CC BY
49
УДК 616-053.32:616.9
О.Г. ЧИКИНА1, А.С. БЛАГОНРАВОВА2, Е.Б. СУЛТАНОВА1
1Камский детский медицинский центр, 423812, г. Набережные Челны, ул. Академика Королева, д. 18 Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Использование кувезов, как фактор риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи при выхаживании новорожденных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела
Чикина Оксана Геннадьевна — заведующая эпидемиологическим отделом, тел. (8552) 58-53-06, e-mail: Oksana.Chikina@tatar.ru Благонравова Анна Сергеевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии, тел. (831) 436-94-81, e-mail: a.blagonravova@mail.ru
Султанова Елена Борисовна — врач-эпидемиолог, тел. (8552) 58-50-11, e-mail: elena.sultanova@tatar.ru
Для оценки роли кувезов как фактора передачи возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в отделении реанимации новорожденных, был организован направленный микробиологический мониторинг. При детальном изучении обсемененности кувезов проводилось микробиологическое обследование после освобождения кувеза на 7 сутки. Микроорганизмы обнаруживались на различных деталях и объектах кувезов со следующей частотой (на 100 исследований): матрасик кувеза — 3,8±1,9; крышка картриджа — 4,5±2,1; внутренняя стенка кувеза — 4,5±2,1; контур для отвода воды — 4,5±2,1; наружная поверхность кувеза — 8,2±2,8; крышка нагревательных элементов воды из картриджей увлажнителя — 9,1±1,4; дверка кувеза — 11,7±3,2; лопасти крыльчаток вентиляторов — 13,5±3,6. Максимально была обсеменена стерильная вода, в процессе использованная для увлажнения кислородной смеси в картридже увлажнителя — частота положительных высевов составила 22,7%±4,6. Полученные результаты продемонстрировали значение кувезов как фактора риска передачи возбудителей ИСМП.
Ключевые слова: реанимация, кувез; инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, факторы риска, новорожденные с очень низкой массой тела, новорожденные с экстремально низкой массой тела, пневмония.
O.G. CHIKINA1, A.S. BLAGONRAVOVA2, E.B. SULTANOVA1
1Kama Children's Medical Centre, 18 Korolev Str., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423812 2Nizhniy Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharskiy Square, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005
Using of couveuses as risk factor of health care associated infections connected in health care delivery while nursing newborns with low and extremely low body weight
Chikina O.G. — Head Professor of the Department of Epidemiology, tel. (8552) 58-53-06, e-mail: Oksana.Chikina@tatar.ru Blagonravova A.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Epidemiology, tel. (831) 436-94-81, e-mail: a.blagonravova@mail.ru Sultanova E.B. — doctor-epidemiologist, tel. (8552) 58-50-11, e-mail: elena.sultanova@tatar.ru
To assess the role of couveuses as a factor transferring infections connected with health care delivery, the targeted microbiological monitoring was organized in the Department for intensive care of newborns. The detailed study of couveuses' contamination included microbiological examination on the 7th day of the couveuse release. Microorganisms were found on couveuses' various parts and objects with the following frequency (for 100 researches): couveuse mattress — 3.8±1.9; cartridge cover — 4.5±2.1; internal wall of the couveuse — 4.5±2.1; contour for water drainage — 4.5±2.1; external surface of the couveuse — 8.2±2.8; cover of water heating elements of humidifier cartridges — 9.1±1.4; couveuse door — 11.7±3.2; fans impellers' blades — 13.5±3.6. The maximal contamination was detected in sterile water used in the process of humidifying the oxygen mix in a humidifier cartridge — the frequency of positive seedings was 22.7%±4.6. The received results showed the significance of couveuses as a risk factor of infections connected with health care delivery.
Key words: intensive care, couveuse, health care-associated infections, risk factors, newborns with low body weight, new-borns with extremely low body weight, pneumonia.
Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) привело к изменению в работе реанимационной службы перинатальных центров [1], в том числе к освоению новых методик выхаживания глубоко недоношенных детей. При выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела использование кувезов является необходимым. Данную технологию можно отнести к факторам риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), особенно в случае нарушения обработки и дезинфекции кувезов при их использовании.
В практике выхаживания новорожденных с ЭНМТ используются специальные 2-стеночные кувезы с системой увлажнения воздуха разных моделей. Замкнутое пространство кувеза способствует формированию искусственного микроклимата, имитирующего внутриутробные условия. В кувезе для новорожденных температура воздуха поддерживается на уровне 37-380С, влажность колеблется от 85 до 95%, содержание кислорода составляет 33-60%. Такие условия являются оптимальными не только для выхаживания новорожденных, но и для размножения микроорганизмов. При нарушении порядка разборки и обработки кувезов возможно несоблюдение требований дезинфекции и стерилизации их отдельных частей, снижение качества и эффективности этих мероприятий и, как следствие, контаминация кувезов с последующим инфицированием новорожденных детей.
Следует отметить, что в паспортах, инструкциях к оборудованию производителей кувезов отсутствует детальное описание технологии их обработки, а, как правило, дана информация — какие детали и агрегаты подлежат обработке и каким методом. Не разработаны стандартные операционные процедуры обеззараживания кувезов разных типов, требования СанПин 2.1.3.2630-10 в ряде случаев противоречат рекомендациям производителей кувезов [2]. Таким образом, методика обработки ку-везов не стандартизована (Методические указания по дезинфекции кувезов для недоношенных детей, Приложение № 7 к приказу МЗ СССР №440 от 20.04.1983) требуют актуализации и внесения изменений [3].
Целью исследования явилась оценка роли кувезов как факторов риска развития ИСМП при выхаживании новорожденных детей с низкой и экстремально низкой массой тела.
Материал и методы
Работа выполнялась на базе отделения реанимации новорожденных (ОРН) перинатального
центра «Камский детский медицинский центр» в 2012-2016 гг. Исследования проводились в виде ретроспективного эпидемиологического анализа и проспективного эпидемиологического наблюдения с организованным комбинированным микробиологическим мониторингом, в рамках которого были проведены 1029 исследований клинического материала от пациентов ОРН и проб внешней среды медицинской организации, в том числе 430 смывов с кувезов.
1. Ретроспективно изучены 532 карты развития новорожденных детей с ИСМП за период 2012-2016 гг., в том числе 363 карты новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, которые находились на лечении в ОРН.
2. В 2014 году проводилось изучение обсеменен-ности кувезов с целью выявления факторов риска развития ИСМП, в частности постнатальных пневмоний.
3. Для оценки роли кувезов как фактора передачи возбудителей ИСМП, изучено 390 историй болезни новорожденных, в том числе 290 детей, находившихся в кувезе (включая 137 новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ) и 147 заболевших постнатальной пневмонией в процессе нахождения в кувезе (в том числе 34 детей с ЭНМТ и ОНМТ).
4. Отбор проб, выделение и идентификация микроорганизмов, а также оценка чувствительности к антибактериальным препаратам выполнялись в соответствии с утвержденными действующими методиками.
Результаты и обсуждение
При исследовании проб, полученных из внешней среды ОРН КДМЦ и кувезов, процент положительных высевов составил: 4,95 и 9,3 соответственно. В структуре выделенных микроорганизмов преобладали стафилококки, удельный вес которых, составил 44,6±7%. Среди стафилококков лидировали S.epidermidis (удельный вес 59,4±4,7%), на долю S.aureus приходилось 2,5%, на долю других стафилококков — 3,9%. Установлен значительный удельный вес S.viridans — удельный вес 33,9±1,4%. Доля грамотрицательной микрофлоры составила 28,04±7%, в структуре преобладали энтеробак-терии — 38,7±3,8%, в том числе удельный вес К.рпеитота — 31,1±3,7%, удельный вес Е.соИ — 22,8±4,6%.
Частота контаминации различных объектов внешней среды в ОРН за этот же период времени составила от 1,7 до 11,7 на 100 исследований. Наиболее часто выявлялась контаминация дверок кувеза при выхаживании детей с ЭНМТ (11,7±3,2%), далее следуют предметы обстановки: инструментальный столик, реанимационный столик, носик смесителя, аппарат ИВЛ (наружная поверхность) (рис. 1).
Рисунок 1.
Частота контаминации различных объектов внешней среды ОРН (на 100 исследований, %)
Рисунок 2.
Частота контаминации различных объектов кувезов (на 100 исследований, %)
При детальном изучении обсемененности кувезов проводилось микробиологическое обследование кувеза после освобождения на 3-7 сутки. Выделены микроорганизмы на различных деталях и объектах кувезов со следующей частотой (на 100 исследований): дистиллированная вода для увлажнения кислородной смеси в картридже увлажнителя — 42,8±4,6%; крыши картриджей для дистиллированной воды — 41,6±2,1%; лопасти крыльчатки вентилятора — 28,6±3,6%; контуры (каналы) для отвода конденсата — 16,6±2,1%; дверки куве-зов — 11,7±3,2%; наружные поверхности кувезов — 8,2±2,8%; внутренние поверхности кувезов — 4,5±2,1%; матрасики кувезов — 3,8±1,9% (рис. 2).
Таким образом, практически в каждом втором кувезе в процессе использования обсеменялась вода, предназначенная для увлажнения воздуха и резервуар для воды, в каждом третьем кувезе
микрофлора определялась на крыльчатке вентилятора, который распределяет увлажненный воздух по пространству кувеза, в каждом шестом кувезе микроорганизмы выделялись из конденсата со дна кувеза, а также в канале отведения конденсата.
В структуре микроорганизмов, выделенных с различных деталей и поверхностей кувезов, лидировали неферментирующие грамотрицательные бактерии 30/75%: P.aeruginosa — 8/26,6±5,4%, A.calcoacetycus — 4/13,3±3,5%, А.Ьаитап — 3/10±3,1%. Значительную долю составили различные представители семейства ЕП:егоЬаС:епасеае (15/50%): в том числе К.рпеитота — 6/20,0±4,3 %, Е.соИ — 4/13,3±3,5%, Е. Faecium — 3/10±3,1%, E.gergviae — 2/6,6±2,5%. Необходимо отметить также значительную долю других микроорганизмов: S.epidermidis — 6/15±3,7%, S.haemolyticus — 4/10±3,0% (рис. 3).
ВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА ЗАКАМЬЯ |
Рисунок 3.
Видовой состав микрофлоры, выделенный с кувезов на 100 исследований
A.calcoaceticus S.haemolyticus ^ Q A.baumaimii
P.atrugiiioza
E.faecium
Рисунок 4.
Заболеваемость постнатальными пневмониями новорожденных детей в ГАУЗ «КДМЦ» в зависимости от веса при рождении по среднемноголетним данным за период 2012-2016 гг. (на 1000 живорожденных)
350
до999гр. 1000-1499 1500- 2000- 2500- 3000- 3500- 4000 г. и гр. 1999 г. 2499 г. 2999 г. 3499 г. 3999 г. более
Таблица.
Характеристика Количество за 2016 г.
Детей весовой группы 309
Из них в кувезе 290
Из них на реанимационном столе 19
С постнатальной пневмонией 150
Постнатальные пневмонии в кувезе 147
Постнатальные пневмонии на реанимационном столе 3
Не заболели постнатальной пневмонией в кувезе 143
Не заболели постнатальной пневмонией на реанимационном столе 16
Инцидентность в основной группе 0,51
Инцидентность в контрольной группе (без влияния кувеза) 0,16
Относительный риск (во сколько раз выше риск постнатальной пневмонии в кувезе) 3,21
Разность рисков (к какому повышению перинатальной пневмонии приводит кувез) 34,96
Отношение шансов 5,48252
Атрибутивный риск (на сколько % увеличился риск ПП в кувезе) 68,85069817
Не исключено, что высокая обсемененность крыльчаток вентиляторов кувезов и циркуляция внутри кувезов воздушной смеси, содержащей бактериальный аэрозоль, могут привести к высокому риску развития постнатальных пневмоний у новорожденных в процессе нахождения их в кувезе. По данным зарубежной литературы, пневмония у новорожденных детей является наиболее распространенной инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи, от которой страдают 31,6% новорожденных [5].
Согласно данным ретроспективного анализа заболеваемости ИСМП в КДМЦ за период 2012-2016 гг., среди детей с ЭНМТ и ОНМТ заболеваемость постна-тальной пневмонией у детей весовой категории до 1500 г в 2,5 раза выше, чем у детей весом 1500 г и более. Заболеваемость постнатальной пневмонией среди новорожденных детей за 5 лет в разной весовой категории за период с 2012 по 2016 гг. распределилась следующим образом (рис. 4).
Максимальный показатель заболеваемости постнатальной пневмонией (281,25 ±16,4 на 1000 живорожденных) у новорожденных за пятилетний период регистрировался у детей с ЭНМТ и ОНМТ (до 1499 г). Удельный вес детей данной весовой категории составляет 30,8±4,4% от всех детей, родившихся живыми, заболевших пневмонией. Второе место занимают постнатальные пневмонии у детей с массой тела от 1500 до 1999 г (172,1±12,9 на 1000 живорожденных) и весом 2000 до 2499 г (49,9±6,9 на 1000 живорожденных), доля которых в структуре живорожденных составляет по 17,9%. Третье место занимают постнатальные пневмонии у детей в весовой категории от 2500 до 2999 г. (заболеваемость 13,2±3,6 на 1000 живорожденных, удельный вес 11,1%). В весовых категориях до 999 г и от 1000 до 1499 г средний показатель заболеваемости постнатальными пневмониями был самый высокий — 280,7±16,6%0 и 281,6±16%0 соответственно, с недостоверными различиями. Наименьшая заболеваемость отмечалась среди детей весом более 3000 г.
Оценка влияния нахождения новорожденного в кувезе на развитие постнатальной пневмонии, показала, что относительный риск использования ку-веза при выхаживании новорожденного составляет 3,21, т.е. нахождение в кувезе с доказанной вероятностью является фактором риска развития постнатальной пневмонии. При нахождении ребенка в кувезе c шестых суток заболеваемость постнатальной пневмонией повышается на 34,96% (RD=34,9), а 68,9% случаев постнатальной пневмонии у новорожденных обусловлено длительным нахождением в кувезе — AR=68,9.
Полученные результаты показали значение ку-везов как фактора риска передачи возбудителей ИСМП. Безусловно, режим кувеза является важнейшим и неотъемлемым аспектом в выхаживании новорожденных, что обусловливает важность снижения риска инфицирования новорожденного в процессе выхаживания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов А.Г., Борисевич О.А., Буркова А.С. и др. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое письмо. — 2012.
2. СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. — М., 2010.
3. Ракитин А.В., Стасенко В.Л., Обухова Т.М., Блох А.И. Особенности дезинфекции и стерилизации кувезов, наркозно-дыха-тельной аппаратуры, аппаратуры в отделениях реанимации и интенсивной терапии для новорожденных на современном этапе // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — №6.
4. Методические указания по дезинфекции кувезов для недоношенных детей. Приложение №7 к приказу МЗ СССР №440 от 20.04.1983 г. - М., 1983.
5. Burgner, Daldon D., Hanlon M., et al. Repeated prevalence surveys of pediatric hospital-acquired infection // J. Hosp. Infect. — 1996. — 34. — P. 163-170.
6. Зубков В.В., Любасовская Л.А., Рюмина И.И. и др. Микробиологический мониторинг в системе инфекционного контроля не-онатальных стационаров // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2014. — №1. — С. 51-56.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
