CC BY
14эндокринология
к<еквк1
поездке принял участие специалист Управления Роспо-требнадзора по Ростовской области. В ходе визита межведомственной группой был изучен опыт совместного контроля на польско-украинской границе и осуществлен выезд на международный автомобильный пункт пропуска Смильница-Кросценко и железнодорожный пункт пропуска Хирив-Кросценко.
Одним из основных разделов международной работы Роспотребнадзора можно считать работу в рамках комиссии Таможенного союза и Евразийской экономической комиссии в области санитарных мер, в которых также принимали и продолжают принимать активное участие специалисты Управления Роспотребнадзора по Ростовской области. На стадии формирования Таможенного союза совместно с коллегами из Белоруссии и Казахстана были подготовлены проекты документов, которые были утверждены Решением Комиссии Тс №299 от 28.05.2010 «О применении санитарных мер в Таможенном союзе». Данный пакет документов положил основу единообразному подходу к осуществлению санитарно-эпидемиологического надзора на границе и территории Таможенного союза.
Участвуя в экспертной группе Таможенного союза по обустройству пунктов пропуска, специалисты Управления приняли участие в мониторинге казахского участка внешней границы Таможенного союза и подготовке проектов документов, которые легли в основу Решения комиссии Таможенного союза №688 от 22.06.2011 «О Единых типовых требованиях к оборудованию и материально-техническому оснащению зданий, помещений и сооружений, необходимых для организации пограничного, таможенного, санитарно-карантинного, ветеринарного, карантинного фитосанитарного и транспортного контроля, осуществляемых в пунктах пропуска
через внешнюю границу государств — членов Таможенного союза, Классификации пунктов пропуска через внешнюю границу государств — членов Таможенного союза и форме Паспорта пункта пропуска через внешнюю границу государств — членов Таможенного союза», обозначивших единые для всех участников Таможенного союза требования к обустройству и оснащению пунктов пропуска на границе Таможенного союза.
В марте 2014 года представитель Управления Роспо-требнадзора по Ростовской области, в соответствии с указанием Федеральной службы, принял участие в работе делегации Евразийской экономической комиссии в Ереване по вопросам присоединения Республики Армения к Таможенному союзу. По результатам проведенной работы были даны предложения, направленные на гармонизацию законодательства Армении с законодательной базой Таможенного союза в области осуществления санитарно-карантинного контроля.
Международное сотрудничество предполагает развитие правовых, технических и административных основ для совершенствования деятельности в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия. Расширение круга торговых партнеров и рост миграционных потоков (в том числе туризм и рабочая миграция) обусловливают необходимость развития двусторонних отношений и активизации государственного участия в международных и региональных объединениях и организациях, что, в свою очередь, диктует необходимость качественного улучшения и интенсификации сотрудничества в области сохранения здоровья населения, повышения эффективности деятельности органов Роспотребнадзора, в том числе во взаимодействии с компетентными органами других государств.
Искусство управления сахарным диабетом — ключ к улучшению качества жизни пациентов
В. А. Линде, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «<РНИИАП» МЗ РФ; В. А. Ширинг, главный врач; Г. А. Галкина, д.м.н., зав. детским эндокринологическим отделением; М. В. Комкова, к.м.н., с.н.с. педиатрического отдела; Н. В. Морозова, н.с. акушерско-гинекологического отдела; ФГБУ «(Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
В последние годы в Ростовской области, как и во всем мире, отмечается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом 1 типа (СД 1). Только в 2013 году число манифестных форм СД 1 увеличилось на 16%. Для достижения компенсации пациентов с СД 1 требуется не только арсенал клинико-диагностической помощи, но и просветительский обучающий комплекс, включающий все аспекты жизнедеятельности данной группы больных.
В рамках улучшения оказания специализированной помощи пациентам с СД в июне 2010 года на базе ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» МЗ РФ был создан Центр матери и ребенка «Сахарный диабет», который оказывает
высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь детям, подросткам и беременным женщинам с СД на основе достижений современной медицинской науки и техники.
Необходимость создания Центра была обусловлена тем, что до сих пор не существовало единой эффективной системы мониторинга пациентов с СД по преемственному принципу: ребенок — подросток — беременная женщина — роженица — ребенок. Выполнение этого комплексного подхода наблюдения и лечения за пациентами с СД оказалось возможным благодаря совместным усилиям сотрудников следующих структурных подразделений ФГБУ «РНИИАП»: детского эндокринологического, детского гинекологического
www.akvarel2002.ru
отделений; отделения патологии беременных и родильного дома, специализирующихся на оказании помощи женщинам с сахарным диабетом; отделений патологии новорожденных и недоношенных детей и отделения реабилитации детей младшего возраста. Объединенные усилия высококвалифицированных специалистов и преемственность наблюдения за пациентами с СД на всех этапах развития ребенка и при достижении репродуктивного возраста позволяют не только обеспечить стойкую компенсацию СД и улучшение качества жизни пациентов, но и добиться рождения у них здорового потомства. Достижению этих целей способствует и широкое использование лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений института:
№5 (41) • 2014
0
CKBHi
эндокринология
Фото 1. Плановый осмотр в Центре помповой инсулинотерапии
общеклинической и биохимической лабораторий, лабораторий ПЦР-диагностики и ИФА, клинической иммунологии, микробиологии, медицинской генетики.
Спектр исследований и техническая оснащенность лабораторий позволяют в полном объеме на современном уровне проводить обследование пациентов с СД в соответствии с требованиями стандартов высокотехнологичной медицинской помощи.
Детское эндокринологическое отделение ФГБУ «РНИИАП» (на 45 коек) ежегодно оказывает помощь более 2000 пациентам Ростовской области и ЮФО. По данным регионального регистра за 2013 год, в отделении наблюдалось 886 детей и подростков с СД 1. На протяжении последних 20 лет в отделении осуществляется психологическая помощь — функционирует кабинет психологической помощи и поддержки для детей и родителей. Благодаря традициям и преемственности научной школы нашего института с момента основания в отделении на регулярной основе проводятся занятия с пациентами с СД 1 и их родственниками. Учитывая стремительное развитие диабетологии за последнее десятилетие, в работе и обучении пациентов в отделении используются последние разработки и технологии в данной сфере, вследствие применения которых удалось значительно улучшить компенсацию диабета, снизить частоту острых и хронических осложнений СД 1.
В 2008 году был организован Центр помповой инсулинотерапии, постоянно внедряются новые высокотехнологичные методы диагностики и лечения детей и подростков с СД 1, устанавливаются инсулино-вые дозаторы, проводится круглосуточное мониторирование гликемии. За время функционирования Центра на постоянную подкожную инфузию инсулина (ППИИ) переведены 212 детей и подростков из Ростовской области и ЮФО, причем 45% инсулиновых помп было установлено детям из Южного и СевероКавказского федеральных округов (фото 1).
С целью оценки качества жизни и изучения эффективности ППИИ у 144 детей и подростков из Ростовской области и ЮФО с СД 1 был проведен сравнительный анализ показателей углеводного обмена (уровень гликемии, гликированного гемоглобина), психологического статуса
№5 (41) • 2014
до лечения и при повторных госпитализациях (через 1, 2 и 3 года) после перевода на помповую инсулиноте-рапию. Для диагностики выраженности тревожных расстройств использовалась шкала Спилбергера.
Нами обследованы 144 ребенка, 74 девочки и 70 мальчиков, в возрасте от 1,5 до 17 лет (средний возраст — 12±3,9 года), с длительностью заболевания 4,9±3,8 года, имеющих навыки работы с помпой и обученных коррекции схемы инсулинотерапии. Все пациенты получали ультракороткие аналоги человеческих инсули-нов (89 — новорапид, 53 — хумалог и 2 — апидра). У 84 детей и подростков (58,3%) ППИИ выполнялись с помощью помп Medtronic Paradigm 712 и Medtronic Paradigm 715; у 60 детей (41,7%) — с помощью помп Roche Accu-Chek Spirit и Roche Accu-Chek Combo.
До перевода на ППИИ значения среднесуточной гликемии составляли 13,1±4,4 ммоль/л, гликированного гемоглобина (HbA1c) — 8,8±1,5%.
При оценке психологического состояния пациентов на момент установки помпы был получен достаточно высокий уровень баллов по шкале Спилбергера — 38,0±3,0 (норма — до 20 баллов), что свидетельствовало о наличии тревожно-фобических расстройств различной степени выраженности. Обследованные пациенты отличались рядом личностно-характерологических особенностей: эмоционально неустойчивы, легко
www.akvarel2002.ru
ранимы, тревожно-мнительны, нерешительны, склонны к сомнениям и пессимистическому восприятию окружающего. В ряде случаев важными факторами отягощения и снижения порога психологической адаптации служили указания на длительное недосыпание, нарушения питания, его нерегулярность. Показатели психической составляющей тревоги (25,0±2,0 балла) преимущественно определялись тревожным настроением, связанным с ожиданием неприятностей, несостоятельностью и непродуктивностью учебной деятельности, инсомнией с затрудненным засыпанием и беспокойным сном, ранним тревожным пробуждением, навязчивыми тревожными опасениями за события прошедшего и предстоящего дня, а также выраженными интеллектуальными затруднениями (снижение концентрации внимания и ухудшения памяти). Все это приводило к фиксации пациента на неприятных ощущениях и появлению ипохондрической фиксации на своем состоянии. Депрессивные расстройства проявлялись преимущественно субклиническим уровнем и возникали на фоне тревожных переживаний.
Наблюдение за динамикой состояния пациентов после установки и адаптации к инсулиновой помпе позволило выявить хороший психологический эффект с положительным влиянием на эмоциональную сферу. Пациенты становились более спокойными и сдержанными, более
0
эндокринология
L 'cnuiia
уверенными в своих способностях, что приводило к лучшей концентрации внимания на учебном материале, улучшению процесса обучения. Снижение общего уровня тревоги было отмечено в динамике и по шкале Спилбергера. Уровень тревожности по шкале Спилбергера составил 20,0±3,0 балла, что явно отражало снижение выраженности тревожных расстройств у детей, переведенных на новый метод введения инсулина по сравнению с исходным. Динамика наблюдалась за счет как психической (18,0±2,0 балла), так и соматической составляющей (13,0±1,0 балла) тревоги. Следует отметить, что уже на первой неделе помповой инсули-нотерапии улучшался сон, его качество и продолжительность.
Таким образом, анализ качества жизни пациентов, переведенных на инсулиновую помпу, основанный на изучении эмоционального состояния, показал:
• значительное улучшение состояния у 68 детей (47,2%);
• умеренно выраженное улучшение у 48 детей (33,3%);
• незначительное улучшение у 21 ребенка (14,6%);
• состояние без перемен у 6 детей (4,2%);
• отказался от помпы 1 пациент — в связи
с появлением аллергической реакции на тефлон и пластырь.
Об эффективности ППИИ свидетельствовало улучшение показателей углеводного обмена спустя 1 год после установки помпы. Так, уровень НЬА1с составил 7,1±1,8%, среднесуточная гликемия — 6,8±2,3 ммоль/л (п=125).
Однако спустя более длительный период (2 года после установки помпы) содержание НЬА1с (п=71) было более высоким по сравнению с предыдущим исследованием (8,3±2,7%) при значениях среднесуточной гликемии 9,1±2,9 ммоль/л.
Анализ причин, выявивших снижение уровня метаболического контроля, обнаружил уменьшение мотивации к достижению оптимальных показателей гликемии, недостаточно регулярный самоконтроль, редкое использование дополнительных функций помпы (временный базаль-ный режим, различные виды болюсов). Среди группы подростков эта тенденция была выражена особенно ярко. Родители данных пациентов
ослабили контроль, переложив всю ответственность на детей.
С учетом полученных результатов планируется увеличить кратность обучения, создание так называемых помповых клубов для детей и родителей, а также усиление контроля показателей углеводного обмена.
Нами была разработана анкета с целью выявления основных проблем при использовании помповой терапии и анализа поведенческих тенденций в разные временные промежутки после установки помпы. Критериями опроса послужили положительные и отрицательные стороны использования ППИИ. По результатам проведенного анкетирования пациентов, находящихся на помповой терапии в течение различных периодов времени (от 4 месяцев до 3,5 лет), были выявлены определенные тенденции.
Среди преобладающих негативных факторов, по мнению пациентов, были отмечены:
• высокая стоимость расходных материалов — 40%;
• достаточно большие размеры прибора — 16%;
• постоянная «привязанность» к помпе (отключение не более 2 часов в сутки) — 8%;
• нестойкость пластыря
при повышенной влажности и высокой температуре окружающей среды — 8%;
• отсутствие меню на русском языке в случае использования помпы Paradigm 712 — 4%;
• аллергические реакции на пластырь и уплотнения в местах постановки катетеров — 4%.
Ряд пациентов, по данным тестирования, отразили недостаточность технических аспектов ППИИ, снижающих качество жизни. Нашли отражение по данным тестирования:
• загиб канюли — 12%;
• необходимость заполнения резервуара из пенфилла — 4%;
• невозможность избежать регулярного самоконтроля гликемии — 4%;
• «зависание» инсулина при минимальной скорости подачи базального инсулина — 8%.
Также пациентов, в особенности имеющих нестабильный семейный бюджет и получивших помпы по федеральной программе, волновало отсутствие возможности повторного получения прибора или его замены по истечении срока гарантии (14%), а также постоянное чувство страха за сохранность помпы (10%). Но, несмотря на наличие определенных трудностей при ношении помпы, важно отметить, что положительных моментов было отмечено существенно больше.
У некоторых пациентов преобладали эмоционально восторженные
эндокринология
отзывы: «жизнь до и после», ощущение свободы от диабета и появление желания снова жить и планировать будущее, восприятие помпы как части собственного организма, одушевление прибора, особенно у детей дошкольного возраста. Наиболее часто были отмечены положительные моменты ППИИ, позволяющие изменить качество жизни и способствующие достижению компенсации сахарного диабета:
• возможность поддержания стабильных показателей гликемии в течение дня — 20%;
• уменьшение количества инъекций — 16%;
• снижение частоты гипогликемических состояний и отсутствие феномена «утренней зари» — 4%;
• доступность и простота
в эксплуатации прибора — 8%;
• возможность разнообразить питание благодаря функции различных болюсов — 4%;
• возможность управления помпой и подстраивание меню прибора в зависимости от режима дня и характера деятельности пациентов (планирование периодов сна и бодрствования по желанию, удобство при физической нагрузке, свобода в приемах пищи) — 16%.
Кроме того, среди положительных моментов было отмечено наличие истории болюсов и доступ к просмотру различных характеристик помпы, облегчающих, с одной стороны, анализ, с другой стороны, контроль со стороны родителей. Также дети и родители обратили внимание на прогрессивные направления в помповой терапии — не только усовершенствование помп с каждым годом, но и появление всевозможных аксессуаров для различных возрастных категорий — 64%. У большей части опрошенных пациентов (88%) надежды после перевода на помповую инсулинотерапию оправдались.
Приведенные данные наглядно демонстрируют эффективность применения новых современных высокотехнологичных методов введения инсулина детям с СД 1, способствующих снижению частоты поздних осложнений, повышению качества жизни больных.
Для улучшения компенсации СД 1 у детей и подростков с целью
профилактики формирования диабетических осложнений, наряду с использованием помповой инсу-линотерапии, необходимо добиваться повышения активности и дисциплинированности больного и его семьи в вопросах самоконтроля заболевания.
Высокий комплаенс пациентов, сотрудничество с медицинскими работниками, участие в тренинго-вых обучающих программах будут способствовать стойкой компенсации СД 1, снижению риска развития осложнений у детей.
Неоценимую помощь в нашей работе оказывают методические разработки ведущих эндокринологов нашей страны. Широко используются интерактивные методики обучения с регулярным проведением занятий в школе диабета «Золотой Ключик» для детей до 12 лет (фото 2). Учитывая возрастные особенности детей данной возрастной группы, в игровой форме проводится целый цикл обучающих занятий, что позволяет создать непринужденную обстановку, вызвать заинтересованность, вовлечь в познавательный процесс. Школу диабета ежедневно проводят врачи, получившие необходимые знания по работе с данными методическими разработками, и психолог отделения, что позволяет максимально увеличить результативность данной формы обучения. В работе отделения используется структурированная программа обучения детей и подростков с СД 1, разработанная ведущими специалистами Института детской эндокринологии, отделения сахарного диабета детей и подростков ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.
Учитывая возросшее количество пациентов, ежегодно переходящих на постоянную подкожную инфу-зию инсулина, возникла необходимость проводить специальные занятия по помповой инсулинотерапии, включающие не только технические аспекты работы с помпой, но и решение различных ситуационных задач, направленных на достижение максимальной компенсации пациентов с СД 1, использующих инсулиновые дозаторы.
В проведении обучающих занятий большое значение имеет возрастной аспект пациентов, различия в мотивации к обучению, личные характерологические особенности, социальный фактор — прежде всего,
www.akvarel2002.ru
поддержка ближайшего окружения ребенка. Поэтому, исходя из данных факторов, возникла необходимость в подборе комплаентных групп, сопоставимых по возрасту, стажу заболевания и общим интересам. Для детей дошкольного и младшего школьного возраста более приемлема игровая форма занятий с использованием различных методических пособий в виде карточек с героями мультфильмов, переноса ситуации на воображаемых героев. Занятия с родителями проводятся врачом и психологом с учетом индивидуальных особенностей обучающихся и степени запроса информации на разных этапах развития заболевания.
Самой сложной группой в процессе обучения являются, безусловно, подростки. Здесь невозможен подбор единой эффективной формы обучения. Опираться нужно на все стороны жизнедеятельности молодого человека. На первый план, как правило, выходит социальная адаптация пациента, принятие факта заболевания, неизбежности случившегося. Любая форма взаимодействия, где есть отклик у подростка, берется во внимание. Достаточно успешной формой могут быть обучающие занятия с пациентами одной возрастной группы с различным стажем заболевания, различной степенью компенсации и занимаемой позиции в подростковой среде. Наиболее компенсированные, психологически адаптированные подростки с СД 1 добиваются более высоких целей, чем молодые люди, которые не имеют ограничений по здоровью. Так, благодаря этим навыкам и сплоченности группа подростков, представляющая Ростовскую область, смогла одержать безусловную победу в Диа-спартакиаде, прошедшей в г. Сочи в 2012 году. Документальный фильм и фотоматериалы демонстрируются на занятиях школ диабета, что помогает пациентам почувствовать себя более сильными и способными справиться со сложной жизненной ситуацией. Вместе с нашими пациентами мы стараемся жить с девизом: «Если хочешь быть счастливым — будь им!».
Внедрение результатов научных разработок позволило оптимизировать подходы к диагностике и лечению сахарного диабета у детей, существенно снизить количество тяжелых и осложненных форм, улучшить качество жизни пациентов.
