CC BY
42
Использование КТ-ангиографии и дигитальной субтракционной ангиографии в оценке объема артериальных аневризм головного мозга
Новиченко А.С.1, Коновалов П.В.1, Бейманов А.Э.1, Пискун Б.Б.1, Гончар А.А.2
11ородская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Novichenko A.S.1, Konovalov P.V. 1, Beymanov A.E. 1, Piskun B.B. 1, Gonchar A.A. 2
Minsk City Emergency Hospital, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
The use of CT angiography and digital subtraction angiography in the evaluation of the volume of arterial brain aneurysms
Резюме. Обследовано и пролечено 28 пациентов обоих полов с мешотчатыми артериальными аневризмами головного мозга. Проведено сравнение линейных размеров аневризм головного мозга, полученных при помощи компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением и дигитальной субтракционной ангиографии, и их математически рассчитанных объемов до и после эмболизации голометалличе-скими платиновыми отделяемыми спиралями, а также платиновыми спиралями с гидрогельполимерным покрытием. Определен первичный объем спиралей, необходимый для тотальной эмболизации мешка аневризмы в зависимости от размеров, а также угла мешка и диаметра приносящего сосуда. По результатам проведенного анализа установлено, что компьютерная томография с болюсным контрастным усилением с высокой точностью позволяет оценить линейные параметры аневризмы. Объем эмболизирующего материала снижался с увеличением диаметра приносящего сосуда и увеличением размера«шейка - дно»и увеличивался при меньшем диаметре выносящего сосуда по отношению к приносящему. Средний угол отклонения аневризмы от оси приносящего сосуда не влиял на объем эмболизации. Ключевые слова.: артериальная аневризма, эндоваскулярная нейрохирургия, эмболизация спиралями, компьютерная томография, дигитальная субтракционная ангиография.
Медицинские новости. — 2015. — №10. — С. 60-63. Summary. Presented results of retrospective analysis of diagnostic and treatment 28 patients wtth cerebral arteries saccular aneurysms. Linear parameters aneurysms, and mathematically counted volumes, measured both on computer tomography scans and digital subtractional angiography images before and after embolization wtth bare metal coils and coils wtth hydrogel polymer were compared. Minimal coil volume depended from size of aneurysm, angel between long axis and parent vessel and diameters of afferent/efferent vessel was estimated. During analysis also were estimated that computed tomography angiography lets quite exact evaluate linear parameter of dome and neck as digital subtractional angiography. Coils volume decreasing were parallel to parent vessel diameter increasing and to increasing of«aspect - ratio»parameter. Decreasing of efferent vessel leads to increasing of coils amount needed to total embolization. Angel between long axis of aneurysmal saccula and parent vessel didn't influence on volume of embolization material. Keywords: arterial aneurysm, interventional neurosurgery, coil embolization, computed tomography, digital subtractional angiography. Meditsinskie novosti. - 2015. - N10. - P. 60-63.
Интракраниальные аневризмы, по данным европейских популяцион-ных исследований, развиваются у 1-10% населения. В зависимости от анатомического расположения, размеров, наследственных особенностей примерно 0-2% аневризм подвержены разрыву, что сопряжено с высоким уровнем инвалиди-зации и летальности. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) аневризматической природы встречается чаще у женщин, чем у мужчин, с частотой 2:1, средний возраст пациентов составляет 55-60 лет. Тридцатидневная летальность у данной категории пациентов достигает 45%, при этом около 30% выживших имеют выраженный неврологический дефицит [7, 8, 10].
Ежегодная частота субарахноидаль-ных кровоизлияний из-за разрыва аневризм головного мозга в России составляет от 6 до 21,6 на 100 тыс. населения, при этом соотношение разорвавшихся аневризм головного мозга к неразорвавшимся составляет от 5:3 до 5:6. В структуре
инсультов, которые ежегодно развиваются у 450 тыс. человек, до 16,1% приходится на субарахноидальные кровоизлияния аневризматической природы [3, 5].
В Беларуси заболеваемость идиопа-тическим САК составляет 14,5 на 100 тыс. населения в год. Артериальные аневризмы (АА) подтверждены в качестве источника геморрагии у 39,6-85% пациентов. В 1520% случаев выявляются множественные аневризмы. После первого кровоизлияния при артериальных аневризмах 35-45 % пациентов погибает в течение 2 недель [1, 2].
Аневризматическая болезнь сосудов головного мозга представляет собой острую социальную проблему, волнующую медицинскую общественность на протяжении веков. Возможности адекватной диагностики церебральных аневризм появились одновременно с попытками контрастирования сосудистого русла под рентгеновским контролем. Так, в 1927 г. Е. Moniz ввел в практику нейрохирургии церебральную ангиографию, и диагно-
стика аневризм упростилась. W. Tonnis в 1935 г. впервые сообщил о выявленной при помощи ангиографии аневризме передней соединительной артерии. В 1943 г. J.M. Sancher-Peres описал методику серийной ангиографии, в 1944 г. Endest предложил технику перкутанной ангиографии при САК [6].
С момента изобретения Guglielmi отделяемых спиралей для эмболизации мешотчатых АА в нейрохирургии началась новая эпоха развития, появилась новая субспециальность - интервенционная нейрохирургия [11, 13]. На сегодняшний день определены показания и противопоказания для эндоваскулярных методов лечения АА головного мозга в зависимости от формы и локализации аневризмы. Однако выбор типа спирали, диаметра ее витка, а также минимального количества спиралей, необходимого для выключения мешка аневризмы из кровотока, остается сугубо индивидуальным и, как правило, осуществляется эмпирически лечащим
врачом непосредственно во время эмбо-лизации. Определение точных размеров мешка аневризмы, размеров ее шейки является непосредственным предиктором успеха тотальной эмболизации ее полости (рис. 1) [4, 12].
Точная пространственная визуализация позволяет установить места разрыва мешка аневризмы у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием и, при невозможности одномоментной эмболизации либо открытого оперативного вмешательства, на первом этапе лечения изолировать часть аневризматического мешка в области разрыва.
Базовым методом для диагностики АА головного мозга считается КТ-ангиография. Чувствительность этого метода с учетом применения специальных методик реконструкции (MPR - multiplanar reconstruction, sSd - shaded surface display, VRT - volume rendering technique, MIP - maximum intensity projection) при выполнении исследования на современных мультиспиральных аппаратах достигает 99% при диагностике аневризм более 3 мм в диаметре и более 61% при диагностике аневризм менее 3 мм в диаметре, специфичность 95-100%. Согласно литературным данным, чувствительность магнитно-резонансной ангиографии в диагностике АА составляет от 80 до 100% [2, 8, 10].
Цель исследования - сравнить линейные размеры мешотчатых артериальных аневризм головного мозга, полученные при помощи компьютерной томографической ангиографии (КТА) и дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА), и их математически рассчитанные объемы до и после эмболизации спиралями, а также сопоставить полученные данные с объемом спиралей, потребовавшихся для эмболизации. Определить первичный минимальный объем спиралей, необходимый для тотальной эмболизации мешка аневризмы, в зависимости от размеров, а также угла мешка и диаметра приносящего сосуда.
Материалы и методы
Проанализированы результаты первичного лечения 28 пациентов обоих полов с мешотчатыми аневризмами головного мозга, эмболизированными голометалли-ческими платиновыми отделяемыми спиралями, а также платиновыми спиралями с гидрогельполимерным покрытием, на базе УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» Минска. Диагностика и оперативное лечение проводились на ан-гиографическом комплексе General Electric Innova 3100. Компьютерная томография с бо-люсным контрастным усилением препаратом «Визипак 320» выполнялась на 16-срезовом
спиральном компьютерном томографе General Electric Light Speed Pro 16. Возраст пациентов составил 54,5±12,5 года. Среди пролеченных пациентов было 9 (32,1%) мужчин (средний возраст 56,1±12,3 года) и 19 (67,9%) женщин (средний возраст 53,7±13 года). Объем спиралей, потребовавшийся для эмболизации, рассчитывался в программе AngioCalc [9].
Полученные данные проверялись на нормальность распределения методом построения гистограмм, использовались критерии Колмогорова - Смирнова и Лил-лиефорса. Для оценки различий в группах с нормально распределенными данными использовался t-критерий Стьюдента. Из непараметрических методов использовался критерий Манна - Уитни. Результаты анализа нормально распределенных данных представлены в виде: средняя величина ± среднеквадратичное отклонение. Ненормально распределенные данные представлены в виде: медиана - верхний и нижний квартиль. Достоверными считались различия между данными при уровне р<0,05. Статистическая обработка полученных в исследовании параметров проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
Согласно общепринятой классификации, выделяют аневризмы малые - <5 мм, средние - 5-15 мм, большие - 15-25 мм и гигантские - >25 мм. Из группы обследованных и пролеченных нами пациентов у 7 (25%) отмечались малые мешотчатые аневризмы (до 5 мм), у 21 (75%) размер мешка был средним - от 5 до 15 мм.
Согласно международному исследованию ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms), в зависимости от предрасположенности к разрыву и локализации более оптимально подразделение аневризм на следующие группы: 1-я - до 7 мм, 2-я - 7-12 мм, 3-я -
13-24 мм и 4-я - >24 мм [8, 12]. В нашем случае частота встречаемости пациентов с аневризмами 1-й группы по ^ША составила 67,9%, 2-й группы - 32,1%.
По локализации аневризмы распределились следующим образом:
- аневризмы передней мозговой артерии (ПМА) - 38%;
- аневризмы средней мозговой артерии (СМА) - 29%;
- аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) - 14%;
- аневризмы базиллярной артерии (БА) - 14%;
- аневризмы позвоночной артерии (ПА) - 1 случай (5%).
При проверке нулевой гипотезы об отсутствии различий между линейными измерениями, произведенными по данным ангиографического исследования и КТ-ангиографии, а также объемами анев-ризматического мешка статистических значимых различий получено не было (р>0,05). Таким образом, современные мультидетекторные спиральные компьютерные томографы способны обеспечить качество визуализации аневризм, в том числе малого и среднего размеров, сопоставимое с результатами дигитальной субтракционной ангиографии. Однако при анализе пространственной конфигурации мешотчатых аневризм по данным КТА в 28,6% случаев не была достоверно визуализирована шейка, что приводило к неточным определениям ее размеров и пространственной конфигурации аневриз-матического мешка в целом. Такая ситуация впоследствии может спровоцировать неверный выбор тактики во время выполнения эмболизации, что чревато миграцией эмболизирующего агента - спиралей в просвет сосуда с развитием тромбоза и, как следствие, тяжелых, а нередко и инва-лидизирующих нарушений мозгового кро-
Рисунок 2
I Схема измерений мешотчатой аневризмы
Н - расстояние «шейка - дно», D - диаметр купола аневризмы, N - размер шейки аневризмы. d - диаметр приносящего сосуда
вообращения. Также это касалось и мелких ветвей (менее 1 мм в диаметре), выходящих из аневризматического мешка - в 21,4% случаев на КТА они были не видны.
Непосредственно после эмболиза-ции отмечалось статистически значимое (р<0,05) увеличение аневризматиче-ского мешка до 48,4% к исходному по данным измерений в 3D-режиме. Так, до эмболизации по результатам 3D-ангиографии средний объем аневризмы составлял 37 мм3 (21,5 мм3; 68,7 мм3), после эмболизации - 76,5 мм3 (55,4 мм3; 117,8 мм3).
Объем спиралей, потребовавшийся для эмболизации, в среднем составил 17,5 мм3 (11,9 мм3; 26,2 мм3). Средний объем эмболизации (отношение объема спирали к объему аневризматического мешка) составил 39,4% (24,1%; 53,2%). Для малых аневризм он был выше - 50,6% (35%; 62,3%), чем для аневризм среднего размера - 33,7% (22,8%; 50,6%), при этом статистические различия между данными группами были незначимы (p=0,26). Эмбо-лизация аневризмы голометаллическими спиралями составила 35% (26,1%; 39,4%), спиралями с гидрогельполимерным покрытием - 44,6% (23,4%; 67,9%), р=0,46.
Для оценки влияния размера шейки и геометрических размеров аневризмы на качество эмболизации рассчитывались следующие показатели: отношение диаметра купола к размеру шейки - D/N, отношение вертикального размера аневризмы к шейке - H/N, отношение вертикального размера аневризмы к диаметру приносящего сосуда - H/d (рис. 2).
Неблагоприятным предиктором разрыва для мешотчатых аневризм головного мозга считается значение более 1,6 - для показателя отношения размера шейки к диаметру купола и более 2 - для показа-
Рисунок 3
I Сравнительный анализ эмболизации (%) в зависимости от размеров аневризматического мешка
о ÜiAdl
IjpHVIi*
л -а
"Г Pf P*fH ДНО ■ ЦП?*?
Рисунок 4
I Сравнительный анализ объема (%) эмболизации в зависимости от диаметра приносящего и выносящего сосудов
теля отношения шейки к вертикальному размеру. Группы были рандомизированы по данным показателям, в подгруппах было проведено сравнение объема эм-болизации в процентном соотношении. Установлено, что для аневризм с большим отношением купола к шейке требуется меньший объем спиралей для тотальной эмболизации. Так, в случае D/N>1,6 эм-болизация аневризмы составила 29,9% (22%; 57,7%), в другой группе - 41,2% (35%; 50,6%), р=0,6. При анализе подгрупп по признаку H/N разница в эмболизации составила 42,2% (24,4%; 67,9%) для группы с коэффициентом >2 и 35% (24,1%; 48,1%) - для группы с коэффициентом <2, р=0,55 (рис. 3). Таким образом, чем больше вертикальный размер аневриз-матического мешка, тем больше процент эмболизации мешотчатой аневризмы; чем меньше диаметр шейки, тем меньше процент эмболизации, необходимый для закрытия дефекта сосуда.
Для оценки разницы в объемах эм-болизации мешотчатых аневризм также проводилась рандомизация по диаметру приносящего сосуда. За точку деления принимался средний диаметр (медиана) приносящего сосуда - 2,4 мм. Объем эмбо-лизации в подгруппе с диаметром приносящего сосуда менее 2,4 мм составил 46,6% (30,5%; 63,3%), в другой - 29,8% (23,4%; 50,8%). Статистически значимой разницы между данными подгруппами не отмечалось, р=0,16. Таким образом, прослеживается тенденция снижения объема эмболизирую-щего материала с увеличением диаметра приносящего сосуда.
Для оценки качества эмбо-лизации в зависимости от разницы в диаметре приносящего и выносящего сосудов использовалось деление на группы по показателю «соотношение диаметров приносящего и выносящего сосудов». В подгруппе с практически одинаковыми диаметрами афферентного и эфферентного сосудов объем эмболизации составил 35% (26%; 45%), в подгруппе с меньшим диаметром выносящего сосуда, данный показатель за счет повышенного давления в области аневризматического выпячивания был выше - 48,1% (24,1%; 62,3%) (рис. 4).
Статистически достоверной разницы по Манну - Уитни не выявлено, р=0,67.
Средний угол отклонения аневризмы от оси приносящего сосуда -132,25±20 градусов. Данный показатель никак не влиял на эмболизацию, объем которой составил 47,9±30,3% в подгруппе с углом отклонения аневризматического мешка более 132 градусов и 44,5±19,4% - в подгруппе с углом отклонения аневриз-матического мешка менее 132 градусов.
Выводы:
1. Компьютерная томография с болюс-ным контрастным усилением с высокой точностью позволяет оценить линейные параметры аневризмы, несколько уступая дигитальной субтракционной ангиографии в оценке размеров шейки аневризмы и ее пространственном расположении, особенно в случае расположения аневризмы в области кинкинга сосуда.
2. По результатам исследования, при эмболизации аневризматического мешка микроспиралями происходит увеличение объема аневризматического мешка до 48,4%, без его повреждения.
3. Средний объем эмболизации для полного выключения аневризмы из кровотока составил 39,4% и был выше у аневризм до 5 мм в диаметре - 50,6% против 33,7% для аневризм от 5 до 15 мм. При этом объем эмболизации спиралями с ги-
дрогельполимерным покрытием был выше, чем спиралями голометаллическими.
4. При увеличении вертикального размера аневризматического мешка растет объем эмболизации мешотчатой аневризмы, снижение диаметра шейки ведет к меньшему объему эмболизации, необходимому для закрытия дефекта сосуда.
5. Объем эмболизирующего материала снижался с увеличением диаметра приносящего сосуда и увеличивался при меньшем диаметре выносящего сосуда по отношению к приносящему. Средний угол отклонения аневризмы от оси приносящего сосуда составил 132,25±20 градусов и не влиял на процент ее эмболизации.
Обследование пациентов с эмболи-зированными мешотчатыми аневризмами через 6 и 12 месяцев позволит получить новые данные в отдаленном периоде.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алгоритм нейровизуализации аневризм у пациентов с интракраниальным кровоизлиянием / А.Ф.Смеянович, А.А.Гончар, С.В.Капацевич, Ю.В.Сытый // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. - 2011. - №1. - C.20-26.
2. Гончар, А.А. Локализация разорвавшихся аневризм по данным церебральной ангиографии / А.А.Гончар, И.А.Гончар // Мед. журн. - 2006. - №3. -С.41-43.
3. Михайлов, А.Н. Компьютерная томографическая ангиография в диагностике аневризм головного
мозга / А.Н.Михайлов, А.А.Гончар, А.И.Антоненко, Ю.В.Сытый // Рецепт. - 2010. - №6. - С.30-39.
4. Михайлов, А.Н. Прогнозирование интракрани-ального кровоизлияния аневризматического гене-за с использованием показателей компьютерно-томографической ангиографии / А.Н.Михайлов, А.Ф.Смеянович, А.А.Гончар, С.В.Капацевич, Ю.В.Сытый // Неврология и нейрохирургия. Вост. Европа. - 2012. - №3. - С.130-140.
5. Рогозин, А.Л. Морфологические параметры разорвавшихся и неразорвавшихся церебральных аневризм / А.Л.Рогозин, Е.П.Кривощеков, И.Е.Повереннова // Фундамент. исслед. - 2012. -№4-1. - С.109-111.
6. Скороход, А.А. Артериальные аневризмы головного мозга: клиника, диагностика, лечение / А.А.Скороход, Т.В.Бричковская // Мед. журн. - 2007. - №2. - С.4-7.
7. Antiplatelet Therapy for Prevention of Thromboembolic Complications Associated with Coil Embolization of Unruptured Cerebral Aneurysms / YMatsumoto, R.Kondo, YMatsumori et al. // Drugs R.D. - 2012. - Vol.12, N1. - Р.1-7.
8. Brisman, L. Cerebral Aneurysms / L.Brisman, J.K.Song, D.Newell // N. Engl. J. Med. - 2006. -Vol.355, N9.
9. Cerebral and peripherial aneurysm calculator / [Электрон. ресурс] / Режим доступа: www.angiocalc. com. - Дата доступа: 02.06.2015.
10. Gasparotti, R. Intracranial aneurysms / R.Gasparotti, R.Liserre // Eur. Radiol. - 2005. - Vol.15. - P.441-447.
11. Guglielmi, G. History of the genesis of detachable coils / G.Guglielmi // J. Neurosurg. - 2009. - Vol.111, N1. - P.1-8.
12. Reporting standarts for endovascular repair of saccular intracranial cerebral aneurysms / Ph.M.Meyers et al. // Stroke. - 2009. - Vol.40, N5. -P.366-379.
13. Virtual endoscope-assisted intracranial aneurysm surgery: evaluation of fifty-eight surgical cases / M.E. Coplan [et al.] // Minim. Invasive Neurosurg. - 2007. -Vol.50, N1. - P.27-32.
Поступила17.06.2015 г.
Особенности видового разнообразия Lactobacillus spp. при нормоценозе, мезоценозе и дисбиозе влагалища
Костюк С.А., Шиманская И.Г., Полуян О.С., Руденкова Т.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Kostiuk S.A., Shimanskaya I.G., Poluyan O.S., Rudenkova TV.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
The Lactobacillus spp. diversity species features at vagina normotsenoze, mezotsenoze and dysbiosis
Резюме. При дисбиозе влагалища незначительное снижение содержания Lactobacillus spp. в отделяемом влагалища сочетается с увеличением количества анаэробных микроорганизмов, в то время как при промежуточном микробиоценозе (мезоценозе влагалища) при увеличении количества анаэробов в вагинальном отделяемом отмечается выделение Lactobacillus spp. в достаточном количестве. Доказано, что при физиологическом микробиоценозе влагалища в эпитопе присутствует многообразие видов лактобацил с превалированием вида Lactobacillus crispatus, при этом они присутствуют как в ассоциациях разных видов между собой, так и в моноварианте. При мезоценозе влагалища микробный пейзаж данного эпитопа характеризуется присутствием отдельных видов, а именно Lactobacillus iners и Lactobacillus crispatus, тогда как при дисбиозе выявляется лишь вид Lactobacillus iners. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии определенного вида лактобацилл, который был бы характерен только для бактериального вагиноза.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, физиологический и промежуточный микробиоценоз влагалища, нормоценоз, дисбиоз влагалища, видовой состав лактобацилл.
Медицинские новости. - 2015. - №10. - С. 63-66. Summary. At vagina dysbiosis slight decrease of Lactobacillus spp. in the vagina discharge is associated with the increasing number of anaerobic microorganisms, while at intermediate microbiocenosis (vagina mezotsenoze) the increasing anaerobes amount in the vagina discharge is combined with sufficient Lactobacillus spp. excretion. It is proved that at physiological vagina microbiocenosis the variety of lactobacilli species w'th the prevalence of Lactobacillus crispatus is presented in the epitope wtth the presence both in associations among themselves and monovariant. At vagina mezotsenoze the epitope microbial landscape is characterized by the presence of particular species that are Lactobacillus iners and Lactobacillus crispatus, whereas at dysbiosis only Lactobacillus iners is detected. Thus the obtained results indicate the absence of a certain kind of lactobacilli which would be typical only for bacterial vaginosis.
Keywords: bacterial vaginosis, physiological and intermediate vagina microbiocenosis, normotsenos, vagina dysbiosis, Lactobacillus species composition. Meditsinskie novosti. - 2015. - N10. - P. 63-66.
