CC BY
246
© ЗАМЕРГРАД М.В., 2015 УДК 616.28-008.55-036.868
практические подходы к вестибулярной реабилитации
Замерград М.В.
Научно-исследовательский отдел неврологии НИЦ ГБОУ ВПО «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Вестибулярная реабилитация - сравнительно простой и эффективный способ лечения заболеваний периферического и центрального отделов вестибулярного анализатора. Диагностика вестибулярных нарушений, оценка выраженности повреждения и динамика состояния больных с головокружением осуществляются с помощью клинических тестов, характеризующихся достаточно высокой информативностью. Среди таких тестов - исследование спонтанного и установочного нистагма, пробаХальмаги, тест «встать и пройтись на время», тест «устойчивости на одной ноге» и т. д. Вестибулярная гимнастика складывается из упражнений на стабилизацию зрения и тренировку равновесия. Медикаментозная терапия способна ускорять вестибулярную компенсацию и повышать эффективность вестибулярной гимнастики. Представлены результаты наблюдательной программы, целью которой было определение оптимальной продолжительности вестибулярной реабилитации в сочетании с приемом танакана у пациентов с односторонним непрогрессирующим периферическим вестибулярным расстройством. Установлено, что оптимальная продолжительность лечения составляет не менее 2 мес.
Ключевые слова: головокружение; вестибулярные нарушения; вестибулярная реабилитация; Танакан®.
Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (6): 45-49. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2015-20-6-45-49
PRACTICAL APPROACH ТО VESTIBULAR REHABILITATION
ZAMERGRAD M.V.
Neurological and neurosurgery department of I.M. Sechenov First Moscow Medical State University of Ministry of health of Russia, Moscow, Russian Federation
Vestibular rehabilitation is a simple and effective method of treatment ofpatients with diseases ofperipheral and central parts of vestibular analyzer. The diagnosis of vestibular disorders, estimation of severance and dynamics ofpatient's state is conducted with use of clinical tests with high level of significance. Among such tests there are investigation of spontaneous and end-position nistagmus, Halmagy test, test "to stand up and go for time", test "on one leg equilibration" and so on. Vestibular gymnastic is composed of exercises for visual stabilization and balance training. Medicine treatment is able to accelerate vestibular compensation and increase the results of vestibular gymnastic. The results of observation research the purpose of which was to estimate the optimal duration of vestibular rehabilitation combined with tanakan treatment in patients with unilateral nonprogressive peripheral vestibular disorder are presented. The optimal duration of treatment was established to be as little as two months.
Key words: dizziness; vestibular disorders; vestibular rehabilitation; tanakan.
For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (6): 45-49. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2015-20-6-45-49
Вестибулярная реабилитация - сравнительно простой и эффективный метод лечения вестибулярных заболеваний, обусловленных повреждением вестибулярной системы на периферическом или центральном уровне. Повреждения вестибулярной системы часто встречаются в клинической практике. Так, по данным недавнего исследования, проведенного в США, распространенность явных и скрытых вестибулярных нарушений у лиц старше 40 лет достигает 35,4% [1]. По данным другого исследования, до 4% взрослых американцев испытывают хроническое расстройство равновесия [2].
Вестибулярная система выполняет две главные функции: обеспечивает стабильность изображения на сетчатке, благодаря чему предметы остаются неподвижными при движениях головой, и принимает участие в поддержании равновесия. Следовательно,
Сведения об авторе:
Замерград Максим Валерьевич - канд. мед. наук, вед. научн. сотр. научно-исследовательского отдела неврологии НИЦ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»; e-mail: zamergrad@ hotmail.com.
заболевания вестибулярной системы проявляются головокружением (т.е. ощущением мнимого движения или вращения предметов вокруг больного или самого больного в пространстве) и неустойчивостью. Вестибулярные расстройства, как острые, так и хронические, существенно ограничивают повседневную активность больных. Влияние хронических вестибулярных расстройств на качество жизни сравнимо с последствиями парезов или ампутации конечности
[3].
Цель вестибулярной реабилитации - уменьшить зрительные расстройства, связанные с вестибулярной дисфункцией, и восстановить равновесие, снизив тем самым риск падений.
Показанием к вестибулярной реабилитации служат непрогрессирующие периферические вестибулярные расстройства, заболевания с повреждением центральных отделов вестибулярного анализатора, последствия черепно-мозговой травмы, когда расстройства центральной и периферической вестибулярной системы часто сочетаются, психогенное головокружение, неустойчивость в пожилом возрасте. Наиболее эффективной вестибулярная реабилита-
ция бывает при непрогрессирующем одностороннем периферическом вестибулярном расстройстве, например вследствие вестибулярного нейронита или лабиринтита [4]. Реабилитация при центральных вестибулопатиях менее эффективна, однако широко используется в комплексном лечении различных заболеваний ЦНС.
Вестибулярная реабилитация нецелесообразна в случаях прогрессирующего вестибулярного заболевания. Заболевания, проявляющиеся рецидивирующим головокружением, в тех случаях, когда между приступами больные не испытывают неустойчивости и головокружения, также обычно не требуют назначения вестибулярной гимнастики [5].
Клиническое обследование вестибулярной системы и равновесия перед назначением вестибулярной реабилитации
Исследование вестибулярной системы включает исследование спонтанного и установочного нистагма, а также проведение проб, помогающих установить повреждение вестибулярной системы и определить уровень этого повреждения. Исследование нистагма - важный показатель сохранности вестибулярной системы. Нистагм неизменно возникает при повреждении вестибуло-окулярного рефлекса. Для выявления нистагма пациенту предлагают следить за перемещением предмета, расположенного перед его глазами, в горизонтальной и вертикальной плоскостях. При этом исследование глаз в крайних положениях малоинформативно, поскольку в этом случае может появляться физиологический установочный нистагм, встречающийся и у здоровых людей.
Периферические вестибулярные расстройства сопровождаются горизонтальным и/или торсионным нистагмом, не меняющим направления при взгляде в разные стороны. Вертикальный нистагм указывает на поражение вестибулярных ядер или червя мозжечка. Так, нистагм при взгляде вниз («нистагм, бьющий вниз») возникает при краниовертебральных аномалиях (аномалии Киари, платибазии). Он также возможен при стволовом и мозжечковом инсульте, отравлениях литием или противоэпилептическими препаратами и рассеянном склерозе. Нистагм при взгляде вверх обусловлен поражением покрышки варолиева моста в результате инсульта, опухоли или рассеянного склероза.
Диагностическая ценность исследования нистагма значительно повышается при использовании очков Френзеля. Эти простые устройства оснащены линзами с преломляющей силой +16 диоптрий и встроенным источником света. Линзы, с одной стороны, препятствуют фиксации взора, которая может подавить спонтанный нистагм, вызванный повреждением периферической вестибулярной системы, а с другой - облегчают визуализацию глаз за счет эффекта увеличительного стекла.
Проба Хальмаги - еще один способ диагностики повреждения вестибулярной системы. Обследуемому предлагают зафиксировать взор на переносице расположившегося перед ним врача и быстро поворачивают голову поочередно в одну и другую сторону
примерно на 15° от средней линии. В норме благодаря компенсаторному движению глаз в противоположном направлении глаза остаются фиксированными на переносице и не поворачиваются вслед за головой. При повреждении вестибулоокулярного рефлекса вследствие утраты функции вестибулярной системы поворот головы в сторону поражения не может быть компенсирован одномоментным быстрым переводом глаз в противоположном направлении. В результате глаза возвращаются в исходное положение с опозданием -уже после поворота головы возникает коррекционная саккада, позволяющая вернуть взор в исходное положение. Эта саккада легко выявляется при исследовании. Положительная проба Хальмаги указывает на повреждение вестибулярной системы. Отрицательная проба Хальмаги свидетельствует о том, что головокружение обусловлено поражением мозжечка или, редко, некоторых отделов больших полушарий головного мозга, а не вестибулярной системы.
Методы клинического исследования равновесия и определения риска падений включают использование специальных шкал, позволяющих количественно оценить выраженность имеющихся у больного нарушений. Наиболее распространенными и доступными в повседневной практике для скрининговой оценки устойчивости и риска падений являются тест «встать и пройтись на время», тест устойчивости на одной ноге, тест скорости ходьбы (предпочтительной и максимальной).
Тест «встать и пройтись на время»:
Обследуемому предлагают встать со стандартного кресла (высота сидения 46 см, высота подлокотников 65 см), пройти 3 м, развернуться, вернуться обратно и снова сесть в кресло. Тест выполняется в обычной повседневной обуви; больной может использовать трость или другие вспомогательные средства, которые он обычно использует при передвижении. Перед выполнением теста рекомендуется предложить больному попробовать выполнить то, что дальше нужно будет сделать на время. Нормативные данные к тесту «встать и пройтись на время» приведены в табл. 1 [6, 7].
В целом время менее 10 с считается нормальным. При выполнении теста более чем за 10 с возрастает риск падений. Если пациент тратит на тест более 20 с, можно говорить о значительном ограничении подвижности. Выполнение теста более чем за 30 с свидетельствует о существовании зависимости от посторонней помощи при выполнении любых повседневных действий.
Таблица 1
Нормативные данные к тесту «встать и пройтись на время» для разных возрастных групп
Возраст, годы Мужчины, с Женщины, с
60-69 8 8
70-79 9 9
80-89 10 11
Таблица 2
Нормативные данные к тесту устойчивости на одной ноге для разных возрастных групп
Возраст, годы С открытыми глазами, с С закрытыми глазами, с
40-49 29,7 ± 1,3 24,2 ± 8,4
50-59 29,4 ± 2,9 21,0 ± 9,5
60-69 22,5 ± 8,6 10,2 ± 8,6
70-79 14,2 ± 9,3 4,3 ± 3,0
Тест устойчивости на одной ноге
Обследуемому предлагают встать на расстоянии одного метра от стены или другого неподвижного объекта. Лучше выполнять тест без обуви. Тест выполняют сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами. Пациенту предлагают скрестить руки на груди так, чтобы кисти рук лежали на плечах, и встать на одну ногу. Важно, чтобы во время исследования ноги не касались друг друга. Измеряют время, в течение которого пациент может удерживать равновесие. Отсчет времени останавливают, если нога, на которую опирается пациент, перемещается по полу, если ноги касаются друг друга, поднятая нога касается пола или пациент меняет расположение рук.
Вторым этапом просят больного выполнить этот тест с закрытыми глазами. В этом случае еще одним поводом для остановки отсчета времени становится открывание обследуемым глаз. Нормативные данные к тесту устойчивости на одной ноге для разных возрастных групп приведены в табл. 2.
Таким образом, в норме человек в возрасте старше 60 лет должен суметь простоять на одной ноге с закрытыми глазами в среднем не менее 5 с. При этом не должно быть существенной разницы между устойчивостью на правой и левой ноге.
По-видимому, тест устойчивости на одной ноге имеет недостаточную воспроизводимость [8] и вряд ли применим для диагностики постуральных нарушений. Тем не менее он может использоваться для контроля за эффективностью реабилитации [9].
Тест скорости ходьбы (предпочтительной и максимальной)
Обследуемого просят пройти расстояние в 6 м сначала с обычной, а затем с максимально возможной скоростью. Нормативные данные к тесту скорости ходьбы приведены в табл. 3 [10].
Подбор упражнений вестибулярной гимнастики
Несмотря на большое разнообразие упражнений для вестибулярной реабилитации, обычно гимнастика включает две группы упражнений: на стабилизацию взора и на тренировку равновесия [11-13].
Наиболее распространенное упражнение для стабилизации взора заключается в том, что больному предлагают зафиксировать взор на объекте, расположенном на расстоянии вытянутой руки, и поворачивать голову из стороны в сторону в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Упражнение выполняется
Таблица 3
Нормативные данные к тесту скорости ходьбы - предпочтительной и максимальной, м/с
Возраст, годы Предпочтительная скорость Максимальная скорость
мужчины женщины мужчины женщины
20-29 1,09 1,06 1,95 1,96
30-39 1,27 1,16 1,83 1,65
40-49 1,13 1,08 1,74 1,57
50-59 0,94 1,09 1,17 1,49
60-69 0,95 0,87 1,21 1,27
70-79 0,94 0,85 1,35 1,19
30-60 с 2-3 раза в день. Критерием правильно подобранной скорости движений головы считается способность четко видеть объект в вытянутой руке.
По мере тренировок упражнение усложняют: если сначала больной выполняет это упражнение сидя, то на следующем этапе - стоя, затем - стоя в положении «ноги вместе», затем - стоя в тандемной позе, затем - стоя на мягком мате, наклонной поверхности и т. д. Кроме того, взор можно фиксировать не только на близко расположенных объектах, но и на предметах, расположенных, например, на другом конце комнаты.
Другое упражнение заключается в том, что перед лицом больного на расстоянии вытянутой руки располагают два объекта. Объекты обычно находятся на расстоянии 50-60 см друг от друга так, чтобы, прямо смотря на один из этих объектов, пациент мог видеть и другой. Больному сначала предлагают держать голову прямо и повернуть глаза к одному из этих предметов. Затем вслед за глазами больной поворачивает и голову. Следом просят больного перевести взор на второй предмет. Затем больной поворачивает вслед за глазами и голову. Такие движения повторяют 1-2 мин 2-3 раза в день.
Строго определенных упражнений для тренировки постуральной устойчивости и равновесия не существует. Сама ходьба, особенно по пересеченной местности, уже является тренировкой равновесия. В качестве одного из возможных вариантов упражнения на тренировку равновесия может быть следующее. Пациенту предлагают ходить между несколькими расставленными по комнате стульями. Двигаться следует в максимальном темпе, обходя стулья по возможно более сложной траектории. Выполнять упражнение необходимо 2-3 раза в день в течение 1 мин.
Медикаментозная стимуляция вестибулярной компенсации
Некоторые лекарственные средства способны влиять на сроки восстановления вестибулярных функций. Известно, что лекарственные средства, угнетающие ЦНС (антидепрессанты, снотворные препараты, транквилизаторы и т. д.), замедляют вестибулярную компенсацию, хотя в конечном счете и не влияют на ее полноту [14].
] 1 мес 11 2 мес Ш 3 мес
Сроки наступления наилучшего терапевтического эффекта у пациентов, проходящих вестибулярную реабилитацию по поводу острого непрогрессирующего периферического вестибулярного заболевания.
С другой стороны, вещества, стимулирующие ЦНС, например кофеин и амфетамины, ускоряют вестибулярную компенсацию. Однако эти стимуляторы в повседневной клинической практике не применяются. Среди лекарственных средств, ускоряющих вестибулярную компенсацию, можно назвать бетагистина дигидрохлорид и ЕОЬ 761® (Танакан®). Способность бетагистина ускорять вестибулярную компенсацию у человека была продемонстрирована в клиническом исследовании у пациентов, страдающих болезнью Меньера и перенесших операцию по одностороннему пересечению вестибулярного нерва [15]. Эффективность Танакана® была продемонстрирована у пациентов с различными заболеваниями вестибулярной системы [16, 17]. При этом неясными остаются оптимальная продолжительность курса вестибулярной реабилитации в сочетании с медикаментозной терапией, а также динамика восстановления различных функций при вестибулярной реабилитации на фоне медикаментозной терапии.
С целью определения оптимальной продолжительности курса лечения Танаканом® пациентов с острым непрогрессирующим односторонним повреждением периферического отдела вестибулярного анализатора было проведено наблюдательное исследование, в котором приняли участие пациенты, обратившиеся к неврологу при амбулаторном приеме в связи с острым приступом вестибулярного головокружения. Давность заболевания составила от 7 дней до 1 мес. При этом у всех пациентов присутствовали признаки вестибулярной субкомпенсации: как субъективные (головокружение, неустойчивость, осциллопсия), так и объективные (нистагм, положительные пробы Хальмаги, Ромберга, Фукуда, проба с встряхиванием головы) [18].
Всего в наблюдательном исследовании приняли участие 47 пациентов. Один пациент выбыл из исследования в связи со сменой места жительства. Таким образом, закончили исследование 46 пациентов (18 (39%) мужчин и 28 (61%) женщин). Средний возраст составил 47 лет (95% доверительный интервал 42,9-51,1) (от 19 до 70 лет).
В качестве причины головокружения у 44 (95,6%) из 46 обследованных пациентов был диагностирован вестибулярный нейронит; у одного (2,2%) - опоясывающий герпес с поражением коленчатого ганглия
(синдром Рамсея-Ханта), у одного (2,2%) - лаби-ринтит.
Наблюдательная программа продолжалась 3 мес, а все пациенты осматривались 4 раза с интервалом
1 мес. Объективизация симптомов головокружения осуществлялась с помощью Шкалы оценки головокружения (ШОГ) (Dizziness Handicap Inventory -DHI) и 5-балльной Шкалы субъективной оценки выраженности головокружения. ШОГ разработана G. Jacobson и соавт. [19] в 1990 г. и широко применяется для объективизации выраженности головокружения в различных клинических исследованиях. Шкала включает 25 вопросов с тремя вариантами ответов на каждый («да», «нет», «иногда»). Ответ на вопрос «да» оценивался в 4 балла, «иногда» - в
2 балла, «нет» - в 0 баллов. Таким образом, суммарный балл по ШОГ может составлять от 0 (нет головокружения) до 100 (очень выраженное головокружение). ШОГ имеет 3 подшкалы: функциональную (оценивает, в какой степени головокружение нарушает повседневную активность больного), эмоциональную (оценивает, в какой степени головокружение нарушает эмоциональное состояние больного) и физикальную (оценивает, в какой степени движения головы и тела влияют на головокружение). В целом эта шкала позволяет количественно оценить влияние вестибулярных заболеваний на физическое и эмоциональное состояние пациента, что особенно важно при динамическом контроле за ходом лечения.
Сразу после установки диагноза пациентам подбирали упражнения для вестибулярной гимнастики, а для ускорения вестибулярной компенсации назначали Танакан® в дозе 40 мг 3 раза в сутки.
Результаты наблюдательной программы свидетельствуют о том, что в большинстве случаев (71,7%) наилучший терапевтический эффект у пациентов с острым непрогрессирующим периферическим вестибулярным заболеванием наступал после 2 мес лечения (см. рисунок). При этом через 3 мес лечения состояние пациентов продолжало несколько улучшаться, однако различия эти не были статистически достоверными.
Улучшение состояния пациентов, принявших участие в наблюдательном исследовании, отмечалось по всем подшкалам ШОГ. Это свидетельствует о том, что вестибулярная реабилитация в сочетании с Танаканом® улучшает повседневную активность пациентов с повреждением периферического отдела вестибулярного анализатора, уменьшает очень характерную для вестибулярных дисфункций зависимость головокружения от движений вообще и головы в особенности, а также улучшает эмоциональное состояние пациентов.
Таким образом, вестибулярная реабилитация -важный компонент лечения пациентов, страдающих различными вестибулярными заболеваниями. Подбор вестибулярной гимнастики сравнительно несложен, а наблюдение за изменением состояния пациентов и объективизация показателей, отражающих степень выраженности вестибулярных нарушений,
лекарственные препараты в неврологии
осуществляются с помощью клинических тестов и не требуют специальной аппаратуры. Эффективность вестибулярной реабилитации можно повысить использованием препаратов, стимулирующих вестибулярную компенсацию, к которым относится стандартизированный экстракт гинкго билоба EGb 761® препарат Танакан.®
При этом важным обстоятельством, определяющим эффективность лечения, остается достаточная продолжительность терапии.
ЛИТБРАТУРА/REFERENCES
1. Agrawal Y., Carey J.P., Delia Santina C.C., Schubert M.C., Minor L.B. Disorders of balance and vestibular function in US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2001-2004. Arch. Intern. Med. 2009; 169 (10): 938-44.
2. National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD). Strategic Plan (FY 2006-2008). Available at: www.nidcd.nih.gov/StaticResources/about/plans/strategic/stra-tegic06-08.pdf. Accessed May 20, 2010
3. Holmes S., Padgham N.D. A review of the burden of vertigo. J. Clin. Nurs. 2011; 20 (19-20): 2690-701.
4. McDonnell M.N., Hillier S.L. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; 1: CD005397.
5. Shepard N.T., Telian S.A., Smith-Wheelock M., Raj A. Vestibular and balance rehabilitation therapy. Апп. otol. rhinol. (St. Louis). 1993; 102: 198-205.
6. Podsiadlo D., Richardson S. The timed "Up and Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J. Am. Geriatr. Soc. 1991; 39(2): 142-8.
7. Whitney S.L., Marchetti G.F., Schade A., Wrisley D.M. The sensitivity and specificity of the Timed "Up and Go" and the Dynamic Gait Index for self-reported falls in persons with vestibular disorders. J. vestib. res. 2004; 14(5): 397-409.
8. Goldberg A., Casby A., Wasielewski M. Minimum detectable
change for single-leg-stance-time in older adults. Gait Posture. 2011; 33(4): 737-9.
9. Judge J.O., Lindsey C., Underwood M., Winsemius D. Balance improvements in older women: effects of exercise training. Phys. Ther. 1993; 73(4): 254-62
10. Bohannon R.W. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years: reference values and determinants. Age and ageing. 1997; 26(1): 15-9.
11. Cooksey F.S. Rehabilitation in vestibular injuries. Proc. Roy. Soc. Med. 1946; 39: 273-8
12. Gans R.E. vestibular rehabilitation: Protocols and Programs. San Diego: Singular Publishing group; 1996.
13. Herdman S.J. vestibular rehabilitation. 3rd Ed. Philadelphia: F.A. Davis Co., 2007.
14. Shepard N.T., Telian S.A. Programmatic vestibular rehabilitation. otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; 112: 173-82.
15. Redon C., Lopez C., Bernard-Demanze L. Betahistine treatment improves the recovery of static symptoms in patients with unilateral vestibular loss. J. Clin. Pharmacol. 2011; 4: 538-48.
16. Hamann K.F. Special ginkgo extract in cases of vertigo: a systematic review of randomised, double-blind, placebo controlled clinical examinations. HNo. 2007; 55(4): 258-63. DOI: http:// dx.doi.org/10.1007/s00106-006-1440-5.
17. Haguenauer J.P., Cantenot F., Koskas H., Pierart H. Treatment of equilibrium disorders with Ginkgo biloba extract. A multicenter double-blind drug vs. placebo study. Presse Med. 1986; 15(31): 1569-72.
18. Замерград М.В., Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Оптимальная длительность терапии в восстановительном периоде вестибулярных заболеваний. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2014; 3: 10-6.
Zamergrad M.V., Parfenov V.A., Yakhno N.N. The optimal duration of therapy in the recovery period of vestibular disorders. Nevrologiya, Neiropsikhiatriya, Psikhosomatika. 2014; 3: 10-16 (Russian)
19. Jacobson G.P., Newman C.W. The development of the dizziness handicap inventory. arch. otolaryngol. Head Neck Surg. 1990; 116: 424-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1001/ar-chotol.1990.01870040046011.
