CC BY
44
Таблица 3
Результаты изучения влияния Artemia Salina на характер и продолжительность эстрального цикла
Показатель Опыт Контроль
Продолжительность эстрального цикла, дн. 5,75 + 0,18 5,78 + 0,27
Влияние на пренатальное развитие. Изучении эмбрионального материала и оценка состояния интегральных и специфических показателей постнатального развития крысят от самок, получавших Artemia Salina в течение беременности, позволило установить, что у крыс, получавших Artemia Salina с 1-го по 20-й день беременности, имело место достоверное уменьшение эмбриональной смертности, за счет её снижения в предимплантаци-онный период развития. Масса подопытных крысят и длина участков окостенения костей скелета к 20-му дню была несколько выше, чем в контроле, однако величина этого показателя не выходила за пределы естественных колебаний. Количество подкожных гематом, аномалий развития внутренних органов и другие используемые показатели, характеризующие степень влияния Artemia Salina на пренатальное развитие достоверно не отличались от контроля (табл. 4).
Таблица 4
Результаты изучения эмбрионального материала от крыс, получавших Artemia Salina во время беременности
Наименование показателей Опыт 1 Опыт 2 Контроль
Количество самок 15 14 14
Плодовитость. % 100 100 93,3
Общая эмбриональная смертность, % 7,85+1,48* 11,0+1,58 13,8+1,97
Предимплантационная смертность, ед. 0,02+0,01* 0,08+0,01 0,10+0,01
Постимплантационная смертность, ед. 0,06+0,01 0,03+0.01 0,04+0,01
Масса плода, г 2,25+0.02 2,23+0,02 2,22+0,02
Кранио-каудальный размер, мм 31,2+0,1 31,3+0,10 31,3+0,10
Масса плаценты, г 0,51+0,01 0,52+0,01 0,51+0,01
Диаметр плаценты, мм 13,1+0,11 13,2+0,11 13,2+0,11
Соотношение самцов/самок в помете, % 48/52 48/52 52/48
Опыт 1 - крысы получали Artemia Salina в дозе 500 мг/кг; опыт 2 - в дозе 2000 мг/кг; контроль - дистиллированную воду - 1 мл; * - Р < 0,05.
Влияние на постнатальное развитие. Масса крысят при рождении и динамика её прироста, время открывания глазной щели, появление шерстного покрова, отлипание ушной раковины, индексы жизнеспособности, лактации и выживаемости у родившихся крысят не отличались от контроля (табл. 5). Опыт -крысы получали цеолит (пищевая добавка, содержащая Artemia Salina).
Таблица 5
Результаты изучения постнатального развития крысят
Показатели Опыт Контроль
Масса крысят в 1-й день, г 5,8±0,05 5,7±0,05
Масса крысят на 28-й день, г 63,0±0,02 59,0±0,02
Появление шерстного покрова, дн 5 5
Отлипание ушной раковины, дн. 13 13
Открывание глазной щели, дн. 16 16
Индекс жизнеспособности 1 1
Индекс выживаемости 1 1
Индекс лактации 1 1
Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что внутрижелудочное введение Artemia Salina самцам белых мышей и крыс не вызывает видимых изменений в их общем состоянии и поведении, не оказывает отрицательного влияния на увеличение массы тела, уровня гемоглобина, количества лейкоцитов и эритроцитов в периферической крови. Artemia Salina не обладает гонадотропным и эмбриотропным действием. Гистологичнский анализ органов пищеварения свидетельствует об активизации биосинтеза пищеварительного сока, ферментов, усиления слизе-образования, роста уровня активности железистых клеток.
Литература
1. Селицкий А.В. Возможности применения озона в комплексном лечении местных гнойно-воспалительных процессов у детей.//Детская хирургия. 2008. № 1. С. 44-46.
2. Таранов А.Г. Артемия в хозяйственной деятельности человека. - Новосибирск.: Арт-Авеню, 2008.
3. Калинин С.В.// Вопросы курортол.2003. № 4. С. 52-53.
4. Криволуцкая Н.П., Дудка В.В. // Тез. докл. 3 Всерос. науч.-практ.конф. «Озон и методы эфферентной терапии в медицине».
Н. Новгород, 1998. С. 76-77.
УДК 617-001:616.24022.7-039.72
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ДИНАМИКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
А.Е. ПЛЯСКИН, Е.М. ЛОКТИН*
По современным представлениям, существует проблема системных
нарушений, выполняющих роль ключевого фактора, ведущего к осложнениям и смертности после травматических повреждений.
Ключевые слова: плазмаферез, политравма, пневмония
Исследование структуры органных поражений при политравме является актуальным из-за высокой летальности в данной нозологии - среди причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения [2,3]. Почти все пострадавшие с политравмой имеют общие или местные осложнения, которые определяют исход травматической болезни [3].
Для пострадавших с политравмой характерно одномоментное образование больших массивов повреждений тканей, которые «запускают» реакции воспаления [1, 6]. Ввиду чрезвычайно большого количества антигенного материала, особенно при наличии травматического шока у пациентов с политравмой, закономерно отмечается снижение иммунологической реактивности уже в остром периоде травматической болезни. В ранний посттравма-тический период, когда экзо- и эндогенная бактериальная инвазия как патогенетический фактор выдвигается на первый план, недостаточность иммунной защиты предрасполагает к возникновению воспалительных и гнойно-септических осложнений [3,7].
По-прежнему одним из самых слабых звеньев политравмы является возникновение нозокомиальных пневмоний, отличающихся резистентностью к большинству из групп антибактериальных препаратов. Тяжесть нозокомиальных пневмоний потенцируется необходимостью продолжительной ИВЛ и пролонгированным пребыванием в отделениях интенсивной терапии [5].
По данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется от 50-60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, причем заболеваемость внутригоспитальной пневмонии составляет в данной группе до 50%. Летальность в группе лиц с внутрибольничной инфекцией значительно превышает таковую среди аналогичных групп больных без внутрибольничной инфекции [3]. В этой связи представляется актуальным исследование характера внутригоспитальных пневмоний и иммунологических механизмов воспаления, использования современных методов детоксикации, способных элиминировать патологические субстанции, и тем самым снизить тяжесть внутригоспитальной пневмонии.
Материалы и методы исследования. В данное исследование включено 96 больных с политравмой, течение заболевания которых осложнилось нозокомиальной пневмонией. Возраст обследованных больных колебался от 28 до 50 лет, составляя в среднем 34±1,6 года. Сроки развития нозокомиальной пневмонии от момента поступления составили в среднем 97,2 ч. при колебаниях от 48 до 126 ч. Все пациенты были мужского пола.
Критерии включения в исследование: нахождение в стационаре более 48 ч.; по шкале Apache II от 10 до 26 баллов; сумма >7 баллов по шкале оценки инфекций легких (CPIS); отсутствие хронических заболеваний легких; наличие множественных травматических повреждений костей скелета. Критерии исключения из исследования: гнойно-септические осложнения при злокачественных заболеваниях; хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения; эндокринные заболевания; хроническая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; вирусные поражения печени.
Контрольную группу составили 180 доноров-мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми. Возраст доноров колебался от 31 до 54 лет, составляя в среднем 42,4±2,1 г.
В зависимости от характера проводимой интенсивной терапии пациенты с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией, были распределены на две группы:
*г. Новосибирск, ул.Ползунова, 21, ГКБ №2, каф. анестезиологии и реаниматологии
1 группа - 48 больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией, получавших стандартную интенсивную терапию, дополненную мембранным плазмаферезом.
2 группа - больные с политравмой с нозокомиальной пневмонией, получавшие стандартную терапию - 48 пациентов.
Мембранный плазмаферез проводился на аппарате «Гемофеникс», через фильтры «РОСА», после предварительной инфу-зионной подготовки в объеме 30 мл/кг. Объем эксфузии плазмы за курс составил 2500-3000 мл. Возмещение эксфузированной плазмы проводилось коллоидными и кристалоидными растворами, альбумином и криоплазмой.
Этапы исследования: 1 сутки; 3 сутки, 7 сутки; 14 сутки течения нозокомиальной пневмонии.
Оценка состояния респираторной системы велась по динамике изменения газового состава артериальной крови и кислотноосновного состояния. Иммунологические исследования: уровень содержания в плазме крови цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-4. Уровень содержания І§, А, І§, М, І§, О.
Статистическую обработку результатов проводили по программе 8іа^іїса 5,0 с использованием 1-критерия Фишера -Стьюдента. Результат считали достоверным при р<0,05.
Результаты. На момент развития нозокомиальной пневмонии у больных травматологического профиля имелась тенденция к развитию респираторного алкалоза, характеризующаяся увеличением рН на 10% от контрольных значений, достоверным снижением рСО2 на 6%, при нормальных показателях стандартного бикарбоната и ВЕ крови. На этом этапе у больных с нозокомиальной пневмонией отмечался частично компенсированный респираторный алкалоз, свидетельствующий о включении буферных компенсаторных механизмов, на что указывало умеренное снижение бикарбоната ВЕ крови, тогда как средние значения показателя актуального бикарбоната по-прежнему оставались ниже средних значений стандартного бикарбоната. Использование мембранного плазмафереза в комплексе интенсивной терапии, позволило уже в первые сутки полностью компенсировать респираторный алкалоз (табл. 1).
Таблица 1
Динамика изменения кислотно-основного состояния в группах больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией (М±6)
Контроль Группы На момент развитая пневмонии 3 сутки 7 сутки 14 сутки
pH 7,44±0,3 1 7,49±0,2 7,5±0,2 7,48±0,2 7,44±0,2
7,53±0,1 7,52±0,1 7,48±0,1 7,44±0,1**
рСО2 мм.рт.ст 38,2±1,2 1 *21,8±0,2 *22,4±0,2 *23,2±0,4** *26,8±0,3
*20,5±0,3 *26.3±0,2** *30.7±0,4** 38,2±0,7**
Ab ммоль/л 14,3±1,1 1 18,3±0,1 17,8±0,1 17,0±0,1** 16,4±0,1**
19,2±0,1 16,5±0,1** 16,5±0,1 16,5±0,1
SV ммоль/л 23,7±0,7 1 *22,3±0,2 *22,3±0,2 *21,4±0,2 *21,2±0,2
*21,4±0,2 *20,0±0,2** *20,0±0,2 *20,0±0,2
BEB ммоль/л 1,8±0,3 1 -3,5±0,2 -3,4±0,2 -4,2±0,2** -5,0±0,2**
2 -9,6±0,4 -5,5±0,2** -5,3±0,2** -5,1±0,2**
Примечание: здесь и далее * - Р<0,05 по сравнению с контролем, ** -Р<0,05 между группами
Основой патогенеза восполнения при политравме, осложненной нозокомиальной пневмонией, является запуск цитокино-вого каскада, который включает в себя, с одной стороны, провос-полительные цитокины, а с другой - противовоспалительные медиаторы. Баланс между двумя оппозиционными группами во многом определяет характер течения и исход гнойносептического заболеваний [4]. Анализ результатов определения уровня ИЛ-1р в сыворотке крови показал, что у больных на момент регистрации нозокомиальной пневмонии содержание провосполитель-ного цитокина ИЛ-1р достоверно превышало контрольные значения на 12% по сравнению контрольной группой (табл. 2).
Таблица 2
Динамика изменения уровня ИЛ-1р (пкг/мл) (M±S)
№ группы Контроль 1 сут. 3 сут 7 сут 14 сут
1 24,4±6,3 29,3±2,4* **30,4±3,2* **33,1±2,1* **25,5±0,3*
2 24,4±6,3 28,8±4,2* **32,5±4,7* **33,1±0,8* **31,5±1,3*
В динамике достоверный рост уровня ИЛ-1р на 12-13,5% по сравнению с исходным уровнем отмечался на 3 и 7 сут., за счет использования плазмафереза, с последующей нормализацией до контрольных значений к 14 сут., тогда как уровень ИЛ-1р в группе со стандартной терапией повышался к 7 сут и оставался высоким на 14 сут (р>0,05).
В группе больных, где стандартная терапия была дополнена мембранным плазмаферезом, произошло достоверное повышение
средних значений ИЛ-4 в 2 раза на 3 сут проводимой терапии, по сравнению с контрольными значениями. На фоне дальнейшего проведения интенсивной терапии к 14 суткам отмечалось достоверное снижение уровня ИЛ-4 до 50,2±1,7 пгк/мл, т.е. практически до уровня, который наблюдался на момент развития нозокомиальной пневмонии (Р>0,05) (табл. 3).
Таблица 3
Динамика изменения уровня ИЛ-4 (пкг/мл)
№ группы Контроль 1 сут. 3 сут 7 сут. 14 сут.
1 33,1±4,3 53,2±4,7* **75,4±2,12* **48,3±0,8* **50,2±1,7*
2 33,1±4,3 46,4±3,5* **64,2±2,84* **58,7±4,1* **58,8±1,8*
На момент развития нозокомиальной пневмонии у больных с политравмой достоверно повышался уровень 1§ М, который оставался на уровне высоких значений вплоть до нормализации клинической и рентгенологической картины, отражающей компенсацию воспаления респираторной системы. В то же время уровень 1§ А рос до 7 сут. и был более повышен в группе больных, где использовался мембранный плазмаферез. Использование плазмафереза способствовало нормализации концентрации 1§ О без компенсаторного истощения иммунной системы у больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией (табл. 4).
Таблица 4
Динамика изменения уровня антителообразования
Показатель Контро- ль 1 сут. 7 сутки 14 сутки
Ig A 1 группа 1,8±0,16 1,8±0,5 **10,3±0,7* **4,1±0,6*
2 группа 1,6±0,4 6,4±1,2* 5,1±0,8*
Ig M 1 группа 0,8±0,07 2,7±0,3* **2,9±0,2* **2,7±0,5*
2 группа 2,4±0,1* **2,6±0,8* **2,5±0,5
Ig G 1 группа 14,6±4,4 16,6±1,7 19,6±1,3* **13,8±1,5
2 группа 15,8±1,9* **17,8±1,4* **10,4±1,7*
Выводы: Применение мембранного плазмафереза в комлексе интенсивной терапии у больных с нозокомиальной пневмонией, способствует коррекции кислотно-основного состояния крови. Использование мембранного плазмафереза способствует устранению дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов у больных в остром периоде политравмы, осложненной нозокомиальной пневмонией. Гуморальная система иммунитета является маркером эффективности проведения интенсивной терапии у больных с политравмой, осложненной нозокомиальной пневмонией.
Литература
1. Акимкин В.Г. // Эпидемиол. и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 1-8.
2. Ерюхин И.А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы // Мед. акад. ж. 2002. Т.2, №3. С. 25-41.
3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пос. для врачей. Смоленск, 2003.
4. Черешнев В.А, Гусев Е.Ю. // Цитокины и воспаление 2002; 2: 17.
5. Drakulovic M.B., Torres A., Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial // Lancet 1999; 354:1851-8.
6. Sirvent JM., Torres A., Vidaur L., et al. Tracheal colonization within 24h of intubation in patients with head trauma: risk factor for developing early - onset ventilator associated pneumonia // Intensive Care Med 2000; 26: 1369-72.
7. Tablan O.C., Anderson L.J., Besser R. et al. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practies Advisory Committee: guidelines for preventing health - care - associated pneumonia, 2003. Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53 (RR - 3); 1-36.
THE USE OF MEMBRANE PLASMAPHERESIS IN DYNAMICS OF INTENSIVE THERAPY NOZOCOMIAL PNEUMONIA IN PATIENTS WITH POLYTRAUMATISM
A.E. PLYASKIN, E.M.LOKTIN
Summary
The use of membrane plasmapheresis in complex intensive therapy in patients with nozocomial pneumonia contributes to the correction of acid-principle state of blood.
Key words: plasmapheresis, nozocomial pneumonia
