CC BY
28
УДК: 616.12-005.4:616.379-008.64-08
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА: ИСХОДЫ ИНТРАКОРОНАРНЫХ ПРОЦЕДУР
Б.Ф. МУХАМЕДОВА, Д.А. АЛИМОВ, С.Р. КЕНЖАЕВ, Р.А. РАХИМОВА
ISCHEMIC HEART DISEASE ON THE BACKGROUND OF DIABETES MELLITUS: INTRACORONARY PROCEDURES OUTCOMES
B.F. MUKHAMEDOVA, D.A. ALIMOV, S.R. KENJAEV, R.A. RAKHIMOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Частота сахарного диабета (СД) во всем мире неуклонно растет, однако официальные данные пока-зываюттольковершинуайсберга:какминимуму половины больныхСДостаетсяне диагностированным вплоть до появления поздних осложнений. Гипергликемия и инсулинорезистентность - два основных механизма, лежащих в основе СД 2-го типа и определяющих прогрессирование атеросклероза в этой группе больных. На фоне СД воспаление, инсулинорезистентность и гипергликемия потенцируют развитие и прогрессирование атеросклероза, обусловливая большую выраженность коронарного поражения по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена. Для СД характерны диффузное, многососудистое поражение коронарных сосудов с большим количеством гемодинамически значимых стенозов, большая степень кальцификации и снижение активности формирования коллатерального русла, что ухудшает прогноз после чрескожных коронарных вмешательств.
Ключевые слова: сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, чрескожные коронарные вмешательства.
The frequency of diabetes mellitus (DM) constantly decreases all over the world but official data show only the top of iceberg: in half of patients DM remains non-diagnosed up to occurrence of late complications. Hyperglycemia and insulin resistance are two basic mechanisms of DM 2nd type which determine atherosclerosis progressing in such group of patients. The majority of investigations proves that DM is associated with more evident lesion of coronary arteries and stipulates the inferior prognosis. Recent investigations show that inflammation, insulin resistance and hyperglycemia provoke development and progressing of atherosclerosis stipulating the evidence of coronary lesion in compare with the persons without carbohydrate metabolism. Perspective therapeutic directions are the strict control ofglycemia, the decrease of insulin level, anti-inflammatory measures which are especially important for patients undergone transcutaneous coronary interventions (TCI). There are typical peculiarities of coronary channel of patients with DM: diffuse, multi-vascular lesion with a big quantity of hemodinamically significant stenosis, decrease of collateral branch formation activity which worsens the prognosis after TCI.
Key-words: diabetes mellitus, ischemic heart disease, atherosclerosis, transcutaneous coronary interventions.
Частота сахарного диабета (СД) во всем мире неуклонно растет, однако официальные данные показывают только вершину айсберга - как минимум у половины больных СД остается не диагностированным вплоть до появления поздних осложнений. Более чем у 90% больных отмечается СД 2-го типа, характеризующийся инсулинорезистентностью и манифестацией во взрослом возрасте. Причина смерти более чем у 50% больных СД - ишемическая болезнь сердца (ИБС). Более 20% всех чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) проводится у больных СД. Несмотря на значительный прогресс в терапии ИБС, в частности появление новых антиагрегантов, статинов и стентов с медикаментозным покрытием(СЛП), исходы ЧКВ у больных СД все еще остаются значительно хуже, чем у больных без СД.
Введение в практическую кардиологию стентов в конце 80-х годов XX века значительно изменила тактику ведения больных с ИБС и позволило улучшить прогноз за счет снижения частоты рестенозов [23,54], особенно в когорте больных с СД [62]. Важность
антиагрегантной терапии была известна ранее, однако открытие возможности синергического действия пероральных тиенопиридинов (клопидогрел) и аспирина и перипроцедурное применение ингибитора тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/ Illa в еще большей степени позволило улучшить исходы заболевания. Три трайла, проведенные с применением абциксимаба - EPIC(evaluationofc7E3 Fabintheprevention-ofischemiccomplications), EPILOG(evaluationofPTCAtoimpr ovelongermoutcomewithabciximabGPIIb/lllablockade], and EPISTENT[evaluationofplateletllb/lllainhibitorforstenting),n оказали, что абциксимаб снижает годовую смертность у больных ИБС с СД с 4,5 до 2,5%, у недиабетиков - с 2,6 до 1,5%[11]. Обнадеживают и результаты исследований исходов оптимальной ЧКВ с применением СЛП и инфузией ингибитора тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов llb/llla - достигнуто увеличение эффективной реваскуляризации на 70% [45,46].
Эволюция технологий ЧКВ способствовала и пересмотру их роли в многососудистом поражении. Исследования показали, что хотя у больных с многососуди-
стым поражением коронарного русла риск рестенозов после ЧКВ выше, чем после хирургической реваскуля-ризации (АКШ), частота смертельных исходов сопоставима [55]. Однако в когорте больных СД исходы АКШ остаются более благоприятными, чем ЧКВ [1,21], хотя многие из этих исследований сделаны на основе ретроспективного анализа диабетических групп. В настоящее время проводится несколько исследований, которые должны дать ответ на вопрос: является ли оптимальное ЧКВ вариантом выбора у больных с ИБС и СД с многососудистым поражением коронарного русла.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СД 2-ГО ТИПА
Инсулинорезистентность - это первый признак метаболических нарушений у больных, предрасположенных к развитию СД 2-го типа, который предшествует появлению гипергликемии. В это время у больных могут наблюдаться различные нарушения, объединяемые термином «метаболический синдром» и гиперинсулинемия, воспалением и эндотели-альной дисфункцией как патогенетической основой. Клиническим проявлением метаболического синдрома является абдоминальное ожирение, гипертригли-церидемия, снижение уровня липопротеидов высокой плотности, повышение артериального давления и глюкозы в сыворотке крови.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ СД
Ассоциация между СД и грудной жабой была впервые постулирована в 1883 г., когда было высказано предположение об атеросклерозе, лежащем в основе этой ассоциации [48,63]. Сегодня считается, что связь между коронарным атеросклерозом и СД многогранна и включает воспаление, гиперактивацию тромбоцитов, дислипидемию, эндотелиальную дисфункцию и связанную с этим пролиферацию гладкомышечных клеток. В основе этих процессов лежат гипергликемия, ведущая к накоплению конечных продуктов гликирования, активации протеинкиназ и перекисного окисления липидов. Инсулинорезистентность в свою очередь приводит к развитию гиперинсулинемии, митогенактивированной протеинкиназы и снижению активности фосфатидили-нозитол-3 киназы.
Инсулинорезистентность
Гиперинсулинемия - биохимический маркер инсу-линорезистентности является независимым фактором риска ИБС [3,6,17,34]. Активация инсулиновых рецепторов приводит к высвобождению вазоконстрикторов -эндотелиального фактора роста и эндотелина 1. Кроме того, в скелетных мышцах инсулин потенцирует секрецию нитрат-синтазы и вазодилатацию, причем этот эффект в условиях инсулинорезистентности оказывается нарушен.
Эндотелиальная дисфункция
Эндотелиальная дисфункция - это дисбаланс секреторной функции эндотелия, когда высвобождение вазоконстрикторов преобладает над таковым вазоди-лататоров. Нарушенная вазодилатация ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском, в частности у больных с инсулинорезистентностью до наступления гиперинсулинемии.
Гипергликемия
Длительное существование гипергликемии приводит к неферментному гликированию белков и липидов, активации перекисного окисления и протеинкиназы С. Все указанные механизмы потенцируют друг друга и лежат в основе коронарного атеросклероза как необратимого и прогрессирующего состояния [9].
Дислипидемия
Инсулинорезистентность и СД 2-го типа ассоциируются со снижением концентрации липопротеидов высокой и увеличением концентрации высокоатерогенных липопротеидов низкой плотности. В присутствии гипергликемии частицы липопротеидов низкой плотности гликолизируются, что приводит к изменению их структуры и нарушению их связывания со специфическими рецепторами, обретению антигенных свойств и поглощению макрофагами. Макрофаги, переполненные ли-попротеидами низкой плотности, превращаются в пенистые клетки, формирующие ядро атеросклеротической бляшки.
Воспаление
Сосудистое воспаление играет важную роль в возникновении и прогрессировании атеросклероза и дестабилизации атеросклеротической бляшки [53]. Инсулинорезистентность и СД ассоциируются с активацией острой фазы системного воспаления, включая повышение концентрации С-реактивного белка [31,33]. Повышение концентрации С-реактивного белка ассоциируется с кардиальными побочными явлениями [12,41]. Сосудистая молекула клеточной адгезии 1 (VCAM-1) индуцирует адгезию циркулирующих лейкоцитов к ате-росклеротическому фокусу. VCAM высвобождается в циркуляторное русло эндотелиальными клетками в процессе их активации. Обнаружено, что ее концентрация у больных СД 2-го типа значительно выше, чем у лиц без СД. Концентрация растворимой VCAM является независимым фактором риска ИБС у больных СД 2-го типа [29].
Протромботический статус
Повышение концентрации фактора Виллебрандта, VII и VIII факторов свертывания и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, наблюдаемое при СД, потенцирует коагуляционный каскад и активирует тромбоциты.
Механизмы, лежащие в основе неблагоприятных исходов чкв
Высокая частота повторных реваскуляризаций и смертности после ЧКВ у больных СД связана с двумя механизмами: рестенозом и прогрессированием атеросклероза. Эти процессы потенцируются дисметаболиче-скими процессами - гипергликемией и инсулинорезистентностью.
Прогрессирование заболевания
СД ассоциируется с тромбоцитарной и эндотелиаль-ной дисфункциями, которые способствуют прогрессиро-ванию атеросклероза и дестабилизации атеросклеротической бляшки. Атероматозные бляшки, полученные в процессе коронарной атерэктомии, характеризуются большей концентрацией липидов и количества фагоцитов [43]. Диабетики, поступившие с острым коронарным синдромом, имеют более выраженные повреждения покрышки с развитием коронарного тромбоза [25]. Эн-
дотелиальная дисфункция индуцирует патологическое ремоделирование сосудистой стенки в ответ на атеро-склеротический процесс, что приводит к уменьшению диаметра просвета сосуда.
Рестеноз после ЧКВ
В основе рестеноза лежит неоинтимальная пролиферация гладкомышечных сосудистых клеток, развивающаяся при повреждении эндотелия инфляцией баллона и имплантацией стента. Частота рестенозов и смертность после ЧКВ у больных СД значительно выше, чем у лиц без фоновых нарушений углеводного обмена [36].
Недавние исследования, посвященные ангиографи-ческим характеристикам больных СД, которым потребовалась повторная реваскуляризация после многососудистых ЧКВ, показали, что 17% обследованных повторная реваскуляризация потребовалась в связи с прогресси-рованием атеросклероза, 33% - в связи с рестенозами после ЧКВ, в то время как у 50% больных потребность в повторной реваскуляризации была обусловлена рестенозами на фоне прогрессирования атеросклеротическо-го поражения [35].
Исследования, проведенные на молекулярном, клеточном и клиническом уровнях, показали, что на фоне СД ИБС протекает более агрессивно. Понимание этих закономерностей является ключом к разработке новых стратегий ведения больных с ИБС и СД с целью улучшения прогноза ЧКВ.
ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ СД
Калибр коронарных артерий
Размер коронарных артерий зависит от индекса массы тела и пола: у женщин он меньше, чем у мужчин. Однако обнаружено также значительное уменьшение калибра коронарных артерий относительно антропометрических характеристик у больных СД по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена [47]. Малый калибр сосудов ассоциируется с увеличением риска госпитальной смертности после АКШ [49], а кроме того, с увеличением частоты рестенозов и потребности в повторной реваскуляризации после ЧКВ [15]. Считается, что эти феномены ответственны за более высокий пери-процедурный риск у женщин и низкорослых больных.
Анатомия пораженных сосудов
Количество пораженных сосудов прямо коррелирует с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью [42]. Установлено, что у больных СД достоверно чаще, чем в общей популяции встречается многососудистое поражение [20,40,64,65].
Локализация поражений
Поражения проксимальных сегментов и устьевые стенозы ассоциируются с более высоким риском пери-процедурных осложнений при ЧКВ. Хотя нет данных, свидетельствующих о том, что у больных СД чаще встречаются проксимальные и устьевые стенозы, однако у них достоверно чаще наблюдается поражение ствола левой коронарной артерии [66].
Тип стеноза
Высокий риск перипроцедурных осложнений при ЧКВ, а также наибольшая техническая сложность выполнения отмечается при бифуркационных стенозах двух смежных
эпикардиальных артерий и в случае полной окклюзии коронарного сосуда. Причем, если данных за преобладание бифуркационных стенозов у диабетиков нет, то полные окклюзии чаще отмечаются у больных СД.
Коллатеральное кровообращение
Развитие коллатерального кровообращения - важнейший эндотелий зависимый кардиопротективный механизм, возникающий в ответ на миокардиальную ишемию. У больных СД развитие коллатерального кровотока нарушено [1], возможно, в связи с эндотелиальной дисфункцией. Однако данные о корреляции состояния коллатерального кровотока с маркерами воспаления и эндотелиальной дисфункции, а также состояния коллатерального кровотока с ближайшими и отдаленными исходами реваскуляризации и кардиоваскулярной заболеваемости и смертности отсутствуют.
Кальцификация коронарных артерий
Кальцификация коронарных артерий развивается параллельно становлению и прогрессированию коронарного атеросклероза. Как инсулинорезистентность, так и СД 2-го типа ассоциируются с повышенной степенью коронарного кальциноза, определяемого по результатам компьютерной томографии [8,68]. Однако данные о прогностическом значении степени кальциноза коронарных артерий для определения коронарного риска противоречивы. При этом установлено, что ЧКВ, проводимое на кальцинированных сегментах артерий, обладает худшим прогнозом и характеризуется большим перипроцедурным риском по сравнению с некальцини-рованными участками артерий.
ВЫРАЖЕННОСТЬ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ СД
Выраженность атеросклероза определяется протяженностью атеросклеротических пораженных участков относительно протяженности коронарного русла и количеством гемодинамических значимых стенозов. Мультивариантный анализ, включавший данные более 15 тыс. больных (Coronary Artery Surgery Study - CASS), обнаружил умеренную независимую ассоциацию между наличием СД и большей тяжестью ИБС [40]. Такие же результаты получены и при анатомических исследованиях, основанных на аутопсийном и ангиографическом материале больных СД 1-го [20,26,50,64,65] и 2-го типов [51,61]. Хотя в некоторых исследованиях ассоциации между СД и ИБС не обнаружено [2,27,66]. Эти данные приведены в таблице.
Различия в выводах могут объясняться неадекватным дизайном исследования, малым числом больных и техническими ограничениями в определении выраженности ИБС. Всего два исследования использовали количественную ангиографическую характеристику поражения коронарного русла [52], и оба они показали большую выраженность ИБС у больных СД [50,59].
Морфологическим субстратом стенокардии напряжения является атеросклеротическая бляшка, обтуриру-ющая просвет коронарной артерии более чем на 70%. Такие бляшки хорошо выявляются в процессе коронаро-ангиографии. Степень стеноза коррелирует со степенью риска коронарных событий [42]. Однако в основе острого коронарного синдрома зачастую лежит стеноз ме-
нее 70% [22,32]. Эти данные позволяют постулировать, что диффузные стенозы умеренной и средней степени прогностически более опасны, чем ограниченные значимые стенозы. Для больных СД, в отличие от больных без нарушений углеводного обмена, характерны более протяженное поражение коронарного русла и большая частота многососудистых стенозов. Увеличение выраженности ИБС у больных СД ассоциируется с увеличением риска смертности
Таким образом, важным фактором, определяющим низкие результаты ЧКВ, является дальнейшее прогрес-сирование заболевания, что позволяет рассчитывать на положительный результат фармакологических мероприятий, направленных на торможение развития атеросклероза.
ФАКТОРЫ, МОДУЛИРУЮЩИЕ ВЫРАЖЕННОСТЬ ИБС У БОЛЬНЫХ СД
Пол
Женский пол ассоциируется с большей выраженностью ИБС у диабетиков [40,50]. Объяснением может служить уменьшение степени кардиопротекции в преме-нопаузальном периоде и нарушение секреции половых гормонов на фоне гиперинсулинемии [37].
Национальность
У представителей индийской и ближневосточной этнических групп заболеваемость и смертность от ИБС на 40% выше, чем у европейцев [10,39], хотя одно малое исследование не выявило достоверно различия по коронарному поражению между представителями европейской и азиатской рас [19]. СаНоп с коллегами оценили данные коронароангиографии 75 индийцев, страдающих СД и ИБС в форме стабильной или нестабильной стенокардии [30]. Значимых различий по возрасту и факторам сердечно-сосудистого риска между больными со стабильной и нестабильной стенокардии не выявлено. У больных СД обнаружена большая выраженность поражения коронарного русла по ангиогра-фической шкале, однако без увеличения протяженности поражения. У больных СД также чаще выявлялось трех-сосудистое поражение.ТЬютаБИ соавт. [19] проанализировали результаты коронароангиографии 106 арабских женщин. У 82 обнаружены признаки атеросклеротиче-ского поражения, у 59 из которых выявлен СД. На этих ангиограммах чаще выявлялось поражение передней межжелудочковой ветви в среднем и дистальном сегменте, а также протяженные стенозы и более дисталь-ный характер поражения.
Липиды
КаБаока и соавт. [30] обнаружили, что и СД, и в большей степени гиперхолестеринемия являются независимыми факторами, ассоциирующимися с более выраженным коронарным атеросклерозом (проанализировано 204 коронароангиограммы больных с ИБС). Выраженность ИБС у больных СД коррелирует с плазменной концентрацией богатых триглицеридами липопротеидов (липопротеидов очень низкой плотности) и липопротеидов альфа [60]. В другом исследовании ангиографиче-ская выраженность ИБС коррелирует с концентрацией липопротеидов промежуточной плотности и отрицательно коррелирует с концентрацией липопротеидов высокой плотности [57].
Инсулинорезистентность
В недиабетической когорте больных с ИБС выраженность поражения коронарного русла коррелирует с плазменной концентрацией инсулина [58]. У диабетиков эта ассоциация не обнаружена.
Воспаление
Повышенная концентрация в плазме С-реактивного белка ассоциируется с повышенным коронарным риском и выраженностью атеросклероза сонных артерий [58]. Корреляция между концентрацией С-реактивного белка и выраженность коронарного атеросклероза остается недоказанной [28,44]. Атерогенез связан с повышенной секрецией эндотелиальной молекулы адгезии (VCAM-1), однако связь между концентрацией VCAM-1 и выраженностью коронарного атеросклероза до конца не установлена.
Гипергликемия
Повышенная концентрация гликированного гемоглобина в плазме крови больных СД ассоциируется с повышенным коронарным риском, однако влияние эффективности и вида гипогликемической терапии на выраженность ИБС однозначно не установлено.
Исследование UKPDS (английское проспективное диабетическое исследование) выявило незначительный положительный эффект строгого гликемического контроля в отношении диабетической макроангиопатии. Снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% способствовало снижению риска инфаркта миокарда на 14% [7,56]. Однако в этом исследовании было зарегистрировано малое количество макрососудистых событий, что снижает его ценность. Плохой гликемический контроль, определяемый как высокий уровень гликированного гемоглобина на момент ЧКВ, является независимым прогностическим предиктором рестенозов у больных СД [38]. Важность строгого гликемического контроля после ЧКВ еще не подтверждена, но ожидается, что он окажет положительный эффект на исходы ЧКВ (исследование BARI 2D).
Необходимо изучение эффективности липидосни-жающей терапии, коррекции инсулинорезистентности и противовоспалительной терапии по влиянию на исходы ЧКВ у больных СД.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гипергликемия и инсулинорезистентность - два основных механизма, лежащих в основе СД 2-го типа и определяющих прогрессирование атеросклероза у этих больных. Большинство исследователей подтверждают, что СД ассоциируется с более выраженным поражением коронарных артерий, что в свою очередь ассоциируется с худшим прогнозом. Недавние исследования подтверждают, что на фоне СД воспаление, инсулинорезистентность и гипергликемия потенцируют развитие и прогрессирование атеросклероза, обусловливая большую выраженность коронарного поражения по сравнению с лицами без нарушений углеводного обмена. Перспективные терапевтические направления - строгий контроль гликемии, снижение уровня инсулина, противовоспалительные меры, особенно важны для больных, подвергающихся ЧКВ.
Для больных СД характерны определенные особенности поражения коронарного русла: диффузное, многососудистое поражение с большим количеством гемодинамически значимых стенозов, большая степень кальцификации и снижение активности формирования коллатерального русла, что ухудшает прогноз после 4KB.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение клеточных и молекулярных механизмов прогрессирования ИБС у больных СД и разработку новых подходов и оценку их эффективности в аспекте профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности и исходов 4KB.
ЛИТЕРАТУРА
1. AbaciA., Oguzhan A., Kahraman S.et al. Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessels. Circulation 1999; 99:2239-42.
2. Abadie E., Masquet C., Guiomard A. et al. Coronary angiography in diabetic and non-diabetic patients with severe ischaemic heart disease. Diabetes Metab 1983; 9:53-7.
3. AbbasiF., Brown B.W., Lamendola C.et al. Relationship between obesity, insulin resistance, and coronary heart disease risk. J Amer Coll Cardiol 2002; 40:937-43.
4. Alderman E.L., Corley S.D., Fisher L.D.et al. Five-year angiographic follow-up of factors associated with progression of coronary artery disease in the coronary artery surgery study [CASS], CASS participating investigators and staff. J Amer Coll Cardiol 1993; 22:1141-54.
5. Anon. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation [BARI] Investigators. New Engl J Med 1996; 335: 217-25.
6. Anon. Tight blood pressure control and risk of mac-rovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. Brit Med J 1998; 317:703-13.
7. Anon. Intensive blood-glucose control with sulphonyl-ureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes [UKPDS 33]. UK prospective diabetes study [UKPDS] group. Lancet 1998; 352:837-53.
8. Arad Y., Newstein D., Cadet F.et al.Association of multiple risk factors and insulin resistance with increased prevalence of asymptomatic coronary artery disease by an electron-beam computed tomographic study. Arterioscler Thromb Vase Biol 2001; 21:2051-8.
9. Aronson D.,Rayfield EJ. How hyperglycemia promotes atherosclerosis: molecular mechanisms. Cardiovasc Diabetol 2002; 1:1.
10. BalarajanR. Ethnic differences in mortality from ischaemic heart disease and cerebrovascular disease in England and Wales. Brit Med J1991; 302:560-4.
11. Bhatt D.L., Marso S.P., Lincoff A.M.et al.Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention. J Amer Coll Cardiol 2000; 35:922-8.
12. Biasucci L.M., Liuzzo G., Grillo R.L.et al. Elevated levels of C-reactive protein at discharge in patients
with unstable angina predict recurrent instability. Circulation 1999; 99:855-60.
13. Blackburn R.,Giral P., Bruckert E.et al. Elevated C-reactive protein constitutes an independent predictor of advanced carotid plaques in dyslipide-mic subjects. Arterioscler Thromb Vase Biol 2001; 21:1962-8.
14. Calton R., Calton R, Dhanoa J.et al. Angiographic severity and morphological spectrum of coronary artery disease in non insulin dependent diabetes mellitus. Indian HeartJ 1995; 47:343-8.
15. Cantor WJ, Miller JM, Hellkamp AS, etal. Role of target vessel size and body surface area on outcomes after percutaneous coronary interventions in women. Amer HeartJ 2002; 144:297-302.
16. CariouB., Bonnevie L., Mayaudon H.etal. Angiographic characteristics of coronary artery disease in diabetic patients compared with matched non-diabetic subjects. Diabetes Nutr Metab 2000; 13:134-41.
17. ChaourM., Theroux P., Gilfix B.M.et al. 'True' fasting serum insulin level, insulin resistance syndrome and coronary artery disease. Coron Artery Dis 1997; 8:683-8.
18. Crall F.V., Roberts W.C. The extramural and intramural coronary arteries in juvenile diabetes mellitus: analysis of nine necropsy patients aged 19 to 38 years with onset of diabetes before age 15 years. Amer J Med 1978; 64:221-30.
19. DhawanJ., Bray C. Angiographic comparison of coronary artery disease between Asians and Caucasians. Postgrad Med J1994; 70:625-30.
20. Dortimer A.C., Shenoy P.N., Shiroff R.A.et al. Diffuse coronary artery disease in diabetic patients: fact or fiction? Circulation 1978; 57:133-6.
21. Feit F., Brooks M.M., Sopko G.et al. Long-term clinical outcome in the bypass angioplasty revascularization investigation registry: comparison with the randomized trial. BARI Investigators. Circulation 2000; 101:2795-802.
22. FusterV., Stein B., Ambrose J.A.et al. Atherosclerotic plaque rupture and thrombosis: evolving concepts. Circulation 1990; 82:1147-59.
23. George C.J., Baim D.S., Brinker J.A.et al. One-year follow-up of the stent restenosis [STRESS I] study. AmerJ Cardiol 1998; 81:860-5.
24. Goraya T.Y., Leibson C.L., Palumbo P.J.et al. Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: a population-based autopsy study. J Amer Coll Cardiol 2002; 40: 946-53.
25. Gyongyosi M., Yang P., Hassan A.et al. Coronary risk factors influence plaque morphology in patients with unstable angina. Coron Artery Dis 1999; 10:211-219.
26. Hamby R.I., Sherman L. Duration and treatment of diabetes: relationship to severity of coronary artery disease. N Y State J Med 1979; 79:1683-8.
27.Hochman J.S., Phillips W.J., Ruggieri D.et al. The distribution of atherosclerotic lesions in the coronary arterial tree: relation to cardiac risk factors. Amer Heart J 1988; 116:1217-1222.
28. HoffmeisterA., Rothenbacher D., Bazner U. et al. Role
of novel markers of inflammation in patients with stable coronary heart disease. Amer J Cardiol 2001; 87:262-266.
29. Jager A., van Hinsbergh V.W., Kostense P.J. et al. Increased levels of soluble vascular cell adhesion molecule 1 are associated with risk of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: the Hoorn study. Diabetes 2000; 49:485-491.
30. KasaokaS., Okuda F., Satoh A.et al. Effect of coronary risk factors on coronary angiographic morphology in patients with ischemic heart disease. Jpn Cire J 1997; 61:390-395.
31. King D.E., Mainous A.G. Ill, Buchanan T.A. et al. C-reac-tive protein and glycemic control in adults with diabetes. Diabetes Care 2003; 26:1535-1539.
32. Ledru F., Theroux P., Lesperance J. et al. Geometric features of coronary artery lesions favoring acute occlusion and myocardial infarction: a quantitative angiographic study. J Amer Coll Cardiol 1999; 33:1353-1361.
33. LeinonenE., Hurt-Camejo E., Wiklund O.et al. Insulin resistance and adiposity correlate with acute-phase reaction and soluble cell adhesion molecules in type 2 diabetes. Atherosclerosis 2003; 166:387-394.
34. Lempiainen P., Mykkanen L., Pyorala K. et al. Insulin resistance syndrome predicts coronary heart disease events in elderly nondiabetic men. Circulation 1999; 100:123-128.
35. LoutfiM.,Mulvihill N.T., Boccalatte M. et al. Impact of restenosis and disease progression on clinical outcome after multivessel stenting in diabetic patients. Cathet Cardiovasc Interv2003; 58:451-454.
36. Marso S.P., Giorgi L.V., Johnson W.L. et al. Diabetes mellitus is associated with a shift in the temporal risk profile of inhospital death after percutaneous coronary intervention: an analysis of 25,223 patients over 20 years. Amer HeartJ2003; 145:270-177.
37. Maturana M.A., Spritzer P.M. Association between hyperinsulinemia and endogenous androgen levels in peri- and postmenopausal women. Metabolism 2002; 51:238-343.
38. Mazeika P., Prasad N., Bui S.et al. Predictors of angiographic restenosis after coronary intervention in patients with diabetes mellitus. Amer Heart J 2003; 145:1013-1021.
39. McKeigue P.M., Miller G.J., Marmot M.G. Coronary heart disease in south Asians overseas: a review. J Clin Epidemiol 1989; 42:597-609.
40. Melidonis A., Dimopoulos V., Lempidakis E. et al.Angiographic study of coronary artery disease in diabetic patients in comparison with nondiabetic patients. Angiology 1999; 50:997-1006.
41. Mendall M.A., Strachan D.P., Butland B.K. etal. C-reac-tive protein: relation to total mortality, cardiovascular mortality and cardiovascular risk factors in men. Eu-rop HeartJ 2000; 21:1584-1590.
42. MoiseA., Theroux P., Taeymans Y.et al. Clinical and angiographic factors associated with progression of coronary artery disease. J Amer Coll Cardiol 1984; 3:659-667.
43. Moreno P.R., Murcia A.M., Palacios I.F. etal. Coronary
composition and macrophage infiltration in atherectomy specimens from patients with diabetes mellitus. Circulation 2000; 102:2180-2184.
44. Mori T., Sasaki J., Kawaguchi H. et al. Serum glycoproteins and severity of coronary atherosclerosis. Amer HeartJ 1995; 129:234-238.
45. Morice M.C., Serruys P.W., Sousa J.E. et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. New Engl J Med 2002; 346:1773-1780.
46. Moses J.W., Leon M.B., Popma J.J. et al.Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. New Engl J Med 2003; 349:1315-1323.
47. MosseriM.,Nahir M., Rozenman Y. et al. Diffuse narrowing of coronary arteries in diabetic patients: the earliest phase of coronary artery disease. Cardiology 1998; 89:103-110.
48. Naunyn B. Der Diabetes Mellitus. 2ndedn. Vienna: Holder, 1906:260.
49. O'Connor N.J., Morton J.R., Birkmeyer J.D. et al. Effect of coronary artery diameter in patients undergoing coronary bypass surgery. Northern New England cardiovascular disease study group. Circulation 1996; 93:652-655.
50. PajunenP., Taskinen M.R., Nieminen M.S. et al. Angiographic severity and extent of coronary artery disease in patients with type 1 diabetes mellitus. Amer J Car-diol 2000; 86:1080-1085.
51. PajunenP., Nieminen M.S., Taskinen M.R. et al. Quantitative comparison of angiographic characteristics of coronary artery disease in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus compared with matched nondiabetic control subjects. Amer J Cardiol 1997; 80:550-556.
52. Reiber J.H., Goedhart B., Brand G.J. et al. Quantitative coronary arteriography: current status and future. HeartVessels 1997; 12:209-211.
53. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease. New Engl J Med 1999; 340:115-126.
54. Serruys P.W., Unger F., Sousa J.E. et al.Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. New Engl J Med 2001; 344:1117-1124.
55. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group. New Engl J Med 1994; 331:489-495.
56. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes [UKPDS 35]: prospective observational study. Brit Med J 2000; 321:405-412.
57. SyvanneM.,Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997; 350 (suppl 1):SI20-123.
58. Takezako T., Saku K., Zhang B. etal.Insulin resistance and angiographical characteristics of coronary atherosclerosis. Jpn CircJ 1999; 63:666-673.
59. Thomas C.S., Cherian G., Hayat N.J. et al. Angiographic
comparison of coronary artery disease in Arab women with and without type II diabetes mellitus. Med Princ Pract2002; 11 (suppl 2):63-68.
60. TkacL, Kimball B.P., Lewis G. et al. The severity of coronary atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus is related to the number of circulating triglyceride-rich lipoprotein particles. Arterioscler Thromb Vase Biol 1997; 17:3633-3638.
61. Valsania P., Zarich S.W., Kowalchuk G.J. et al. Severity of coronary artery disease in young patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Amer Heart J1991; 122:695-700.
62. Van Belle E., Bauters C., Hubert E. et al.Restenosis rates in diabetic patients: a comparison of coronary stenting and balloon angioplasty in native coronary vessels. Circulation 1997; 96:1454-1460.
63. Vergely P. De l'angine de poitrine dans ses rapports avec le diabete. Gaz hedb de ned [ser 2] 1883; 20:364.
64. Vigorita V.J., Moore G.W., Hutchins G.M. Absence of correlation between coronary arterial atherosclerosis and severity or duration of diabetes mellitus of adult
onset. AmerJ Cardiol 1980; 46:535-542.
65. WaldeckerB.,Waas W., Haberbosch W. et al. Type 2 diabetes and acute myocardial infarction: angiographic findings and results of an invasive therapeutic approach in type 2 diabetic versus nondiabetic patients. Diabetes Care 1999; 22:1832-1838.
66. Waller B.F., Palumbo P.J., Lie J.T. et al.Status of the coronary arteries at necropsy in diabetes mellitus with onset after age 30 years: analysis of 229 diabetic patients with and without clinical evidence of coronary heart disease and comparison to 183 control subjects. AmerJ Med 1980; 69:498-506.
67. Wilson C.S., Gau G.T., Fulton R.E. etal. Coronary artery disease in diabetic and nondiabetic patients: a clinical and angiographic comparison. Clin Cardiol 1983; 6:440-446.
68. WongN.D., KouwabunpatD., Vo A.N. etal. Coronary calcium and atherosclerosis by ultrafast computed tomography in asymptomatic men and women: relation to age and risk factors. Amer Heart J 1994; 127: 422-430.
Таблица. Исследования выраженности атеросклеротического поражения коронарного русла у больных СД
Автор и дата Метод исследования Число больных Результаты
СД 1-й тип
Crall 1978— аутопсия 9 47% больных СД и 1% лиц контрольной группы имели сужение коронарных артерий более 50%
Valsania 1991s коронароангиография 32 при СД более диффузное поражение
Pajunen 2000м коронароангиография 64 при СД более выраженное и диффузное поражение
Calton 1995— коронароангиография 75 при СД чаще трехсосудистое (но не диффузное) поражение, больший коронарный балл
Hamby 1979— коронароангиография 100 при СД чаще трехсосудистое (но не диффузное) поражение, больший коронарный балл
Natali 2000" коронароангиография 2253 при СД, особенно у женщин более выраженное поражение
Pajunen 1997^ коронароангиография 57 нет различия между больными СД и без СД
Vigorita 1980— аутопсия 185 при СД чаще многососудистое поражение
Waller 1980м аутопсия 229 при СД чаще пролонгированные стенозы, нет различий по количеству стенозов
Thomas 2002a коронароангиография 59 при СД более выраженное и дистальное поражение
Waldecker коронароангиография 46 при СД чаще многососудистое поражение
1999м
Abadie 198342 коронароангиография 36 Нет различия между больными СД и без СД
Cariou 2000^ коронароангиография 50 более выраженные и пролонгированные стенозы. Нет различия по количеству стенозов и пораженных сосудов
Dortimer 1978s1 коронароангиография 37 при СД повышен коронарный балл, нет различия по количеству пораженных сосудов
Hochman 1988s аутопсия 25 нет различий между больными СД и без СД
Melidonis 1999й коронароангиография 463 при СД чаще трехсосудистое поражение, чаще поражена правая коронарная артерия
Wilson 1983^ коронароангиография 58 при СД больше значимых стенозов и чаще поражены средние сегменты артерий
КАНДЛИ ДИАБЕТ ФОНИЛА ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИ: ТОЖТОМИРЛАР ИЧИДАГИ АМАЛИЁТ НАТИЖАЛАРИ
Мухамедова Б.Ф., Алимов Д.А., Кенжаев С.Р., Рахимова РА. Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Кандли диабет бутун дунёда кундан-кунга усиб бормовда, шунга царамай бу касаллик купгина беморларда унинг асоратлари бошланганда аник;ланмок;да. Гипергликемия ва инсулин резистентлик, цандли диабет асосида ётадиган ва атеросклероз касаллигини тезлаштирувчи беморлар группасига киради. Купгина илмий текшириш натижаларига кура цандли диабетда тожтомирлар шикастланиш даражаси юк;ори булиб, бу эса уларнинг оцибати ёмонлигидан далолат беради. КанДли диабет беморларда тож томирлар шикастланишининг узига хослиги булиб, улар: диффуз, куп томирли шикастланиш ва гемодинамик ах,амиятга эга стенозлар, томирларда кальцификациялар ва коллатераллар ривожланиши активлигининг пасайиши кузатилади.
Контакт: Мухамедова Б.Ф., РНЦЭМП, зав. отделением КТРО. Тел: [+99894]-6943773.
