CC BY
18
УДК: 617-089.844 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-6-69-72
ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ Ырысов1 К.Б., Ыдырысов2 И. Т., Калыев2 К.М. 1Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан 2Ошский государственный университет, г. Ош, Кыргызстан Аннотация. Большой объем экстракраниальной патологии, и тяжелая черепно-мозговая травма обусловливают высокий уровень летальности и инвалидизацииу пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой. Летальность при сочетанной черепно-мозговой травмы составляет 20,435,0%, а при крайне тяжелых сочетанных повреждениях (например, травма опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждением паренхиматозных органов и тяжелой черепно-мозговой травмой), особенно с массивным кровотечением, достигает 90-100% [1, 2, 3]. Сочетанные повреждения не являются простой комбинацией травматических повреждений различных органов. Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой разновидностью среди всех сочетанных травм. Подобные травмы составляют от 43 до 68% случаев, причем превалирующими при сочетанной травме являются черепно-мозговые повреждения [4, 5, 6]. В статье отмечены влияния различных факторов на течение и исход с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой: тяжесть перенесенной травмы, сочетание травматических внутричерепных гематом с контузионными очагами, тяжесть состояния больного перед операцией, время проведения операции, методика и техника оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода. Задачей нашего исследования является, направление на совершенствование диагностики и лечения сочетанной черепно-мозговой травмы, целью которых является поиск более совершенных форм организации медицинской помощи, повышения ее качества и эффективного использования имеющихся ресурсов. Ключевые слова: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, причины риска, прогноз исходов. OUTCOMES OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH COMBINED CRANIOCEREBRAL TRAUMA Yrysov1 K.B., Ydyrysov21. T., Kalyev2 K.M. 1I.K. Akhunbaev Kyrgyz state medical academy, Bishkek, Kyrgyzstan 2Osh state university, Osh, Kyrgyzstan Annotation. A large amount of extracranial pathology, and severe craniocerebral trauma, cause a high level of mortality and disability in patients with a combined craniocerebral trauma. Mortality with a combined craniocerebral injury is 20.4-35.0%, and with extremely severe combined injuries (for example, trauma of the musculoskeletal system in combination with damage to the parenchymal organs and severe craniocerebral trauma), especially with massive bleeding, reaches 90-100% [1, 2, 3]. Combined damage is not a simple combination of traumatic injuries of various organs. Combined craniocerebral trauma (CCT) is the most common type among all associated injuries. The influence of various factors on the course and outcome of severe combined craniocerebral trauma is noted in the article: the severity of the trauma, the combination of traumatic intra-cranial hematomas with concussion foci, the severity of the patient's condition before the operation, the time of the operation, the technique and technique of surgical intervention, and the postoperative period. The aim of our research is to improve the diagnosis and treatment of the combined craniocerebral trauma, the aim of which is to search for better forms of organization of medical care, improve its quality and efficient use of available resources. Key words: severe combined craniocerebral trauma, causes of risk, prognosis of outcomes.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Король А.П. Шок как причина неблагоприятных исходов при политравме с повреждением головного мозга / А.П. Король, В.Ф. Мичурин, С.В. Коновалов // Клиническая хирургия. - 1990. - № 4. - С. 30-31. [2] Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогно- REFERENCES [1] King A.P. Shock as the cause of adverse outcomes in polytrauma with brain damage / A.P. King, V.F. Michurin, S.V. Konovalov // Clinical surgery. - 1990. - № 4. - P. 30-31. [2] Semenov A.V. Prehospital diagnostics and prognostication of outcomes of combined craniocerebral trauma / A.V.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 6
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-6 —--—
зирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы / А.В. Семенов // Нейрохирургия. - 2007. - № 3. - С. 56-59.
[3] Ырысов К.Б. Особенности диагностики и лечения при сочетанной черепно-мозговой травме / К.Б. Ырысов, И.Т. Ыдырысов, А.Ы. Муратов // Нейрохирургия и неврология. - 2014. - № 4. - С. 15-19.
[4] Bhandari M. Operative management of lower extremity fractures in patients with head injuries / M. Bhandari, G.H. Guyatt, V. Khera // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2013. - Vol. 407. - Р. 187-198.
[5] Broos P.L. Multiple trauma in patients of 65 and over. Injury patterns. Factors influencing outcome. The importance of an aggressive care / P.L. Broos, A. D'Hoore, P. Vanderschot // Acta Chir. Belg. - 2013. - Vol. 93. - Р. 126130.
[6] Dereeper E. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? / E. Dereeper, R. Ciardelli, J.L. Vincent // Resuscitation. - 2013. - Vol. 36. - Р.15-18.
[7] Fernandez V. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualitat/ V. Fernandez, H.J. Erli, J.O. Kugler // Unfallchirurg. - 2011. - Bd. 104. -p. 938-947.
[8] Hirschmann M.T. Qualitätssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Moglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung / M.T. Hirschmann, K.N. Uike, M. Kaufmann // Anaesthesist. - 2012.- Bd. 56(7). - p. 673-678.
[9] Lehmann U. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma wahrend der Intensivphase / U. Lehmann, K. Steinbeck, W. Gobiet // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 2013. - Bd. 113. - p. 340-341.
Актуальность. Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) является наиболее частой разновидностью среди всех сочетанных травм. Подобные травмы составляют от 43 до 68% случаев, причем превалирующими при сочетанной травме являются черепно-мозговые повреждения. Сочетанные повреждения не являются простой комбинацией травматических повреждений различных органов. Это - особая категория повреждений, при которой патологический процесс имеет свои особенности и законы [1, 2, 3, 4].
К сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата (изолированное или множественное). Особенностью сочетанной травмы является наличие у больного двух или более повреждений, при которых требуется помощь разных специалистов (нейрохирург, травматолог, абдоминальный хирург, окулист, челюстно-лицевой хирург и т.д.). Пристального внимания заслуживает сочтенная черепно-мозговая травма, встречающаяся у 43% больных со всеми видами травм. Летальность среди таких пострадавших составляет от 28,6 до 30,7% [6, 7, 8].
Semenov// Neurosurgery. - 2007. - No. 3. - P. 56-59.
[3] Yrysov K.B. Features of diagnosis and treatment in combined craniocerebral trauma/ K.B. Yrysov, I.T. Idyrisov, A.Y. Muratov // Neurosurgery and neurology of Kazakhstan, 2014. -V. 4 (37). - P. 15-19.
[4] Bhandari M. Operative management of lower extremity fractures in patients with head injuries / M. Bhandari, G.H. Guyatt, V. Khera // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2013. - Vol. 407. - P. 187-198.
[5] Broos P.L. Multiple trauma in patients of 65 and over. Injury patterns. Factors influencing outcome. The importance of an aggressive care / P.L. Broos, A. D'Hoore, P. Vanderschot // Acta Chir. Belg. - 2013. - Vol. 93. - P. 126130.
[6] Dereeper E. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? / E. Dereeper, R. Ciardelli, J.L. Vincent // Resuscitation. - 2013. - Vol. 36. - P.15-18.
[7] Fernandez V. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualitat/ V. Fernandez, H.J. Erli, J.O. Kugler // Unfallchirurg. - 2011. - Bd. 104. -p. 938-947.
[8] Hirschmann M.T. Qualitatssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Moglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung / M.T. Hirschmann, K.N. Uike, M. Kaufmann // Anaesthesist. - 2012.- Bd. 56(7). - p. 673-678.
[9] Lehmann U. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma wahrend der Intensivphase / U. Lehmann, K. Steinbeck, W. Gobiet // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 2013. - Bd. 113. - p. 340-341.
Материал и методы. Работа основана на детальном анализе комплексного обследования и результатов лечения 251 больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга, сочетанной с внечерепными повреждениями различной локализации в остром периоде.
В нашем исследовании было 201 (80,1%) мужчин и 50 (19,9%) женщин. Средний возраст больных колебался от 13 до 86 лет и составил 45,2±7,6 лет. Из 251 больного 46 умерли после госпитализации, общая летальность в нашем исследовании составила 18,3%. Последовательно ряд факторов были признаны значимыми по отношению к случаям смерти [7, 8, 9]. Значительно высокая летальность обнаружена у больных старше 61 лет, тогда как пол больных не был определен фактором летальности.
Результаты и обсуждение. По данным полученных результатов, дооперационный показатель по ШКГ значимо коррелировал с внутригоспитальной летальностью. Из 86 больных с предоперационной оценкой по ШКГ 8 и <8 баллов умерло 7 (8,1%). В тоже время, 2 (1,3%) случая смерти имел место из 157, у которых до операции отмечалось от 9-11 баллов по ШКГ. С помощью корреляционного анализа по методу Спирмена установлена высокодостоверная
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 6 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-6
зависимость между исходами ЧМТ по шкале Глазго и тяжестью состояния больных по шкале комы Глазго ^=0,63; p <0,05). Это доказывает то, что в исследовании адекватно использованы обе шкалы при оценке тяжести ЧМТ и ее исходов.
Анализ соотношения между локализацией гематомы и летальностью не показал статистически значимых закономерностей, хотя предполагалось, что она должна была быть более высокой у больных с гематомами задней черепной ямки [8, 9].
Относительно объема гематомы, летальность была выше у больных с большими гематомами (>50мм, p <0,05). Имела значение и степень смещения срединных структур по МРТ головного мозга, и она строго соотносилась к летальности. В сравнении с больными со смещением срединных структур 5-15 мм, у больных со смещением более 15 мм имела место значительно высокая летальность (11,7% против 36,0%, p <0,05).
Наличие синдрома вклинения мозга значительно коррелировало с летальностью. Она у больных с вклинением отмечена в 39,1% случаев, т.е. больше, чем в сравнении с другими пациентами без вклинения (12,1%). Двустороннее вклинение было строгим прогностическим предиктором смерти, составляя 64,1%. Более того, имела существенное значение и длитель-
ность вклинения мозга, она строго коррелировала с летальностью: чем дольше период вклинения, тем выше риск летального исхода. Анализ мультивариа-ционной регрессии показал, что возраст, предоперационная оценка по ШКГ, вклинение мозга и время с момента травмы до операции являлись независимыми предикторами летальности. В то время как не было зависимой ассоциации между внутригоспитальной летальностью и объемом гематомы, смещением срединных структур головного мозга, отеком мозга и длительностью вклинения мозга.
Отек головного мозга строго коррелировал с внут-ригоспитальными случаями смерти. Из 18 (26,9%) больных с отеком мозга в интра- и послеоперационном периодах 9 (50,0%) умерли; у больных с интрао-перационным отеком мозга наблюдалась высокая летальность.
Продолжительность времени между получением травмы и операцией значительно влияла на окончательный результат. У больных, оперированных менее чем за 3 часов с момента травмы, отмечена относительно низкая летальность (22,7%), чем у других больных (р <0,02). Однако продолжительность самой операции не влияла на внутригоспитальную летальность. Нами проведен анализ результатов лечения в зависимости от срока выполнения операции (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных по срокам выполнения операции и результатам лечения
Исходы Сроки операции Итого
до 3х часов до 24 часов более суток
абс. %
Улучшение 31 83 91 205 81,7
Умерло 26 10 10 46 18,3
Всего 57 (22,7%) 93 (37,1%) 101 (40,2%) 251 100,0
Результаты лечения наших больных и процент летальности в зависимости от возраста приведены в таблице
2.
Таблица 2
Зависимость результатов лечения от возраста
Исход Возраст (в годах) Итого
< 20 21-40 41-60 61 < абс. %
Умерло 6 12 13 15 46 18,3
Улучшение 32 71 58 44 205 81,7
Всего 38 83 71 59 251 100,0
Таким образом, летальность при травматических внутричерепных гематомах у лиц до 20 летнего возраста составила 6 случаев из 38, в возрасте 21-40 лет 12 из 83, среди больных 41-60 лет умерли 13 из 71, в группе больных старше 60 лет из 59 умерло 15. Отмечена несомненная возрастная зависимость, характера нейрохирургического вмешательства с послеоперационным исходом (р <0,01).
Наиболее хорошие результаты, естественно, получены при применении метода широкой трепанации и менее благоприятные - при использовании расширенных фрезевых отверстий или РТЧ, когда тяжесть состояния пострадавшего не позволила прибегнуть к вмешательству большего объема.
Процент летального исхода рос по мере роста степени нарушения сознания (оглушение-сопор-кома), и
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 6
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-6 —--—
наоборот процент благоприятного исхода (улучше ние) снижался по мере роста степени нарушения со знания.
Степень нарушения сознания определяла вероятность благоприятного и неблагоприятного исхода черепно-мозговой травмы при травматических внутричерепных гематомах (табл. 3).
Таблица 3
Исходы в зависимости от степени нарушения сознания больных
Исход Итого
Степень нарушения сознания улучшение летальность
абс. %
Оглушение 18 0 18 25,4
Сопор 0 1 1 1,4
Кома 45 7 52 73,2
Итого 60 11 71 100,0
У 52 (73,2%) больных в коматозном сознании умерли 7, в 1 (1,4%) случае сопора - 1, а из 18 больных в оглушении выжили все.
Эти данные послужили нам для применения превентивных мер по стабилизации нервно-психического статуса больных с целью предотвращения неблагоприятных исходов.
Основными причинами летальности при травматических внутричерепных гематомах были несовместимые с жизнью повреждения мозга, тяжелый ушиб-размозжение головного мозга, не полное удаление или частичное удаление гематом, вторичные стволовые кровоизлияния.
На результаты проведенных оперативных вмешательств существенно влияло состояние больных перед операцией. Особенно ярко это обнаруживалось в том
Оценка результатов лечения больных по шкале
случае, когда тяжесть состояния не позволяет провести тщательное обследование больных. При наличии витальных нарушений оперировать больных даже с единичными внутричерепными гематомами не представлялось возможным.
Однако, наши наблюдения показали, что оперировать даже крайне тяжелых больных необходимо в остром периоде СЧМТ, хотя в ряде случаев невозможно было с точностью установить характер стволовых нарушений.
Следует отметить, что удаление травматических внутричерепных гематом и контузионных очагов в сочетании с комплексом реанимационных мероприятий позволяет спасти жизнь тем больным, которым отсроченные операции уже помочь не смогли бы.
Таблица 4
исходов Глазго в ближайшем периоде наблюдения
Шкала исходов Глазго, баллы абс., %
1 46 18,3
2 20 8,0
3 22 8,8
4 55 21,9
5 108 43,0
Итого 251 100,0
При оценке качества жизни пролеченных нами пациентов по шкале исходов Глазго: хорошее восстановление - возвращение к нормальной жизни при минимальных нарушениях (5 баллов) отмечено у 108 (43,0%) больных; умеренная инвалидизация (4 балла)
- у 55 (21,9%); тяжелая инвалидизация (3 балла) - у 22 (8,8%) и стойкое вегетативное состояние (2 балла)
- у 20 (8,0%) пациентов (р <0,05).
Заключение. На исход ЧМТ влияли различные факторы: тяжесть перенесенной травмы, сочетание травматических внутричерепных гематом с контузи-
онными очагами, тяжесть состояния больного перед операцией, время проведения операции, методика и техника оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода («Способ неинвазивного прогнозирования исхода при сочетанной черепно-мозговой травме»). При этом важным составным моментом, определяющим некоторые особенности нейрохирургического лечения травматических внутричерепных гематом и исходы поражения мозга, являлся не только возрастной фактор, но и периоды течения тяжелой ЧМТ.
