CC BY
75
УДК 616.12-005.4:313.13
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА В СИБИРИ: МЕЖПОПУЛЯЦИОННЫЕ РАЗЛИЧИЯ
Е.В. Акимова1, 4, В.В. Гафаров2- 4, И.А. Трубачева3, 4, В.А. Кузнецов1, Е.И. Гакова1, 4, О.А. Перминова3, 4
1Филиал НИИ кардиологии СО РАМН "Тюменский кардиологический центр", Тюмень 2НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск 3НИИ кардиологии СО РАМН, Томск Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Новосибирск-Томск-Тюмень
E-mail: [email protected]
ISCHEMIC HEART DISEASE IN SIBERIA: INTERPOPULATIONAL DIFFERENCES Е.У. Akimova1, 4, V.V. Gafarov2, 4, I.A. Trubacheva3, 4, V.A. Kuznetsov1, ЕЛ. Gakova1, 4, O.A. Perminova3, 4
1Tyumen Cardiology Center - Branch of the Institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences institute of Internal Medicine of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk interdepartmental Laboratory of Cardiovascular Diseases Epidemiology in Siberia of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk-Tomsk-Tyumen
В сравнительном аспекте изучена распространенность ЭКГ-признаков ишемической болезни сердца (ИБС) в мужских популяциях мегаполиса (Новосибирск) и среднеурбанизированных городов (Тюмень, Томск) Западной Сибири. С использованием протокола программы ВОЗ “MONICA’ обследованы репрезентативные выборки мужчин в возрасте 25-64 лет в типичной административной единице каждого из трех сибирских городов в Новосибирске, Томске и Тюмени. Применяли стандартизованные методы обследования, принятые в эпидемиологии; наличие и выраженность ЭКГ-признаков ИБС определяли по результатам кодирования по Миннесотскому коду. Установили, что ЭКГ-признаки ИБС чаще встречаются у мужчин 25-64 лет мегаполиса, чем в среднеурбанизированных городах региона. Для популяции мегаполиса характерна более высокая распространенность безболевой ИБС (БИБС) и возможной ИБС (ВИБС), чем для мужчин Томска и Тюмени. Выявленная закономерность формируется преимущественно за счет лиц молодого возраста. В структуре ЭКГ-признаков ИБС во всех популяциях преобладают возможные ЭКГ-признаки ИБС (ВИБС-ЭКГ). У мужчин среднеурбанизированых городов отмечена разница в выявлении ЭКГ-признаков определенного инфаркта миокарда (ОИМ). Выполненное исследование позволило выявить межпопуляционные различия в эпидемиологической ситуации по ИБС в городских мужских популяциях региона. Выдвинута гипотеза о преимущественном влиянии психосоциальных ФР ИБС на формирование выявленных закономерностей.
Ключевые слова: эпидемиология, популяция, ишемическая болезнь сердца, ЭКГ-признаки ИБС, факторы риска, Западная Сибирь.
ECG-signs of IHD of men population of megapolis (Novosibirsk) and moderately urbanized cities of West Siberia (Tyumen, Tomsk) were studied comparatively. Representative samples of men in the age of 25-64 years of age living in each administrative unit of these Siberian cities were studied using WHO “MONICA’ protocol - Novosibirsk, Tyumen and Tomsk. Standardized survey techniques recognized in epidemiology were used; the presence and intensity of ECG-signs of IHB were defined according to encoding methods of Minnesota code. It was established that ECG-signs IHD were more often in men of 25-64 years of age living in megapolis than in moderately urbanized cities of the region. Also, high level of painless IHD and possible IHD is more typical to megapolis population than to Tyumen and Tomsk. Revealed pattern is formed mainly due to young adults. In the structure of ECG-signs of IHD possible iHd is prevailing in all populations. The difference in detecting acute myocardial infarction was reveled in men of moderate urbanized cities. The organized study allowed to reveal interpopulational differences in the epidemiological situation of IHD in the city population of men in the region. A hypothesis was developed about predominant influence of psychosocial risk factors of IHD on the revealed patterns forming.
Key words: epidemiology, population, ischemic heart disease (IHD), ECG-signs of IHD, risk factors, Western Siberia.
Введение
Несмотря на значительные успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения как в экономически развитых странах, так и в России [16]. Отсутствует тенденция к снижению ИБС на популяционном уровне в совре-
менных условиях [7]. По данным исследования Российских липидных клиник, мужчины, страдающие ИБС, имеют продолжительность жизни на 16 лет меньше, чем лица, не имеющие этого диагноза. При этом вклад данного показателя у мужчин в смертность от ИБС составляет 40,5% [8].
Истинную частоту распространенности ИБС в популяции могут характеризовать только одномоментные
эпидемиологические исследования, выполненные в репрезентативных группах населения. Унифицированный и стандартизованный метод ЭКГ-исследования, предложенный американским кардиологом H. Blackburn в 1960 г., нашел широкое применение в эпидемиологических исследованиях и занял ведущее место в диагностике ИБС наряду с методом стандартного опроса. В 1967 г. ВОЗ признала ЭКГ-метод с последующей оценкой по Миннесотскому коду как обязательный в эпидемиологической оценке распространенности ИБС [9]. Подробный электрокардиографический (ЭКГ) анализ, характеризующий распространенность отдельных изменений ЭКГ в популяции, составляет основу для оценки их прогностической значимости и, с учетом стандартного подхода к оценке ЭКГ, обеспечивает возможность сравнения данных, полученных при обследовании различных популяций.
Несмотря на то, что эпидемиологические исследования ИБС на популяционном уровне в России, и в Сибирском регионе в частности, проводятся более 30 лет, до сих пор не проведено должное обобщение, сопоставление и расширенный сравнительный анализ накопленной научной информации специалистами отдельных научноисследовательских учреждений.
Цель настоящей работы: определение в сравнительном аспекте распространенности ЭКГ-признаков ИБС в мужских популяциях мегаполиса (Новосибирск) и среднеурбанизированных городов (Тюмень, Томск) Западной Сибири.
Материал и методы
Исследования выполнены в 1995-2000 гг. с использованием протокола программы ВОЗ “MONICA” [10]. Были обследованы репрезентативные выборки мужчин в возрасте 25-64 лет в типичной административной единице каждого из трех сибирских городов: в Новосибирске -1563 лица с откликом на исследование 70,3%; в Тюмени
- 916 лиц с откликом 80,4%; в Томске - 450 лиц с откликом 70,6%.
Регистрацию ЭКГ выполняли в 12 стандартных отведениях в положении лежа. По результатам кодирования ЭКГ по Миннесотскому коду (МК) выделяли “определенную” ИБС (ОИБС-ЭКГ) и “возможную” ИБС (ВИБС-ЭКГ). ОИБС-ЭКГ соответствовали строгие критерии МК: “определенный инфаркт миокарда” (ОИМ) по критериям МК с 1-1-1 по 1-2-7 (выраженные зубцы Q и QS); “безболе-вая ИБС” (БИБС) по критериям Мк 4-1,2; 5-1,2 без 3-1 или 3-3, то есть выраженные “ишемические” изменения конечной части желудочкового комплекса по ЭКГ без признаков гипертрофии левого желудочка. ВИБС-ЭКГ соответствовали нестрогие эпидемиологические критерии. Наличие “возможного инфаркта миокарда” (ВИМ) устанавливали по критериям МК с 1-2-8 по 1-3-6 (менее выраженные зубцы Q на ЭКГ). Возможным “ишемическим” изменениям ЭКГ (ВИБС) соответствовали категории МК: 4-3, 5-3 (менее выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса по ЭКГ); 6-1 (нарушения атриовентрикулярной проводимости); 7-1 (нарушения внутрижелудочковой проводимости); 8-3 (мерцательная аритмия, при отсутствии порока сердца и тирео-
токсикоза); 4-1, 4-2 и/или 5-1, 5-2 в сочетании с 3-1 или 3-3 (выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса в сочетании с признаками гипертрофии левого желудочка по ЭКГ).
Математическую обработку и статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием пакета компьютерных программ Epi Info™ для Windows, Версия 3.3, и SPSS (9,0 версия). Стандартизацию проводили с использованием Европейской стандартной популяции. При оценке достоверности различий между выборочными долями совокупности использовали критерий “хи-квадрат” (%2) К. Пирсона и F-критерий Фишера.
Результаты
Распространенность ЭКГ-признаков ИБС у взрослого городского мужского населения трех сибирских городов представлена в таблице. Результаты сравнительного анализа свидетельствуют, что в целом ЭКГ-признаки ИБС встречаются с одинаковой частотой у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированных городов региона в 7,8 и 9,3% случаев в Томске и Тюмени соответственно. Тогда как мужская популяция этого же возраста, проживающая в условиях Западно-Сибирского мегаполиса (Новосибирск), характеризуется более высоким значением показателя, который достигает 13,6% (%2=9,21, р<0,002). Выявленная закономерность формируется за счет межпопуляционных различий в показателях до 45 лет.
Рубцовые ЭКГ-признаки ИБС (ОИМ+ВИМ) встречались в 2,4, 3,7 и 4,5% случаев у мужчин в возрасте 25-64 лет Тюмени, Новосибирска и Томска соответственно. Межпопуляционное варьирование показателя не достигало статистически значимых величин. Вместе с тем, отмечена тенденция к более высоким значениям показателя у мужчин Томска в сравнении с мужчинами Тюмени. Для мужчин Новосибирска характерен промежуточный результат.
В то же время мужчины Новосибирска характеризовались высокой распространенностью “ишемических” ЭКГ-признаков ИБС (БИБС+ВИБС) - в 9,9% случаев. Значимо реже они регистрировались у мужчин Тюмени - в 6,8% случаев (%2=6,01, р<0,02) и Томска - в 3,3% случаев (Х2=6,60; р<0,02).
Проанализировали распространенность отдельных форм ЭКГ-признаков ИБС в исследованных популяциях.
Сравнительная оценка распространенности в целом ОИБС-ЭКГ в трех городских центрах Западной Сибири не выявила значимых различий показателей как в целом в мужских популяциях 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах. Наряду с этим установлены межпопу-ляционные особенности в распространенности отдельных форм ОИБС-ЭКГ Так, выраженный патологический зубец Q (ОИМ) регистрировался достоверно чаще у мужчин Томска в сравнении с таковым в тюменской популяции (2,7 и 1,0%; х2=4,78; р<0,03). Мужчины Новосибирска по данному показателю занимали срединную позицию (1,4%), однако различия с популяциями сравнения не достигали статистически значимых величин. Во всех трех популяциях у мужчин младшей возрастной группы ОИМ не регистрировался. В то же время за четыре анализиру-
Таблица
1-ПгПГП..<~Ч1..0
СОГ-,
О
О
сотт
_СОГ-.ГЧг--.тСП — |_П ^"^СО
г-~.рчрп
'чО'чО^—''^^
рч !
ГП С^_ ^ О. ^ СО кО 1-П ^ СО <~П О 1-0
I I РЧ I О РЧ РЧ РО ^ РЧ РЧ '
I I с^1
I I ОО РЧ Ь-ПРО'^ гС кОС^тт^ РЧ РЧ 1_п
ш
2
2
I-
X
X
5
&С
и
ЭЕ
т, со ^ о. . со °°, ^ ^ со ^ ^
I I <о I I ^-~ ^ I гп1_п ^-~ иэ рч о т о сп
■ о ГО '«О |_П_ '
. ^-~ ГО ' РЧ РО
1_П1_П1_П1_П
ш
но
га
О.
? г
Ф О)
го
> ^ 12 ■ О и (V о ср СО
0^0)
^га<чО
I ^ I
^ 1_Л
и :г
ЕЕ *
СС Г—; ^ т ; ^ _ ,
Юо т =:
О цэ СО
1 ™
^ т
о ■ 2 ^ о |-а
N °
© СО
:> о
емых десятилетия жизни показатель в популяции увеличивался до 4,5% (р=0,052), 3,1% (р<0,002) и 2,6% (р<0,03) у мужчин Томска, Новосибирска и Тюмени соответственно.
Установлены существенные различия между тремя сибирскими популяциями в отношении распространенности БИБС -минимальные значения показателя определены у мужчин Томска, достоверно более высокие - у мужчин Тюмени (0,4 и 2,4%; Х2=6,76; р<0,01) и Новосибирска (0,4 и 3,0%; Х2=9,47; р<0,01). Обращает на себя внимание тот факт, что формирование данного ЭКГ-признака ИБС в популяционном онтогенезе у мужчин Томска отмечено только на уровне старшей возрастной группы (55-64 лет) - в 1,8% случаев. Сходная закономерность выявлена и у мужчин Тюмени, однако в данном случае БиБс начинала регистрироваться в популяции на десятилетие раньше, распространенность показателя составила 4,4 и 5,1% у лиц 45-54 и 55-64 лет соответственно. В условиях Новосибирска выраженная депрессия сегмента 8Т и отрицательные зубцы Т встречались в 3,0% (СП 3,9%) случаев, при этом показатель регистрировался во всех возрастных группах. За четыре анализируемых десятилетия жизни показатель увеличивался в популяции от 0,3 до 6,8% (х2=23,96; р<0,001). При сравнительном анализе распространенности БИБС в отдельных возрастных группах были найдены достоверные различия между томской и новосибирской популяциями у мужчин в возрасте 55-64 лет (1,8 и 6,8%; х2=3,98; р<0,05).
Распространенность ЭКГ-изменений, отражающих ситуацию в отношении возможной ИБС (ВИБС-ЭКГ), составила 4,7, 5,3 и 9,1% у мужчин Томска, Тюмени и Новосибирска в возрасте 25-64 лет соответственно и была достоверно выше в популяции Западно-Сибирского мегаполиса (х2=8,27; р<0,004). На уровне отдельных возрастных декад достоверные различия показателя между новосибирской и тюменской популяциями были установлены в возрасте 2534 лет (0,5 и 6,9%; х2=11,45; р<0,001) и 3544 лет (3,6 и 8,1%; х2=3,93; р<0,05). Между томской и новосибирской популяциями аналогичные взаимоотношения были выявлены только в возрастной группе 35-44 лет (1,8 и 8,1%; х2=5,47; р<0,05). В старших возрастных группах (45-54 и 55-64 лет) меж-популяционное варьирование показателя носило случайный характер и не достигало статистически значимых различий.
Сравнительный анализ распространенности отдельных форм ВИБС-ЭКГ показал,
что частота ВИМ составила в тюменской популяции 1,0%, в томской - 1,6%, в новосибирской популяции - 2,1% (р>0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что ВИМ в возрасте 25-34 лет не регистрировался у мужчин среднеурбанизированных городов (0,0%), но в то же время определялся в 0,3% случаев у мужчин Западно-Сибирского мегаполиса. В целом анализируемый показатель не имел статистически значимых ассоциаций с возрастом и в популяциях его различия носили случайный характер. Вместе с тем, распространенность другой формы ВИБС-ЭКГ - возможные ишемические ЭКГ-изменения (ВИБС) - характеризовалась выраженными межпопуля-ционными различиями с превалированием показателя у мужчин Западно-Сибирского мегаполиса (6,5%; Х2=9,96; р<0,05). Межпопуляционное варьирование показателя у мужчин среднеурбанизированных городов - в Томске и Тюмени - носило характер случайных различий (2,7 и 3,7%; х2=1,70; р>0,05). В мужской популяции Тюмени за анализируемые четыре десятилетия жизни распространенность ВИБС однонаправлено увеличилась от 0,5 до 6,6%, за этот период прирост показателя составил 13,2 раза (%2=10,17; р<0,002), в большей мере он был характерен для младших возрастных групп (0,5 и 3,7% в 7, 4 раза; х2=4,57; р<0,05). Напротив, у мужчин другого среднеурбанизированного города региона (Томск) анализируемый показатель не имел однонаправленной динамики с возрастом - 2,3, 0,9, 4,3 и 3,6%, а варьирование его значений в отдельных декадах жизни не носило статистически значимых различий. Аналогично закономерностям, установленным в тюменской популяции, у мужчин Новосибирска отмечена однонаправленная тенденция к нарастанию значений анализируемого показателя с возрастом - 4,6, 6,8, 7,0 и 9,0%. За четыре анализируемых десятилетия распространенность ВИБС в популяции мегаполиса увеличивалась в 2 раза (4,6 и 9,0%; х2=5,56; р<0,02), темп прироста показателя был меньше, чем в популяции Тюмени. Сравнительный межпопуляционный анализ значений показателя на уровне отдельных возрастных групп выявил значимые различия между тюменской и новосибирско популяциями в возрасте 25-34 лет (0,5 и 4,6%; х2=6,79; р<0,01), а между томской и новосибирской популяциями в возрасте 35-44 лет (0,9 и 6,8%; Х2=5,77; р<0,02).
Обсуждение
Полученные данные в отношении распространенности ЭКГ-признаков ИБС в среднеурбанизированных сибирских городах Тюмени и Томске оказались менее негативными в сравнении с аналогичной электрокардиографической характеристикой мужского населения мегаполиса Западной Сибири. Так, эту закономерность подтверждают результаты сравнительного анализа распространенности отдельных форм ОИБС-ЭКГ, в частности, установлена существенно более высокая распространенность выраженных изменений сегмента 8Т и зубца Т (БИБС) в новосибирской популяции по отношению к томской и тюменской.
В то же время, неорганизованная популяция Тюмени в сравнении с мужчинами Томска характеризуется дос-
товерно более высокой распространенностью БИБС и более ранним началом ее формирования в популяционном онтогенезе. Представляется, что выявленная ситуация является закономерной, учитывая профиль поведенческих факторов риска ИБС в тюменском исследовании. Так, в тюменской популяции количество мужчин, бросивших курить, оказалось существенно ниже, чем в сопоставимых по возрасту исследованиях в Томске и Новосибирске [11, 12]. Важно отметить и особенности интенсивности курения в тюменской популяции, для которой характерны чрезвычайно высокие его значения уже в молодых возрастных группах [13]. Большинство авторов отмечают факт нарастания интенсивности курения к старшим возрастным группам на фоне снижения распространенности курения с возрастом [2, 8, 12], что, по-видимому, отражает нарастание в популяциях доли лиц с зависимым курением. Другим возможным объяснением выявленных различий в распространенности БИБС между популяциями двух среднеурбанизированых городов региона может служить особенность Томска, который традиционно позиционируется как центр образования, науки и инноваций, в связи с чем большая часть населения имеет высшее и незаконченное высшее образование. В научной литературе имеются указания на то, что БИБС мало характерна для лиц с высоким образовательным уровнем [14]. Обсуждается роль информированности и вовлеченности в профилактические мероприятия населения с различным уровнем образования [15].
Вместе с тем томская популяция характеризуется более высокой распространенностью ОИМ по сравнению с тюменской. В то же время нет достоверных различий в распространенности этого показателя между популяциями Новосибирска-Томска и Новосибирска-Тюмени. Данное обстоятельство может быть обусловлено как спецификой эпидемиологических условий в отношении ИБС, так и особенностями оказания медицинской помощи в условиях отдельных городов и требует дальнейшего изучения.
В открытой популяции Новосибирска отмечена тенденция к более высокой распространенности ВИМ в сравнении с тюменскими и томскими результатами. Кроме того, для новосибирской популяции, и в меньшей мере для тюменской, характерно превалирование категории ВИМ над ОИМ. На более негативную эпидемиологическую ситуацию по ИБС в мегаполисе Западной Сибири (Новосибирск) по сравнению со среднеурбанизированными сибирскими городами указывают и значимые различия в распространенности ВИБС. Поскольку к настоящему времени накоплены многочисленные доказательства того, что суммарный или общий риск развития ИБС определяется уровнем наиболее мощных факторов риска - курения, артериальной гипертензии и гиперхолес-теринемии, а также другими метаболическими ФР, можно было бы предположить наличие худшего профиля конвенционных ФР ИБС в новосибирской популяции мужчин. Однако результаты проведенных исследований показали сопоставимые результаты уровней и распространенности конвенционных ФР в открытых популяциях мужчин трех сибирских городов [11-13]. В то же время уровни психосоциальных факторов риска ИБС оказались
значительно выше в Новосибирске по сравнению с томской популяцией [11], т.е. вероятно именно они оказали влияние на негативную ситуацию в отношении эпидемиологической ситуации по ИБС в популяции [11, 16, 17]. В пользу данной гипотезы свидетельствуют полученные результаты, согласно которым в течение 20-летнего ко-гортного исследования (1984-2004 гг.) по программе ВОЗ “MONICA-психосоциальная” именно психосоциальные факторы оказывали значительное влияние на риск возникновения ИБС, в частности инфаркта миокарда, при отсутствии динамики конвенционных ФР ИБС [11, 16, 17].
Выводы
1. ЭКГ-признаки ИБС распространены существенно выше у мужчин в возрасте 25-64 лет в популяции мегаполиса региона (Новосибирск), чем в среднеурбанизированных городах Западной Сибири (Томск, Тюмень). В структуре ЭКГ-признаков ИБС во всех трех популяциях преобладает ВИБС-ЭКГ
2. БИБС и ВИБС чаще встречаются в мужской популяции Новосибирска, чем в среднеурбанизированных городах - Томске и Тюмени. Выявленная закономерность формируется преимущественно за счет молодых возрастных групп до 45 лет.
3. Нельзя исключить, что межпопуляционные различия эпидемиологической ситуации по ИБС с формированием более выраженных негативных аспектов в Новосибирске могут быть обусловлены высокими уровнями психосоциальных факторов риска ИБС, которые значительно выше у населения Западно-Сибирского мегаполиса.
Литература
1. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы // Тер. арх. -2004. - № 6. - С. 22-24.
2. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Жданов В.С. и соавт Факторы риска, ишемическая болезнь сердца и атеросклероз среди мужчин коренной и некоренной национальности в городах некоторых регионов // Кардиология. - 1997.
- № 6. - С. 19-23.
3. Kammersgaard L.P., Olsen T.S. Cardiovascular risk factors and 5-year mortality in the Copenhagen Stroke Study // Cerebrovasc. Dis. - 2006. - Vol. 21(3). - P. 187-193.
4. Rosvall M., Chaix B., Lynch J. et al. Contribution of main causes
of death to social inequalities in mortality in the whole population of Scania, Sweden // BMC Public Health. - 2006. -Vol. 6. - P. 79.
5. Kurian A.K., Cardarelli K.M. Racial and ethnic differences in cardiovascular disease risk factors: a systematic review // Ethn. Dis. - 2007. - Vol. 17(1). - P. 143-152.
6. Walton K.G., Schneider R.H., Nidich S. Review of controlled research on the transcendental meditation program and cardiovascular disease. Risk factors, morbidity, and mortality // Cardiol. Rev. - 2004. - Vol. 12(5). - P. 262-266.
7. Акимова Е.В., Гакова Е.И, Каюмова М.М. и соавт. Распространенность ишемической болезни сердца в тюменской популяции в период мирового экономического кризиса // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26, прил. № 1. - С. 33.
8. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. и др. Роль систолического и диастолического артериального давления для прогноза смертности от сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиоваск. тер. и проф. - 2002. - № 1. - С. 10-15.
9. Рахимбердинова Б.К., Капкаева Н.А. Частота электрокардиографических изменений, выявленных при проведении эпидемиологических исследований по изучению распространенности ишемической болезни сердца // Проблемы современной кардиологии в Казахстане. - Алма-Ата, 1982.
- С. 63-66.
10. WHO. Proposal for the multinational monitoring of trends in cardiovascular disease. - Geneva : WHO, 1985. - 237 р.
11. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В. и др. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России. - Новосибирск, 2000. - 284 с.
12. Трубачева И.А. Популяционные закономерности сердечнососудистого риска у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири : автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Томск, 2008. - 44 с.
13. Акимова Е.В., Кузнецов В.А., Гафаров В.В. Социальный градиент в Тюмени: точка зрения кардиолога. - Тюмень, 2005.
- 200 с.
14. Максимова Т.М. Социальный градиент в формировании здоровья населения. - М. : ПЕР СЭ, 2005. - 240 с.
15. Трубачева И.А., Перминова О.А., Карпов Р.С. Информированность о сердечно-сосудистых заболеваниях и отношение к их профилактике населения и врачей // Здравоохранение РФ. - 2009. - № 1. - С. 28-31.
16. Гафаров В.В., Громова Е.А., Кабанов Ю.Н. и др. Личность и ее взаимодействие с социальной средой: непроторенная дорога. - Новосибирск : СО РАН, 2008. - 280 с.
17. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В. и др. Психология здоровья населения в России. - Новосибирск, 2002. - 360 с.
Поступила 25.01.2010
