CC BY
28
УДК 616-001.17-085.33
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОПРОДУЦИРУЮШЕГО ПРОБИОТИКА СПОРОБАКТЕРИНА В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ ОБОЖЖЕННЫХ
В.И. Никитенко, А.М. Гурьянов, Оренбургская государственная медицинская академия
Повсеместное распространение, высокая частота гнойновоспалительных осложнений и низкая эффективность лечебных мероприятий выдвигают проблему профилактики инфекционных осложнений на одно из первых мест в комбу-стиологии (Рыбдалов Д.Д., 1999; Dasbach E.J. et al., 2000). Для этого используется целый комплекс хирургических и противоэпидемических мер, широко используются антибиотики (Collentine G.E. et al., 1967; Крутиков М.Г. с соавт., 2002). Несмотря на это, число гнойно-воспалительных осложнений при термических ожогах не уменьшается. Кроме того, антибиотики у обожженных нередко дают аллергические реакции, приводят к дисбактериозам, способствуют формированию антибиотикорезистентных штаммов бактерий (Шаталова Е.В. с соавт., 2001). Все это требует разработки альтернативных способов профилактики и лечения хирургической инфекции. В Оренбургской государственной медицинской академии обнаружен ранее неизвестный защитный механизм организма от инфекции. В результате получен новый лекарственный препарат - «Споробактерин жидкий». Это пробиотик, содержащий живой штамм Bacillus subtilis 534. Действие его основано на транслокации этих микроорганизмов из кишечника в рану, где они продуцируют антибиотик, ферменты, иммуномодулятор (Смирнов В.В. с соавт., 1993). Проведено лечение 190 пострадавших с термическими ожогами. Основная группа
включала 75 больных с ожогами Illa степени от 3 до 25% поверхности тела и 25 пациентов с ожоговой болезнью, из них у 14 были ожоги Illa степени от 25 до 65%, а у 11 - глубокие ожоги от 1 до 45% с сопутствующими им поверхностными ожогами от 7 до 44%. Больные получали Споробактерин по 1 мл 3 раза в сутки через рот с 1-ых суток до заживления ран. Контрольная группа состояла из 67 человек с ожогами Illa степени от 3 до 25% и 23 пациентов с ожоговой болезнью, у 12 из них были поверхностные ожоги от 25 до 65%, а у 11 - глубокие ожоги от 1 до 45% в сочетании с поверхностными от 10 до 35%. Больные получали парентерально антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины.
Общеизвестно, что воспаление в ожоговой ране протекает по типу демаркационного и обусловлено естественными процессами отторжения омертвевших тканей с их нагноением. Такое нагноение закономерно для любого ожога lllA-lV степени, при котором имеется струп, и мы не расценивали его как осложнение.
Среди больных с локальными ожогами llla степени, получавших антибиотики, осложнения развились у 9 (13,4%) пострадавших. Лимфаденит отмечен в 2, флебит - в 1, пиелонефрит - в 3, пневмония - в 1, а энтерит - в 2 наблюдениях. У 6 больных возникла аллергическая реакция на антибиотики. В процессе лечения пробиотиком осложнения отмечены у 5 май 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ/СПЕЦВЫПУСК
(6,7%) пациентов. Гнойный отит обнаружен у 1, лимфаденит
- у 1, а пиелонефрит - у 3 больных. Заживление ран при приеме пробиотика происходило в течение 13±0,64 суток, а в контрольной группе было более продолжительным (19,4±1,3 дня, р<0,001). Время стационарного лечения составило соответственно 11,8±0,8 и 16,7±1,2 суток (р<0,05).
Из числа пострадавших с ожоговой болезнью, получавших антибиотики, осложнения выявлены у 18 (78,3%). Лимфаденит отмечен в 3, флебит - в 5, иридоциклит - в 1, пневмония - в 11, энтерит - в 3, пиелонефрит - в 5 наблюдениях. Аллергическая реакция на антибиотики отмечена у 3 человек. При назначении пробиотика осложнения были у 12 (48%) больных (р<0,05). Лимфаденит выявлен в 2, флебит - в 3, пневмония - в 11, а пиелонефрит - в 5 наблюдениях. Других осложнений не было. Эпителизация ран Ша степени при ожоговой болезни завершалась к 26,2±1,9 суткам в контрольной группе и к 23,5±2,9 дня - в основной. Подготовка ран к аутопластике заняла соответственно 30,4±4,7 и 15,5±2,8 дня (р<0,05). Эпителизация ячеек трансплантатов наступала к 22,2±2,5 суткам при антибиотикотерапии и к 15,0±1,5 дня при лечении пробиотиком (р<0,05). Средний койко-день составил соответственно 41,2±6,6 и 32,0±4,9 суток.
Включение в комплексную терапию обожженных пробиотика способствовало уменьшению выраженности эндотоксикоза, что проявлялось в положительной динамике лейкоцитарного индекса интоксикации и содержания молекул средней массы.
В своих исследованиях мы обнаружили, что состав микрофлоры ран в 1-3-и сутки лечения был приблизительно сходным у пациентов обеих групп. В ожоговых ранах в это время, как правило, преобладали монокультуры золотистого и эпидермального стафилококков или кишечной палочки. Реже обнаруживалась другая флора.
На состав микрофлоры ран в последующем большое влияние оказывал характер лечения. При назначении пробиотика меньшей была частота выделения как монокультур, так и ассоциаций микроорганизмов (р<0,001). Относительно скудно было представлено семейство энтеробактерий. Значительно увеличилась частота обнаружения сенной палочки, выделенной в 27,0% наблюдений (р<0,001), а при антибиотикотера-пии она обнаружена лишь в 3,5% посевов.
Замечено, что при обнаружении в ранах сенной палочки гнойно-воспалительный процесс протекал более благоприятно. Раны быстрее очищались от некротизированных тканей и эпите-лизировались. Раневых инфекционных осложнений у этих пациентов не отмечено. Напротив, при обнаружении в ранах других бактерий (стафилококки, кишечная палочка и др.) санация и регенерация повреждений были более медленными. Воспалительные осложнения отмечены у 20,4% больных.
Состав микрофлоры толстой кишки нам удалось изучить у 40 пациентов с термическими ожогами. Интересен тот факт, что качественный и количественный состав микробиоценоза кишечника был в пределах нормы только у 4 (10,0%) из 40 больных, обследованных в 1-3-и сутки после получения травмы. На фоне количественного дисбаланса кишечной флоры выявились и значительные изменения ее качественного состава. Эшерихии с
гемолитической активностью обнаружены у 27,8%, лактозонегативные эшерихии в количестве 105 КОЕ/г и более - у 22,2%, кишечные палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами больных - у 44,4% пациентов. У 13,9% больных содержание дрожжевых грибов превышало 104 КОЕ/г.
Наиболее тяжелыми были изменения в составе микрофлоры кишечника у пострадавших с ожоговой болезнью. Лишь у 5,2% пациентов дисбактериоз отсутствовал, дисбактериоз II и III степени выявлен в 47,4% наблюдений каждый. В периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии тяжесть дисбактериоза нарастала. Это связано с увеличением доли больных, у которых был выявлен дисбиоз II и III степени. При этом среди больных, получавших Споробактерин жидкий, число пациентов с наиболее тяжелой III степенью дисбактериоза было в 1,3 раза меньшим, чем при антибиотикотерапии.
Как известно, микрофлора кишечника, особенно при тяжелой травме и стрессе, может быть источником эндогенного инфицирования. Видимо этим можно объяснить обнаруженную у наших больных взаимосвязь между количеством гнойновоспалительных осложнений и выраженностью дисбактериоза толстого кишечника. Так, у 6 человек с I степенью дисбактериоза они диагностированы в двух наблюдениях. В одном из них был выявлен пиелонефрит (16,6%), в другом - нагноение донорских ран (16,6%). При дисбактериозе II степени осложнения в виде нагноения донорских ран отмечены у 25,0%, лимфаденита - у 10,0% пациентов. Пневмония и пиелонефрит диагностированы у 10,0% пострадавших, у 5,0% больных отмечены явления энтерита. В 5,0% наблюдений выявлен лизис трансплантатов. Более удручающей становилась картина при дис-биозе III степени. Нагноение донорских ран отмечено у 40,0%, лимфаденит - у 20,0%, пневмония - у 30,0%, а пиелонефрит
- у 10,0% пострадавших. В 3 наблюдениях из 40 отмечен летальный исход от инфекционных осложнений ожоговой болезни, в каждом из которых диагностирован дисбактериоз III степени.
В ходе антибиотикотерапии отмечено негативное влияние ее на состав микрофлоры толстой кишки. Практически вдвое сократилось количество больных с нормальным содержанием бифидобактерий. Также статистически достоверно (р<0,05) возросло число пациентов со сниженным содержанием кишечной палочки и лактобацилл. Увеличилось число высевов условно-патогенной флоры (р<0,05). В 2,2 раза возросло число пациентов с дисбактериозом кандидозной этиологии.
Кардинально противоположной была картина в ходе профилактического лечения Споробактерином жидким. Увеличилось число больных с нормальным содержанием бифидобактерий и лактобацилл. Возросла частота обнаружения кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами. Значительно уменьшилась частота высева условно-патогенной микрофлоры. Золотистый стафилококк, протей и грибы рода Candida, выделенные в первые трое суток лечения у 10,0% пострадавших, после проведенного лечения не обнаруживались.
Приведенные материалы свидетельствуют о существенном улучшении качества лечения больных с ожогами различной май 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ/СПЕЦВЫПУСК
тяжести при применении пробиотика Споробактерина жидкого. Это выражается в коррекции дисбактериоза кишечника и уменьшении эндотоксемии, более ранней и активной демаркации и отторжении ожогового струпа, активации регенера-
торных процессов, сокращении числа гнойно-воспалительных осложнений и сроков пребывания пациентов в стационаре. Немаловажным положительным эффектом является сокращение числа инъекций и экономия материальных средств.
ЕЗ
220 май 2008 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ/СПЕЦВЫПУСК
