CC BY
29
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Использование методов малоинвазивной хирургии при лечении ребенка с объемным образованием легкого и опухолевым поражением диафрагмального нерва
А.Ю.Разумовский, В.Е.Рачков, Б.В.Кулешов, О.С.Геодакян, Г.Г.Гаджимирзаев, Е.М.Хаматханова, А.В.Мартьянов
Российский государственный медицинский университет;
Детская клиническая больница №13 им Н.Ф.Филатова, Москва
Представлен результат лечения девочки 7 лет с опухолевым поражением средней доли легкого и диафрагмального нерва справа, которой проведено оперативное лечение с помощью видеоторакоскопии. Выполнена торакоскопиче-ская пластика купола диафрагмы и видеоассистированная резекция легкого через миниторакотомию длиной 4 см, с классической обработкой элементов корня легкого, без применения сшивающего аппарата. Интра- и послеоперационных осложнений не было. В статье рассмотрены вопросы анестезии и техники операции.
Ключевые слова: торакальная хирургия, опухоль легкого, торакоскопия, видеоассистированная операция, резекция легкого, диафрагмальный нерв, дети
Application of low-invasive operative methods in treatment of a child with space-occupying lesion of the lung and neoplastic affection of the phrenic nerve
A.Yu.Razumovsky, V.E.Rachkov, B.V.Kuleshov, O.S.Geodakyan, G.G.Gadzhimirzaev, E.M.Khamatkhanova, A.V.Mart’yanov
Russian State Medical University;
N.F.Fiuiatov Pediatric Hospital No. 13, Moscow
The authors present the result of treatment of a 7 year old girl with a neoplastic affection of the middle lobe of the lung and phrenic nerve on the right, who was operated using videothoracoscopy. Thoracoscopic plasty of the cupula of the diaphragm and video-assisted resection of the lung was performed by minithoracotomy 4 cm long, with classical debridement of the pulmonary root elements, using no stapling instrument. There were no intra- and post-operative complications. The article discusses the problems of anesthesia and technique of the operation.
Key words: thoracic surgery, lung tumor, thoracoscopy, video-assisted operation, lung resection, phrenic nerve, children
Малоинвазивная хирургия в настоящее время представлена двумя видами оперативных вмешательств:
• видеоторакоскопическими - закрытыми операциями, которые выполняются специальными эндоскопическими инструментами, установленными в плевральную полость через троакары;
• видеоассистированными, при которых проводится ми-ниторакотомия (4-5 см), для прямого визуального контроля и опосредованного контроля через монитор [1, 2].
С развитием эндохирургии показания к видеоторакоскопии у детей расширились от простой диагностической
Для корреспонденции:
Разумовский Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий отделением торакальной хирургии ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова
Адрес: 103001, Москва, ул. Садовая-Кудринская, 15
Телефон: (095) 254^9093
E-mail: Razumovsky@telemednet.ru
Статья поступила 20.11.2002 г., принята к печати 26.02.2004 г.
процедуры до сложных операций на легких, плевре, пищеводе [1-5]. Видеоторакоскопические операции проводят под общей анестезией. Обязательным их условием является однолегочная вентиляция [1, 6-10].
Симптомы опухолей легких многообразны и зависят от ее расположения, направленности роста, степени нарушения бронхиальной проходимости, а иногда сопровождаются своеобразным воздействием продуктов метаболизма на течение общих обменных процессов в организме больных. Кашель при развитии опухоли в долевых или главных бронхах встречается у 80-82% больных. Обычно он существует длительное время, зачастую мало беспокоя [11]. Эпителиальные опухоли легких у детей встречаются довольно редко и представлены в основном эндоб-ронхиальными аденомами. Большинство авторов различают два вида аденом: карциноиды и цилиндромы [12]. У детей наблюдаются в основном карциноиды [11, 12]. Считается, что карциноиды протекают доброкачественно, но,
ного иче-:м, с аци-
кция
апс1 -адт ! ри1-! сИв-
пи-
эво-
ием
т от ару-зож-або-низ-или
1ЧН0
спо-
еча-
цоб-
зли-
-]■ У
Зчи-, но,
по данным некоторых авторов, злокачественное их течение встречается у детей почти в 15% случаев [12].
Применение видеоассистированной техники при опухолевых процессах легких освещено в литературе недостаточно. Мы не нашли публикаций о применении торакоско-пической техники при релаксации диафрагмы. В связи с этим приводим соответственное наблюдение.
Больная А., 7 лет, находилась в отделении торакальной хирургии детской городской хирургической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова с диагнозом «Карциноид средней доли легкого и диафрагмального нерва справа» с 26.11.2001 по 17.12.2001 г.
Из анамнеза известно, что девочка родилась в срок, от нормально протекавшей беременности, вторых физиологических родов. С рождения отмечались частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. В сентябре 2001 г. перенесла респираторную инфекцию с повышением температуры до 38°С, осложненную правосторонней пневмонией. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлена крупная тень в средней доле правого легкого с кальцификатами. С предварительным диагнозом «Первичный туберкулезный комплекс» ребенка госпитализировали в детское отделение НИИ фтизиопульмонологии. На компьютерной томограмме органов грудной полости всю среднюю долю правого легкого занимает мягкотканное образование с плотными включениями неправильной формы. Нижний его фрагмент был спаян с междолевой плеврой в зоне 7-го сегмента, бронхи которого имели уплотненные стенки. Бронхи средней доли были недоразвиты, стенозированы. У правой стенки пищевода, в нижней его трети, отмечалось округлое мягкотканное образование. Рентгенологическое исследование глотки, пищевода и желудка с контрастным веществом патологии не выявило. Диагноз туберкулеза был исключен.
Ребенка с диагнозом «Порок развития правого легкого, киста легкого» перевели в отделение торакальной хирургии ДГКБ №13 им Н.Ф.Филатова для решения вопроса о тактике лечения.
При поступлении обращали внимание увеличенные до
3 см лимфатические узлы шейной группы мягко-эластической консистенции безболезненные при пальпации. Сердечная деятельность была удовлетворительной. ^3 легких - везикулярное дыхание, проводилось во все отделы, хрипы отсутствовали.
В анализе крови были обнаружены тромбоцитоз (430 тыс. в мм3) и увеличение СОЭ (26 мм/ч), в анализе мочи - лейкоциты до 8 в поле зрения. Остальные показатели были в пределах нормы.
На рентгенограмме грудной клетки в средней доле правого легкого определялось объемное образование округлой формы с плотными включениями (рис. 1).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости патологии не выявило. При УЗИ органов грудной полости в переднем средостении справа обнаружено объемное образование округлой формы, размерами 54 х 35 мм. Контуры образования четкие, неровные, просматривалась тонкая капсула. Образование содержало жидкость и плотные неоднородные включения, сосуды внутри него четко не
Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции.
В средней доле правого легкого определяется объемное образование округлой формы с плотными включениями.
определялись (рис. 2). Заключение: опухолевидное образование в переднем средостении справа.
Фиброларинготрахеобронхоскопия: устье среднедолевого бронха сужено до 2/3 диаметра снаружи по вентральной поверхности. Заключение: опухоль средней доли правого легкого.
На компьютерной томографии органов грудной клетки в проекции средней доли правого легкого визуализирова-
Рис. 2. Ультразвуковое исследование грудной полости. В переднем средостении справа - объемное образование округлой формы, размерами 54 х 35 мм, с плотными, неоднородными включениями.
Рис 3. Компьютерная томография грудной клетки. В проекции средней доли правого легкого определяется мягкотканное образование размерами 5 х 4 х 4 см.
лось мягкотканное образование размерами 5 х 4 х 4 см с включениями кальция. Корни были структурными, средостение не смещено (рис. 3).
На седьмые сутки после госпитализации девочка оперирована с диагнозом «Опухоль средней доли правого легкого». Проведены видеоассистированная резекция средней доли с опухолью и пластика купола диафрагмы справа.
Операционное положение больной на спине с приподнятым правым боком. Однолегочная вентиляция левого легкого. В правую плевральную полость по передней подмышечной линии в четвертом межреберье и по задней подмышечной линии в шестом и восьмом межреберье установлены 3 троакара диаметром 5 мм. Плевральная полость свободна. Легкое коллабировано. Всю среднюю долю занимает гладкая, очень плотная опухоль размерами 5x6x6 см, которая плотно врастает в корень средней до-
ли. Кроме того, имелась плотная опухоль 1,5 х 2 х 2 см вокруг правого диафрагмального нерва, отделить которую не представлялось возможным. Эта опухоль удалена с пересечением правого диафрагмального нерва, в связи с чем правый купол диафрагмы гофрирован отдельными шелковыми швами с помощью торакоскопической техники (рис. 4).
Произведена миниторакотомия под будущей молочной железой справа в четвертом межреберье по передней подмышечной линии, через которую опухоль удалена полностью со средней долей легкого (рис. 5. 6). Оставшиеся хорошо вентилирующиеся доли легкого расправлены. В плевральной полости установлен дренаж, кожа и мышцы ушиты. Проведено гистологическое исследование удаленной опухоли. Заключение: карциноид.
Послеоперационное течение протекало гладко. В отделении реанимации ребенок находился одни сутки. На вторые сутки удален дренаж из плевральной полости. На третьи сутки УЗИ грудной клетки: в правой плевральной полости, над куполом диафрагмы определялся уровень жидкости до 1 см. На месте расположения удаленной опухоли была видна полость с нечеткими границами и жидкост-
Рис. 5. Макропрепарат средней доли легкого.
Рис. 4. Вид диафрагмы после наложения гофрирующих швов.
Рис. 6. Пораженная доля на разрезе (1). Опухоль с диафрагмальным нервом (2).
Рис. 7. Вид ребенка на 14 сутки после операции.
ным содержимым размерами 1,8x2 см. Швы сняты на пятые сутки, рана зажила первичным натяжением. При УЗИ на десятые сутки после операции свободная жидкость в плевральной полости не определялась. На четырнадцатые сутки ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой (рис. 7).
При торакоскопических операциях, как правило, применяют общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких [7-9]. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания легкого на стороне поражения обеспечивает пространство, необходимое для проведения манипуляций на органах грудной полости, за счет коллапса и неподвижности легкого [8, 9]. При невозможности проведения однолегочной вентиляции прибегают к ин-суффляции углекислого газа в плевральную полость. Осложнений в виде газовой эмболии, о которых есть единичные сообщения в литературе, мы не наблюдали.
Видеоторакоскопические операции на легких выполняют в положении больного «на здоровом боку» [1, 6]. В зависимости от локализации процесса возможно положение «на спине» и «полубоковое».
Подавляющее большинство авторов выполняют мини-торакотомию в 4 или 5 межреберье по субмаммарной складке, но широко практикуется и проведение минитора-котомии в проекции опухоли. Это необходимо для использования в периоперационном периоде общехирургических инструментов и для удаления препарата [4, 13].
Мы используем несколько другие подходы: при резекциях средней и верхней доли миниторакотомию длиной
4 см проводим в четвертом межреберье по передней подмышечной или среднеключичной линии, а при резекции нижней доли - в 5 межреберье позади заднего края лопатки, без рассечения мышц грудной стенки.
По данным ряда публикаций, видеоторакоскопические резекции легких проводят с использованием дорогих сшивающих аппаратов, однако имеются сообщения об осложнениях, связанных с их применением (неполный пнев-мо- и гемостаз) [2, 3, 5, 7]. В нашей клинике разработана и внедрена методика проведения видеоассистированной резекции легких с раздельной обработкой элементов корня легкого классическим способом, без использования эндосшивающих аппаратов.
Отсутствие длительного болевого синдрома и парестезий, а также хороший косметический результат позволяют говорить о преимуществах видеоторакоскопических операций.
В частности, представленное наблюдение демонстрирует возможность успешного применения видеоассистированной техники при лечении объемных образований легких и торакоскопической техники при операциях на диафрагме.
Литература
1.Джудичелли Р., Оттомани Р., Фуэнтэс П. Грудная хирургия с видеоподдержкой - резекции легкого. Информационный выпуск фирмы Karl Storz GmbH & Co., D-78532 Tuttlingen (ФРГ).
2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной хирургии у детей, М.: Медицина, 1978; 500-1
3. Колесников И.С. Хирургия легких и плевры. Ленинград: Медицина, 1988; 308-9.
4. Сигал Е.И., Гребнев П.Н. Видеоторакоскопические операции у детей. Эндоскопическая хирургия. М.: Медиасфера, 1997; 3(1): 49-51
5. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. Практическое руководство по применению лапароскопических и торакоскопических технологий. М.: Бином, СПб.. Невский Диалект, 2000; 283-313.
6. Boutin С., Loddenkemper R., Astoul Р Diagnostic and therapeutic thoracoscopy: techniques and indications in pulmonary medicine. Tubercle Lung Dis 1993; 74: 225-39.
7. Craig S.R., Walker W.S. Potential complications of vascular stapling in thora-coscopic pulmonary resection, Ann Thorac Surg 1995; 159: 736-8.
8. Eto A., Arima T., Nagashima A. Pericardial cyst in a child treated with videoassisted thoracoscopic surgery. Eur J Pediatr 2000; 159(12); 889-91.
9. Miller D., Allen M. Set-up and Present indications: video-assisted thoracic surgery. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery 1993; 5(4); 280-3.
10. Rehman M, Sherlekar S, Schwartz R, Choudhry D. One lung anaesthesia for video assisted thoracoscopic lung biopsy in a peadiatric patient. Paediatr Anaesth 1999; 9(1): 85-7.
11. Roviaro G., Rebuffal C., Varoli F., et el. Videoendoscopic thoracic surgery. Int Surg 1993; 78: 4-9.
12. Wakabaeashi A. Thoracoscopic Partial lung resection in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Arch Surg 1949; 130: 315-6.
13. Yim A., Jonathan K.S. Malfunctioning of vascular cutter during thoracoscopic lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 1252.
