы нейропластичности и способствует более быстрому и полноценному формированию вестибулярной компенсации.
Показания и противопоказания
Вестибулярная реабилитация (ВР) показана пациентам с периферическими, смешанными и центральными поражениями вестибулярного анализатора. Она не имеет существенных противопоказаний, но при нестойких, флуктуирующих нарушениях вестибулярного анализатора (начальные
Контактная информация: Кунельская Наталья Леонидовна, nlkun@mail.ru
стадии болезни Меньера) эффективность ВР сомнительна.
Наиболее эффективна ВР при стойких, не прогрессирующих периферических вестибулярных расстройствах, возникающих, например, при вестибулярном нейроните, после хирургической деафферентации в связи со шванномой преддверно-улитко-вого нерва, лабиринтэктомии при инкура-бельной болезни Меньера.
Среди факторов, негативно влияющих на исход восстановления вестибулярной функции, можно отметить двустороннее поражение периферического вестибулярного анализатора, наличие сопутствующей и сопряженной патологии структур центральной нервной системы (ЦНС), опорно-двигательного аппарата, когнитивные и психоэмоциональные проблемы. Но и в этих случаях ВР, хотя и не может обеспечить полного восстановления утраченных функций, является необходимым условием для достижения максимально возможного в данном конкретном случае уровня вестибулярной компенсации. Во многих исследова-
ниях установлено, что возраст не оказывает существенного влияния на эффективность физической реабилитации, у пожилых пациентов необходимо лишь больше времени для достижения хороших результатов [1].
Вестибулярная реабилитация требуется не всегда, поскольку в некоторых случаях компенсация может произойти спонтанно в течение 1—1,5 мес. Однако в процессе спонтанной компенсации могут сформироваться патологические стратегии, такие как ограничение движений головы, сознательное избегание определенных условий, усиливающих негативные ощущения головокружения. Всё это приводит к тому, что у многих пациентов длительное время сохраняются ощущения головокружения, нарушения равновесия, возникает физическая и социальная изоляция, нарастают явления тревожности и депрессии. При применении методов ВР формируются адекватные стратегии, которые позволяют максимально адаптировать пациентов к условиям среды и вернуть им достаточную ежедневную активность [2].
Диагностика вестибулярных расстройств
Прежде чем назначить реабилитационный комплекс, необходимо тщательно обследовать пациента и определить, какого рода вестибулярные нарушения у него имеются. С этой целью проводят комплексную оценку функций вестибулярного анализатора и системы равновесия, включающую тесты на исследование вестибулоокулярно-го рефлекса (импульсный тест), спонтанного нистагма, фиксационного нистагма, глазодвигательные тесты (зрительные саккады, оптокинез, плавное слежение, тест подавления вестибулоокулярного рефлекса); количественно и более наглядно результаты этих тестов можно оценить при использовании электро- или видеонистагмографии [3, 4]. По необходимости проводят калорическую и вращательную пробы. Также выполняют позиционные тесты, позволяющие исключить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, в схему ле-
чения которого также входят различные физические методики, но они направлены на освобождение полукружных каналов от частиц отолитов и представляют собой отдельный раздел ВР [5].
Для детального исследования равновесия проводят тест Ромберга и "шагающий" тест Фукуды, которые для объективизации можно выполнять на компьютерной стаби-лоплатформе.
Для оценки динамического равновесия и эффективности задействования зрения, соматосенсорной и вестибулярной функций при поддержании равновесия проводят клинический тест сенсорного взаимодействия при поддержании равновесия. Во время этого теста исследуются показатели равновесия в шести различных состояниях в течение 20 с и оценивается вклад каждой сенсорной системы в поддержание равновесия. Для подавления соматосенсорной функции пациента ставят на мягкий вспененный коврик, а функцию зрения подавляют путем закрывания глаз или с помощью оптокинетической стимуляции [1, 6].
Для оценки походки существуют различные многокомпонентные тесты, такие как динамический индекс походки, шкала равновесия Берга, которые позволяют в баллах оценить способность пациента к поддержанию динамического равновесия при выполнении заданий различного уровня сложности [6].
Для детальной оценки субъективной симптоматики головокружения используют различные вопросники и анкеты, такие как шкала оценки головокружения [7].
Механизмы центральной компенсации вестибулярных расстройств
Для понимания того, на что конкретно нацелены различные методы ВР, следует напомнить об основных механизмах вестибулярной компенсации. Процесс вестибулярной компенсации складывается из активных нейрональных изменений в мозжечке и стволе мозга в ответ на сенсорный конфликт, вызванный вестибулярной патологией. Как известно, поддержание равно-Лечебное дело 2.2015
Методы лечения
весия обеспечивается четким взаимодействием сигналов, поступающих от целого комплекса сенсорных систем (зрительной, соматосенсорной и вестибулярной), процессов обработки этой информации в ЦНС и адекватности эфферентного сигнала. При нарушении поступления афферентной информации, особенно от вестибулярных рецепторов, ЦНС не может правильно скоординировать информацию, поступающую от оставшихся сенсорных систем, что приводит к нарушению равновесия, походки, головокружению, осциллопсии [1, 8].
Компенсация вестибулярной функции происходит вследствие ряда механизмов, таких как спонтанное восстановление баланса тонической активности нейронов вестибулярных ядер; вестибулярная адаптация, обусловленная пластическими изменениями центральных отделов вестибулярной системы для улучшения стабилизации взора при движениях головы; замещение утерянной вестибулярной рецепции активным включением вестибулоглазодвигательных и вестибулоспинальных связей; постепенное привыкание, т.е. повышение толерантности к условиям, приводящим к развитию вестибулярной симптоматики [6].
Методы ВР
Все реабилитационные стратегии направлены на вышеуказанные механизмы восстановления. Так, для формирования адаптации вестибулоокулярного рефлекса необходима стимуляция в виде проскальзывания изображения по сетчатке. Проще всего это достигается путем выполнения такого упражнения, как повороты головы из стороны в сторону в горизонтальной и вертикальной плоскости с одновременной фиксацией взора на неподвижно удерживаемой в вытянутой руке карточке. Существуют также другие упражнения, которые включают в себя оптокинетическую стимуляцию, выполнение саккадических и плавных следящих движений глаз. Всё это формирует новые стратегии, благодаря которым улучшается динамическая острота зрения [1, 8].
Для повышения устойчивости выполняют различные упражнения, позволяющие более полно использовать зрительную и со-матосенсорную составляющие интегральной функции равновесия. Для этих целей существуют различные комплексы упражнений, в большинстве своем основанные на классическом комплексе, предложенном в 1940-х годах Т. СашШогпе и Е Сооквеу. Они включают в себя различные движения на поддержание равновесия, упражнения, требующие координированных движений головы и глаз. Также используют упражнения, при которых выключают функцию зрения (закрывание глаз) или соматосенсорную функцию (положение стоя на мягком вспененном коврике), тем самым усиливая нагрузку на соматосенсорное чувство или зрение соответственно. При одновременном подавлении функции зрения и соматосен-сорной функции основная нагрузка ложится на остаточную вестибулярную функцию (если выпадение периферической вестибулярной функции не является полным) [8].
В настоящее время имеются компьютерные стабилотренажеры, позволяющие выполнять упражнения, улучшающие равновесие и координацию движений, в виде компьютерных игр. Выполнение упражнений на таких тренажерах интереснее для пациентов за счет появления соревновательного момента, прогресс в выполнении упражнений оценивают в баллах, что существенно повышает мотивацию [9, 10].
С целью получения дополнительной информации о пространственной ориентации во время выполнения упражнений в настоящее время разработаны устройства, в которых используются акселерометры в сочетании с вибротактильной стимуляцией тела или электротактильной стимуляцией языка. Имеются данные об успешном применении акустической обратной связи у пациентов с отолитовыми расстройствами. По данным литературы, такая биологическая обратная связь ускоряет процессы центральной компенсации [11, 12].
Для уменьшения выраженности ощущений головокружения, возникающих при
определенных условиях (движения тела или головы, нахождение в насыщенной движущимися объектами среде), существуют специальные упражнения, направленные на повышение толерантности к такого рода стимулам. Эти упражнения способствуют повышению активности, независимости пациентов в повседневной жизни, уменьшению чувства страха при столкновении с провоцирующими головокружение ситуациями.
Цель упражнений заключается в периодической провокации неприятной симптоматики путем повторения движений, приводящих к возникновению или усилению головокружений, что способствует постепенному уменьшению чувствительности к ним. Следует оговориться, что у пожилых пациентов, у которых нередко возникает ортостатическая гипотензия, применение таких упражнений не рекомендуется. При повышенной зрительной чувствительности, в случае которой насыщенная движущимися объектами среда вызывает вестибулярную симптоматику, проводят дозированную стимуляцию зрения неприятными для пациента движущимися образами, постепенно повышая толерантность к ним [6].
Проведение курса физической реабилитации требует определенного времени. В зависимости от физического и психоэмоционального состояния пациента курс можно выполнять дома, с периодическими визитами к врачу для контроля, или проводить сеансы в клинике, что позволит осуществлять более полный контроль за точностью выполнения упражнений и состоянием пациента. Если пациент легко справляется с упражнениями, следует их усложнить. Необходимо периодически оценивать спонтанную вестибулярную симптоматику и со-
Vestibular Rehabilitation Therapy in Patients with Vestibular Disorders N.L. Kunelskaya, E.V. Baibakova, M.A. Chugunova, and A.L. Guseva
Vestibular rehabilitation therapy is an effective and safe method for patients with peripheral vestibular hypofunc-tion. The review focuses on neurophysiological mechanisms of recovery after vestibular loss and treatment approaches based on those mechanisms. We describe indications and contraindications, various methods of vestibular rehabilitation therapy, and factors affecting outcomes.
Key words: vestibular disorders, vestibular rehabilitation therapy, central compensation, vestibular-ocular reflex, adaptation, vestibular system.
стояние равновесия. Длительность курса, по нашему мнению, должна составлять от 2 до 6 нед [3].
При достижении определенного уровня компенсации помимо специализированных упражнений в зависимости от физического состояния пациента можно рекомендовать общефизические упражнения: ходьбу, игровые виды спорта, особенно предполагающие игру с мячом (настольный теннис, боулинг, гандбол и др.) [6]. В литературе часто упоминается хороший эффект от занятий китайской гимнастикой тай-чи [13]. Всё это способствует поддержанию и улучшению достигнутых результатов.
Следует предупреждать пациентов о том, что при возникновении стрессовых ситуаций, нарушении режима сна, заболеваниях, особенно сопровождающихся длительным постельным режимом, возможен сбой компенсации, при котором вновь появится вестибулярная симптоматика и ухудшится равновесие. Такое состояние не является следствием усугубления патологического процесса в вестибулярном анализаторе, и при исключении негативных факторов и повышении физической активности достигнутая ранее вестибулярная компенсация восстанавливается [6].
Таким образом, ВР, задействуя и стимулируя естественные процессы центральной компенсации, помимо непосредственного улучшения функции равновесия способствует активизации пациентов, позволяет им поверить в собственные силы, тем самым улучшая их качество жизни и повышая повседневную активность.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
