CC BY
162
Клштна пед1атр1я
УДК 616.24-002:616.233-007.271-053.31
ЮЛИШ Е.И., СОРОКА Ю.А., ЧЕРНЫШЕВА O.E., КЛЕВЦОВА И.А., ЛЕВЧЕНКО С.А., ФОМЕНКО Т.А., ГОНЧАРОВА Л.Ф., ЧЕКРУН Е.С, ЗАНИНА Ю.С.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького ГДКБ № 2, г. Донецк
ОСОБЕННОСТИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Резюме. В работе представлены данные об особенностях бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста, перенесших внебольничную пневмонию. Из 202 детей, лечившихся в клинике по поводу пневмонии, у 98 (48,5 %) заболевание протекало с выраженной бронхиальной обструкцией. Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети раннего возраста, бронхообструктивный синдром.
Бронхообструктивный синдром (БОС) представляет собой комплекс идентичных клинических симптомов различного генеза с разными патофизиологическими механизмами развития, имеющий в своей основе нарушение бронхиальной проходимости. Несмотря на многочисленные публикации по поводу БОС у детей раннего возраста, особенно в последние годы, острота проблемы бронхиальной обструкции сохраняется. Это обусловлено как ростом частоты встречаемости БОС, особенно у детей первых лет жизни, при острых вирусных заболеваниях респираторного тракта (ОРВИ), так и трудностью дифференциальной диагностики, прежде всего с бронхиальной астмой и некоторыми врожденными и наследственными заболеваниями бронхолегочной системы. Вышеизложенное касается именно детей раннего возраста, у которых при повторных ОРВИ доминирующим в клинической картине заболевания является БОС. При этом необходимо отметить, что частота БОС при ОРВИ у детей первого года возросла в последнее десятилетие до 50 % и более [1—4].
Наиболее частыми причинами развития БОС у детей первых лет жизни являются респираторные инфекции и аллергия. В общей популяции детей, по данным О.И. Ласицы (2004) с использованием международной методики исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), бронхиальная обструкция встречается у 30 % детей. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития БОС у детей раннего возраста. Практически у каждого второго из них при ОРВИ в клинической картине имеет место та или иная степень выраженности бронхиальной обструкции. В то же время течение
БОС на фоне ОРВИ может маскировать проявления основного заболевания [5—8]. Так, у детей первых лет жизни бронхиальная астма может протекать под маской ОРВИ с БОС в 30-50 % случаев.
Основной причиной ОРВИ с признаками бронхиальной обструкции являются вирусы респираторно-синцитиальные и парагриппа, тип 3. Однако в последние годы в развитии ОРВИ с бронхиальной обструкцией возросла роль внутриклеточной инфекции (хламидии, микоплазма, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса) [9].
Из других причин развития БОС у детей следует отметить: врожденную и наследственную патологию органов дыхания, пороки развития бронхов, респираторный дистресс-синдром, первичные иммуноде-фицитные состояния, врожденные пороки сердца, бронхопульмональную дисплазию, аспирацию инородных тел, гастроэзофагеальный рефлюкс, миграцию круглых гельминтов, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, опухоли [10-13].
В развитии БОС, как правило, определенную роль играют предрасполагающие факторы и факторы риска развития бронхиальной обструкции.
К предрасполагающим факторам развития БОС у детей относятся: анатомо-физиологические особенности дыхательной системы детей раннего возраста; перинатальная патология; гиперплазия тимуса; гипотрофия; рахит; раннее искусственное вскармливание.
Важно иметь в виду, что факторы риска развития бронхиальной обструкции, как более значимые, так и менее существенные, во многом перекрещиваются и усиливают друг друга. Среди факторов риска развития
Клтт'чна педтатр!я
5(26) • 2010
бронхиальной обструкции у детей, кроме неблагоприятного состояния окружающей внешней среды (пыль, загазованность, неудовлетворительные социально-бытовые условия и т.п.), следует отметить:
— наследственную предрасположенность к ато-пии;
— наследственную и врожденную патологию брон-холегочной системы;
— курение (для маленьких детей — пассивное);
— гиперреактивность дыхательных путей;
— широкое распространение респираторных вирусных инфекций среди детей [14—16].
Учитывая многообразие причин самого БОС и множество разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваний, при которых одним из ведущих симптомов в клинической картине является бронхиальная обструкция, этиопатогенетическую классификацию составить не представляется возможным. С практической точки зрения заболевания у детей, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, можно сгруппировать с учетом связи с ведущими патогенетическими механизмами:
1) связь с аллергией:
— бронхиальная астма;
— аллергическая реакция на медикаменты;
— аллергический бронхит;
— экзогенный аллергический альвеолит;
— поллиноз;
— синдром Леффлера;
2) связь с инфекцией:
— острый обструктивный бронхит;
— ОРВИ;
— хронический бронхит;
— рецидивирующий бронхит;
— бронхит, связанный с перенесенным коклюшем;
— пневмония;
— бронхиолит;
— облитерирующий бронхиолит;
— бронхоэктазии;
3) связь с наследственной и врожденной патологией:
— муковисцидоз;
— дефицит альфа1-антитрипсина;
— первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера);
— синдром баллонирующих бронхоэктазов (синдром Вильямса — Кэмпбелла);
— лобарная эмфизема;
— легочный гемосидероз;
— идиопатический фиброзирующий альвеолит;
— первичные иммунодефицитные состояния;
— врожденные пороки сердца;
— рефлюксная болезнь;
— миопатия;
— пороки развития бронхов;
4) связь с патологией периода новорожденности:
— синдром дыхательных расстройств;
— аспирационный синдром;
— аспирационная пневмония;
— трахеопищеводный свищ;
— диафрагмальная грыжа;
— перинатальная энцефалопатия;
— врожденный стридор;
— бронхолегочная дисплазия;
5) связь с другими заболеваниями:
— инородные тела дыхательных путей;
— тимомегалия;
— увеличение внутригрудных лимфатических узлов;
— опухоли дыхательной системы [2, 7, 17].
Происхождение обструкции бронхов напрямую
связано с причиной заболевания, при котором она сформировалась. В генезе БОС лежат самые различные патогенетические механизмы. Основными из них являются: воспаление в бронхах (инфекционное, аллергическое, токсическое, ирритационное); брон-хоспазм (менее выражен у детей раннего возраста в связи с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания); окклюзия бронхов; сдавление бронхов. Это может быть также следствием скопления секретируемого материала в просвете бронхов, вязкость секрета, утолщение и отек стенок бронхов, бронхоспазм, уменьшение силы ретракции легких во время выдоха, мукоцилиарная недостаточность, компрессия дыхательных путей, облитерация бронхов, попадание в дыхательные пути инородных тел. Конечным результатом указанных патогенетических механизмов является нарушение вентиляционно-респираторной функции легких.
Следует отметить, что, несмотря на большое количество работ, до настоящего времени однозначных подходов к оценке причинных факторов БОС и их патогенетического механизма нет. Особенно это касается БОС при пневмониях. Тем не менее большинством авторов [1, 6, 7, 15, 16], в том числе О.Л. Ласицей, В.К. Таточенко, признается наличие БОС при пневмониях у детей раннего возраста в 5 % случаев (от 1 до 10 % по разным источникам). Занимаясь проблемой бронхиальной обструкции на протяжении многих лет и обладая богатым клиническим опытом (ежегодно в инфекционное отделение ГДКБ № 2 госпитализируется до 500 детей только первого года жизни с различной респираторной патологией), мы отметили, что из года в год число случаев ОРВИ и пневмонии, протекающих с БОС, среди детей указанной возрастной группы увеличивается.
Целью настоящей работы является анализ случаев внебольничной пневмонии у детей первого года жизни, протекающей с БОС.
Материалы обследования и обсуждение результатов
Под нашим наблюдением за период 2006—2009 гг. находилось 202 ребенка первого года жизни, больных внебольничной пневмонией. У 98 детей (48,5 %) заболевание протекало с выраженным бронхообструк-тивным синдромом. Частота БОС (в абсолютных цифрах) при пневмонии у детей первого года жизни представлена в хронологической последовательности по годам наблюдения в табл. 1.
аороЬёе ^аГТрЗювня
5(26) • 2010
Клтт'чна пед!атр!я
Диагноз пневмонии в обеих группах устанавливался на основании анамнестических и клинических данных: фебрильная лихорадка более 3 дней, катаральные явления, локальное укорочение перкуторного звука в легких, крепитирующие хрипы в зонах укорочения, наличие одышки и интоксикации. Констатация БОС основывалась на характерных клинических симптомах: одышка с признаками обструкции, «свистящее» дыхание, наличие дистанционных хрипов и перкуторного звука над легкими с коробочным оттенком. У большинства пациентов наблюдались изменения в клиническом анализе крови в виде лейкоцитоза со сдвигом влево, повышенной СОЭ. У некоторых детей с БОС в начале заболевания в крови отмечался умеренный лимфоцитоз с последующим нейтрофильным сдвигом. В каждом случае диагноз пневмонии верифицировался рентгенологическим исследованием органов грудной клетки (рентгенографией).
При поступлении в клинику у детей первой группы пневмония диагностирована или высказано предположение о ней в 55 % случаев, у остальных диагностирован острый обструктивный бронхит. Во второй группе речь шла о пневмонии или предположение о ней высказано с первого дня поступления.
Распределение больных по степени тяжести представлено в табл. 2. В первой группе детей степень тяжести заболевания усугублялась наличием БОС.
У всех детей, страдающих внебольничной пневмонией с признаками бронхиальной обструкции, определяли уровень 1§Е в крови. Кроме того, у этих же детей в соскобах со слизистой щек методом ПЦР исследовали ДНК хламидий для исключения респираторного хламидиоза, который нередко протекает с бронхиальной обструкцией [5, 9]. Во второй группе на хламидиоз обследован каждый второй ребенок.
Каждый третий ребенок первой группы родился от беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, во второй группе — каждый четвертый. На раннем искусственном вскармливании детей из первой группы было 62,2 %, во второй — 47,1 % (данные представлены в табл. 3).
Отягощенный семейный анамнез по атопии и ее проявления в виде атопического дерматита у детей первой группы встречался в 38 % случаев, во второй группе — у 39 % наблюдаемых детей.
Как следует из табл. 1, число больных, поступающих в клинику с пневмонией и БОС, начиная с 2008 года в абсолютных цифрах выросло. Однако после статистической обработки данных методом альтер -нативного варьирования достоверность увеличения частоты пневмонии с БОС за последние годы не подтвердилась (Р < 0,2).
При изучении показателей 1§Е у детей обеих групп отклонений от нормы не выявлено. Умеренная эози-нофилия (6—8 %) отмечалась у детей первой группы в 11 % случаев, у детей второй группы — в 10 %. По нашим данным, хламидиозная моноинфекция в обеих группах колебалась в пределах 8—12 %, а в сочетании с другими возбудителями — в 30 % случаев.
Стартовая этиотропная терапия пневмонии у детей обеих групп проводилась цефалоспоринами второго или третьего поколения. При наличии положительных результатов обследования на хламидиоз обязательно проводился второй курс макролидами. В комплекс терапии детей первой группы включалась небулайзерная терапия вентолином и короткий курс фликсотида (до 10 дней). В единичных случаях при тяжелом течении БОС включались системные глюкокортикоиды на 2—3 дня с последующим переходом на ингаляционные. Тем не менее бронхиальная обструкция у большинства детей имела склон-
Таблица 1. Частота БОС при внебольничной пневмонии у детей первого года жизни, п (%)
Пневмония Годы Всего
2006 2007 2008 2009
Группа 1 (с БОС) 26 (44,1) 19 (43,1) 28 (47,4) 25 (62,5) 98 (48,7)
Группа 2 (без БОС) 33 (55,9) 25 (56,9) 31 (52,6) 15 (37,5) 104 (51,3)
Всего 59 44 59 40 202
Таблица 2. Распределение больных по степени тяжести пневмонии, п (%)
Больные Степень тяжести Всего
Легкое течение Тяжелое течение
Группа 1 39 (39,8) 59 (60,2) 98
Группа 2 68 (65,4) 36 (34,6) 104
Таблица 3. Вид вскармливания у наблюдаемых детей, п (%)
Вид вскармливания Группа 1 Группа 2
Естественное 23 (23,5) 34 (32,7)
Смешанное 14 (14,3) 21 (20,2)
Искусственное 61 (62,2) 49 (47,1)
Всего 98 104
Кл^н^чна пед!атр!я - 5(26) • 2010
Таблица 4. Дифференциальная диагностика пневмонии, пневмонии с БОС и острого обструктивного
бронхита
Симптомы Пневмония Пневмония + БОС Острый обструктивный бронхит
Начало Острое Острое/постепенное Постепенное/острое
Температура Фебрильная Субфебрильная Субфебрильная
Кашель Влажный Сухой ® влажный Сухой
Интоксикация +++ ++ +/-
Тахипноэ +++ ++ +
Диспноэ +++ ++ -
Дистанционные хрипы - + ++
Перкуторные данные Укорочение над очагом Укорочение + коробочный оттенок Тимпанит
Аускультативные данные Ослабленное дыхание с последующей крепитацией Свистящие хрипы + крепитация Сухие, свистящие
Кровь Нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ Лимфоцитоз с последующим нейтрофилезом, повышенная СОЭ Лимфоцитоз, повышенная СОЭ
Рентгенография Локальная инфильтрация Локальная инфильтрация с участками просветления Эмфизематозность
|дЕ Норма Норма Норма/повышен
Эозинофилия -/+ +/-
Хламидии, микоплазма -/+ +/- ++/-
Терапия Этиопатогенетическая Этиопатогенетическая, симпатомиметики, ингаляционные глюкокорти-коиды, макролиды (при обнаружении хламидий) Противовирусная, симптоматическая, симпато-миметики, ингаляционные глюкокортикоиды
ность к затяжному характеру течения (до 3—5 дней), что свидетельствовало в пользу инфекционно-воспалительного генеза.
Патогенетические механизмы БОС при пневмониях неоднозначны. Здесь играют роль как инфекционно-воспалительный процесс (включая также его хламидийную причину), так и предшествующий развитию пневмонии воспалительный процесс в бронхах, мукоцилиарная недостаточность, ограниченная компрессия дыхательных путей с локальным воспалительным процессом.
Приведенные клинические случаи внебольничной пневмонии с БОС у детей раннего возраста позволяют подтвердить факт участия пневмонического процесса в этиопатогенетических механизмах бронхиальной обструкции.
На основании полученных данных предлагается дифференциальный подход к диагностике пневмоний, в том числе сочетающихся с БОС (табл. 4).
Таким образом, у половины детей первого года жизни, для которых характерен неблагоприятный преморбидный фон, раннее искусственное вскармливание, внебольничная пневмония протекает с бронхообструктивным синдромом, что требует дифференциальной диагностики с острым обструктив-ным бронхитом с проведением бронхолитической и противовоспалительной терапии.
Список литературы
1. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. — М.: Медицина, 1987. — С. 496.
2. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. — К.: ЗАО «Атлант UMS», 2001. — С. 263.
3. Волосовец А.П., Юлиш Е.И. Рациональная антибиоти-котерапия респираторных заболеваний у детей. — Донецк, 2004. — С. 389.
4. Сорока Ю.А., Чернышева О.Е., Левченко С.А., Фоменко Т.А. Алгоритм оказания неотложной помощи детям раннего возраста с бронхообструктивным синдромом// Педиатрия на пороге третьего тысячелетия. Сб. науч. трудов, посвященный 85-летию профессора Е.М. Витебского. — Донецк, 2007. — С. 82-86.
5. Охотникова Е.Н. Синдром бронхиальной обструкции инфекционного и аллергического генеза у детей раннего возраста и муколитическая терапия // Здоровье ребенка. — 2007. — С. 82-86.
6. Ласиця О.Л., Ласица Т.С., Недельська С.М. Алергологiя дитячого вжу. — К.: Книга плюс, 2004. — С. 367.
7. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей // Педиатрия. — 2005. — № 4. — С. 94-104.
8. Кролик Е.Б., Лукина О.Ф., Реутова В.С., Дорохова Н.Ф. Бронхообструктивный синдром при ОРВИ у детей раннего возраста // Педиатрия. — 1990. — № 3. — С. 8-12.
9. Юлиш Е.И, Балычевцева И.В., Гадецкая С.Г., Вакулен-ко С.И. Особенности терапии рецидивирующего обструктивного
(^<икюоЬье
^¿Г/ребёнка
5(26) • 2010
Клтт'чна пед!атр1я
бронхита у детей раннего возраста, инфицированных внутриклеточными патогенами // Совр. педиатрия. — 2007. — № 3. — С. 175-178.
10. Юхтина Н.В., Шимон Д., Волков И.К. и др. Вторичный обструктивный синдром при врожденных пороках легких и сердца у детей //Педиатрия. — 1990. — № 3. — С. 40-42.
11. Раманаускайте М.Б., Пташекас Р.С., Силицке-не З.И. Особенности обтурации дыхательных путей у детей инородными телами // Педиатрия. — 1988. — №6. — С. 65-69.
12. Богданова А.В., Бойцова Е.В., Старевская С.В. и др. Клинические особенности и течение бронхолегочной диспла-зии//Пульмонология. — 2002. — № 1. — С. 28-32.
13. Харитонова В.С. Клинико-иммунологические особенности бронхиолита и обструктивного бронхита у детей раннего возраста // Педиатрия. — 1980. — № 7. — С. 10-11.
14. Гавалов С.М. Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ // Детский доктор. — 1999. — № 4.
15. Мизерницкий Ю.Л. Клинические варианты бронхооб-структивного синдрома у детей раннего возраста // Материнство и детство. — 1992. — № 6—7. — С. 18-22.
16. Практическая пульмонология детского возраста /Под ред. В.К. Таточенко. — М.: Медицина, 2001. — 268 с.
Получено 11.08.10 □
Юл1ш Q.I., Сорока Ю.А., Чернишова O.Q., Клевцова I.A., Левченко С.А., Фоменко Т.А., Гончарова Л.Ф., Чекун Q.C., Занна Ю.С.
Аонецький нацюнальний медичний унверситет 1м. М. Горького ГДКЛ № 2, м. Донецьк
ОСОБАИВОСТ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМУ ПРИ ПОЗААкАРНЯНИХ ПНЕВМОЖЯХ У Д|ТЕЙ РАННЬОГО вкУ
Резюме. У робота представлен дат про особливосй бронхо-обструктивного синдрому в дней раннього вшу, яы перенесли позалжарняну пневмотю. З 202 дней, яы лщувалися в клшщ з приводу пневмонп, у 98 (48,5 %) захворювання перебрало з вираженою бронХальною обструкщею.
Kro40BÎ слова: позалшарняна пневмои1я, дни раннього вшу, бронхообструктивний синдром.
Yulish Ye.!., Soroka Yu.A., Chernyshova O.Ye., Klevtsova I.A., Levchenko S.A., Fomenko T.A., Goncharova L.F., Chekrun Ye.S., Zanina Yu.S.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky MCCH № 2, Donetsk, Ukraine
FEATURES OF BRONCHO-OBSTRUCTIVE SYNDROME IN COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN INFANTS
Summary. The paper presents the data on the features of broncho-obstructive syndrome in infants who have had pneumonia. Among 202 children treated in the clinic for pneumonia in 98 (48.5 %) children the disease course was associated with intensive bronchial obstruction.
Key words: community-acquired pneumonia, infants, broncho-obstructive syndrome.
