CC BY
51
Клштна пед1атр1я
УДК 616:233-007.271-008.6-02:613.953.13-053.1
СОРОКА Ю.А., ЧЕРНЫШЕВА O.E. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ КАК ОДИН ИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Резюме. Проведен анализ 1843 историй болезни детей до года с острыми заболеваниями дыхательных путей, в клинической картине которых ведущим и определяющим тяжесть состояния был бронхооб-структивный синдром. Методом альтернативного варьирования доказана роль искусственного вскармливания как фактора риска развития бронхообструктивного синдрома.
Ключевые слова: синдром бронхиальной обструкции, дети до года, искусственное вскармливание.
Синдром бронхиальной обструкции (СБО) — один из наиболее часто диагностируемых клинических синдромов в практике врача-педиатра. При этом СБО не может претендовать на роль самостоятельной нозологической единицы, несмотря на его тяжелые клинические проявления. В широком смысле СБО представляет собой комплекс идентичных клинических симптомов различного генеза с разными патофизиологическими механизмами развития, в конечном итоге проявляющийся нарушением бронхиальной проходимости, которая определяет тяжесть патологического процесса [1, 2, 5].
СБО встречается в клинической картине многих инфекционных и неинфекционных, врожденных и наследственных, аллергических и неаллергических заболеваний детского возраста. Причиной обструкции дыхательных путей у детей могут быть также опухолевые образования как вне, так и внутри бронхов. Часто СБО обусловлен инородными телами различного происхождения. Кроме того, его причиной у детей первого года жизни могут быть: респираторный дистресс-синдром, первичные иммунодефицитные состояния, врожденные пороки сердца, бронхопульмональная дисплазия, аспирация инородных тел, гастроэзофа-геальный рефлюкс. Вместе с тем, независимо от причины остро развившегося СБО, первые клинические проявления его во многом идентичны. Основными признаками СБО у детей являются:
1. Клинические:
— одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная);
— эмфизематозное вздутие грудной клетки;
— коробочный перкуторный звук над легкими;
— аускультативно ослабленное дыхание;
— сухие (у грудных детей — влажные) рассеянные хрипы;
— свистящее дыхание (wheezing).
2. Рентгенологические:
— повышенная прозрачность ткани легких;
— горизонтальное положение ребер;
— низкое расположение диафрагмы.
По многочисленным литературным источникам, за последние 20—30 лет отмечается рост частоты СБО, прежде всего среди детей раннего возраста при острых респираторных вирусных заболеваниях (ОРВИ). У каждого второго ребенка с ОРВИ имеет место бронхиальная обструкция той или иной степени выраженности. Порой это затрудняет проведение дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой, о чем свидетельствуют ретроспективные исследования. В развитии СБО, как правило, определенную роль играют как факторы риска развития бронхиальной обструкции, так и предрасполагающие факторы [2, 4, 7].
Среди факторов риска развития бронхиальной обструкции у детей, кроме неблагоприятного состояния внешней среды (пыль, загазованность, неудовлетворительные социально-бытовые условия и т.п.), следует отметить:
— наследственную предрасположенность к атопии;
— наследственную и врожденную патологию брон-холегочной системы;
— курение (для маленьких детей — пассивное);
— гиперреактивность дыхательных путей;
— широкое распространение ОРВИ среди детей;
— распространение внутриклеточных патогенов, особенно в последние годы [6, 8—10, 12].
Из предполагающих факторов наиболее часто упоминаются:
(^ъюробье ^ЛГ/рвбёши
7(42) • 2012
Клтт'чна пед!атр!я
— анатомо-физиологические особенности дыхательной системы детей раннего возраста;
— перинатальная патология;
— гиперплазия тимуса;
— гипотрофия;
— рахит;
— раннее искусственное вскармливание.
Нередко факторы риска развития СБО перекрещиваются с предрасполагающими факторами и усиливают патологическое действие друг друга. При этом источник факторов риска развития СБО в условиях современной урбанизации, технологического прогресса и несовершенной экологии неисчерпаем. Любой из вышеперечисленных факторов риска развития СБО a priori является потенциально отягощающим течение любого заболевания. Однако конкретных доказательных исследований о роли указанных факторов риска развития СБО не проводилось [2, 7, 9]. С учетом достаточно богатого клинического материала целью настоящей работы было изучение роли искусственного вскармливания в формировании СБО при заболеваниях органов дыхания у детей раннего возраста.
Материалы, методы исследования и их обсуждение
Под нашим наблюдением находился 3101 ребенок в возрасте до 12 месяцев, которые лечились в инфекционных отделениях № 1 и 2 ГДКБ № 2 г. Донецка в течение последних шести лет по поводу различных острых респираторных заболеваний, из них СБО имел место у 1843 детей. Согласно цели исследования все дети были сгруппированы в соответствии с получаемым видом вскармливания (табл. 1). Согласно традициям отечественной педиатрии типов вскармливания три: естественное, искусственное и смешанное. Искусственное вскармливание — это вид вскармливания, при котором ребенок первых 6 месяцев жизни получает только молочные смеси или молочные смеси (до 80 % от необходимого суточного объема молока) и молоко матери (менее 20 % от необходимого). Согласно рекомендациям ВОЗ понятию «искусственное вскармливание» в отечественной трактовке соответствует «частичное или дополненное грудное вскармливание» низкого уровня (материнского молока в суточном объеме меньше 20 %) и «знаковое или символическое грудное вскармливание» (когда грудного молока вообще нет, а прикладывание к груди является «формой психологической защиты») [13, 14].
Нозологическая структура заболеваемости наблюдаемых детей с учетом наличия в клинической картине СБО представлена в табл. 2. Именно наличие в дебюте заболевания бронхиальной обструкции, определявшей тяжесть состояния детей, заставляло родителей обратиться в больницу.
Нозологическая верификация заболеваний основывалась на тщательном анализе анамнестических данных, клинических признаках, наблюдении в динамике. При постановке диагноза также учитывались результаты дополнительных исследований: клинический анализ крови; рентгенография легких; вирусологическое обследование, включая цитомегаловирусы; обследова-
ние на хламидии, микоплазму; исследование IgE и IgA; потовой тест. СБО диагностировался на основании наличия характерных клинических и рентгенологических признаков, о которых речь шла во вступительной части статьи. Одышка четко экспираторного характера отмечалась у 40 % наблюдаемых детей, у остальных она была смешанного характера, но с преобладанием затрудненного выхода. Однако свистящее дыхание (wheezing) имело место у всех детей с бронхиальной обструкцией.
Из наблюдаемых групп детей (табл. 1) для дальнейшей статистической обработки мы составили соответственно каждому виду вскармливания подгруппы детей, у которых в клинической картине респираторного заболевания наблюдался СБО. Данные для каждого вида вскармливания представлены в абсолютных цифрах и в процентном отношении в каждой группе (табл. 3).
Приступая к статистической обработке полученного материала, необходимо отметить, что среди больных (табл. 1, 2) на искусственном вскармливании находилось более 50 % детей в среднем за период наблюдения. И, соответственно, СБО у детей этой подгруппы встречался гораздо чаще как по абсолютным показателям, так и в процентном отношении по сравнению с подгруппой детей, находившихся на естественном вскармливании. Несмотря на то, что выводы в некоторой степени обоснованы и их можно принять a priori, для верифицированных выводов этого недостаточно. Для подтверждения достоверности полученных данных мы с помощью альтернативного варьирования сравнили фактический материал, выраженный в процентах и абсолютных цифрах (табл. 3), в подгруппах детей с естественным и искусственным вскармливанием. Полученные данные в результате подсчетов убедительно (p < 0,005) подтверждают возможность влияния искусственного вскармливания как одного из факторов риска развития СБО у детей с респираторной патологией.
Когда подгруппу детей на искусственном вскармливании мы дополнили подгруппой детей, получавших смешанное питание, и провели те же самые математические перерасчеты с подгруппой детей на естественном вскармливании, то также получили убедительные подтверждения (p < 0,001) о возможности влияния вида вскармливания на развитие СБО у детей с заболеваниями респираторного тракта.
Механизмы влияния искусственного вскармливания на развитие бронхиальной обструкции в конкретных случаях могут быть самыми разнообразными. Не исключено снижение иммунологических защитных барьеров и, как следствие, проникновение в организм ребенка раннего возраста с пищевыми продуктами различных антигенов, способных вызывать аллергический воспалительный процесс в слизистой бронхов. У детей, рано переведенных на искусственное вскармливание, недостаточно созревает иммунная система в целом и, как следствие, снижены естественные защитные механизмы бронхиальной системы, нарушено функционирование реснитчатого аппарата, адгезивные свойства слизистой мелких бронхов.
Интимные процессы, происходящие в организме детей, находящихся на искусственном вскармлива-
www.mif-ua.com
61
Клтт'чна педтатр!я
7(42) • 2012
Таблица 1. Количественный состав детей в зависимости от типа вскармливания
Тип^вскармливания_________—-- ¡од 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Всего
Естественное 110 175 115 240 261 277 1178
Смешанное 83 56 78 33 36 38 324
Искусственное 307 254 307 224 265 242 1599
Всего 500 485 500 497 562 557 3101
Таблица 2. Структура заболеваемости наблюдаемых с СБО детей
Заболевание______ "¡Од 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Всего
ОРВИ 121 121 175 188 201 186 992
Пневмония 26 19 28 25 37 45 180
Острый обструктивный бронхит 64 64 47 55 93 134 457
Бронхиальная астма 1 2 1 1 2 - 7
Прочие заболевания дыхательных путей (стенозирующий ларинготрахеит, трахеит) 33 32 41 40 35 26 207
Всего 245 238 292 309 368 391 1843
Таблица 3. Подгруппы детей (п (%)), в клинической картине которых имел место СБО
Вскармливание____---¡0Д 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Всего
Естественное 36 (33) 78 (45) 38 (33) 98 (41) 117 (45) 145 (52) 512 (44)
Смешанное 35 (42) 31 (51) 36 (46) 21 (69) 23 (64) 28 (73) 174 (54)
Искусственное 151 (49) 168 (66) 182 (59) 168 (75) 198 (74) 192 (79) 1059 (66)
Всего 222 (44) 277 (57) 256 (51) 287 (57) 338 (60) 365 (66) 1745 (56)
нии, на фоне ОРВИ подобны стрессовым ситуациям с непредсказуемым исходом, в том числе и с развитием бронхиальной обструкции, что убедительно подтверждается статистическими данными.
Список литературы
1. Богадельников И.В., Подлипаев Н.Д., Скубенко Г.И., Уммо-фия М. Об обструктивном синдроме при респираторных заболеваниях у детей //Педиатрия. —1981. — № 1. — С. 77-79.
2. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей//Педиатрия. — 2005. — № 4. — С. 94-104.
3. Зубаренко А..В, Портнова ОА, Стоева Т.В. Основные принципы этиопатогенеза, диагностики и дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома у детей // Здоровье ребенка. — 2007. — № 4(7). — С. 95-99.
4. Кролик Е.Б., Лукина О.Ф., Реутова В.С., Дорохова Н.Ф. Бронхообструктивный синдром при ОРВИ у детей раннего возраста // Педиатрия. — 1990. — № 3. — С. 8-12.
5. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологыдитя-чого в— К.: Книга плюс, 2004. — 367с.
6. Мизерницкий Ю.Л. Дифференциальная дианостика и принципы дифференциальной терапии бронхообструктивного синдрома при ОРИ у детей //Здоровье ребенка. — 2009. — № 1. — С. 116-121.
Сорока Ю.А., Чернишова О. С.
Донецький нацональний медичний унверситет
¡м. М. Горького
штучне вигодовування як один ¡3 фактор1в ризику розвитку бронхообструктивного синдрому в дтей раннього вку
Резюме. Проведений анатз 1843 юторш хвороби дней до року з гострими захворюваннями дихальних шляхов, у кль шчнш картин яких провщним i таким, що визначав тяжисть стану, був бронхообструктивний синдром. Методом альтернативного вардавання доведена роль штучного вигодовування як чинника ризику розвитку бронхообструктивного синдрому.
Ключовi слова: синдром брошгально! обструкцй, дни до року, штучне вигодовування.
7. Недельская С.Н., Боярская Л.Н., Шумная Т.Е. и др. Факторы риска развития острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста //Здоровье ребенка. — 2007. — № 3(6). — С. 14-17.
8. Охотникова Е.Н. Синдром бронхиальной обструкции инфекционного и аллергического гнезда у детей раннего возраста и муко-литическая терапия// Здоровье ребенка. — 2007. — № 3. — С. 7-9.
9. Сорока Ю.А. Бронхообструктивный синдром в педиатрической практике// Здоровье ребенка. — 2006. — № 2. — С. 77-81.
10. Таточенко В.К., Реутова В.С., Исакова О.Ф. О причинах рецидивирования синдрома бронхиальной обструкции при ОРВИ у детей // Педиатрия. — 1984. — № 9. — С. 21-22.
11. Шевченко И.Т., Богатое О.П., Хрипта Ф.П. Элементы вариационной статистики для медиков. — К, 1970. — 106с.
12. ЮлишЕ.И., БалычевцеваИ.В., Гадецкая С.Г., Вакуленко С.И. Особенности терапии рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста, инфицированных внутриклеточными патогенами// Совр. педиатрия. — 2007. — № 3. — С. 175-178.
13. Юлиш Е.И., Степанова А..Г. Питание здорового и больного ребенка первого года жизни. — Донецк, 2008. —128с.
14. Пропедевтика педиатрии. Модуль 4. Учебное пособие для студентов 3 курса медицинских факультетов // Под ред. проф. Е.И. Юлиша. — Донецк, 2012. — 128с.
Получено 12.09.12 □
Soroka Yu.A., Chernysheva O. Ye.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
artificial feeding as one of the risk factors for broncho-obstructive syndrome in infants
Summary. The analysis of the 1843 case histories of children under one year with acute respiratory diseases was carried out. Broncho-obstructive syndrome was the main and determined the severity of patients' state in these diseases. Alternative method of variation proved the role of artificial feeding as risk factor for broncho-obstructive syndrome.
Key words: bronchial obstruction syndrome, children under one year, artificial feeding.
