CC BY
855
Е.Б. РУДАКОВА, д.м.н., профессор, Л.Ю. ЗАМАХОВСКАЯ, Т.В. СТРИЖОВА, к.м.н., О.Б. ТРУБНИКОВА, к.б.н., Л.В. ТАТАРИНОВА
Московский областной перинатальный центр, МО, Балашиха
ИСХОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
КАК МУЛЬТИФАКТОРНАЯ ПРОБЛЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ РЕПРОДУКТОЛОГИИ
Исследование проведено в 2013-2014 гг. на базе отделения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) Московского областного перинатального центра г. Балашихи. Было проанализировано 384 программы ЭКО и ПЭ по клиническим и эмбриологическим критериям. Выявлено, что исход индуцированной беременности ассоциирован с такими факторами, как возраст пациентки, индекс массы тела, наличие синдрома поликистозных яичников, гиперандрогенизм, врожденная тромбофилия, патология эндометрия, выкидыши в анамнезе, суммарная доза ГТ на цикл КОС, количество эмбрионов высшего качества в овариальной когорте, уровень ХГЧ крови на 14-й день после переноса эмбриона. Фактор выявления эмбрионов высшего качества в овариальной когорте представляет большой интерес в связи с высокой достоверностью и малой изученностью. Распределение эмбрионов по качеству не является случайным изолированным процессом in vitro, а подчиняется определенным закономерностям, напрямую влияющим на исход беременности.
Ключевые слова:
экстракорпоральное оплодотворение замершая беременность эмбрион высшего качества поздний репродуктивный возраст
АКТУАЛЬНОСТЬ
Преодоление бесплодия - не только медицинская, но и государственная проблема. Количество бесплодных пар составляет около 15% от всей популяции, и эта цифра растет из года в год. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) входит в перечень услуг, оплачиваемых обязательным медицинским страхованием. Эффективность финансовых затрат отражают исходы проведенных программ. Среди них можно выделить следующие:
■ отсутствие эффекта от лечения - отрицательный тест на определение p-хорионического гонадотропина человека (Р-ХГЧ) крови либо «биохимическая беременность», диагностированная как повышение титра р-ХГЧ, которая спонтанно прервалась до верификации беременности методом трансвагинального ультразвукового исследования (ТВУЗИ);
■ клиническая беременность, диагностированная на основании положительного титра р-ХГЧ через 14 дней после переноса эмбрионов (ПЭ) в полость матки и клинически верифицированная с помощью ТВУЗИ (наличие плодного яйца в матке), но без дальнейшего прогресси-рования (замершая беременность). Гибель эмбриона при индуцированной беременности, в т. ч. после ЭКО, происходит чаще всего в I триместре;
■ прогрессирующая маточная беременность, заканчивающаяся родами живым плодом. Показатель «take baby home» и является той целью, ради которой совершается
сложный комплекс врачебных и эмбриологических манипуляций.
По всему миру ЭКО широко используют около 40 лет, но проблемы отсутствия имплантации и вынашивания беременности после ЭКО продолжают широко обсуждаться и служат темой многих научных работ. По данным регистра РАРЧ (2014), высокие медицинские технологии позволяют получить методом ЭКО и ПЭ развивающуюся маточную беременность в 40% случаев. В отечественной и зарубежной литературе, по данным различных авторов, частота невынашивания беременности после переноса эмбрионов варьирует от 18,5 до 32% [1, 2]. При этом существенных различий между частотой выкидышей в «свежих» и «криопротоколах» не выявляют [3]. Большинство исследователей подтверждают, что более 50% беременных после ЭКО и ПЭ сталкиваются с проблемой невынашивания, что наносит серьезный урон и без того ослабленному репродуктивному здоровью пациенток [1].
Количество бесплодных пар составляет около 15% от всей популяции, и эта цифра растет из года в год. Экстракорпоральное оплодотворение входит в перечень услуг, оплачиваемых обязательным медицинским страхованием
Однако не всегда удается спрогнозировать исход программы даже у пациенток молодого возраста с хорошим овариальным резервом, а также у женщин, имеющих эмбрионы высшего качества (класс А). Нет достоверных критериев риска наступления замерших или только биохимических беременностей.
Цель настоящего исследования - определить факторы, достоверно влияющие на исход программ ЭКО в клинических условиях.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проведено в 2013-2014 гг. на базе отделения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) Московского областного перинатального центра г. Балашихи. Было проанализировано 384 программ ЭКО и ПЭ. Все пациентки были обследованы согласно приказу МЗ РФ №107н от 30.08.2012. Стимуляцию суперовуляции проводили по стандартному длинному протоколу с агони-стами (Диферелин 3,75 мг или дейли-формы по 0,1 мг, производитель «Ипсен Фарма») или по короткому протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг-гормона Цетротид® 250 мкг (Merck Serono). Контролируемую ова-риальную стимуляцию яичников (КОС) проводили реком-бинантным фолликулостимулирующим гормоном человека Гонал-ф® (Merck Serono).
Выбор в качестве основного препарата - индуктора суперовуляции Гонал-ф® основывался на результатах рандомизированных исследований, доказавших, что рФСГ, полученный методом генной инженерии, обладает высокой специфичностью, активностью (свыше 10 000 МЕ/мг белка), эффективно стимулирует множественный фолли-кулогенез с использованием относительно низких стартовых рФСГ, обеспечивая нормальный процесс оогенеза. При этом полученные ооциты характеризуются высокой частотой оплодотворения, дробления и, как следствие, увеличивается число эмбрионов хорошего качества. Сравнительные исследования показали, что применение препарата Гонал-ф® для ССО более эффективно и экономично, чем применение мочевых гонадотропинов, в частности высокоочищенного мочевого ФСГ (Frydman R. и соавт., 2000; Lenton E. и соавт., 2000; Wikland M. и соавт., 2001; Хонелидзе Н.Л., 2005). В последующем эффективность программ в отделении ВРТ Московского областного перинатального центра подтвердила эти данные.
Другое важное преимущество препарата Гонал-ф® -разнообразие удобных форм и возможность гибкого дозирования. Средство выпускается не только в привычной форме (флаконы по 75 МЕ), но и в форме шприц-ручек по 300, 450, 900 МЕ с минимальным шагом введения препарата 12,5 мг. Гибкое дозирование в процессе контролируемой стимуляции овуляции необходимо для достижения максимального лечебного эффекта, с одной стороны, и снижения риска синдрома гиперстимуляции яичников - с другой [4, 5]. Шприц-ручка Гонал-ф® обеспечивает высокую точность дозирования, подтвержденную международными стандартами EN ISO 116081:2000 [6].
В качестве триггера овуляции использовали препарат Овитрель® 250 мкг (Merck Serono). Оценку эмбрионов проводили на 3-и сут. развития в соответствии со шкалой Грейда и до 5 сут. по шкале Гарднера, включающей количество бластомеров (скорость дробления), их одинаковый объем, тургор, гомогенность и цвет цитоплазмы, а также процент фрагментации (качество дробления), объем бла-стоцеле и т. д. [7].
Анализ проводили по клиническим и эмбриологическим критериям. Всего было рассмотрено 30 параметров:
возраст пациенток, длительность бесплодия, гормональный статус женщин до программы ЭКО и при ее проведении, гинекологические заболевания, перенесенные инфекционные заболевания, паритет, параметры контролируемой овариальной стимуляции, эмбриологические критерии, уровень ХГЧ на 14-й день после ПЭ и др. Были выделены те критерии, которые достоверно влияли на исходы программ ВРТ, а недостаточно достоверные отсеивались. Пациентки были разделены на три возрастные группы: I группа - пациентки до 34 лет, II группа - пациентки 35-38 лет, III группа - пациентки старше 38 лет. В каждой группе были выделены подгруппы: «А» - отсутствие эффекта от лечения, «В» - развивающаяся беременность, «С» - самопроизвольно прервавшаяся беременность в I триместре по типу замершей. Статистическую обработку результатов проводили при помощи программ «Office Excel» и «IBM SPSS Statistics 2.2.». Был использован ретроспективный многофакторный анализ, основанный на сравнении дисперсий при 95%-ной значимости (p < 0,05).
Сравнительные исследования показали, что применение препарата Гонал-ф® для ССО более эффективно и экономично, чем применение мочевых гонадотропинов, в частности высокоочищенного мочевого ФСГ
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
На первом этапе нашего исследования мы охарактеризовали три возрастные группы и подгруппы пациенток, прошедших программу ЭКО и ПЭ, с целью выявления клинических и эмбриологических особенностей, связанных с возрастом (табл. 1). У пациенток среднего и старшего возраста (II и III группы) суммарная доза использованных гонадотропинов, как правило, превышала 4 000 МЕ и была выше, чем в I группе (p = 0,0227). В III группе обращали на себя внимание: высокие значения фонового фолликулостимулирующего гормона (p = 0,0359), небольшое количество получаемых ооцитов и эмбрионов (p = 0,0183) в сочетании с низким качеством полученных эмбрионов (p = 0,0098), самый высокий процент выявления хронического эндометрита (47% случаев), прослеживалась тенденция к увеличению индекса массы тела (p приближается к 0,05). Параметры, характеризующие овариальный резерв, такие как анти-Мюллеров гормон (АМГ) (p = 0,0413), фоновый ФСГ, количество полученных ооцитов, закономерно значительно отличались в III возрастной группе у пациенток старше 38 лет, отражая снижение овариального резерва и репродуктивного потенциала. Это подтверждает и тот факт, что в группе пациенток старше 38 лет программ, закончившихся рождением ребенка, не оказалось.
Для того чтобы более детально оценить репродуктивный потенциал пациенток старше 38 лет, мы проанализировали эффективность 384 циклов (рис. 1).
Пик положительного исхода после ЭКО и ПЭ, по нашим данным, приходится на возраст до 34 лет, после
чего эффективность программ начинает линейно снижаться. К 38 годам снижение эффективности достигает 50% от таковой до 34 лет
Нами также был проведен анализ количества рожденных детей в группах в зависимости от количества полученных ооцитов (рис. 2).
Наибольшее количество родов зафиксировано при получении с помощью трансвагинальной пункции на фоне контролируемой овариальной стимуляции 10-12 яйцеклеток, наименьшее - от 1 до 3 яйцеклеток. При этом среднее количество яйцеклеток, полученных в ходе контролируемой овариальной стимуляции у пациенток старше 38 лет, составляет 4,7 ± 1,1. Оптимальное количество яйцеклеток чаще всего удавалось получить у пациенток I и II возрастных групп, до 38 лет. В подгруппах, характеризующих клиническую беременность, количество полученных яйцеклеток оказалось оптимальным.
Снижение фертильности у подавляющего большинства пациенток старше 38-40 лет, видимо связанное с нарушением фолликулогенеза, повреждением яичникового рецепторного аппарата на фоне перенесенных гинекологических заболеваний, исключает наступление беременности с рождением здорового ребенка при использовании собственных яйцеклеток даже с применением ВРТ. Важно отметить, что возрастные изменения в своем крайнем проявлении выражались в отсутствии
ответа на стимуляцию суперовуляции (отсутствие яйцеклеток при применении средних и высоких доз гонадо-тропинов) и отмене цикла даже при визуализации антральных фолликулов перед началом стимуляции суперовуляции. Количество таких пациентов за два года исследования в отделении составило 7,9%. Подавляющее большинство из них (75% старше 40 лет). Целесообразность проведения программ у этих пациенток в рамках государственной поддержки становится сомнительной и требует строгого анализа.
Наш опыт показал, что в случае применения у возрастных пациенток донорских яйцеклеток хорошего качества показатели эффективности сравниваются с таковыми в средней возрастной группе и достигают 32% на перенос эмбрионов. При этом 26% всех полученных беременностей явились двойнями. 2,76% составили замершие беременности, прервавшиеся до 7 нед. гестации, биохимические - 1,36%.
На втором этапе исследования мы сравнили подгруппы «В» «С» (развивающиеся и замершие беременности соответственно) у пациенток до 38 лет. Третья возрастная группа была исключена из сравнения в связи с возрастными особенностями, описанными в первой части исследования (табл. 2).
В первую очередь сравниваемые группы различались по среднему уровню р-ХГЧ крови через 14 дней
Таблица 1. Характеристика различных возрастных групп и подгрупп по исходам программ ЭКО и ПЭ
I возрастная группа до 34 лет п = 162 II возрастная группа 35-38 лет п = 144 III возрастная группа старше 38 лет п = 78
Подгруппы А (п = 89) В (п = 49) С (п = 24) А (п = 96) В (п = 19) С (п = 29) А (п = 67) С (п = 11)
Средний возраст, лет 31,00 ± 4,07 29,50 ± 3,81 30,08 ± 2,9 36,67 ± 1,04 36,00 ± 0,85 36,60 ± 1,43 41,40 ± 3,7 39,00 ± 1,05
Уровень р-ХГЧ крови на 14-й день после ПЭ, мЕд/мл 17,65 ± 8,32 880,63 ± 50,67 368,00 ± 34,11 9,62 ± 4,98 651,00 ± 38,22 220,60 ± 25,73 9,69 ± 2,05 51,70 ± 10,70
Индекс массы тела (ИМТ) 23,65 ± 1,98 23,34 ± 1,74 29,14 ± 0,47 24,92 ± 2,59 27,16 ± 0,32 25,06 ± 0,67 25,76 ± 1,01 29,40 ± 0,44
Суммарная курсовая доза ГТ, МЕ 2700,00 ± 114 3619,64 ± 25,70 2262,46 ± 68,33 4287,50 ± 41,42 4050,00 ± 67,91 2685,00 ± 15,43 4203,33 ± 79,36 4650,00 ± 55,00
АМГ, нг/мл 2,02 ± 0,33 3,04 ± 1,02 5,09 ± 1,83 5,11 ± 2,01 2,84 ± 0,35 3,03 ± 1,68 0,89 ± 0,27 1,2100 ± 0,34
Соотношение ЛГ к ФСГ (3-й день менструального цикла) 0,81 ± 0,09 0,80 ± 0,15 1,14 ± 0,04 0,95 ± 0,02 0,68 ± 0,03 0,75 ± 0,05 0,59 ± 0,08 0,75 ± 0,02
Фоновый ФСГ (3-й день менструального цикла), мЕд/мл 6,37 ± 1,75 6,16 ± 1,43 6,4 ± 2,02 5,62 ± 1,09 5,60 ± 2,48 6,51 ± 1,51 9,57 ± 3,15 6,06 ± 2,24
Количество полученных ооцитов 7,72 ± 3,26 12,37 ± 2,47 8,25 ± 1,82 9,50 ± 2,44 11,25 ± 0,98 11,80 ± 1,53 4,26 ± 0,73 6,00 ± 2,6
Количество полученных эмбрионов 4,64 ± 0,54 9,19 ± 2,19 5,58 ± 0,90 5,50 ± 1,17 7,25 ± 0,96 9,20 ± 2,92 3,07 ± 0,45 1,00 ± 0,86
Количество эмбрионов высшего качества 1,20 ± 0,05 4,00 ± 0,73 3,00 ± 1,52 1,67 ± 0,02 2,00 ± 0,38 5,60 ± 1,04 0,87 ± 0,06 0,00 ± 0
Длительность бесплодия, года 5,55 ± 1,73 4,46 ± 2,04 5,09 ± 1,30 6,00 ± 2,06 11,00 ± 4,41 6,00 ± 2,33 10,20 ± 3,89 8,00 ± 2,91
Количество попыток 1,91 ± 0,54 1,20 ± 0,23 1,45 ± 0,76 2,80 ± 0,25 1,33 ± 0,22 1,67 ± 0,56 2,86 ± 0,49 1,00 ± 0,07
Патология эндометрия, диагностированная при гистероскопии, полипы, гиперплазия, % 80 17 58 33 50 75 47 24
Эндометриоз, % 56 46 10 50 75 60 43 73
Синдром поликистозных яичников, % 9 33 83 33 0,00 0,00 0,00 0,00
Гиперандрогения, % 0,00 27 58 17 50 20 0,00 22
Хронический эндометрит, % 36 7 9 17 0,00 20 37 10
Примечание. Достоверность различий изученных параметров между группами и подгруппами указана в тексте.
Рисунок 1. Эффективность программ ЭКО и ПЭ в зависимости от возраста женщины (частота наступления беременности на перенос эмбрионов)
Возраст, лет
-- ■—Бер. 2014 ••' ■• Роды 2014--Дети 2014
после ПЭ. В группе развивающейся беременности это значение составило 754,98 ± 56,98 мЕд/мл, а в группе замерших - 320,41 ± 56,776 мЕд/мл, т. е. более чем в два раза ниже.
Достоверным фактором риска прерывания беременности в I триместре после ЭКО и ПЭ явился превышающий норму индекс массы тела (выше 25 кг/м2). Средний индекс массы тела у пациенток с благополучным исходом беременности составил 24,21 ± 0,56 кг/м2, а у пациенток с замершей беременностью - 28,73 ± 0,91 кг/м2.
Вероятность вынашивания беременности снижают и врожденные тромбофилии. Частота встречаемости мутаций гемостаза у пациенток с ранними потерями беременности оказалась выше в сравнении с группами пациенток с нормально развивающейся беременностью. Наиболее часто у обследованных пациенток выявлялись: мутации гена MTHFR С677Т (в 71% случаев) и тромбогенный полиморфизм PAI-1 (в 64% случаев), также имели место в анамнезе мутации Лейдена, MTR, фибриногена.
Суммарная доза гонадотропинов в группе «В» оказалась выше, чем в группе «С». Данный результат не является однозначным и требует дополнительного анализа.
Потери беременности в I триместре достоверно чаще сочетались с патологией эндометрия и выкидышами в анамнезе.
Эндокринологическими факторами замирания беременности выступили синдром поликистозных яичников и гиперандрогения, в т. ч. скорректированная медикамен-тозно до начала программы ЭКО и ПЭ.
Инфекционный фактор (пролеченные в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем) не явился доказуемым в нашем исследовании.
При изучении факторов, влияющих на исход программ ВРТ, помимо тех, которые исследованы и являются также факторами риска потери естественной беременности, была выявлена интересная закономерность, характерная только для программ ВРТ, а именно достоверная зависимость исхода программ ЭКО и ПЭ от количества эмбрионов высшего качества на овариальную когорту (р = 0,019), которая в литературе не была описана ранее (табл. 3). Для этого мы сравнили несколько эмбриологических
Рисунок 2. Зависимость эффективности программ (процент клинической беременности, процент родов и процент рожденных детей) от количества ооцитов
É 50 Ï 45 I 40 § 35 Ï 30
о
S 25 ! 20 ! 15 È 10 I 5
Д 0
22
26
30
34
2013+2014
38 42 46 50
Количество полученных ооцитов
Таблица 2. Факторы, влияющие на исход беременности после программ ЭКО и ПЭ у пациенток в возрасте * 38 лет
Показатели N Значение или % Р
Количество эмбрионов высшего качества РБ 50 2,9200
ЗБ 31 4,3871 <0,05
Уровень ХГЧ крови на 14-й день после ПЭ, мЕд/мл РБ 50 754,98
ЗБ 30 320,41 <0,05
ИМТ (см/кг2) РБ 44 24,17 <0,05
ЗБ 27 28,73
Суммарная доза ГТ на цикл КОС (МЕ) РБ 47 3 022,34 <0,05
ЗБ 30 2 354,98
Врожденная тромбофилия РБ 42 21
ЗБ 29 45 <0,05
Патология эндометрия РБ 43 33
ЗБ 27 59 <0,05
Синдром поликистозных яичников РБ 42 26 <0,05
ЗБ 30 47
Гиперандрогения РБ 42 26 <0,05
ЗБ 30 47
Выкидыши в анамнезе РБ 47 4 <0,05
ЗБ 29 21
Инфекционный фактор РБ 46 35 0,086
ЗБ 30 27
Примечание. РБ - развивающаяся беременность. ЗБ - замершая беременность.
параметров: количество полученных ооцитов, количество перенесенных эмбрионов и количество эмбрионов высшего качества на овариальную когорту. Подробному анализу подвергнуты данные только тех программ ЭКО, в которых на третий день развития формировался хотя бы один 6-8-клеточный эмбрион высшего качества, т. е. вполне обоснованным было ожидание наступления беременности (группа из 70 пациентов). Установлен факт: в группе «В» (развивающиеся беременности) количество эмбрионов высшего качества составило 2,8 ± 1,2, а в группе «С» (замершие беременности) - 4,9 ± 2,5 на ова-риальную когорту, что количественно почти в два раза выше. Исход «развивающаяся беременность» достоверно различался с прочими исходами только по количеству эмбрионов высшего качества на овариальную когорту.
Таблица 3. Зависимость исходов ЭКО и ПЭ от эмбриологических параметров
Подгруппа А В С Всего P1 P2
Количество пациентов 22 33 15 70
Количество:
• полученных ооцитов 9,8 ± 4,6 11,9 ± 4,9 12,5 ± 3,7 10,9 ± 4,6 0,265 0,345
• перенесенных эмбрионов 2,5 ± 0,6 2,5 ± 0,7 2,3 ± 0,6 2,5 ± 0,6 0,181 0,141
• эмбрионов высшего качества
на овариальную когорту 2,0 ± 1,4 2,8 ± 1,2 4,9 ± 2,5 3,2 ± 1,9 0,039 0,0079
Примечание. Р1 - уровень различий при сравнении подгруппы В (развивающаяся беременность) и А (отсутствие эффекта от лечения). Р2 - уровень различий при сравнении подгруппы В (развивающаяся беременность) и С (самопроизвольно прервавшаяся беременность в I триместре по типу замершей).
Таким образом, полученные данные при сравнении возрастных групп еще раз подтвердили, что возраст является одним из главных и независимых факторов, влияющих на исходы программ ЭКО. Различные аспекты этой проблемы отражены в литературе, объясняя полученные результаты. Так, снижение репродуктивного потенциала у возрастных пациенток рассматривается как результат снижения количества и качества пула примордиальных фолликулов, еще не дошедших до стадии селекции, и данные изменения начинаются еще с внутриклеточных микроструктур [8-10]. При исследовании с помощью трансмиссионной электронной микроскопии приморди-альных фолликулов (у женщин старше 38 лет) были выявлены морфологические возрастные изменения в виде специфических изменений в митохондриях, расширение гладкой эндоплазматической сети и комплекса Гольджи, не характерные для обычного апоптоза [11]. Кроме того, возраст матери является важнейшим фактором, предрасполагающим к анеуплоидии у потомства. После 40 лет 80% яйцеклеток являются анеуплоидными. Так, из 5 яйцеклеток, полученных у среднестатистической возрастной пациентки, потенциальной, т. е. способной дать начало физиологичной беременности, может быть только одна яйцеклетка [8, 10].
Известно, что маркерами состояния репродуктивной системы женщины в большинстве случаев являются уровень фонового ФСГ, АМГ и количество антральных фолликулов, определяемых при проведении трансвагинального ультразвукового исследования [12]. Зеркальным отражением этого состояния в программе ЭКО являются количество и качество полученных в ходе программы ооцитов, эмбрионов, исход программы, в т. ч. и факт родов, что показано в нашем исследовании. Подобную точку зрения поддерживают многие исследователи. Так, значительное снижение эффективности ЭКО и ПЭ с возрастом было проиллюстрировано C. Wood еще в 1992 г. [10]. В настоящее время 46 лет является возрастом, когда с собственными яйцеклетками возможно получить прогрессирующую беременность, однако вероятность такого исхода не превышает 1%. Если беременность наступает, «классическим» прогностическим маркером ее развития является уровень р-ХГЧ, определяемый в крови на 14-й день после переноса эмбрионов. Более низкий уровень р-ХГЧ (по результатам исследования в среднем 320 мЕд/мл) является неблагоприятным прогностическим фактором и, вероятно, связан с неполноценностью инвазии трофобласта.
Много внимания в литературе уделяется массе тела у пациенток с бесплодием. Авторы считают, и это согласуется с нашими данными, что среди факторов, препятствующих наступлению как естественной, так и индуцированной беременности, несомненно, заслуживает внимания ИМТ выше 25 кг/м2. У женщин, имеющих ИМТ между 25 и 35 кг/м2, частота клинических выкидышей более чем в два раза выше по сравнению с пациентками с нормальной массой тела. Высокий ИМТ сопряжен с гиперинсу-линемией, что само по себе является независимым фактором риска самопроизвольного выкидыша [13]. Механизм невынашивания у тучных пациенток связан со снижением экспрессии эндометрием факторов, которые принимают непосредственное участие в имплантации. Усугубляет дисфункцию эндометрия и дисбаланс стероидных гормонов и цитокинов, что также связано с высоким ИМТ. Гормон леп-тин, вырабатываемый жировой тканью, принимает участие в регуляции ангиогенеза и секреторной трансформации эндометрия, а следовательно, влияет на имплантацию. Постоянный высокий уровень лептина, наблюдаемый при ожирении, может усугублять инсулинорезистентность и способствовать нарушению инвазии трофобласта [14]. Landres и др., проанализировав в 2010 г. кариотип аборту-сов после самопроизвольных выкидышей в I триместре, выявили увеличение количества эмбрионов с анеуплоиди-ей у женщин, индекс массы которых превышал 25, по сравнению с женщинами того же возраста с нормальным индексом массы тела [15, 16]. Препятствуют нормальному развитию беременности и клинические проявления врожденной тромбофилии. На достоверное влияние этого фактора также было указано в нашем исследовании. Свое патологическое действие тромбофилии оказывают уже на начальных этапах имплантации плодного яйца, препятствуя процессам эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий. В результате недостаточная глубина инвазии трофобласта и выраженные нарушения микроциркуляции в своем крайнем проявлениии приводят к фатальным последствиям - преждевременной отслойке хориона и гибели зародыша [2, 17].
Пик положительного исхода после ЭКО и ПЭ приходится на возраст до 34 лет, после чего эффективность программ начинает линейно снижаться. К 38 годам снижение эффективности достигает 50% от таковой до 34 лет
Факт наличия выкидышей в анамнезе увеличивает риск повторного прерывания индуцированной беременности, что проиллюстрировано в проведенном исследовании. Причинами повторных выкидышей, по данным литературы, могут являться: инфекции эндометрия, аномалии развития матки, эндокринные и хромосомные
нарушения, приобретенная тромбофилия - антифосфо-липидный синдром, патология спермы, истмико-церви-кальная недостаточность, злостное курение [2, 18-20].
Выявлено достоверное влияние гиперандрогении на исход программ ЭКО, что обсуждается многими исследователями, которые считают, что среди эндокринных причин прерывания беременности ведущее значение занимает гиперандрогения в различных формах. Выделяют истинную, транспортную, рецепторную формы, гиперан-дрогению при системных заболеваниях и заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, смешанные формы [18]. Среди бесплодных пациенток велика доля имеющих стертые формы адреногенитального синдрома, главным проявлением которого становится невынашивание беременности [2].
Гиперандрогения также присуща пациентам с синдромом поликистозных яичников. СПКЯ является комплексной патологией, сопряженной с ановуляцией, метаболическим синдромом, гиперинсулинемией, гиперандроге-нией, высоким риском развития гиперплазии эндометрия [17]. Частота самопроизвольных выкидышей у пациенток с СПКЯ в два раза выше, чем в популяции, и составляет 30% [20].
Инфекционный фактор не явился ведущей причиной замирания беременности в нашем исследовании, но следует отметить, что инфекции, передаваемые половым путем, могут приводить к тяжелым функциональным и анатомическим нарушениям репродуктивной системы, вплоть до абсолютной инфертильности. Один из частых
исходов воспалительных заболеваний - хронический эндометрит может служить причиной нарушения имплантации зародыша в эндометрий и прерывания беременности. Появление угрозы прерывания беременности может быть клиническим проявлением восходящего
Маркерами состояния репродуктивной системы женщины в большинстве случаев являются уровень фонового ФСГ, аМг и количество антральных фолликулов, определяемых при проведении трансвагинального ультразвукового исследования. Зеркальным отражением этого состояния в программе ЭКО являются количество и качество полученных в ходе программы ооцитов, эмбрионов, исход программы, в т. ч. и факт родов
инфицирования при неадекватном лечении или его отсутствии вследствие скрытого течения инфекции. Некоторые бактерии вырабатывают эндотоксины и повреждающие субстанции. При взаимодействии фосфо-липаз с амниональными фосфолипидами запускается арахидоновый каскад, что вызывает реакцию местного воспаления с повышением концентрации простагланди-нов. Это может привести к родовой деятельности на любом сроке. Васкулиты, тромбозы, нарушение созревания ворсин нарушают нормальное течение беременности и способствуют ее прерыванию [17].
Merck Serono | You. Us. We're tUe parents of fERriliiy.
<9 Минимальная дозировка и шаг 12,5 МЕ Щ Установка дозы в один шаг, не требует подтверждения ^ Два направления поворота механизма установки дозы
Механизм подтверждения выполнения инъекции Шкала на резервуаре с раствором препарата
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ по применению лекарственного препарат? ГОНАЛ-ф* Ш1РИЦ-РУЧКА. МНИ: Фоллитронин альфа. 1 предварительно заполненная шприц-ручка содержит: фвллитропина альфа 22 мкг (300 МЕ), фоллтропика альфа 33 мет (450 МЕ) фоллитропина альфа 66 мкг (900 МЕ). ГОНАЛ-ф
астые (г 1/10), частые (г1/100и <1/10),
обязательно ознакомиться с полной инструкцией по медицинскому применению. Per. номер: ЛС-000957. 2015-ASPN-9YFJYF/1S.07.2015 GNF-C2-07-15
iMerckSerono
Претензии потребителей и информацию о нежелательных явлениях следует направлять по адресу: ООО «Мерк», 115054, Москва, ул. Валовая, д. 35. Тел.: +7 495 937 33 04, факс: +7 495 937 3305. E-mail: [email protected]
.MERCK
Существует мнение, что более высокая курсовая доза гонадотропинов, используемая при стимуляции суперовуляции, отрицательно влияет на состояние эндометрия. Неадекватный ответ пациенток на гормональную стимуляцию может выражаться ускоренным созреванием и гибелью децидуальных клеток. Гистологически при неразвивающейся беременности, в т. ч. после ЭКО, имеют место выраженные регрессивные изменения децидуальной оболочки, которые проявляются в виде нарушения межклеточных взаимодействий, осуществляемых через эффекторные молекулы, факторы роста и цитокины. Также были проведены работы, демонстрирующие, что удвоение дозы ГТ при недостаточном ответе на КОС не приводит к увеличению количества беременностей [20], что показано и в нашем исследовании.
При изучении литературы мы не нашли данных о том, что установленный нами факт - избыток эмбрионов высокого качества в когорте наблюдаемых эмбрионов (более четырех на третий день развития в овариальной когорте) - напрямую связан с феноменом замирания беременности в I триместре после ЭКО и ПЭ. Объяснение ему можно попытаться найти с общебиологических позиций. Распределение эмбрионов по качеству не является случайным изолированным процессом in vitro, а подчиняется определенным закономерностям, напрямую влияющим на исход беременности. Воздействуя на организм медицинскими и эмбриологическими методами, мы заменяем механизм вычленения внутри яичника доминантного фолликула из когорты ооцитов, преодолевших
блок мейоза, на экстракорпоральный отбор лидирующего эмбриона высшего качества из когорты развивающихся зигот. Возникает новая биологическая общность - экстракорпоральный эмбриоценоз [14]. Механизм отбора лидирующего эмбриона на данном этапе исследования еще предстоит детально изучить. Не вызывает сомнений тот факт, что гормональные и генетические особенности пациентки оказывают влияние на качество дробления получаемых в ходе программ ЭКО эмбрионов.
ВЫВОДЫ
Возраст - важный фактор эффективности программ ЭКО и ПЭ, определяющий количество полученных при КОС ооцитов, качество переносимых эмбрионов, частоту наступления индуцированной беременности и родов. Целесообразность программ ЭКО и ПЭ при государственной поддержке у пациенток старше 38 лет должна быть тщательно изучена с медицинской и экономической точек зрения.
Исход программ ВРТ является результатом мультифак-торного воздействия на организм, что требует качественной подготовки и лечения пациенток, планирующих ЭКО и ПЭ.
Выявленный в данном исследовании эмбриологический фактор, с высокой степенью достоверности влияющий на исход ЭКО и ПЭ, может быть использован как неинвазивный прогностический маркер в отношении исходов программ в практике ВРТ
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1056 с.
2. Невынашивание беременности: патогенез, диагностика, лечение. Клиническое руководство. Под ред. Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Игнатенко И.В., Белоцерковцевой ЛД. 2011: 69.
3. Гинекология. Сильвия К. Роузвиа; пер. с англ.; под общ. ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 520 с.: ил.
4. Delvigne A, Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review. Hum. Reprod. Update. 2002. 8: 559-577.
5. Olivennes F, Frydman R. Friendly IVF: the way of the future? Hum. Reprod. 1998. 13: 1121-1214.
6. EN ISO 11608-1:2000. Pen-injectors for medical use - Part 1: Pen-injectors - Requirements and test methods.
7. Руководство по клинической эмбриологии: сделано в МЦРМ. [В.С. Корсак и др.]; под ред. В.С. Корсака. М.: МК, 2011. 224 с.
8. Боярский К.Ю., Василевская С.Е. Цитогенетический анализ ооцитов, полученных у старшей возрастной группы в программе ЭКО. Проблемы репродукции 1998; 4: 2: 34-36.
9. Fuji Y, Ozaki K, Yamamasu S et al. DNA fragmentation of oocytes in aged mice. Hum Reprod 1996; 11: 1480-83.
10. Wood C. Calderon I, Crombie A. Age and fertility: result of assisted reproductive technology in women over 40 years. J. Assist. Reprod. Genet. 1992. 9. 482.
11. Tian L, Shen H, Lu O, Norman RJ, Wang J. Insulin resistance increases the risk of spontaneous abortion after assisted reproduction technology treatment. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1430-1433.
12. De Bruin JP, Dorland M, Spek ER et al. Ultrastructure of the resting ovarian follicle pool in healthy young women. Biol. Reprod. 2002. 66. 1151-1160.
13. Назаренко Т.А., Смирнова А.А. Индукция моно- и суперовуляции. Оценка овариального резерва, ультразвуковой и гормональный мониторинг. Проблемы репродукции. 2004. 1. 36-42.
14. Kawamura K, Sato N, Fukuda J, Kodama H, Kumagai J, Tanikawa H,Murata M, Tanaka T. The role of leptin during the development ofmouse preimplantation embryos. Mol Cell Endocrinol 2003; 202: 185-189.
15. Landres IV, Milki AA, Lathi RB. Karyotype of miscarriages in relation to maternal weight. Hum Reprod 2010; 25: 1123-1126.
16. Craig LB, Ke RW, Kutteh WH. Increased prevalence of insulin resistancein women with a history of recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 2002; 78: 487-490.
17. Доброхотова Ю.Э. Невынашивание беременности. Инфекционные факторы. М.: «АдамантЪ», 2011. 9.
18. Дедов И.И., Андреева Е.Н., Пищулин А.А. Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение. РАМН ГУЭНЦ, 2006: 9-11.
19. Бакотина И.В. Клинико-морфологические особенности формирования хориона у пациенток с неразвивающейся беременностью. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2005. 26.
20. Sagle M, Bishop K, Ridley N. Recurrent early miscarriage and polycystic ovaries. BMJ.1988. 297. 1027-1028.
