CC BY
412019, том 22, № 3
УДК: 618.3+618.36-007.4+618.5-089.888.61
ИСХОДЫ ОПЕРАТИВНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С
ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ
Ляшенко Е. Н.\ Довгань А. А.1, Попова-Петросян Е. В.1, Волошин Д. В.1, Ляшенко А. С.2
'Кафедра акушерства и гинекологии №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАО ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 3/7, Россия.
2Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия.
Для корреспонденции: Ляшенко Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии
№2 Медакадемии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», e-mail: [email protected]
For correspondence: Elena N. Lyashenko, Phd, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, Medical academy
named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Lyashenko E. N., http://orcid.org/0000-0002-4350-5020 Dovgan A. A., http://orcid.org/0000-0001-7833-2302 Popova-Petrosyan E. V., http://orcid.org/0000-0002-9167-6035 Voloshin D. V., http://orcid.org/0000-0002-1433-6504 Lyashenko А. S., http://orcid.org/0000-0002-0284-7649
РЕЗЮМЕ
В статье описаны результаты ретроспективного анализа всех случаев оперативного родоразрешения беременных с предлежанием плаценты за период 2016-2018 гг. Установлено, что данная патология беременности увеличивает риски развития массивного кровотечения во время кесарева сечения и вероятность преждевременных родов. Была найдена связь между развитием предлежания плаценты и наличием в анамнезе анемии, родов, рубца на матке и возрастом роженицы старше 30 лет.
Ключевые слова: беременность, осложнения, предлежание плаценты, кесарево сечение.
RESULTS OF OPERATIONAL DELIVERY OF PREGNANT WOMEN WITH
PLACENTA PREVIA
Lyashenko E. N.1, Dovgan A. A.\ Popova-Petrosyan E. V., Voloshin D. V.\ Lyashenko A. S.2
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 2North-Western State Medical University named after I.I. Mechikov, Saint-Petersburg, Russia
SUMMARY
The article describes the results of a retrospective analysis of all cases of operative delivery of pregnant women with placenta previa for the period 2016-2018. It is established that this pathology of pregnancy increases the risk of massive bleeding during cesarean section and the likelihood of premature birth. A link was found between the development of placenta previa and in the anamnesis the anemia, delivery, uterine scar and the age of the pregnant woman who is older than 30 years.
Key words: pregnancy, complications of the pregnancy, placenta previa, cesarean section.
Предлежание плаценты на данный момент остается одной из самых серьезных проблем в современной акушерской практике. Это обусловлено высоким риском развития кровотечения и, как следствие, увеличением материнской и перинатальной смертностей [1; 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения предлежание плаценты (ПП) встречается в 0,2-3% случаев беременности. Материнская смертность при данной патологии варьируется от 0 до 0,9%, а частота возникновения кровотечения во время кесарева сечения (КС) при ПП колеблется от 10 до 20% по данным разных источников. Перинатальные потери при кровотечении во время оперативного родоразре-шения составляют 17-26%, что намного выше материнских [2; 3; 14].
Этиология ПП до конца не изучена, однако принято выделять два фактора - маточный и плодовый. Маточный фактор включает в себя рубцо-вые изменения матки (кесарево сечение, метропла-стика при миоме матки или вращении плаценты), дистрофические изменения эндометрия (частые фракционные диагностические или лечебные выскабливания полости матки, хронический эндометрит), возраст рожениц более 35 лет, большое количество родов в анамнезе, курение и чрезмерное употребление алкоголя [3; 13]. Плодовый фактор составляет снижение протеолитических ферментов плодного яйца, в следствии чего имплантация происходит в нижнем маточном сегменте [4].
Целью нашей работы являлось проанализировать течение и исход оперативных родоразре-
шения у женщин с ПП, проследить связь между сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологиями и данной патологией беременности, а также выявить наиболее частые осложнения КС по поводу изучаемой патологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ операционных журналов 96 женщин, беременность которых осложнилась ПП, родоразрешенных оперативным путем в период с 2016 по 2018 гг. Изучен анамнез и течение оперативного родоразрешения у 96 беременных женщин с ПП, произведен анализ состояния новорожденных детей.
Материалы предоставлены структурным подразделением «Перинатальный центр» Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Республиканская клиническая больница имени Н.А. Семашко», которое является акушерским стационаром 3-го уровня (высокая степень риска), согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Крым от 28.12.2015 г. №2124 «О маршрутизации пациентов для оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи в Республике Крым».
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета модулей для статистической обработки данных STATISTICA ® for Windows компании StatSoft ® Inc., США. За достоверную принимали разность средних при р < 0,05 (t > 2).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего за период с 2016 по 2018 гг. в Перинатальном центре ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» произошло 9187 родов. Частота беременностей, осложнившихся ПП, составила в среднем 0,8% от всех родов. Так, в 2016 году данная патология встречалась в 1,4% случаев беременности, в 2017 году - 0,8%, а в 2018 году - 0,7%. Наблюдается определенна тенденция к снижению встречаемости данной патологии - за два года частота упала в 2 раза.
По данным литературы, одним из этиологических факторов ПП является возраст старше 30 лет [5,7]. В нашем исследовании в среднем возраст рожениц составил 34±0,4 года, а 76,6% составили женщины старше 30 лет. В частности, в 2016 году эта группа составила 81% от всех беременных с ПП (средний возраст 34,3±4,3 года), в 2017 - 75,8% (средний возраст 33,5±3,7 года), а в 2018 году -71,5% (средний возраст 34,4±3,9 года). Из этого можно сделать вывод, что за два года число первородящих с ПП заметно увеличилось - на 9,5%.
Количество родов в анамнезе также играет важную роль в этиологии развития ПП [4,5]. В среднем за 2016-2018 гг. вторые и более роды по счету были у 69,5% беременных. Так в 2016 году 1-е
роды были у 27,6% рожениц, 2-е - у 38,5%, 3-е -у 25,6%, 4-е - у 8,3%. В 2017 году соответственно: 1-е - у 28,2%, 2-е - у 48,3%, 3-е - у 13,8%, 4-е - у 9,7%; а в 2018 году: 1-е - у 35,7%, 2-е - у 32,1%, 3-е -у 21,4%, 4-е - у 10,8%. Определяется тенденция к увеличению процента первородящих среди беременных с ПП - на 8,1% за два года.
В акушерском анамнезе у 1% женщин наблюдалось бесплодие 1, у 1% - привычное невынашивание беременности, а у 3% было применено экстракорпоральное оплодотворение. В гинекологическом анамнезе у 23% был рубец на матке, у 11% - лейомиома матки. Протекающая беременность осложнилась: анемией 1 степени - у 32%, поперечным положением плода - у 17%, умеренным многоводием - у 10%, гестационным сахарным диабетом - 6%, приращением плаценты - 5,2% (60% таких случаев сочеталось с рубцом на матке), гестационной гипертензией - 5%, тазовым предле-жанием плода - у 5%, ожирение 1 степени наблюдалось у 7% беременных, а многоплодная беременность была у 2%. Миопия встречалась в среднем у 5,2% рожениц (3,4% - в 2016 году, 5,1% - в 2017 году, 10,7% - в 2018 году) и наблюдалась тенденция к росту частоты данной патологии на 7,3% за 2 года. Тромбофилия была у 2% беременных - все случаи сопровождались массивным кровотечением более 1000 мл, сочетались с приращением плаценты, полным ПП, а оперативное родоразрешение закончилось экстирпацией матки без придатков.
Все женщины, беременность которых была осложнена ПП, были родоразрешены оперативно -путем КС в нижнем маточном сегменте. Так оперативное родоразрешение по поводу ПП составило 2,3% от всех случаев КС. В 84% случаев встретилось полное (центральное) ПП, в 11% - неполное (частичное) ПП, а в 5% - краевое ПП. Срок родораз-решения в среднем составил 36,4±0,2 недель, а преждевременные роды были в 24,7% случаев беременности, что в 3-4 раза выше среднего показателя по РФ (5-10% по данным разных авторов) [6]. Также отмечается тенденция к увеличению частоты преждевременных родов - на 10,7% за два года (2016 год - 17,9%, 2018 год - 27,6%, 2018 год - 28,6%).
За период 2016-2018 гг. с ПП родилось 44 девочки и 52 мальчика. Масса новорожденных в среднем составила 2802,3±58,2 г, определяется тенденция к уменьшению - на 139 г за два года (2016 год - 2854±471,9 г, 2017 год - 2837±375,6 г, 2018 год - 2715±558,4 г). Вес менее 1500 г встречался в 5,2% случаев (2016 год - 5,1%, 2017 год - 3,4%, 2018 год - 7,1%), рост в среднем составил 48,8±0,3 см (2016 год - 49,3±2,7 см, 2017 год - 48,5±2,7 см, 2018 год - 48,6±3,7 см). В удовлетворительном состоянии по шкале Апгар (7-10 баллов) родились 90 (93,7%) детей, в состоянии асфиксии средней степени тяжести (5-6 баллов) - 6 (6,3%), а в состоянии
2019, том 22, № 3
тяжелой асфиксии (4 и менее баллов по шкале Ап-гар) не родился не один ребенок.
Кровопотеря во время оперативного родораз-решения при ПП в среднем составила 919±102,8 мл. Так, кровопотеря превысила максимально допустимый объем при КС (1000 мл [7]) в 19% случаев, что в 2 раза выше чем в среднем при КС (8-10% по данным различных авторов) [8]. В 58% случаев такой кровопотери сочеталась с наличием рубца на матке, что в 2,5 раза выше чем в среднем при ПП (в нашем исследовании 23%). В 26% случаев она сочеталась с приращением плаценты, что также выше в 5 раз среднего показателя при ПП (5,2% в данном исследовании). Также 50% всех случаев КС при ПП в сочетании с рубцом на матке сопровождались кровотечением более 1000 мл, а в сочетании с приращением плаценты такая кровопотеря встречалась в 100% случаев. Максимальная зарегистрированная кровопотеря составила 4300 мл, а оперативное родоразрешение в данном случае завершилось экстирпацией матки без придатков.
Расширение оперативного вмешательства до экстирпации матки было произведено в 10% случаев, что в 3 раза выше среднего показателя по РФ (3-4% по данным различных исследований) [9]. В 2% случаев были наложены гемостатические швы по Б-ЬупеЬ, в 2% - произведена миомэктомия и в 8% - хирургическая стерилизация. В среднем 22% случая оперативного родоразрешения потребовали перехода со спинномозговой анестезии на эндо-трахеальный наркоз, что в основном было связано с необходимостью расширения оперативного вмешательства до экстирпации матки, миомэктомии, метропластики по поводу приращения плаценты и наложению гемостатических швов. Так в 62% случаев применения эндотрахеального наркоза были срочные роды, а в 38% - преждевременные.
ОБСУЖДЕНИЕ
В период с 2016 по 2018 гг. наблюдается снижение частоты ПП с 1,4% до 0,7%. Отмечается увеличение частоты первородящих с ПП на 8,1% за два года. Вторые и более роды по счету были у 69,5% рожениц, что подтверждает влияние последующих родов на вероятность развития ПП. Наличие в анамнезе рубца на матке наблюдалось у 23%, что выше среднего показателя по РФ в 2,5 раза (9-10% по данным различных исследований) [10]. Это подтверждает участие дефекта стенки матки в патогенезе развития ПП. Возраст рожениц старше 30 лет встречался в 76,6% случаев, что также является одним из этиологических факторов развития ПП. В частности, наблюдалась тенденция к увеличению беременных с ПП младше 30 лет на 9,5% за 2016-2018 гг. ПП ассоциировано с наличием анемии (32%), что, вероятнее всего, связано с наличием в анамнезе эпизодов крово-
течения из половых путей при наличии данной патологии беременности. Также была отмечена высокая частота поперечного положения плода (15%), что связано с низкой фиксацией плаценты в полости матки. Приращение плаценты при ПП встречалось в 5 раз чаще (5,2%) - это обусловлено тонким слоем эндометрия в нижнем маточном сегменте [8,11]. Вероятность преждевременных родов при ПП в среднем в 3,5 раза выше (24,7%, при среднем показателе по РФ - 5-10%), а риск рождения недоношенных детей в 2,5 раза выше (5,2% родились с массой менее 1500 г, тогда как средний показатель по РФ - 2%). Средний срок родоразрешения при этом составил 36,4 недель беременности, что ниже минимально допустимых 37 недель гестации. Риск кровопотери выше максимально допустимой (1000 мл при КС) при оперативном родоразрешении по поводу ПП в 2 раза выше, чем при других патологиях (19% случаев, при среднем показателе по РФ - 8-10%). Так при наличии приращения вероятность кровотечения увеличивается до 100%, а при рубце на матке - до 50%.
Лейомиома матки в анамнезе достоверно не увеличивает частоту развития ПП (была у 11% женщин и не превышает средний показатель по стране - 10-20% по данным Росстата), а миомэкто-мии во время КС по поводу ПП (2%) не сопровождались кровопотерей свыше 1000 мл.
Частота расширения оперативного вмешательство по поводу ПП до тотальной абдоминальной гистерэктомии без билатеральной сальпингоова-риоэктомии с нижней поперечной надлобковой ла-паротомией по Пфанненштилю в 3 раза выше, чем при КС по другим показаниям (10%, при среднем показателе - 3-4%), которая проводилась в основном при массивном кровотечении более 1000 мл.
Это ставит задачу поиска новых органосохраня-ющих методов остановки кровотечения и развития уже известных техник - наложение гемостатических швов (Б-ЬупеЬ был применен лишь в 2% случаев) и эмболизация маточных артерий [12]. Бесплодие 1 присутствовало в анамнезе только у 1%, привычное невынашивание беременности - у 1%, а экстракорпоральное оплодотворение применялось у 3% женщин, что свидетельствует о том, что применение вспомогательных репродуктивных технологий не увеличивает вероятность развития ПП.
ВЫВОДЫ
Таким образом, у беременных с диагнозом ПП средний срок родоразрешения был достоверно ниже минимально допустимых 37 недель, а риск кровопотери выше максимально допустимой (1000 мл при КС) в 2 раза выше, чем при других патологиях. Частота расширения оперативного вмешательство по поводу ПП до тотальной абдоминаль-
ной гистерэктомии в 3 раза выше, чем при КС по другим показаниям.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Н. 2016;1294-1301.
2. Довгань А. А. Особенности клинической характеристики женщин с репродуктивными потерями в анамнезе: Здоровье женщины 2014;88(2):127-128.
3. Довгань А. А. Роль медико-социальных и психологических факторов в отягощенном репродуктивном анамнезе: Здоровье женщины 2016;114(8):98-99.
4. Begley CM, Gyte GML, Murphy DJ, Devane D, McDonald SJ, McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7.
5. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях: клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов. 2014;8-14.
6. Bose P, Regan F,Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;113:919-24.
7. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving mothers' lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The eighth report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2011;118(Suppl 1):1-203.
8. Акушерство: учебник. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. 2000;555-565.
9. Ojala K, Perala J, Kariniemi J, Ranta P, Raudaskoski T, Tekay A. Arterial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage.Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:1075-80.
10. Репина М.А., Кузьминых Т.У, Зайнулина М.С. Акушерские кровотечения: пособие для врачей. Под ред. Айламазян Э.К. 2009;37-42.
11. Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol 2006;135:634-41.
12. Гинекология: национальное руководство. Под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Н., Манухина И.Б. 2017;871-882.
13. You WB, Zahn CM. Postpartum haemorrhage: abnormally adherent placenta, uterine inversion, and puerperal haematomas.Clin Obstet Gynecol 2006;49:184-97.
14. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006;367:1819-29.
REFERENCES
1. Obstetrics: national leadership. Ed. Savelieva G.M., Sukhikh G.T., Serova V.N., Radzinsky V.N. 2016;1294-1301.(in Russ)
2. Dovgan A. A. Features of the clinical characteristics of women with a reproductive loss in history: Women's Health 2014;88(2):127-28. (in Russ)
3. Dovgan A. A. The role of medical, social and psychological factors in a burdened reproductive history: Women's Health 2016;114(2):98-99. (in Russ)
4. Begley CM, Gyte GML, Murphy DJ, Devane D, McDonald's SJ, McGuire W. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7.
5. Prevention, treatment and management algorithm for obstetric hemorrhage: clinical guidelines. Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. 2014;8-14. .(in Russ)
6. Bose P, Regan F, and Paterson-Brown. Improvements using clinical reconstructions. BJOG 2006;113:919-24.
7. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving mothers' lives: reviewing motherhood deaths safer: 2006-2008. The eighth report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG: an international journal of obstetrics and gynecology 2011;118 (Suppl 1):1-203.
8. Obstetrics: a textbook. Savelieva G.M., Kulakov V.I., Strizhakov A.N. 2000;555-565. .(in Russ)
9. Ojala K, Perala J, Kariniemi J, Ranta P, Raudaskoski T, Tekay A. Arterial embolization and prophylactic catheterization for severe obstetric hemorrhage.Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:1075-80.
10. Repin M.A., Kuzminykh T.U., Zainulina M.S. Obstetric hemorrhage: a manual for doctors. Ed. Aylamazyan E.K. 2009;37-42.
11. Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. Guidelines for blood loss. Br J Haematol 2006;135:634-41.
12. Gynecology: national guidance. Ed. Savelieva G.M., Sukhikh G.T., Serova V.N., Radzinsky V.N., Manukhina I.B. 2017;871-882. .(in Russ)
13. You WB, Zahn CM. Postpartum haemorrhage: abnormally adherent placenta, uterine inversion, and puerperal haematomas.Clin Obstet Gynecol 2006;49:184-97.
14. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates: the 2005 World Health Survey. Lancet 2006;367:1819-29.
