CC BY
89
УДК 616.127-005.4-058:159
В.В. Гафаров, И.В. Гагулин, Е.А. Громова ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в Сибири СО РАМН (ГУ НИИ терапии СО РАМН, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН,
Тюменский кардиологический центр, ГОУ ВПО Сибирский ГМУ и ЯНЦ РАМН и правительства Республики Саха (Якутия)), Новосибирск
Цель исследования. Изучение связи личностной тревожности (ЛТ) как одного из ведущих психосоциальных факторов с ИБС и другими психосоциальными факторами. Материалы и методы. В рамках III (1994 г.) скрининга программы изучения тенденций контроля сердечнососудистых заболеваний MONICA и подпрограммы MOPSY — MONICA — психосоциальная нами была обследована случайная репрезентативная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет одного из районов Новосибирска; респонс составил 82%, или 657 человек (средний возраст 44,3±0,4 года). Статистический анализ проводили с помощью пакета программ «SPSS-10». Результаты. Распространенность личностной тревожности как одного из показателей социального стресса среди мужчин 25-64 лет оказалась очень высокой, особенно в молодых возрастных группах. Личностная тревожность достигала максимума среди лиц с начальным образованием и рабочих специальностей. Люди с личностной тревожностью испытывают значительный стресс на рабочем месте и в семье. Ишемическая болезнь сердца чаще возникала при наличии личностной тревожности, чем без нее. Высокая личностная тревожность часто сочеталась с депрессией, высокой враждебностью, средним жизненным истощением, нарушениями сна, низкой социальной поддержкой. При наличии личностной тревожности увеличиваются негативная оценка состояния собственного здоровья, жалобы на него, но о своем здоровье эти лица заботятся явно недостаточно, хотя у них чаще выявляют патологические изменения. Отмечены увеличение числа случаев отказа от курения, снижение интенсивности курения, увеличение попыток соблюдать диету, снижение физической активности при личностной тревожности. Заключение. Распространенность личностной тревожности среди мужчин очень высока, особенно в молодых возрастных группах. Уровень личностной тревожности связан с социальным положением. Доля лиц с ишемической болезнью сердца выше при наличии личностной тревожности, чем без нее. Высокая личностная тревожность очень часто сочетается с другими негативными психосоциальными факторами.
Ключевые слова: психосоциальные факторы, личностная тревожность, ишемическая болезнь сердца
Введение Материал и методы
Политические и экономические преобразова- В рамках III (1994 г.) скрининга программы ния в России сопровождаются ухудшением здо- изучения тенденций контроля сердечно-сосудис-
ровья населения и ростом смертности от сердеч- тых заболеваний «MONICA» [2] и подпрограммы
но-сосудистых заболеваний. Предполагается, что «MOPSY — MONICA — психосоциальная» [3]
психосоциальные факторы могут быть одной из нами была обследована случайная репрезента-
причин негативной динамики состояния здоро- тивная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет од-
вья населения и вносить существенный вклад в ного из районов г. Новосибирска (по 200 человек
заболеваемость и смертность от ИБС [1]. в каждом десятилетии; респонс составил 82% или
К таким факторам можно отнести уровень 657 лиц, средний возраст был 44,3±0,4 года.). Об-
личностной тревожности, уровень социальных щее обследование проводилось по стандартным
связей и межличностных отношений, жизненные методикам, принятым в эпидемиологии и вклю-
события, информированность и отношение к воп- ченным в программу «MONICA». Социальный
росам здоровья. стресс изучали тестом Спилбергера (уровень
Целью нашего исследования было изучение личностной тревожности, подшкала тревожность
связи личностной тревожности (ЛТ) как одного — как свойство личности) [4]; депрессия (Д),
из ведущих психосоциальных факторов с ИБС и враждебность (ВР), жизненное истощение (ЖИ)
другими психосоциальными факторами. определялись с помощью опросников «MOPSY».
Социальная поддержка (СП) оценивалась при помощи теста Брекман-Сим; рассчитывался индекс близких контактов (Ю^ и индекс социальных связей ^Ш). Кодировка теста заключалась в построении компонентов индексов и расчете баллов в соответствии с предложенным алгоритмом [2]. Нарушения сна, самооценка состояния здоровья, отношение к курению, питанию изучались анкетой «Знание и отношение к своему здоровью» [5], адаптированной к изучаемой популяции.
Результаты собственных исследований
Уровень ЛТ в мужской популяции 25-64 лет в 1994 г. составил 97,5% (средняя — 46,6%, высокая
— 50,9%). В зависимости от возраста наибольшая частота высокой ЛТ была найдена в возрасте 2534 лет, 45-54 лет; средней и ее отсутствие — в 5564 лет. Определяются тенденции:
1. в увеличении числа лиц с начальным образованием при повышении уровней тревоги с наибольшими значениями при выраженной ЛТ, в отличие от всех остальных лиц (высокая ЛТ
— 19,1%, средняя — 13,5%, нет — 6,7%);
2. в увеличении числа лиц с уровнями ЛТ (средней, высокой) со снижением профессионального уровня и с максимумом среди рабочих.
Исследовали наличие других психосоциальных факторов у лиц с различным уровнем ЛТ.
Совместное наличие высокого уровня ЛТ, умеренной и большой Д встречается в 6-7 раз чаще, чем без их сочетания (умеренная Д — 39,3%, большая Д — 4,5% и умеренная Д — 6,7%, большая Д
— 0% соотвественно). То же и при средних уровнях ЛТ (умеренная Д — 12,5%, большая Д — 1,1% соответственно) (односторонний анализ дисперсии Крускал-Уоллис, х2 = 69,894, степени свободы = 2, p < 0,00001). ЖИ при высокой ЛТ чаще всего имеет вид среднего (61,2%), но и высокие уровни ЖИ так же более часто имеют место при высокой ЛТ, чем без нее (24,1% и 14,8% соответственно) (односторонний анализ дисперсии Крускал-Уол-лис х2 = 69,894, степени свободы = 2, p < 0,00001).
А вот при ВР имеется несколько иная картина
— наибольшие уровни высокой ВР существенно чаще встречались среди лиц с высокой ЛТ (в 3 раза), чем без (40,6 и 13,3% соответственно; односторонний анализ дисперсии Крускал-Уоллис, х2 = 69,894, степени свободы = 2, p < 0,00001).
Очень хороший сон уменьшается в два раза при наличии средних уровней ЛТ и в 6 раз при высоких, по сравнению с ее отсутствием. Соответственно растет частота ответов «удовлетворительно», «плохо», «очень плохо».
СП (индекс близких контактов — ICC и индекс социальных связей — SNI) существенно снижаются у лиц с ЛТ и достигают своего наименьшего уровня при высоких уровнях ЛТ .
Учитывая вышеизложенное, вполне естественно, что доля лиц с определенной и возможной ИБС при ЛТ существенно выше, чем при ее отсутствии. Частота определенной ИБС превалирует над возможной.
Было изучено взаимоотношение ЛТ и отношения к своему здоровью, его профилактическим проверкам, медицинской помощи, профилактике болезней
С увеличением уровня ЛТ падает положительная оценка состояния здоровья «здоров» (в два раза) и увеличивается негативная оценка «не совсем здоров», «болен» (в 10 и 4 раза соответственно) (односторонний анализ дисперсии Крус-кал-Уоллис, x2 = 93,144, степени свободы = 4, p <
0.00001). Более 54% — 75% лиц с ЛТ имеют жалобы на свое здоровье, но о своем здоровье заботятся явно недостаточно. Лица с ЛТ в два раза чаще, чем без нее, оценивают возможность заболеть в течение ближайших 5-10 лет (53,7% и 26,7% ш-ответственно; односторонний анализ дисперсии Крускал-Уоллис, х2 = 6,25, степени свободы =2, p = 0,0257).
При ответе на вопрос о возможности заболеть, если бы были приняты предупредительные меры, отметили, что при ЛТ имеется тенденция в увеличении числа лиц, сомневающихся в этом. Это подтверждается ответом на вопрос «может ли современная медицина предупредить болезни сердца?». У лиц с ЛТ наблюдается тенденция к увеличению ответов «нет, ни одной», «это зависит от того, какая болезнь» по сравнению с лицами без ЛТ. В этом же ракурсе нужно рассматривать ответ на вопрос «можно ли в настоящее время успешно лечить болезни сердца?». Отмечается тенденция к снижению числа ответов «да, большинство болезней сердца» и увеличение числа ответов «это зависит от того, какая болезнь», «нет, ни одной» у лиц без и с ЛТ соответственно, причем у лиц с высокой ЛТ это наиболее ярко выражено. Лица с ЛТ более доверяют мнению врача, хотя обращаются к врачам чаще только при сильной боли либо вообще не обращаются, чем лица без ЛТ.
Определено, что население чаще всего не испытывает приятных переживаний, связанных с медицинским обслуживанием, но у лиц с ЛТ отмечена тенденция к снижению этого показателя и к увеличению приятных переживаний.
При ответе на вопрос «если на работе вы почувствовали себя не совсем хорошо, то что вы делаете?» у лиц с ЛТ отмечено, что они чаще продолжают работу, чем лица без ЛТ и менее склонны обращаться к врачам.
Отсутствует разница между группами лиц без ЛТ и с наличием ЛТ по отношению к профилактической проверке своего здоровья — в подавля-
ющем большинстве случаев все согласны, что она полезна (78,4 и 73,3% соответственно).
Исследование ЛТ и стресса на рабочем месте показало, что у лиц с высокой ЛТ:
1. работа им не очень нравится (работа нравится — нет тревоги — 78,6%, высокая ЛТ — 43,2%; односторонний анализ дисперсии Крускал-Уол-лис, х2 = 16,898, степени свободы = 4, p = 0,0114);
2. отмечается тенденция к снижению уровня ответственности на работе в последний год;
3. определено снижение трудоспособности у лиц с ЛТ в течение последнего года, в отличие от лиц без ЛТ (22,3 и 0% соответственно; односторонний анализ дисперсии Крускал-Уоллис, х2 = 41,485, степени свободы = 3, p < 0,00005).
Изучение ЛТ и стресса в семье указывает на то, что тяжело болел или умер кто-либо из ближайших родственников в течение последнего года у 33% лиц с высокой ЛТ, что значительно выше, чем при ее отсутствии (13,3%) ^ < 0,05). С ростом уровня ЛТ увеличивается и количество конфликтов в семье (от 20% при отсутствии ЛТ до 42% при высокой ЛТ; односторонний анализ дисперсии Крускал-Уоллис, х2 = 29,53, степени свободы = 3, p < 0,000013) и, вероятно, в этой связи у лиц с ЛТ было значительно больше изменений в семейном положении, чем у лиц без нее.
Было определено взаимоотношение ЛТ и поведенческих характеристик (отношение к курению, изменению питания, физическим нагрузкам).
Среди лиц с высокой ЛТ отмечена более низкая частота «никогда не куривших» (22,1%); «курящих, но менее» (20,1%) и более высокая частота «бросивших курить» (19,4%), чем у лиц со средней ЛТ и без нее (26,7, 26,7, 13,3% соответственно). Более часто у лиц с ЛТ отмечается в течение последнего года снижение интенсивности курения (высокая ЛТ — 16,7% , нет ЛТ — 7,1%)
По отношению к питанию при высокой ЛТ видно существенное снижение числа лиц, которые отвечают, что им не нужно соблюдать диету (50,9%, а без ЛТ — 80%), и рост ответов «я должен соблюдать диету, но этого не делаю» (26,1 и 6,7% соответственно), «я пытался соблюдать диету, но безуспешно» (8,8 и 0% соответственно); а вот ответ «я изменил питание и теперь соблюдаю диету» чаще отмечается у лиц без ЛТ, чем с ней (13,3 и 2,1% соответственно) (односторонний анализ дисперсии Крускал-Уоллис, х2 = 12,259, степени свободы = 4, p < 0,0024)
По отношению к физической активности лица с ЛТ существенно чаще, чем без нее, отвечают на вопрос «делаете ли вы физзарядку, кроме производственной», что они бы должны ее делать, но не делают (45,3 и 13,3% соответственно) (одно-
сторонний анализ дисперсии Крускал-Уоллис, х2 = 12,259, степени свободы = 4, p < 0,0467). У них чаще отмечается пассивное проведение досуга и его отсутствие, чем у лиц без ЛТ (66,7 и 27,2% соответственно) (односторонний анализ дисперсии Крускал-Уоллис, х2 = 12,693, степени свободы = 3, p < 0,00164).
Обсуждение
Таким образом, распространенность высокой ЛТ как одного из показателей социального стресса в мужской популяции 25-64 лет в 1994 г. высока и более распространена в молодых возрастных группах. Следует сказать, что 1994 г. — это год, когда достигла своего пика ломка социальных и экономических устоев в России.
Определено, что разница между уровнями высокой ЛТ и ее отсутствием достигает максимума у лиц с начальным образованием. Внутри образовательных групп высокие уровни ЛТ преобладают среди лиц рабочих специальностей.
Очень часто высокая ЛТ сочетается с большой Д, высокой ВР, со средним ЖИ, НС, низкой СП. Высокая ЛТ приводит к снижению эффективности корковой деятельности, что свидетельствует о переключении поведенческого контроля в подкорковые структуры, более важные для ситуации борьбы / бегства или активации системы поведенческого торможения [6, 7, 8, 9]. Кроме того, осуществляемое тревогой хроническое побуждение к поиску опасности имеет непосредственное отношение к психосоматическим и психопатологическим нарушениям [4, 10]. Естественно, что при таком положении дел доля лиц с ИБС выше при наличии ЛТ, чем без нее.
Подтверждается точка зрения В.П. Симонова, который считает источником тревоги низкую вероятность удовлетворения какой-либо из потребностей — например, в пище, жилище, средствах защиты от вредных воздействий, обеспечении своего индивидуального и видового существования и пр. [11, 12]. Возникновение эмоции тревоги сопровождается возрастанием ощущений психологической неопределенности и в той или иной степени выраженности чувства беспомощности. Tревога является скорее эмоцией предвосхищения вероятной конфронтации или потенциального ущерба. Связь ЛТ с другими составляющими социального стресса определяется тем, что эмоция тревоги трансформируется при оценке невозможности преодоления каких-либо источников воздействия в состояние подавленности и депрессии с резким ограничением какой-либо активности [12, 13, 14].
Взаимоотношения при наличии ЛТ и отношение к своему здоровью, его профилактическим проверкам, медицинской помощи, профилакти-
ке болезней показывают, что увеличивается негативная оценка состояния здоровья, жалобы на него, но о своем здоровье эти лица заботятся явно недостаточно, хотя отмечается значительно большая частота выявления патологии в этой группе, чем у здоровых.
Нужно отметить, что лица с ЛТ чаще сомневаются в том, что они не заболеют, если принять предупредительные меры, а также в успехах лечения уже существующих болезней, хотя мнению врача они доверяю больше, чем лица без ЛТ.
Население чаще всего не испытывает приятных переживаний, связанных с медицинским обслуживанием, и в то же время подавляющее большинство людей в обеих группах согласно, что профилактическая проверка полезна для здоровья.
Следует также констатировать тот факт, что лица с ЛТ имеют значительный стресс на рабочем месте в связи с отсутствием заинтересованности в работе ввиду того, что она чаще всего состоит из неквалифицированного физического труда. У лиц с высокой ЛТ отмечаются значительные уровни стресса в семье. Отмечено увеличение числа случаев отказа от курения, снижение интенсивности курения, увеличение попыток соблюдать диету при ЛТ. Имеет место снижение физической активности. Вероятно, это связано с увеличением патологии в этой группе.
Выводы
1. Распространенность ЛТ как одного из показателей социального стресса, приводящего к развитию ИБС, в мужской популяции 25-64 лет очень высока и более распространена в молодых возрастных группах.
2. Уровни ЛТ достигают максимума среди лиц с начальным образованием и рабочих специальностей. Лица с ЛТ имеют значительный стресс на рабочем месте и в семье.
3. Высокая ЛТ часто сочетается с большой Д, высокой ВР, средним ЖИ, НС, низкой СП.
4. Доля лиц с ИБС выше при наличии ЛТ, чем без нее.
5. Взаимоотношения при наличии ЛТ и отношение к своему здоровью, его профилактическим проверкам, медицинской помощи, профилактике болезней показывает, что увеличивается негативная оценка состояния здоровья, жалобы на него, но о своем здоровье эти лица заботятся явно недостаточно, хотя отмечается значительно большая частота выявления патологии в этой группе, чем у здоровых.
6. Отмечено увеличение числа случаев отказа от курения, снижение интенсивности курения, увеличение попыток соблюдать диету, снижение физической активности при ЛТ.
CHD: PSYCHOSOCIAL FACTORS
V.V. Gafarov, I.V. Gagulin, E.A. Gromova
Aim: To study correlations between personal anxiety as one of the leading psychosocial factors and ischemic heart disease. Material and methods: The third screening (1994) of the program MONICA and subprogram MOPSY-MONICA-psychosocial covered a random representative sample of males at the age of 25-64 years living in Novosibirsk. The response was 82% (657 responders, mean age 44,3±0,4 years). Statistical analysis was based on the SPSS-10 software package. Results: Prevalence of personal anxiety as an indication of social stress in a male population of 25-64-year-olds is very high especially in young age groups. Personal anxiety is maximal among persons with elementary education and workers. Persons with personal anxiety experience strong stress in job and in family settings. An ischemic heart disease rate is higher among personal anxiety patients. High personal anxiety is often associated with depression, high hostility, cachexia, sleep problems, low social support. Personal anxiety patients have a negative opinion of their health but their attempts to improve it are insufficient. The proportion of those who quit smoking, reduce the number of cigarettes, keep diet, restrict physical activity grow in PA persons. CONCLUSION: Personal anxiety is prevalent among male population especially in young persons. A PA level correlates with social status. Ischemic heart disease occurs more frequently in personal anxiety persons. High personal anxiety often associates with other psychosocial factors.
Литература
1. Beck R.C. Motivation: Theories and principles / R. C. Beck // Prentice-Hall. — 1978. — 25 p.
2. WHO, Proposal for the Multinational Monitoring of Trends in cardiovascular disease / WHO. — Geneva, 1985
— 3 p.
3. WHO, MONICA Psychosocial Optional Study. Suggested measurement instruments / WHO. — Facsimile Urgent 3037 MRC, 1988.
4. Spielberger, C.D. Anxiety as an emotional state. Anxiety: Current trends in theory and research / C.D. Spielberger // New York: Academic Press, 1972. — Vol. 1. — P. 24-49.
5. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение 2-х десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России/ В.В. Гафаров, В.А. Пак, И.В. Гагулин, А.В. Гафарова. — Новосибирск, 2000. — 360 с.
6. Regional brain activity during transient self-induced anxiety and anger in health adults / T.A. Kimbrell, M.S. George, P.I. Parekh, et al. // Biol. Psychiat. — 1999. — Vol. 46. — P. 454-465.
7. Mogg K. Orientation of attention to threatening facial expressions presented under condition of restrict-
ed awareness / K. Mogg, B.P. Bradley // Cognit. Emot.
— 1999. — Vol. 13. — P. 713-740.
8. Beck A.T. Cognitive therapy and the emotional disorders / A.T. Beck, C.T. Madison. — International University Press, 1976. — 54 p.
9 Beck A.T. Anxiety and depression: an information processing perspective / A.T. Beck, D.A. Clark // Anx. Res. — 1988. — Vol. 1. — P. 23-36.
10. Fava G.A. Affective disorders and endocrine disease. New insights from psychosomatic studies / G.A Fava // Psychosomatics. — 1994. — Vol. 35. — P. 341-353.
11. Лазарус, Р. Теория стресса и психофизиологические исследования. Эмоциональный стресс / Р. Лазарус. — Л., 1970. — 159 с.
12. Симонов, П.В. Эмоциональный мозг / П.В. Симонов. — М., 1981 — 52 с.
13. Панин, Е.И. Психоэмоциональные взаимоотношения при хроническом эмоциональном напряжении / Е.И. Панин, В.А. Соколов. — Новосибирск, 1981. — 65 с.
14. Астапов, В.М. Функциональный подход к изучению состояния тревоги / В.М. Астапов // Психологический журнал. — 1992. — Т. 13. — № 5. — С. 111-117.
ГУ НИИ терапии СО РАМН ОТДЕЛ ОБРАЗОВАНИЯ И СЕРТИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Одной из задач, поставленных перед ГУ НИИ терапии СО РАМН при его открытии, было образование медицинских кадров. Институт обладает лицензией на право ведения образовательной деятельности Министерства образования РФ №0804 от 14.05.2003 г. (всего по 12 специальностям). За период с 1981 года прошли подготовку более 400 ординаторов и аспирантов. За время обучения в клинической ординатуре врач имеет возможность не только обучаться непосредственно у постели больного, но и посещать лекционные и семинарские занятия на циклах повышения квалификации, проводимых ГУ НИИ терапии СО РАМН совместно с кафедрой терапии ФУВ НГМУ. Все клинические ординаторы могут участвовать в научно-исследовательской работе института.
Обучение в аспирантуре проводиться в двух формах: очной и заочной. Аспиранты очной формы обучения, кроме работы над диссертацией, занимаются врачебной деятельностью по профилю обучения. Молодые ученые участвуют в международных конференциях, нередко занимают призовые места в конкурсах, проходят стажировку за рубежом.
С 2001 года в ГУ НИИ терапии СО РАМН открыта докторантура. За этот период в докторантуре прошли подготовку 9 врачей.
ГУ НИИ терапии СО РАМН регулярно проводит циклы повышения квалификации для врачей. Занятия с курсантами ведут доктора и кандидаты наук - сотрудники НИИ терапии и кафедры ФУВ НГМУ. Обучение основано на принципах доказательной медицины с использованием самых современных данных научных исследований. При успешном окончании цикла врачу выдается документ государственного образца, а после сдачи сертификационного экзамена - сертификат специалиста. Выпускники ГУ НИИ терапии занимают достойное место в медицинских учреждениях здравоохранения и смежных областях.
Специальности обучения:
Клиническая ординатура — терапия, кардиология, клиническая лабораторная диагностика, неврология, педиатрия, эндокринология, генетика, гастроэнтерология, функциональная диагностика, ультразвуковая диагностика.
Срок обучения 2 года.
Академическая аспирантура — внутренние болезни, кардиология, биохимия, эндокринология, нервные болезни, гастроэнтерология.
Срок обучения в очной аспирантуре 3 года, в заочной аспирантуре - 4 года.
Докторантура — внутренние болезни, кардиология.
Срок обучения 3 года
Циклы повышения квалификации врачей по терапевтическим специальностям с выдачей сертификатов государственного образца: избранные главы терапии, клиническая кардиология, эндокринология, ультразвуковая диагностика, клиническая ЭКГ, диабетология, пульмонология, актуальные проблемы гастроэнтерологии, клиническая лабораторная диагностика.
Циклы проводятся по мере формирования групп, возможно проведение выездных циклов.
Адрес: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1 Тел. (383) 211-74-09 доп. 33; факс: (383) 264-25-16 www.iimed.ru
