CC BY
24
«Вестник хирургии»*2011
НОВЫЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
© В.И.Помазкин, 2011 УДК 616.352.5-007.253-089
В.И.Помазкин
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНОКУТАННОГО ЛОСКУТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЛОЖНЫХ ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
Государственное учреждение «Свердловская областная клиническая больница № 1» Министерства здравоохранения Свердловской области (главврач — Ф.И. Бадаев), г Екатеринбург
Ключевые слова: параректальный свищ, островко-вый кожный лоскут, болезнь Крона.
Введение. Лечение сложных пара-ректальных свищей остается актуальной проблемой в колоректальной хирургии. Если при так называемых «низких» свищах с минимальной заинтересованностью анального сфинктера оперативное лечение, заключающееся в рассечении свища в просвет кишки или иссечение его по Габриэлю, дает хорошие результаты, то при «высоких» транссфинктерных или экстрасфинктерных свищах исходы операций не всегда являются удовлетворительными [3, 5]. Это связано, с одной стороны, с большим числом рецидивов свищей, а с другой — с риском повреждения анального сфинктера, с развитием недержания газов и стула [6, 9]. Все это вызывает неоднозначные подходы к лечению данной патологии. Для уменьшения воздействия на структуры сфинктерного аппарата прямой кишки предложены и получили широкое распространение различные методики иссечения параректального свища с ликвидацией внутреннего его отверстия с помощью мобилизации и перемещения к краю анального канала лоскута слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки [1, 6-8].
Однако при развитии рубцовых изменений стенок прямой кишки, особенно после предыдущих неудачных операций, достаточная мобилизация слизисто-мышечного лоскута на большом протяжении для низведения его может быть затруднена вследствие плотной фиксации оболочек прямой кишки друг к другу и к окружающим тканям. Другим ограничивающим фактором использования этого метода является продолжающееся активное хроническое воспаление слизистой оболочки прямой кишки. В этом случае приходится прибегать к «лигатурному» методу лечения, чреватому нарушением функции анального сфинктера [1, 5, 10]. В качестве альтернативной методики при
рубцово-воспалительных изменениях прямой кишки было предложено использование перемещаемых лоскутов из перианальной кожи для ликвидации внутреннего отверстия свища [4, 11].
Цель нашего исследования — оценка результатов лечения рецидивных экстрасфинктерных параректальных свищей с ликвидацией внутреннего отверстия свища с помощью комбинации низведения слизисто-мышечной оболочки прямой кишки и перемещения в анальный канал анокутан-ного островкового лоскута на питающей ножке из подкожной клетчатки.
Материал и методы. В исследование были включены результаты лечения 31 больного с хроническими экстрасфинктерными параректальными свищами, оперированными в отделении колопроктологии нашей больницы в период с 2006 по 2010 г. Мужчин было 26, женщин — 5. Средний возраст пациентов составил (44,2±7,1) года. У 26 больных свищи были неспецифического криптогландулярно-го происхождения, у 5 пациентов этиологической причиной свища являлась болезнь Крона с поражением анального канала. Ранее все больные перенесли вскрытие параректальных абсцессов и последующие безуспешные попытки оперативного лечения сформированных параректальных свищей. Число предыдущих операций составляло от 2 до 9 (в среднем 3,1 на 1 пациента).
По локализации внутреннего отверстия у 27 больных свищи были задние, у 4 пациентов — передние. У 10 больных были подковообразные свищи. Пациенты с болезнью Крона были отобраны для оперативного лечения при отсутствии выраженных воспалительных изменений перианальной кожи, независимо от состояния слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки, при сохранении целостности мышечных структур анальных сфинктеров.
Удерживающая функция прямой кишки была удовлетворительной у 24 больных, у 7 — анальная недостаточность I степени. У этих больных показатель оценки тяжести инконтиненции по шкале 'ехпег [1] (полная континенция 0 баллов, полная инконтиненция 20 баллов) в среднем составил 3,9 балла. Основной причиной нарушений функции анального удерживания, на наш взгляд, являлись рубцовая деформация анального канала по типу «замочной скважины»
В.И.Помазкин
«Вестник хирургии»^2011
и ригидность рубцов в зоне существования свища с нарушением герметичности смыкания заднего прохода.
Все операции выполняли в плановом порядке под спинномозговой анестезией в положении камнесечения.
Методика операции заключалась в следующем.* Производили окаймляющие разрезы вокруг наружного отверстия параректального свища. Свищевой ход выделяли из ишиоректальной клетчатки в виде цилиндрической трубки с прилежащими рубцовыми тканями до стенки прямой кишки с сохранением перианальной кожи и подкожной клетчатки в области планируемого для перемещения анокутанного лоскута и отсекали. Боковые вторичные свищевые ходы и полости рассекали. Участок анодермы и слизистой оболочки, окружающие внутреннее отверстие свища, иссекали в виде площадки. Внутреннее отверстие свища ушивали отдельными швами (3-0 УуегП).
Затем от края дефекта покровных тканей анального канала отделяли и острым путем мобилизовали в проксимальном направлении слизисто-мышечный лоскут для последующего его низведения (рис. 1).
Ширина лоскута для мобилизации составляла не менее чем 1/4 его полуокружности. Из кожи перианальной области выкраивали островковый лоскут на питающей ножке из подкожной клетчатки, с полным отделением от окружающей кожи, имеющий форму равнобедренного треугольника, основание которого включало край раны анального канала. Кожный лоскут смещали в анальный канал, а слизисто-мышечный лоскут низводили книзу, сшивая лоскуты между собой (рис. 2). При этом ушитая рана фиксированных друг к другу лоскутов перекрывала внутреннее отверстие свища, обеспечивая отсутствие его контакта с просветом прямой кишки. Анокутанный лоскут после перемещения фиксировали к окружающей перианальной коже. Рану после иссечения наружного отверстия параректального свища оставляли открытой для дренирования.
Рис. 1. Схема выкраивания анокутанного лоскута и зоны мобилизации слизистой оболочки прямой кишки.
В послеоперационном периоде все пациенты получали пероральную антибактериальную терапию (комбинация метронидазола и ципрофлоксацина) и местное лечение ран (мазь «Левомеколь»). Задержку стула противодиарейны-ми препаратами проводили у 14 больных при тенденции к послаблению стула. Пациентам с болезнью Крона продолжали исходную системную противовоспалительную терапию, включая кортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты.
Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде у всех больных ано-кутанные и слизисто-мышечные лоскуты были жизнеспособны. Поверхностное воспаление ран перианальной области было отмечено у 9 (29%) пациентов. Частичный диастаз краев раны в области вершины или боковой грани треугольного анокутанного лоскута возник у 6 из них. Первичное заживление раны в месте фиксации кожного и слизисто-мышечного лоскутов было у 28 (90,3%) больных. У 3 (9,7%) пациентов отмечен частичный диастаз этой раны. Острых воспалительных осложнений, требующих активного хирургического лечения в ранний послеоперационный период, не наблюдали ни у одного из больных. Среднее время полного заживления ран перианальной области, включая рану в месте иссечения наружного отверстия свища, составило (26,6±6,3) дня.
При исследовании отдаленных результатов в сроки от 7 до 28 мес рецидив свища был отмечен у 2 (6,5%) больных, один из которых был с болезнью Крона анального канала. У обоих пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалась частичная несостоятельность места фиксации лоскутов друг к другу.
* Патент РФ № 2328983. Способ лечения экстрасфинктерного параректального свища / В.И.Помазкин.—Заявка № 26042907 от 04.12.2006 г.— Зарегистрирован 20.07.2008 г.
Рис. 2. Конечный вид операции после перемещения аноку-танного лоскута и слизистой оболочки прямой кишки.
Том 170 • № 4
Лечение параректальных свищей
При функциональной оценке прямой кишки в этот период каких-либо нарушений чувствительности тканей анального канала не отмечал ни один из больных. Анальный рефлекс сохранялся у всех пациентов. В группе больных с полностью сохраненной функцией анального держания ухудшения не наблюдали ни у одного из пациентов. В группе больных с предоперационной анальной инкон-тиненцией I степени 4 из 7 пациентов отмечали улучшение, с уменьшением среднего значения показателя шкалы оценки тяжести инконтинен-ции 'ехпег с 3,9 до 2,5 балла.
При выборе оперативного вмешательства при параректальных свищах необходимо достижение двух целей. Во-первых, уменьшение вероятности возникновения рецидива и сокращение времени заживления ран. Во-вторых, сохранение нормальной удерживающей функции анального канала и при необходимости ее коррекция. Использование метода низведения слизистого или слизисто-мышечного лоскута при закрытии внутреннего отверстия свища, отвечающего этим требованиям в большинстве случаев лечения экстрасфинктерных параректаль-ных свищей, является трудновыполнимым при рубцово-воспалительных изменениях анального канала. Адекватная мобилизация и низведение части стенки прямой кишки в этих условиях сопровождаются натяжением ограниченно растяжимых рубцовых тканей и может сопровождаться ишеми-ческими нарушениями перемещаемых лоскутов. Число рецидивов при использовании этих методик при высоких типах свищей, по данным литературы, колеблется от 7 до 41% [5]. Изолированное перемещение лоскутов перианальной кожи в анальный канал для пластического закрытия внутреннего отверстия свища ограничено случаями относительно невысоких параректальных свищей. При экстрасфинктерных свищах использование этого метода применимо лишь при относительно коротком анальном канале [4, 11].
Метод комбинации слизисто-мышечного и анокутанного лоскутов позволяет сократить расстояния, необходимые для их перемещения, без выраженного натяжения тканей. Это уменьшает риск возникновения ишемических некрозов лоскутов, обеспечивая оптимальные условия заживления ран и уменьшая вероятность возникновения рецидива свища. Отсутствие отсепаровки кожного лоскута на питающей ножке из подкожной клетчатки от подлежащих тканей позволяет исключить образование подлоскутного пространства, что уменьшает риск возникновения инфекционных осложнений в условиях большой бактериальной обсемененности анального канала.
Одним из описанных недостатков метода низведения слизистой оболочки прямой кишки к краю анального канала является риск возникновения эктропиона с нарушением герметичности анального канала [5]. В нашем исследовании функциональные результаты не только не ухудшались, но в группе пациентов с исходной анальной инкон-тиненцией несколько улучшились. Мы связываем это с исправлением рубцовой деформации анального канала по типу «замочной скважины» при перемещении кожно-жирового лоскута. Вероятно, что отсутствие необходимости создания большой зоны мобилизации слизисто-мышечного и кожного лоскутов не приводило к нарушениям их иннервации и снижению сенсорной чувствительности анального канала.
Положительной стороной метода комбинированной пластики является возможность его использования при сохраняющихся воспалительных изменениях слизистой оболочки анального канала. Несмотря на ограниченное число пациентов с болезнью Крона, полученные положительные результаты комбинации лоскутов позволяют предполагать перспективы этого метода при лечении данной сложной патологии. Вероятно, дальнейшее накопление результатов лечения при этом заболевании покажет реальные возможности метода.
Вывод. Использование комбинации низведения лоскута слизисто-мышечной оболочки прямой кишки и перемещения в анальный канал анокутанного островкового лоскута на питающей ножке из подкожной клетчатки для ликвидации внутреннего отверстия высоких рецидивных параректальных свищей позволяет получить приемлемые результаты их лечения, с низким уровнем рецидивов при сохранении полноценной функции анального сфинктера.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред. В.Д.Федорова, Г.И.Воробьева, В.Л.Ривкина.-М.: ГНЦ колопроктологии, 1994.-432 с.
2. Недозимованый А. И. Оценка степени тяжести инконтиненции кала // Колопроктология.-2003.-№ 4.-С. 20-23.
3. Deeba S., Aziz O., Sains P., Darzi A. Fistula-in-ano: advances in treatment // Am. J. Surg.-2008.-Vol. 196.-P. 95-99.
4. Del Pino A., Nelson R., Pearl A., Abcarian H. Island flap anoplasty for treatment of transsphincteric fistula-in-ano // Dis. Col. Rect.-1996.—Vol. 39.-P. 224-230.
5. Gordon P., Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum, and anus. 3rd ed.-New York: Informa Health, 2006.-1354 с.
6. Hyman N. Endoanal advancement flap repair for complex anorectal fistulas // Am. J. Surg.-1999.-Vol. 178.-P. 337-340.
В.И.Помазкин
«Вестник хирургии»*2011
7. Kreis M., Jehle E., Ohlemann M. et al. Functional results after transanal rectal advancement flap repair of transsphincteric fistula // Br. J. Surg.-1998.-Vol. 85.-P. 240-242.
8. Lewis W., Finan P., Holdsworth P. et al. Clinical results and manometric studies after rectal flap advancement for infralevator transsphincteric fistula-in-ano // Int. J. Colorect. Dis.—1995.— Vol. 10. — P. 189-192.
9. Lunniss P., Kamm M., Phillips R. Factors affecting continence after surgery for anal fistula // Br. J. Surg.-1994.-Vol. 81. — P. 820825.
10. White R., Eisenstat T., Rubin R., Salvati E. Seton management of complex anorectal fistulas in patients with Crohn's disease // Dis. Col. Rect.-1990.-Vol. 33. — P. 587-589.
11. Zimmerman D., Briel J., Gosselink M., Schouten R. Anocutaneous advancement flap repair of transsphincteric fistulas // Dis. Col. Rect.-2001.-Vol. 44. — P. 1474-1480.
Поступила в редакцию 25.12.2010 г.
V. I. Pomazkin
APPLICATION OF ANOCUTANEOUS FLAP IN SURGICAL TREATMENT OF COMPLEX FISTULAS-IN-ANO
The author makes an assessment of results of treatment of recurrent pararectal fistulas of extrasphincteric pararectal fistulas with liquidation of internal opening of the fistula using a combination of bringing down the mucous-muscular coat of the rectum and transfer of the anocutaneous island flap on the feeding pedicle from the subcutaneous fat. After operation the superficial inflammation of the wound of the perianal area was noted in 9 patients, primary wound healing at the place of connection of the cutaneous and mucous-muscular flap was observed in 28 patients. Recurrent fistula was noted in 2 patients, one of them having Crohn's disease. The holding function of the rectum sphincter apparatus after operation was saved.
