CC BY
72
ТРАВМАТОЛОГИЯ TRAUMATOLOGY
УДК: 616.718.45
Ю.Х. ЗУБИ, Ю.И. МАЛАХОВА, В.Е. САЮТИН, Р.К. САГАДИЕВ
Казахский Национальный медицинский университет им. С.ДАсфендиярова, Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЛОКИРУЕМОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО СТЕРЖНЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
В данной работе освещены результаты лечения 118 больных с переломами бедренной кости различной локализации, пролеченных в отделениях ГКБ№4 г. Алматы за период с января по декабрь 2014г. Представлены преимущества и недостатки методов остеосинтеза с использованием интра- и экстрамедуллярных блокируемых имплантов. Ключевые слова: интрамедуллярный остеосинтез, блокируемый стержень, бедренная кость.
Актуальность:
Согласно данным РГП «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» в Казахстане в структуре общей заболеваемости, временной нетрудоспособности и смертности 2 место занимают травмы различной локализации, они же занимают 3 место по первичному выходу на инвалидность. Актуальность темы состоит в том, что на сегодняшний день наблюдается рост общего благосостояния людей, увеличение числа автомашин на душу населения, следовательно, и роста ДТП на дорогах крупных городов, а так же появлению новых опасных «видов спорта» (паркур), которыми увлекаются подростки. По информации Ведомства МВД РК за 8 месяцев 2014 г. в г. Алматы зарегистрировано 3555 ДТП, в которых число пострадавших составило примерно 5000 человек, большая часть которых -это люди трудоспособного возраста (18-59 лет). Большая часть пострадавших в ДТП - больные, которым поставлен диагноз «политравма». Переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей (бедро, голень) отмечаются у 1/3 пострадавших с политравмой [1,2]. Поэтому вопрос остеосинтеза длинных костей нижних конечностей, в особенности бедренной кости, остается на 1 месте. Согласно
литературным данным «золотым стандартом» хирургического лечения переломов бедренной кости является блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) [3]. Цель работы.
Провести анализ результатов оперативного лечения переломов бедренной кости с использованием блокируемого интрамедуллярного стержня. Задачи.
1. Определить преимущества и недостатки интрамедуллярного стержня.
2. Оценить эффективность использования блокируемого интрамедуллярного стержня в лечении переломов бедренной кости.
Материал и методы:
В данной работе был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 118 больных, поступивших в ГКБ №4 г. Алматы за период с января по декабрь 2014г., с различными травмами бедренной кости. Среди поступивших мужчин было 79 (66,95%), женщин - 39 (33,05%). Возраст поступивших от 20 до 70 лет и старше (диаграмма 1).
18 - 59 лет 60 -69 лет старше 70
лет
■ Возраст больных
Диаграмма 1 - Возраст больных, поступивших с травмами бедренной кости
Среди методов оперативного лечения переломов бедренной кости различают следующие виды интрамедуллярных стержней:
1. Стержни без блокирования и стержни с блокированием;
2. Стержни с рассверливанием костно-мозгового канала. В ГКБ №4 чаще применяются стержни с блокированием.
Из 118 больных 76 (64,41%) пациентам была выполнена операция «закрытая репозиция отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным стержнем», а 42 (35,59%) пациентам - операция «закрытая репозиция отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом (пластина) (диаграмма 2).
Оперативные вмешательства
42; 36%
76; 64%
Интрамедулляр ный имплант Экстрамедулляр ный имплант
Диаграмма 2 - Способы оперативного вмешательства.
76 (64,41%) пациентам было проведено оперативное лечение закрытым способом, т.е. место перелома не обнажают, а проводят операцию под ЭОПом. В области ведения стержня выполняют хирургический доступ: для бедренной кости при антеградном введении штифта через область большого вертела (грушевидная ямка), при ретроградном введении -через коленный сустав (межмыщелковая ямка бедренной кости). Диаметр стержня должен быть на 1 мм меньше ширины наиболее узкой части мозговой полости кости. Перфоратором (шилом) наносят отверстие строго по ходу мозговой полости кости, через которое в оба отломка вводят под контролем ЭОП проводник. Стержень надевают на проводник и вводят в костномозговую полость обоих
Рисунок 1 - Определение длины стержня.
Показаниями для закрытого остеосинтеза блокируемым интрамедуллярным стержнем служили: поперечные переломы со смещением и без смещения, косые и винтообразные (15 пациентов - 19,7%), оскольчатые (20 пациентов - 26,4%) и сложные переломы диафизарной зоны бедренной кости, в т.ч. пациенты с политравмой (41 пациент - 53,9%).
42 (35,59%) пациентам была проведена операция -закрытый остеосинтез отломков бедренной кости блокируемым экстрамедуллярным имплантом (пластиной). Для осуществления данного оперативного вмешательства также использовался рентгеновский аппарат для контроля
Таблица 1 - Преимущества и недостатки методов
отломков, после чего проводник удаляют, а рану зашивают. Обычно применяют репозиционные приспособления -бедренный дистрактор.
Предварительно до операции по Я-снимкам определяют длину стержня, измеряя расстояние от верхушки большого вертела до межмыщелковой ямки. Окончательная длина стержня может быть определена только после репозиции при помощи ЭОПа и рентгенопрозрачной линейки. Также необходимо определить диаметр стержня - определяется с помощью квадратов на рентгенографической линейке. Правильный диаметр стержня - когда на Я-снимке кортикальный слой находится в рамках соответствующего квадрата [4] (рисунок 1, 2).
Рисунок 2 - Определение диаметра стержня.
правильности установки пластины. Проверялась длина пластины с помощью операционного бедренного трафарета [5]. Показаниями для данного метода остеосинтеза послужили: переломы проксимального и дистального конца бедренной кости (10 пациентов - 23,8%), замедленная консолидация (4 пациента - 9,5%), несращение переломов (19 пациентов - 45,2%), переломы, захватывающие несколько областей одной или обеих нижних конечностей (9 пациентов - 21,4%).
Оба метода хирургического лечения имеют свои преимущества и недостатки [6] (таблица 2).
Метод Преимущества Недостатки
Использование штифта 1. Малая травматичность 2. Отсутствие внешней иммобилизации 3. Ранняя нагрузка на оперированную конечность, 4. Сочетание процесса консолидации с функциональным лечением. 1. Возможное повреждение костного мозга (при рассверливании костномозгового канала), 2. Нарушение внутреннего кровоснабжение кости (при рассверливании костно-мозгового
канала), 3. Относительный недостаток: необходимость интраоперационного рентгеноконтроля.
Использование пластины 1. Возможность визуального контроля при репозиции внутрисуставных, и в особенности многооскольчатых переломов. 1. Развитие контрактур, требующих длительного и трудоемкого процесса реабилитации, 2. Повреждение надкостницы, что может привести к атрофии кости и развитию остеопороза.
Одним из главных преимуществ при использовании интрамедуллярного стержня является снижение числа гнойно-некротических осложнений. Опубликованные результаты литературных источников сообщают об уровне инфекционных осложнений от 0 до 1,1 %; для сравнения: при открытой репозиции и фиксации перелома пластиной они колеблются от 1 до 7 % [8, 9]. По нашим данным, инфекционные осложнения достигали 0,5 % у больных, которым выполнялось оперативное вмешательство с использованием интрамедуллярного блокируемого
стержня, и 1,9 % у больных, которым выполнялось оперативное вмешательство с использованием экстрамедуллярного импланта.
Согласно данным проведенной работы средняя длительность пребывания больных в стационаре после оперативного лечения с использованием блокируемой пластины варьировала от 9,0 до 11,0 дней, а при использовании блокируемого стержня - от 5 до 8 дней при наличии самых разнообразных диагнозов (диаграмма 3).
Средняя длительность
п ребывания
Использование
пластины 10,5
Диаграмма 3 - Средняя длит
В послеоперационном периоде больным, которым было выполнено оперативное вмешательство с использованием интрамедуллярного блокируемого стержня, не применялась гипсовая иммобилизация. Пациентов активизировали на следующие сутки после оперативного вмешательства, на 2 сутки больные вставали и ходили с помощью костылей с незначительной нагрузкой на оперированную конечность. Для уменьшения явлений отека применялся комплекс консервативных мероприятий: эластичное бинтование конечности, возвышенное положение нижней конечности на шине Беллера, применение препаратов улучшающих микроциркуляцию тканей. Заключение.
Результаты лечения пациентов с использованием интрамедуллярного блокируемого стержня зависят от тяжести первичного повреждения и соблюдения техники выполнения вмешательства. В большинстве случаев достигаются хорошие и отличные результаты. В работе был
пребывания в стационаре.
проведен анализ результатов лечения больных с различными переломами бедренной кости, в т.ч. пациентов с политравмой, и было выяснено, что использование блокируемого стержня предпочтительней, и может быть методом выбора при различных видах перелома бедренной кости. Применение данной методики обеспечивает раннюю реабилитацию пациентов с хорошими анатомо-функциональными результатами.
Экстрамедулярный остеосинтез нельзя считать оптимальным, так как он обладает следующими недостатками: травматичность вмешательства
(расширенный доступ, скелетирование кости на большом протяжении, что обусловливает нарушение кровоснабжения кости, большое количество винтов); последующее удаление конструкции требует такого же травматичного вмешательства; у больных, которым была произведена гипсовая иммобилизация, реабилитация занимала более длительное время.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Е.К. Гуманенко. «Политравма: актуальные проблемы и новые технологии в лечении» /Е.К. Гуманенко //Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. //Материалы Международной конференции. - СПб.:
2006. - С.4-14.
2 Р.Х. Хильгияев, А.О. Мунин, А.А. Нехорошева. «Интрамедцллярный остеосинтез бедренной кости блокирующим стержнем». СГМУ им. В.И. Разумовского. - Саратов: 2013. - С.1-3.
3 «Хирургическая техника. Остеосинтез дистального отдела бедра с помощью системы блокируемой пластины». DePuy. - М.:
2007. - С. 1-10.
4 А. Д. Щеглов, В. А. Неверов, А. А. Хромов, С. Н. Черняев, К. С. Егоров, А. Л. Шебаршов, И. Н. Кравченко. «Преимущества и недостатки интрамедуллярного и накостного остеосинтеза при переломах бедренной кости». Кафедра травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии СПб МАПО, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница». - СПб.: 2009. - С. 2-5.
5 Мюллер М. Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинеггер Х. «Руководство по внутреннему остеосинтезу». Пер. с нем. - М.: SpringerVerlag, 1996. - С. 72-88.
6 Papadokostakis G., Papakostidis C., Dimitriou R., Giannoudis P.V. The role and efficacy of retrograding nailing for the treatment of diaphyseal and distal femoral fractures: a systematic review of the literature // Injury Int. J. Care Injured. — 2005. — 36. — Р. 813-822.
7 Theodoratos G. The Treatment of the Femoral Diaphyseal Fracture with Intramedullary Nailing: A Review of 313 Cases / / Osteo Trauma Care. — 2003. — №11. — Р. 81-84.
Ю.Х. ЗУБИ, Ю.И. МАЛАХОВА, В.Е. САЮТИН, Р.К. САГАДИЕВ
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттъщ Медицина УниверситетI Травматология, ортопедия жэне ДЭХ кафедрасы
САН СУЙЕГШЩ СЫНЬ^ЫНДА БЛОКТАУШЫ ИНТРАМЕДУЛЛЯРЛЫ 0ЗЕКТ1 ЦОЛДАНУЫ
ТYЙiн: Бул жумыста сан суйепнщ эр TYрлi локализация сыныктарымен Алматы каласы №4 ККА бeлiмшелерiнде 2014 жылдыц кацтар айынан желтоксан айы аралыгында ем алган 118 наукастыц мэлеметтерi карастырылган. Интра жэне экстрамедуллярлы блоктаушы имплантпен остеосинтездщ артьщшыльщтары мен кемшiлiктерi керсетшген. ТYЙiндi сездер: интрамедуллярлы остеосинтез, блоктаушы езек, сан CYЙегi
J.H. ZUBI, J. MALAKHOVA, V.SAYUTIN, R. SAGADIEV
Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov Department of traumatology, orthopaedy and MFS
USING INTRAMEDULLARY BLOCKED IMPLANTS FOR FEMORAL FRACTURES
Resume: In this paper provides the results of treatment of 118 patients with fractures of a femur of various localization who were treated in Almaty city hospital #4 from January till December, 2014. Both advantages and disadvantages of methods of an intra- and extramedullary blocked implant's osteosynthesis are described. Keywords: intramedullary osteosynthesis, blocked implant, femur.
