CC BY
256
Неонатолопя
УДК616. 61-053.31-07
КУЛИКОВА Н.Ю., ЧАША Т.В., МОЖАЕВА А.Н., КУЗЬМЕНКО Г.Н., СИТНИКОВА О.Г. Федеральное государственное учреждение «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», Россия
ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ, КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА
Резюме. С целью определения уровня молекул средней массы в плазме крови и моче и активности холинэсте-разы в моче у доношенных новорожденных с ишемической нефропатией, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, провели исследование на 1-й и 5-7-й дни жизни, используя соответственно метод Н.И. Габриэлян в модификации М.Я. Малаховой и кинетический фотометрический тест, оптимизированный согласно рекомендациям DGKS. У новорожденных с ишемической нефропатией на первые сутки жизни имеет место высокий уровень эндогенной интоксикации, который при ишемической нефропатии I и IIст. сопровождается достаточным выведением молекул средней массы с мочой, а при ишемической нефропатии III ст. не компенсируется их адекватным выведением, что связано со сниженной выделительной функцией почек. У новорожденных с ишемической нефропатией III ст. в раннем неонатальном периоде имеет место высокая активность холинэстеразы в моче.
Определение молекул средней массы в плазме крови и моче и активности холинэстеразы в моче на первый день жизни дает возможность прогнозировать и диагностировать тяжелое течение ишемической нефро-патии.
Ключевые слова: ишемическая нефропатия новорожденных, молекулы средней массы, холинэстераза.
Ишемическая нефропатия (ИН) — это одно из наиболее тяжелых и частых заболеваний почек у новорожденных, находящихся в критическом состоянии. В структуре заболеваемости отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» частота ишемической нефропатии в 2007 г. составила 85 %, в 2008 г. — 72,3 %, в 2009 г. — 72,0 %.
Ишемическая нефропатия ухудшает течение сомато-неврологической патологии, может привести к различным осложнениям, например массивным внутрижелудочковым кровоизлияниям, явиться причиной тяжелой инвалидности и летальности. Крайним проявлением заболевания является острая почечная недостаточность. Однако клинические проявления ишемической нефропатии маскируются критическим состоянием ребенка и часто диагностируются лишь при максимальных степенях тяжести, в то время как исход заболевания напрямую зависит от своевременности и адекватности терапии [1, 2]. Поэтому необходимы новые специальные методы исследования патологии почек у новорожденных.
Согласно современным представлениям, содержание молекул средней массы (МСМ) в жидкостях организма отражает степень выраженности эндогенной интоксикации, а распределение МСМ между плазмой крови и мочой позволяет более достоверно оценить выделительную функцию почек [3, 4].
Универсальной ответной реакцией на повреждение почечной ткани считается повышение активности ферментов нефротелия в моче. Активность холинэстеразы (ХЭ) в моче отражает состояние клу-бочкового аппарата почек. На основании исследования активности этого фермента можно судить о нарушении проницаемости гломерулярного фильтра
[5, 6].
Цель нашей работы — дать клинико-лабораторную характеристику ишемической нефропатии различной степени тяжести у доношенных новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, определить уровень молекул средней массы в плазме крови и моче и активность холин-эстеразы в моче у этих детей в раннем неонатальном периоде.
Материалы и методы
Выполнено обследование 118 доношенных новорожденных с ишемической нефропатией, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, в том числе: 60 детей с ИН I (I группа), 35 — с ИН II (II группа) и 23 — с ИН III степени тяжести (III группа). Контрольную (IV) группу составили 40 здоровых новорожденных. Проводили изучение факторов медико-биологического анамнеза матерей. Клиническое обследование детей выполнялось в соответствии со стандартами оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденными приказами Минздравсоцразвития.
У 83 новорожденных с ИН I, II и III степени тяжести и 40 здоровых оценивали эндогенную интоксикацию по уровню МСМ в плазме крови; выделительную функцию почек — по распределению МСМ между плазмой крови и мочой в разовой порции на 1-й и 5—7-й дни жизни методом Н.И. Габриэлян (1984) в модификации М.Я. Малаховой (1995) [4, 7].
У 76 новорожденных с ИН разной степени тяжести и 20 здоровых детей выполнялось количественное определение активности холинэстеразы (КФ 3.1.1.8) в разовой порции мочи на 1-й и 5—7-й дни жизни, используя кинетический фотометрический тест, оптимизированный согласно рекомендациям DGKS (Германское общество клинической химии) с применением наборов фирмы DiaSys на биохимическом анализаторе Sapphire-400 (Япония). Активность ХЭ определяли в единицах на 1 мг выделенного с мочой креатинина (ЕД/мг креатинина) [8].
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью стандартных программ математико-статистического анализа (Microsoft Excel Version: 7.0) с расчетом средней арифметической величины (M) и ошибки репрезентативности средней величины (m). Достоверность различий оценивалась по коэффициенту Стьюдента (t).
Результаты и обсуждение
Возраст матерей обследованных детей находился в пределах 16—45 лет. Экстрагенитальные заболевания имели большинство матерей детей с ИН (73,3; 74,3; 82,6; 52,5 % соответственно группам I, II, III, IV, PI II III IV < 0,05). Чаще диагностировались анемия, вегетососудистая дистония и заболевания мочевыде-лительной системы. Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у большинства матерей детей с ИН (68,3; 71,4; 82,6; 45,0 %, pI, III, IV < 0,05). У женщин, родивших детей с ИН III ст., в 4,3 раза чаще отмечались воспалительные процессы гениталий, в 1,4 раза чаще — искусственные медицинские аборты. Все матери детей с ИН имели осложненное течение настоящей беременности: гестоз (58,3; 62,9; 73,9; 40,0 %, PIIIIIIV < 0,05), угроза прерывания беременности (15,0; 28,6; 30,4; 7,5 %, pII IIIIV < 0,05), фетоплацентарная недостаточность (28,3; 40,0; 52,2; 20,0 %, pIII, IV < 0,05). Дети с ИН чаще развивались в условиях хронической внутриутробной гипоксии (50,0; 54,3; 73,9; 20,0 %; pi II III IV < 0,01). У большинства женщин, родивших
детей с ИН, роды протекали с осложнениями (93,3; 100,0; 100,0; 37,5 %, pI, п,ш, IV < 0,001).
Следовательно, новорожденные с ишемической нефропатией антенатально развивались в условиях фетоплацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии, обусловленной гестозом, угрозой прерывания беременности, экстрагениталь-ной и генитальной патологией матери; рождались от осложненных родов.
В асфиксии родились 50 (83,3 %) новорожденных с ИН I и все дети с ИН II и III степени тяжести. У всех детей было диагностировано перинатальное поражение ЦНС: церебральная ишемия II степени имела место у 43 (71,7 %), 18 (51,4 %) и 4 (17,4 %); церебральная ишемия III — у 17 (28,3 %), 17 (48,6 %) и 19 (82,6 %); внутрижелудочковые кровоизлияния — у 50 (83,3 %), 31 (88,6 %) и 20 (87,0 %); субарахноидальные кровоизлияния — у 13 (21,7 %), 8 (22,9 %) и 10 (43,5 %) новорожденных с ИН I, II и III соответственно. Врожденная пневмония была у 35 (58,3 %), 23 (65,7 %) и 11 (47,8 %) новорожденных с ИН I, II и III ст. Генерализованная внутриутробная инфекция была выявлена у 7 (11,7 %), 4 (11,4 %) и 11 (47,8 %) новорожденных, она проявлялась менингоэнцефалитом, пневмонией, кардитом, гепатитом, энтероколитом и перитонитом. У одного (4,3 %) ребенка с ИН III ст. был диагностирован врожденный сепсис.
Ишемическая нефропатия I ст. проявлялась отечным синдромом I степени; мочевым синдромом в виде легкой протеинурии (0,130—0,500 г/л), микрогематурии (у 36,6 % детей); значения креатинина сыворотки крови находились в пределах 90—130 мкмоль/л, мочевины — 8,5—17,0 ммоль/л, диурез у всех новорожденных был достаточным. На высоте клинических проявлений скорость клубочковой фильтрации была сниженной в 2,2 раза, канальцевая реабсорбция воды — на 4,6 % по сравнению с нормой.
У детей с ишемической нефропатией II ст. диурез был сниженным (олигурия менее 24 часов у 23,9 %) или достаточным (у 77,1 % детей); отечный синдром I—II степени; мочевой синдром в виде легкой (0,130— 0,500 г/л у 74,3 %) и умеренной (1,000-3,000 г/л у 25,7 % детей) протеинурии, гематурии (у 54,3 %), цилиндрурии (гиалиновые и зернистые цилиндры у 14,3 % детей); значения креатинина и мочевины сыворотки крови были выше 130 мкмоль/л и 16,7 ммоль/л соответственно. Скорость клубочковой фильтрации была сниженной в 3,5 раза, канальцевая реабсорбция воды — на 8,3 % по сравнению с нормой.
При ишемической нефропатии III ст. у всех детей отмечалось длительное снижение диуреза (олигурия более 24 часов или анурия); выраженный отечный синдром II-III степени; мочевой синдром в виде легкой (0,130-0,500 г/л у 60,9 % детей), умеренной (1,000-2,990 г/л у 21,7 %) и выраженной (3,0009,900 г/л у 17,4 %) протеинурии нарастающего характера, гематурии (у 69,6 %), цилиндрурии (гиалиновые и зернистые цилиндры у 21,7 % детей); значения креатинина и мочевины сыворотки крови были выше 130 мкмоль/л и 16,7 ммоль/л соответственно. Отмеча-
Неонатолог!'я
2(23) • 2010
лась стадийность течения. Скорость гломерулярной фильтрации была сниженной в 7,1 раза, канальцевая реабсорбция воды — на 10,8 %.
У всех новорожденных с ишемической нефро-патией в раннем неонатальном периоде отмечались признаки гипоперфузии почек (снижение усредненной по времени максимальной скорости кровотока) и нарушения внутрипочечной гемодинамики (патологические типы кровотока, снижение конечной диастолической скорости), признаки повышенной сосудистой резистентности (повышение индекса резистентности).
Нами было выявлено значительное повышение уровня молекул средней массы в плазме крови у детей с ишемической нефропатией всех степеней тяжести на 1-й день жизни по сравнению со здоровыми детьми (0,260 ± 0,013 е.о.п.): при ИН I — 0,451 ± 0,022 е.о.п. (p < 0,001), при ИН II — 0,543 ± 0,034 е.о.п. (p < 0,001), при ИН III ст. — 0,541 ± 0,027 е.о.п. (p < 0,001). Уровень МСМ в плазме крови у детей с ИН II и III ст. был достоверно выше, чем у детей с ИН I (p < 0,01 и p < 0,05 соответственно). Уровень МСМ в моче на 1-й день жизни у здоровых детей (0,190 ± 0,011 е.о.п.) достоверно отличался от значения данного показателя у детей с ИН всех степеней тяжести: при ИН I ст. — 0,890 ± 0,027 е.о.п. (p < 0,001), при ИН II — 0,749 ± 0,025 е.о.п. (p < 0,001) при ИН III — 0,389 ± 0,025 е.о.п. (p < 0,001). Но у детей с ИН I и II ст. уровень МСМ в моче был достоверно (p < 0,001) выше, чем в плазме крови, у детей с ИН III ст. — достоверно (p < 0,01) ниже.
На 5-7-й день жизни у детей с ишемической нефропатией уровень МСМ в плазме крови оставался выше, чем у здоровых детей (0,252 ± 0,007 е.о.п.): при ИН I — 0,425 ± 0,017 е.о.п. (p < 0,001), при ИН
II — 0,451 ± 0,037 е.о.п. (p < 0,001), при ИН III ст. — 0,606 ± 0,025 е.о.п. (p < 0,001). Уровень МСМ в моче у детей с ИН I и II ст. составил 0,607 ± 0,024 е.о.п. (p < 0,01) и 0,578 ± 0,040 е.о.п. (p < 0,01) соответственно, у детей с ИН III — 0,402 ± 0,023 е.о.п. (p < 0,01) по сравнению со здоровыми детьми (0,200 ± 0,012 е.о.п.). Уровень МСМ в моче у детей с ИН I и II ст. по-прежнему был достоверно выше, чем в плазме крови (p < 0,001 и p < 0,05 соответственно), у детей с ИН
III ст. — достоверно ниже (p < 0,001).
Следовательно, у детей с ишемической нефропа-
тией всех степеней тяжести было выявлено значительное превышение уровня молекул средней массы в плазме крови в раннем неонатальном периоде, что свидетельствует о высоком уровне эндогенной интоксикации. При ишемической нефропатии I и II степени высокий уровень молекул средней массы в плазме крови сопровождается их достаточным выведением с мочой, а при ишемической нефропатии III ст. не компенсируется их адекватным выведением.
Полученные результаты дают возможность рекомендовать определение молекул средней массы в плазме крови и моче для прогнозирования тяжелого течения ишемической нефропатии — острой почечной недостаточности. У новорожденных с проявле-
ниями острой почечной недостаточности в раннем неонатальном периоде уже в первые сутки жизни уровень молекул средней массы в плазме крови равен или более 0,500 е.о.п., а отношение уровня молекул средней массы плазмы крови к уровню молекул средней массы мочи равно или более 0,8.
Кроме того, было выявлено выраженное превышение активности холинэстеразы в моче на 1-й день жизни у новорожденных с ИН III степени тяжести (14,2 ± 0,8 ЕД/мг креатинина): в 4,7 раза по сравнению со здоровыми детьми (3,0 ± 0,2 Ед/мг креатинина, р < 0,001), в 3,6 раза по сравнению с детьми с ИН I (4,0 ± 0,3 ЕД/мг креатинина, р < 0,001) и II ст. (4,0 ± 0,4 ЕД/мг креатинина, р < 0,001). Активность ХЭ в моче у новорожденных с ИН I и II ст. и контрольной группы на 1-й день жизни достоверно не отличалась. К концу раннего неонатального периода активность ХЭ в моче увеличилась у новорожденных с ИН всех степеней тяжести (p < 0,001). Активность ХЭ у новорожденных с ИН I (6,9 ± 0,4 Ед/мг креатинина, р < 0,05) и II (8,8 ± 0,4 ЕД/мг креатинина, р < 0,001) достоверно не отличалась, но была выше, чем у здоровых детей, в 1,2 и 1,6 раза соответственно. У новорожденных с ИН III ст. активность ХЭ была повышена значительно (51,8 ± 4,2 ЕД/мг креатини-на): в 9,0 раза по сравнению со здоровыми детьми (р < 0,001), в 7,5 раза — с ИН I (р < 0,001) и в 5,9 раза — с ИН II ст. (р < 0,001).
Следовательно, у новорожденных с ишемической нефропатией в раннем неонатальном периоде имеет место повышение активности холинэстеразы в моче: при ишемической нефропатии I и II ст. — умеренное в конце раннего неонатального периода, при ишемиче-ской нефропатии III ст. — выраженное на 1-й и 5-7-й дни жизни. Повышение активности холинэстеразы в моче (10 или более ЕД/мг креатинина) позволяет уже в первые сутки жизни диагностировать ишемическую нефропатию III степени тяжести.
Таким образом, ишемическая нефропатия — это частая тяжелая патология новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. В раннем неонатальном периоде у новорожденных с ишемической нефропатией имеет место высокий уровень эндогенной интоксикации, который у детей с ишемической нефропатией I и II степени тяжести связан прежде всего с критическим состоянием детей, а при ишемической нефропатии III ст. — еще и со сниженной выделительной функцией почек в связи с тяжелым их поражением. Для ишемической не-фропатии III степени тяжести характерно нарушение состояния клубочкового аппарата почек, о чем свидетельствует повышение активности холинэстеразы в моче в раннем неонатальном периоде, начиная с первого дня жизни.
Определение молекул средней массы в плазме крови и моче и активности холинэстеразы в моче на первый день жизни дает возможность соответственно прогнозировать и диагностировать развитие тяжелой ишемической нефропатии у новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсив-
ной терапии, еще до развития выраженных клинических проявлений, что позволяет своевременно начать адекватную терапию и тем самым предупредить тяжелые нарушения состояния здоровья ребенка, снизить летальность при данной патологии.
Список литературы
1. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. — М, 2003. — 141 с.
2. Байбарина Е.Н. Нарушения функции почек при критических состояниях у новорожденных детей: Дис... д-ра мед. наук. — М, 1999.
3. Козлова Е.М. Нарушения функций почек у новорожденных, перенесших гипоксию: Дис... канд. мед. наук. — Н. Новгород, 2003.
Куликова Н.Ю., Чаша Т.В., Можаева А.Н., Кузьменко Г.Н., Ситникова О.Г.
Федеральна державна установа «1ван1вський науково-дослдний ¡нститутматеринства йдитинства 1м. В.Н. Городко-ва Федерального агентства з високотехнологичноI медич-но! допомоги», Рося
¡ШЕМ1ЧНА НЕФРОПАЛЯ В НЕМОВЛЯТ, КЛШкО-ЛАБОРАТОРНА ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗУВАННЯ Й РАННЯ Д1АГНОСТИКА
Резюме. З метою визначення рiвня молекул середньо! маси в плазмi кровi й сечi й активносп холшестерази в сечi в доношених немовлят з iшемiчною нефропатаею, що пере-бувають у вщдшенш реашмаци й штенсивно! терапи, провели дослщження на 1-й i 5-7-й дш життя, використовуючи вщповщно метод Н.1. Габрiелян у модифжаци М.Я. Мала-хово! i ынетичний фотометричний тест, оптимiзований вщ-повщно до рекомендацiй DGKS. У немовлят з iшемiчною нефропалею на першу добу життя мае мюце високий рiвень ендогенно! штоксикаци, що при iшемiчнiй нефропатп I i II ст. супроводжуеться достатшм виведенням молекул середньо! маси iз сечею, а при iшемiчнiй нефропатп III ст. не компенсуеться !хшм адекватним виведенням, що пов'язане зi зниженою вид1льною функцiею нирок. У немовлят з ше-мiчною нефропатiею III ст. у ранньому неонатальному пе-рiодi мае мюце висока активнють холiнестерази в сеч1
Визначення молекул середньо! маси в плазмi кровi й сечi й активност холiнестерази в сечi на перший день життя дае можливють прогнозувати й дiагностувати тяжкий переб^ iшемiчноi нефропатп.
Ключовi слова: iшемiчна нефропат1я немовлят, молекули середньо! маси, холшестераза.
4. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Метод. рекомендации / Габриэ-лян Н.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев А.А. и др. — М., 1985. — 19 с.
5. Длин В.В. Клиническое значение ферментурии при заболеваниях почек у детей: Дис... канд. мед. наук. — М, 1985.
6. Клиническое значение ферментурии при заболеваниях почек у детей: Метод. рекомендации / Фокеева В.В, Длин В.В., Мищенко Б.П., Балтаев У.Б. — М., 1989. — 26 с.
7. Справочник по лабораторным методам исследования / Под ред. Л.А. Даниловой. — СПб, 2003. — С. 183-185.
8. Recommendation of the German Society for Clinical Chemistry. Standardization of methods for the estimation of enzyme activities in biological fluids: Standard method for determination of cholinesterase activity // Clin. Chem., Clin. Biochem. — 1992. — № 30. — С. 163-170.
Получено 03.02.10 □
Kulikova N.Yu., Chasha T.V., Mozhayeva A.N., Kuzmenko G.N., Sitnikova O.G.
Federal State Institution «Ivanovo Scientific Research Institute of Maternity and Childhood named after V.N. Gorodkov of Federal Agency of Hightechnological Medical Assistance», Russia
ISCHEMIC NEPHROPATHY IN NEWBORNS, CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS, PROGNOSIS AND EARLY DIAGNOSTICS
Summary. In order to determine the plasma and urine levels of the average molecular weight and cholinesterase activity in the urine the full-term newborns with ischemic nephropathy staying in the Department of Anesthesiology and Intensive Care, were studied on the 1st and 5—7th days of life, using respectively N.I. Gabrielian's method in the modification ofM.Ya. Malakhova and kinetic photometric test, optimized according to the DGKS recommendations. The newborns with ischemic nephropathy in the first days of life had a high level of endogenous intoxication, which in ischemic nephropathy I and II is accompanied by a sufficient urine excretion of average molecular weight, and in ischemic nephropathy III was not adequately compensated with their excretion, which is associated with reduced kidneys excretory function. The newborns with ischemic nephropathy III in the early neonatal period were found to have a high cholinesterase activity in the urine.
Determination of plasma and urine average molecular weight and cholinesterase activity in the urine on the first day of life enables to predict and diagnose the ischemic nephropathy severity.
Key words: newborns' ischemic nephropathy, the average molecular weight, cholinesterase.
