CC BY
5
© Коллектив авторов, 2022
Исходы хирургического лечения пациентов с двусторонней височной фармакорезистентной эпилепсией, подтверждённой магнитно-резонансной томографией
В.В. Крылов12, А.Б. Гехт1'4, А.В. Лебедева14, Ф.К. Ридер4, И.С. Трифонов3, И.Л. Каймовский45, М.В. Сникни2-3, О.О. Кордонская6, А.А. Яковлев4, И.Г. Комольцев4, А.И. Магомедсултанов7, Р.А. Наврузов3
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», Москва, Россия;
2ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия; 3ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», Москва, Россия; 4ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьёва ДЗМ», Москва, Россия; 5ГБУЗ «Городская клиническая больница имени В.М. Буянова ДЗМ», Москва, Россия; 6ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, Москва, Россия; 7ГБУЗ «Московский многопрофильный клинический центр "Коммунарка" ДЗМ», Москва, Россия
Аннотация
Введение. Цель хирургического лечения пациентов с фармакорезистентной височной эпилепсией — резекция эпилептогенной зоны с последующим контролем над приступами. При поражении обеих височных долей резекционное хирургическое лечение должно рассматриваться в качестве приоритетного, несмотря на сложности в выявлении эпилептогенной зоны.
Цель исследования — оценка исходов хирургического лечения и факторов, влияющих на исходы битемпоральной фармакорезистентной эпилепсии, подтверждённой магнитно-резонансной томографией (МРТ).
Материалы и методы. В исследование были включены пациенты с односторонним (n = 50) и двусторонним (n = 50) поражением височных долей. Результаты хирургического лечения оценивали согласно классификации J. Engel (1993).
Результаты. Благоприятные исходы хирургического лечения (Engel I и Engel II) в группе с односторонним поражением выявлены через 12 мес после операции у 98% пациентов, через 24 мес — у 88%, через 48 и 60 мес — у 100%. В группе с двусторонним поражением операция приводила к положительным результатам через 12 мес у 41% пациентов, через 24 мес — у 50%, через 48 мес — у 39%, через 60 мес — у 50%.
Заключение. Раннее начало заболевания, отягощённый перинатальный анамнез, поражение левой височной доли по данным МРТ — факторы неблагоприятного исхода (Engel III, Engel IV) в группе двустороннего поражения. Исходы Engel I чаще встречались у пациентов с односторонним поражением, Engel II-IV — у пациентов с двусторонним поражением.
Ключевые слова: фармакорезистентная эпилепсия; битемпоральная эпилепсия; хирургия эпилепсии
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешних источников финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Адрес для корреспонденции: 111398, г. Москва, ул. Кусковская, вл. 1а, стр. 4. ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. E-mail: navruzov357@yandex.ru. Наврузов Р.А.
Для цитирования: Крылов В.В., Гехт А.Б., Лебедева А.В., Ридер Ф.К., Трифонов И.С., Каймовский И.Л., Синкин М.В., Кордонская О.О., Яковлев А.А, Комольцев И.Г, Магомедсултанов А.И., Наврузов Р.А. Исходы хирургического лечения пациентов с двусторонней височной фармакорезистентной эпилепсией, подтверждённой магнитно-резонансной томографией. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2022; 16(4): 29-37.
DOI: https://doi.Org/10.54101/ACEN.2022.4.4
Поступила 07.06.2022 / Принята в печать 28.09.2022 / Опубликована 25.12.2022
Surgical outcomes in patients with drug-resistant epilepsy
Surgical outcomes in patients with drug-resistant bilateral temporal lobe epilepsy confirmed via magnetic resonance imaging
Vladimir V. Krylov12, Anna B. Gekht14, Anna V. Lebedeva14, Flora K. Rider4, Igor S. TTifonov3, Igor L. Kaimovsky45, Mikhail V. Sinkin23, Olga O. Kordonskaya6, Alexander A. Yakovlev4, Ilya G. Komoltsev3, Akhmed I. Magomedsultanov7, Rashid A. Navruzov3
1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; 2N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia; 3A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia; 4Z.P. Solovyov Scientific and Practical Psychoneurological Center, Moscow, Russia; 5City Clinical Hospital named after V.M. Buyanov, Moscow, Russia; 6Federal Center for Brain and Neurotechnologies, Moscow, Russia; Moscow Multidisciplinary Clinical Center "Kommunarka", Moscow, Russia
Abstract
Introduction. In patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy (TLE), surgical treatment is aimed to resect an epileptogenic zone (EZ) followed by seizure control. Despite complicated EZ location, surgical resection should be considered as a treatment of choice in bilateral TLE.
Objective: to evaluate surgical outcomes and factors contributing to outcomes in patients with drug-resistant bilateral TLE confirmed via magnetic resonance imaging.
Materials and methods. The study included patients with unilateral (n = 50) and bilateral (n = 50) temporal lobe involvement. The results of surgical treatment were evaluated according to the classification of J. Engel (1993).
Results. Favorable outcomes of surgical treatment (Engel I and Engel II) in the group with unilateral temporal lobe involvement were found in 98% ofpatients after 12 months, in 88% after 24 months, and in 100% after 48 and 60 months after surgery. In the group with bilateral temporal lobe involvement outcomes of surgical treatment were favorable in 41% ofpatients after 12 months, in 50% after 24 months, in 39% after 48 months, and in 50% ofpatients after 60 months post-surgery. Conclusion. Early onset, burdened perinatal history, and MRI-confirmed left temporal lobe involvement contribute to the poor outcome (Engel III and Engel IV) in the bilateral TLE group. Engel I outcomes were more common in the patients with unilateral TLE while Engel II-IV outcomes were more common in the patients with bilateral TLE.
Keywords: drug-resistant epilepsy, refractory epilepsy, bitemporal epilepsy, epilepsy surgery, bitemporal drug-resistant epilepsy surgery, bitemporal refractory epilepsy surgery
Source of funding. This study was not supported by any external sources of funding.
Conflict of interest. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.
For correspondence: 111398, Russia, Moscow, Kuskovskaya str, 1a, build. 4. A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and
Dentistry. E-mail: navruzov357@yandex.ru. Navruzov R.A.
For citation: Krylov V.V., Gekht A.B., Lebedeva A.V., Rider F.K., Trifonov I.S., Kaimovsky I.L., Sinkin M.V., Kordonskaya O.O., Yakovlev A.A., Komoltsev I.G., Magomedsultanov A.I., Navruzov R.A. Surgical outcomes in patients with drug-resistant bilateral temporal lobe epilepsy confirmed via magnetic resonance imaging. Annals of Clinical and Experimental Neurology. 2022; 16(4): 29-37. (In Russ.)
DOI: https://doi.org/10.54101/ACEN.2022.4.4
Received 07.06.2022 / Accepted 28.09.2022 / Published 25.12.2022
Введение
Эпилепсией страдают более 50 млн человек по всему миру [1]. Распространённость эпилепсии в мире составляет от 4 до 57 человек на 100 тыс. взрослого населения, в России — 17 [2-4].
Приём противосудорожных препаратов не позволяет достичь контроля над приступами у 30-50% пациентов с фокальной эпилепсией [5-8].
На долю височной эпилепсии приходится более 60% симптоматических фокальных форм [9]. При мезиальной височной эпилепсии 25-40% случаев являются фармакорези-стентными (ФР) [10].
Задача хирургического лечения — резекция эпилептоген-ной зоны с последующим контролем над приступами у пациентов с височной ФР-эпилепсией. По данным S. Wiebe и соавт., при оценке исходов лечения у пациентов с височной эпилепсией в группе прооперированных пациентов полный контроль над приступами через 12 мес отмечен у 58% больных, в группе консервативного лечения — у 8% [11]. Аналогичные результаты получены J. Engel и соавт.: 65% пациентов с ФР-формой височной эпилепсии указали на отсутствие приступов через 24 мес после операции, в то время как в группе пациентов, получающих консервативное лечение, подобный исход составил 0% [12].
При поражении обеих височных долей возникает сложность в выявлении эпилептогенной зоны. Пациенты с дву-
сторонней височной ФР-эпилепсией составляют 23-66% больных с ФР-эпилепсией, которым показано выполнение хирургического лечения, несмотря на сложности диагностики [3, 9, 13-15]. У данной группы пациентов резекционное хирургическое лечение должно рассматриваться в качестве приоритетного.
Цель исследования — оценка исходов хирургического лечения и факторов, влияющих на исходы МР-позитивной формы битемпоральной ФР-эпилепсии.
Материалы и методы_
С 01.01.2014 по 31.12.2020 на базе Университетской клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова, а также НИИ СП им. Н.В. Склифосовского были выполнены предоперационное обследование и хирургическое лечение 308 больных с МР-позитивными ФР-формами эпилепсии: височной — 170 (55%) пациентов, битемпоральной — 53 (17,2%). Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2013 г.) при информированном добровольном согласии пациентов и их законных представителей.
Предоперационная подготовка включала сбор жалоб, анамнеза у пациентов и их родственников, анализ семиотики приступов, оценку неврологического статуса, выполнение МРТ головного мозга по протоколу «эпилепсия», нейропсихологическое обследование, нейрофизиологическое исследование (скальповый видео-ЭЭГ-мониторинг, а при отсутствии достоверных признаков латерализации эпилептиформной активности — инвазивный видео-ЭЭГ-мониторинг).
Первую группу составили 50 больных (19 мужчин и 31 женщина; возраст 16-62 лет) с односторонним поражением височной доли, односторонней иктальной эпилептиформ-ной активностью (ИЭА) или односторонней интерикталь-ней активностью.
Во 2-ю группу вошли 50 больных (33 мужчины и 17 женщин; возраст 15-54 лет) с двусторонним поражением па-леокортикальных отделов височных долей (76%), а также с односторонним поражением височной доли и двусторонней ИЭА или двусторонней интериктальной активностью в проекции обеих височных долей (24%).
Таблица 1. Классификация исходов хирургического лечения эпилепсии по J. Engel Table 1. Engel epilepsy surgery outcome scale
I класс: отсутствие приступов, негативно влияющих на качество жизни Class I: free of disabling seizures
la
отсутствие приступов completely seizure-free since surgery
Ib
простые парциальные приступы, не влияющие на качество жизни non-disabling simple partial seizures since surgery
Ic
наличие в анамнезе приступов, снижающих качество жизни после операции, но отсутствие таковых в течение, как минимум, 2 лет some disabling seizures after surgery, but free of disabling seizures for at least 2 years
Id
генерализованные приступы только при отмене противосудорожных препаратов generalized convulsions with antiepileptic drug withdrawal only
II класс: редкие приступы, оказывающие влияние на качество жизни Class II: rare disabling seizures
IIa
отсутствие приступов после операции, но развитие по прошествии времени редких приступов initially free of disabling seizures but has rare seizures now
IIb
редкие приступы, влияющие на качество жизни rare disabling seizures since surgery
IIc
частые приступы после операции, но редкие в течение последних 2 лет more than rare disabling seizures after surgery, but rare seizures for at least 2 years
IId
приступы, развивающиеся в ночное время nocturnal seizures only
III класс: значимое улучшение качества жизни при сохранности приступов Class III: worthwhile improvement
IIIa IIIb
снижение частоты приступов чередование периодов отсутствия приступов с их повторным
worthwhile seizure reduction развитием спустя, как минимум, 2 года после операции
prolonged seizure-free intervals amounting to greater than half the follow-up period, but not less than 2 years
IV класс: отсутствие значимого улучшения качества жизни Class IV: no worthwhile improvement
IVa
снижение частоты при отсутствии улучшения качества жизни significant seizure reduction
IVb
отсутствие заметного улучшения no appreciable change
IVc
увеличение частоты приступов после операции seizures worse
Surgical outcomes in patients with drug-resistant epilepsy
В обеих группах пациенты молодого возраста (18-44 лет) составили основную долю больных (88%). Возраст пациентов 1-й группы к моменту развития первых приступов — от 2 мес до 59 лет, пациентов 2-й группы — от 6 мес до 47 лет.
У всех пациентов интраоперационно отдельными фрагментами осуществлён забор переднемедиальных отделов височной доли и гиппокампа с целью гистологического исследования: определения типа нарушения архитектоники нейронов, изменения их морфологии, типа склероза гип-покампа. Тип фокальной кортикальной дисплазии (ФКД) устанавливали согласно классификации I. Blumcke [16].
Исходы хирургического лечения изучали посредством очной консультации и телефонного интервьюирования пациентов через 12, 24, 48 и 60 мес после операции и оценивали по шкале J. Engel [12] (табл. 1). Исходы Engel классов I и II считали благоприятными, классов III и IV — неблагоприятными.
При статистической обработке данных применены дисперсионный анализ (тест ANOVA), тест Манна-Уитни, крите-
Таблица 2. Сравнительная характеристика групп пациентов, Ме (Q^ Q3) Table 2. Comparison of two patient groups, Ме (Q^ Q3)
рий х2 Пирсона. Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха. Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.
Результаты_
При сборе анамнеза у больных 1-й группы выявлены факторы риска поражения височной доли: фебрильные судороги (22% случаев); ранее перенесённый менингоэнцефа-лит (14%); осложнённые роды: токсикоз беременных (6%), угроза прерывания беременности (3%), асфиксия плода (2%). У пациентов 2-й группы такими факторами риска были ранее перенесённый менингоэнцефалит (18% случаев); фебрильные судороги (10%); осложнённые роды: обвитие пуповины (6%), токсикоз беременных (4%), верифицированная гипоксия плода (6%), первичная слабость родовой деятельности, тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, клинически узкий таз, асфиксия плода (по 2%).
При выполнении скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга в 1-й группе ИЭА у 27 (54%) пациентов локализовалась
Показатель Parameter
Пациенты с односторонним поражением (1-я группа; n = 50) Patients with unilateral TLE (group 1, n = 50)
Пациенты с двусторонним поражением (2-я группа; n = 50) Patients with bilateral TLE (group 2, n = 50)
Медиана возраста к моменту начала исследования, лет Median age at the study start, years 30,5 (25; 35) 30,5 (23; 36)
Медиана возраста к моменту развития первого приступа, лет Median age at the onset, years 12 (4; 20) 10,5 (5; 23)
Медиана длительности заболевания от момента постановки диагноза до выполнения хирургического лечения, лет Median TLE duration between the diagnosis and the surgery, years 18 (11; 24) 15,5 (6; 26)
Фокальные приступы с нарушением осознанности | Focal aware seizures 16 (32%) 3 (6%)
Билатеральные тонико-клонические приступы | Bilateral tonic-clonic seizures 20 (40%) 27 (54%)
Сочетание фокальных приступов с нарушением осознанности и генерализованных приступов Combination of focal impaired aware seizures and generalized seizures 14 (28%) 20 (40%)
Аура | Aura 23 (46%) 12 (24%)
МРТ: изолированная ФКД | MRI: isolated focal cortical dysplasia (FCD) 12 (24%) 3 (6%)
МРТ: ФКД + склероз гиппокампа | MRI: FCD + hippocampal sclerosis 16 (32%) 45 (90%)
МРТ: изолированный склероз гиппокампа | MRI: isolated hippocampal sclerosis 18 (36%) 1 (2%)
МРТ: низкодифференцированные опухоли | MRI: poorly differentiated tumors 4 (8%) 1 (2%)
Медиана продолжительности скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга, ч Median scalp video-EEG duration, h 72 (72; 76,5) 48 (24; 72)
Инвазивный видео-ЭЭГ-мониторинг | Invasive video EEG 11 (22%) 25 (50%)
Медиана продолжительности инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга, ч Median invasive video-EEG duration, h 72 (64; 86) 60 (48; 84)
Правосторонняя резекция | Right-side resection 17 (34%) 24 (48%)
Левосторонняя резекция | Left-side resection 33 (66%) 24 (48%)
Резекция доминантного полушария | Dominant hemisphere resection 39 (78%) 25 (50%)
Резекция недоминантного полушария | Non-dominant hemisphere resection 11 (22%) 23 (46%)
в правой височной доле, у 12 (24%) больных — в левой. Сторона поражения по данным МРТ совпадала с началом ИЭА у всех пациентов 1-й группы. Во 2-й группе ИЭА в области правой височной доли диагностирована у 10 (20%) пациентов, левосторонняя — у 15 (30%), двусторонняя — у 25 (50%). В данной группе правосторонняя ИЭА выявлена у 9 (18%) пациентов, левосторонняя — у 13 (26%), двусторонняя — у 15 (30%). Среди пациентов с двусторонней ИЭА поражение правой височной доли было у 7 (14%) человек, левой — у 3 (6%), двустороннее — у 15 (30%).
У 11 (22%) больных 1-й группы зону начала приступа по данным скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга выявить не удалось. Этим пациентам проведён инвазивный ви-део-ЭЭГ-мониторинг с использованием внутримозговых электродов, установленных в проекцию гиппокампов под нейронавигационным контролем. Правосторонняя активность по данным видео-ЭЭГ-мониторинга выявлена у 4 (8%) пациентов, левосторонняя — у 6 (12%). Зона эпиактивности соответствовала поражённой височной доле.
Во 2-й группе правосторонняя ИЭА по данным инвазивно-го видео-ЭЭГ-мониторинга выявлена у 12 (48%) больных, левосторонняя — у 13 (52%).
Всем 50 пациентам 1-й группы выполнена передняя медиальная лобэктомия. Во 2-й группе передняя медиальная лобэктомия проведена у 48 (96%) пациентов (24 правосторонних и 24 левосторонних резекций), селективная амиг-далогиппокампэктомия — у 1 (2%), удаление глиальной опухоли височных долей под нейрофизиологическим контролем — у 1 (2%). Сравнительная характеристика групп приведена в табл. 2.
Послеоперационных осложнений в 1-й группе не выявлено. Во 2-й группе у 1 (2%) пациента развился транзиторный левосторонний гемипарез (2 балла), разрешившийся через 1 сут.
Результаты гистологического исследованич представлены в табл. 3, 4. ФКД IIIb диагностирована в 1 случае — при сочетании ФКД IIb и дисэмбриопластической нейроэпите-лиальной опухоли смешанного типа.
Таблица 3. Результаты гистологического исследования в 1-й группе (n = 50) Table 3. Histopatlwlogical findings in group 1 (n = 50)
Характер поражения Число больных | Number of patients
Type of lesions n %
ФКД !а | FCD Ia 1 2
ФКД !с | FCD Ic 2 4
ФКД На | FCD IIa 6 12
ФКД IIb | FCD IIb 12
ФКД Ша | FCD IIIa 29 58
ФКД IIIb | FCD IIIb 12
ФКД IIIc | FCD IIIc 24
ФКД IIId | FCD IIId 48
Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль Dysembryoplastic neuroepithelial tumor 12
Низкодифференцированная опухоль Poorly differentiated tumor 3 6
Таблица 4. Результаты гистологического исследования во 2-й группе (n = 50) Table 4. Histopathologic;!! findings in group 2 (n = 50)
Surgical outcomes in patients with drug-resistant epilepsy
Одностороннее поражение Single-sided temporal lesion
Двустороннее поражение Bitemporal lesion
82%
Engel I
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% ■ Engel II ■ Engel III ■ Engel IV
Рис. 1. Исходы хирургического лечения через 12 мес после операции. Fig. 1. Surgical outcomes 12 months post operation.
Через 12 мес после операции среди 50 (100%) пациентов 1-й группы исходы хирургического лечения Engel I отмечены у 41 больных (Engel 1а — у 35, Engel Ib — у 3, Engel Id — у 3). Сложные парциальные приступы не выявлены. Исходы Engel II установлены у 8 больных (Engel 11а — у 5, Engel IIb — у 2, Engel IId — у 1), Engel ГУа — у 1 (рис. 1). Во 2-й группе из 32 (64%) пациентов через 12 мес после хирургического лечения исходы Engel I отмечены у 8 (Engel h — у 6, Engel Id — у 2), Engel II — у 5 (Engel IIb — у 3; Engel IIc — у 1; Engel IId — у 1), Engel IIIa — у 9, Engel IV — у 10 (Engel — у 2; Engel IVb — у 8; рис. 1; табл. 5).
Одностороннее поражение Single-sided temporal lesion
Двустороннее поражение Bitemporal lesion
10% 12%
Engel I
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% I Engel II ■ Engel III ■ Engel IV
Рис. 2. Исходы хирургического лечения через 24 мес после операции. Fig. 2. Surgical outcomes 24 months post operation.
После выписки из стационара во 2-й группе были 2 (4%) летальных исхода. В одном наблюдении причиной смерти явилась внебольничная пневмония, в другом — эпилептический статус на фоне нерегулярного приёма противоэпи-лептических препаратов.
Через 24 мес среди 42 (84%) пациентов 1-й группы исходы Engel I выявлены у 32 (Engel !а — у 30, Engel Ib — у 1; Engel Id — у 1), Engel II — у 5 (Engel Па — у 1, Engel IIb — у 3, Engel IId — у 1), Engel IIIa — у 4, Engel IVb — у 1 (рис. 2). Во 2-й группе в тот же срок среди 30 (60%) пациентов ис-
Таблица 5. Исходы хирургического лечения во 2-й группе через 12 мес после операции (n = 32) Table 5. Surgical outcomes in group 2 12 months post operation (n = 32)
Тип поражения 1 Type of lesion Engel I Engel II Engel III Engel IV
Двустороннее поражение височных долей по данным МРТ Bilateral temporal lobe involvement according to MRI 5 (16%) 3 (9%) 5 (16%) 3 (9%)
Битемпоральная эпилептиформная активность по данным скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга Bitemporal epileptiform activity according to scalp video EEG - 1 (3%) 2 (6%) 2 (6%)
76%
Двустороннее поражение височных долей по данным МРТ и битемпоральная эпилептиформная активность по данным скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга Bilateral temporal lobe involvement according to MRI and bitemporal epileptiform activity according to scalp video EEG 4 (12,5%) 1 (3%) 1 (3%) 5 (16%)
Таблица 6. Исходы хирургического лечения во 2-й группе через 24 мес после операции (n Table 6. Surgical outcomes in group 2 24 months post operation (n = 30) = 30)
Тип поражения | Type of lesion Engel I Engel II Engel III Engel IV
Двустороннее поражение височных долей по данным МРТ Bilateral temporal lobe involvement according to MRI 6 (20%) 4 (13%) 5 (17%) 2 (7%)
Битемпоральная эпилептиформная активность по данным скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга Bitemporal epileptiform activity according to scalp video EEG - 1 (3%) 2 (7%) 1 (3%)
Двустороннее поражение височных долей по данным МРТ и битемпоральная
эпилептиформная активность по данным скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга (13%) 1 (3%) 4 (13%)
Bilateral temporal lobe involvement according to MRI and bitemporal epileptiform activity (o) - (o) \ч
according to scalp video EEG
Хирургическое лечение пациентов с фармакорезистентной эпилепсией
ходы Engel I установлены у 10 (Engel Ia — у 6, Engel Ib — у 3, Engel Id — у 1), Engel II — у 5 (Engel IIb — у 2, Engel IIc — у 2, Engel IId — у 1), Engel IIIa — у 8, Engel IV — у 7 (Engel IVa — у 1, Engel IVb — у 6; рис. 2; табл. 6).
Исходы 30 (60%) больных 1-й группы через 48 мес после выполнения операции: Engel I — у 22 (Engel Ia — у 21; Engel Id — у 1), Engel II — у 8 (Engel IIa — у 3; Engel IIb — у 4; Engel IId — у 1; рис. 3). Исходы 18 (36%) пациентов 2-й группы в тот же срок обследования: Engel I — у 3 (Engel h — у 2; Engel Ib — у 1), Engel II — у 4 (Engel IIa — у 2, Engel IIb — у 1, Engel IId — у 1), Engel Ша — у 5, Engel IV — у 6 (Engel IVa — у 1; Engel IV — у 3, Engel IVc — у 2; рис. 3; табл. 7).
Исходы хирургического лечения 12 пациентов 1-й группы через 60 мес после операции: Engel I — у 10 (Engel h — у 8, Engel 1с — у 1, Engel 1d — у 1); Engel IIb — у 2 (рис. 4). Исходы хирургического лечения 2 (4%) больных 2-й группы через 60 мес после хирургического лечения: Engel IIb — у 1, Engel IVa — у 1.
При сравнении двух групп пациентов выявлены следующие особенности:
Одностороннее поражение Single-sided temporal lesion
73%
Двустороннее поражение Bitemporal lesion
Engel I
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% I Engel II ■ Engel III ■ Engel IV
Рис. 3. Исходы хирургического лечения через 48 мес после операции. Fig. 3. Surgical outcomes 48 months post operation.
1. При оценке влияния возраста к моменту начала заболевания на исход лечения выявлена обратная зависимость у пациентов с двусторонним поражением через 12 и 24 мес после операции: чем раньше дебют заболевания, тем неблагоприятнее исход хирургического лечения (p < 0,0459).
2. Отягощённый перинатальный анамнез влиял на исход хирургического лечения у пациентов с односторонним поражением через 24 и 48 мес после хирургического лечения. Его отсутствие — критерий благоприятного исхода (p < 0,01628).
3. Фокальные приступы с нарушением осознанности чаще встречались у пациентов с односторонним поражением (p < 0,001). Билатеральные тонико-клонические приступы чаще выявлялись у пациентов с двусторонним поражением (p < 0,001). Установлена взаимосвязь между билатеральными тонико-клоническими приступами и неблагоприятным исходом у пациентов с односторонним поражением по прошествии 12, 24 и 48 мес после операции (p < 0,002).
4. Патология левой височной доли по данным МРТ головного мозга — предиктор неблагоприятного исхода у пациентов с двусторонним поражением через 48 мес после операции (p < 0,000027).
Одностороннее поражение Single-sided temporal lesion
Двустороннее поражение Bitemporal lesion
Engel I
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% I Engel II ■ Engel III ■ Engel IV
Рис. 4. Исходы хирургического лечения через 60 мес после операции. Fig. 4. Surgical outcomes 60 months post operation.
Таблица 7. Исходы хирургического лечения во 2-й группе через 48 мес после операции (n = 18) Table 7. Surgical outcomes in group 2 48 months post operation (n = 18)
Тип поражения Type of lesion Engel I Engel II Engel III Engel IV
Двустороннее поражение височных долей по данным МРТ Bilateral temporal lobe involvement according to MRI 2 (11%) 3 (17%) 3 (17%) 2 (11%)
Битемпоральная эпилептиформная активность по данным скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга Bitemporal epileptiform activity according to scalp video EEG - 1 (5,5%) 2 (11%) 2 (11%)
Двустороннее поражение височных долей по данным МРТ и битемпоральная эпилептиформная активность по данным скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга Bilateral temporal lobe involvement according to MRI and bitemporal epileptiform activity according to scalp video EEG 1 (5,5%) - - 2 (11%)
83%
Surgical outcomes in patients with drug-resistant epilepsy
5. Правосторонняя амигдалогиппокампэктомия и резекция 60 мм от полюса височной доли являлись предикторами благоприятного исхода у пациентов с двусторонним поражением через 48 мес после хирургического лечения (p < 0,000006).
6. Исходы Engel I встречались чаще у пациентов с односторонним поражением, Engel II-IV — у пациентов с двусторонним поражением через 48 мес после хирургического лечения (p < 0,000023).
Обсуждение_
Такие факторы риска, как возраст, продолжительность заболевания, наличие генерализованных тонико-клониче-ских приступов в анамнезе, отягощённый перинатальный анамнез являются предикторами неблагоприятного исхода [7, 17].
Рядом авторов локальная интериктальная активность рассматривается в качестве фактора благоприятного исхода хирургического лечения [10, 17, 18].
В группе с односторонним поражением у 66% пациентов c ФКД IIa типа диагностирована МРТ-негативная сочетанная патология височной доли: отсутствие признаков изменения коры, белого вещества головного мозга по данным МРТ, но наличие признаков поражения гиппокампа (p < 0,05) [9]. Наиболее часто при МР-негативных формах эпилепсии зафиксирована ФКД I типа [19].
Полного контроля над приступами у пациентов с двусторонней МР-позитивной височной ФР-эпилепсией удаётся достичь в 30-50% случаев, у больных с односторонним поражением височной доли — в 80% [16]; у пациентов с МР-негативной формой — в 69% [19]. Проведённое нами исследование подтвердило это положение: через 48 мес после хирургического лечения исходы Engel I статистически чаще встречались у пациентов с односторонним поражением, исходы Engel II-IV — у пациентов с двусторонним поражением.
Благоприятные исходы (Engel I и Engel II) через 12 мес выявлены у 98% пациентов с односторонним поражением височной доли, через 24 мес — у 88%, через 48 мес — у 100%. Исходы Engel I и Engel II через 12 мес выявлены у 50% пациентов с двусторонним поражением, через 24 мес — у 52%, через 48 мес — у 48%. Тем не менее данные показатели являются значимыми для пациентов с двусторонним поражением [13]. Для сравнения: при консервативном лечении пациентов с битемпоральной активностью благоприятный результат удалось достичь лишь в 8% случаев.
Заключение
Отдалённые исходы хирургического лечения пациентов с МР-позитивной формой двусторонней височной ФР-эпилепсии хуже аналогичных результатов пациентов с МР-позитивной формой и односторонним поражением височной доли: исходы Engel I чаще встречаются у пациентов с односторонним поражением, Engel II-IV — у пациентов с двусторонним поражением.
Список источников / References
1. Jacobs M.P., Fischbach G.D., Davis M.R. et al. Future directions for epilepsy research. Neurology. 2001; 57(9): 1536-1542. DOI: 10.1212/wnl.57.9.1536
2. Крылов В.В., Гехт А.Б., Трифонов И.С. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2021; 85(5): 6-13.
Krylov V.V., Guekht A.B., Trifonov I.S. et al. Long-term postoperative outcomes in patients with drug-resistant epilepsy. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni NN. Burdenko. 2021; 85(5): 6-13. (In Russ.) DOI: 10.17116/neiro2021850516
3. Burneo J.G., Tellez-Zenteno J., Wiebe S. Understanding the burden ofepilepsy in Latin America: a systematic review of its prevalence and incidence. Epilepsy Res. 2005; 66(1-3): 63-74. DOI: 10.1016/j.eplepsyres.2005.07.002
4. Carpio A., Hauser W.A. Epilepsy in the developing world. Curr. Neurol. Neuro-sci. Rep. 2009; 9(4): 319-326. DOI: 10.1007/s11910-009-0048-z
5. Крылов В.В., Гехт А.Б., Трифонов И.С. и др. Исходы хирургического лечения пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016; 116(9-2): 13-18. Krylov V.V., Gekht A.B., Trifonov I.S. et al. Outcomes of surgical treatment of patients with pharmacoresistant epilepsy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016; 116(9-2): 13-18. (In Russ.)
DOI: 10.17116/jnevro20161169213-18
6. Di Vito L., Mauguiere F., Catenoix H. et al. Epileptic networks in patients with bitemporal epilepsy: the role of SEEG for the selection of good surgical candidates. Epilepsy Res. 2016; 128: 73-82. DOI: 10.1016/j.eplepsyres.2016.10.015
7. Janszky J., Janszky I., Schulz R. Temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis: predictors for long-term surgical outcome. Brain. 2005; 128(2): 395-404. DOI: 10.1093/brain/awh358
8. Kwan P., Sander J.W The natural history of epilepsy: an epidemiological view. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004; 75(10): 1376-1381.
DOI: 10.1136/jnnp.2004.045690
9. Крылов В.В., Гехт А.Б., Трифонов И.С. и др. Хирургическое лечение пациентов с фармакорезистентными MP-позитивными симптоматическими односторонними височными формами эпилепсии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019; 119(11-2): 5-10. Krylov V.V., Gekht A.B., Trifonov I.S. et al. Surgical treatment patients with drug-resistant unilateral MRI-positive temporal forms of epilepsy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019; 119(11-2): 5-10. (In Russ.). DOI: 10.17116/jnevro20191191125
10. Koutroumanidis M., Martin-Miguel C., Hennessy M.J. et al. Interictal temporal delta activity in temporal lobe epilepsy: correlations with pathology and outcome. Epilepsia. 2004; 45(11): 1351-1367.
DOI: 10.1111/j.0013-9580.2004.61203.x.
11. Wiebe S., Blume W.T., Girvin J.P. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N. Engl. J. Med. 2001; 345(5): 311-318.
DOI: 10.1056/NEJM200108023450501
12. Engel J., Van Ness P.C., Rasmussen T.B., Qjeman L.M. Outcome with respect to epileptic seizures. In: Surgical treatment of the epilepsies. New York; 1993: 609-621.
13. Aghakhani Y., Liu X., Jette N., Wiebe S. Epilepsy surgery in patients with bilateral temporal lobe seizures: A systematic review. Epilepsia. 2014; 55(12): 1892-1901. DOI: 10.1111/epi.12856
14. Chkhenkeli S.A., Sramka M., Rakviashvili T.N. et al. Bitemporal intractable epilepsy: could it be surgically treatable? Stereotact. Funct. Neurosurg. 2013; 91(2): 104-112. DOI: 10.1159/000343198
15. Spencer D., Gwinn R., Salinsky M., O'Malley J.P. Laterality and temporal distribution of seizures in patients with bitemporal independent seizures during a trial of responsive neurostimulation. Epilepsy Res. 2011; 93(2-3): 221-225. DOI: 10.1016/j.eplepsyres.2010.12.010
16. Blumcke I., Spreafico R., Haaker G., et al. Histopathological Findings in Brain Tissue Obtained during Epilepsy Surgery. N. Engl. J. Med. 2017; 377(17): 1648-1656.
DOI: 10.1056/NEJMoa1703784
17. Gollwitzer S., Scott C.A., Farrell F. et al. The long-term course of temporal lobe epilepsy: From unilateral to bilateral interictal epileptiform discharges in repeated video-EEG monitorings. Epilepsy Behav. 2017; 68: 17-21.
DOI: 10.1016/j.yebeh.2016.12.027
18. Hennessy M.J., Elwes R.D., Binnie C.D., Polkey C.E. Failed surgery for epilepsy: a study of persistence and recurrence of seizures following temporal resection. Brain. 2000; 123(12): 2445-2466.
DOI: 10.1093/brain/123.12.2445
19. Крылов В.В., Гехт А.Б., Трифонов И.С. и др. Хирургическое лечение больных с магнитно-резонансно-негативными фармакорезистентными формами эпилепсии. Неврологический журнал. 2016; 21(4): 213-218. Krylov V.V., Gekht A.B., Trifonov I.S. et al. Surgical treatment of patients with magnetic resonance-negative drug-resistant forms of epilepsy. Neurological journal. 2016; 21(4): 213-218. DOI: 10.18821/1560-9545-2016-21-4-213-218
Хирургическое лечение пациентов с фармакорезистентной эпилепсией
Информация об авторах
Крылов Владимир Викторович — д.м.н., профессор, академик РАН, главный внештатный нейрохирург Министерства здравоохранения РФ, зав. каф. фундаментальной нейрохирургии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пи-рогова, Москва, Россия; главный научный сотрудник отд. нейрохирургии ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0001-5256-0905
Гехт Алла Борисовна — д.м.н., профессор, директор ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьёва ДЗМ», Москва, Россия; профессор каф. неврологии и нейрохирургии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0002-1170-6127 Лебедева Анна Валерьяновна — д.м.н., зав. отделом по изучению парок-сизмальных состояний и диссомний при пограничных психических расстройствах ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьёва ДЗМ», Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0001-8712-4775
Ридер Флора Кирилловна — к.м.н., в.н.с. отдела эпидемиологии, профилактики и организации помощи при пограничных психических расстройствах ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьёва ДЗМ», Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0003-1180-0700
Трифонов Игорь Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры нейрохирургии и ней-рореанимации ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0002-6911-0975
Каймовский Игорь Леопольдович — к.м.н., в.н.с. отдела по изучению па-роксизмальных состояний и диссомний при пограничных психических расстройствах ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьёва ДЗМ», Москва, Россия; зав. Межокружным отделением пароксизмальных состояний ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова ДЗМ», Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0001-7371-7182
Синкин Михаил Владимирович — к.м.н., рук. лаб. инвазивных нейроинтер-фейсов НИИ «Технобиомед» ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; с.н.с. отд. неотложной нейрохирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.И. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0001-5026-0060
Кордонская Ольга Олеговна — к.м.н., врач нейрохирург ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий», Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0003-0432-2915
Яковлев Александр Александрович — д.б.н., в.н.с. отдела по изучению па-роксизмальных состояний и диссомний при пограничных психических расстройствах ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьёва ДЗМ», Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0003-2546-5130
Комольцев Илья Геральдович — н.с. отдела по изучению пароксизмальных состояний и диссомний при пограничных психических расстройствах ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьёва ДЗМ», Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0002-4918-6411 Магомедсултанов Ахмед Исаевич — врач-нейрохирург Клинического центра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0002-0350-1818 Наврузов Рашид Абдурахманович — врач-нейрохирург ГБУЗ «Московский многопрофильный клинический центр "Коммунарка" ДЗМ», Москва, Россия, https://orcid.org/0000-0002-4823-6042
Вклад авторов. Крылов В.В., Трифонов И.С., Синкин М.В. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Гехт А.Б., Лебедева А.В., Ридер Ф.К. — концепция и дизайн исследования; Каймовский И.Л., Кордонская О.О., Яковлев А.А., Комольцев И.Г., Магомедсултанов А.И. — сбор и обработка материала; Наврузов Р.А. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста.
Information about the authors
Vladimir V. Krylov — D. Sci. (Med.), Professor, RAS Full Member, Head, Department of fundamental neurosurgery, Faculty of Additional Professional Education, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; main researcher, Department of neurosurgery, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0001-5256-0905
Anna B. Gekht — D. Sci. (Med.), Professor, Director, Z.P. Solovyov Scientific and Practical Psychoneurological Center, Moscow, Russia; Professor, Department of neurology and neurosurgery, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0002-1170-6127
Anna V. Lebedeva — D. Sci. (Med.), Head, Department for the study of paroxysmal states and dyssomnia in borderline mental disorders, Z.P. Solovyov Scientific and Practical Psychoneurological Center, Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0001-8712-4775
Flora K. Rider — Cand. Sci. (Med.), leading researcher, Department of epidemiology, prevention and help organization in borderline mental disorders, Z.P. Solovyov Scientific and Practical Psychoneurological Center, Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0003-1180-0700
IgorS. Trifonov — Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Department of neurosurgery and neuroresuscitation, A.I. Evdokimov Moscow State Medical University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0002-6911-0975
Igor L. Kaimovsky — Cand. Sci. (Med.), leading researcher, Department for the study of paroxysmal states and dyssomnia in borderline mental disorders, Z.P. Solovyov Scientific and Practical Psychoneurological Center, Moscow, Russia; Head, Regional department of paroxysmal disorders, V.M. Buyanov Clinical Center, Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0001-7371-7182 Mikhail V. Sinkin — Cand. Sci. (Med.), Head, Laboratory of invasive neural interfaces, «Techobiomed» Research Institute, A.I. Evdokimov Moscow State Medical University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia; senior researcher, Emergency neurosurgery department, N.I. Sklifosovskiy Clinical and Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0001-5026-0060
Olga O. Kordonskaya — Cand. Sci. (Med.), neurosurgeon, Federal Centre of Brain and Neurotechnology, Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0003-0432-2915
Alexander A. Yakovlev — D. Sci. (Biol.), leading researcher, Department for the study of paroxysmal states and dyssomnia in borderline mental disorders, Z.P. Solovyov Scientific and Practical Psychoneurological Center, Moscow, Russia. Ilya G. Komoltsev — researcher, Department for the Study of paroxysmal states and dyssomnia in borderline mental disorders, Z.P. Solovyov Scientific and Practical Psychoneurological Center, Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0003-2546-5130
Akhmed I. Magomedsultanov — neurosurgeon, Clinical Centre of Orofacial Surgery and Dentistry, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0002-0350-1818 RashidA. Navruzov — neurosurgeon, Moscow Multidisciplinary Clinical Center "Kommunarka", Moscow, Russia, https://orcid.org/0000-0002-4823-6042
Author contribution. Krylov V.V., Trifonov I.S., Sinkin M.V. — research concept and design, editing; GekhtA.B., LebedevaA.V., RiderF.K. — concept and design of the study; Kaimovsky I.L., Kordonskaya O.O., Yakovlev A.A., Komoltsev I.G., Magomedsultanov A.I. — collection and processing of material; Navruzov R.A. — the concept and design of the study, the collection and processing of material, writing the text.
