CC BY
20
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.94-036.17-053.2-06: [616-022.1: 582.282.195.23] DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90387
Ф1ЛИК О.В.
Льв1вськийнац'юнальниймедичний ун/верситетiменiДанила Галицького, м. Льв'/в, Укра'/на
1НВАЗИВН1 КАНДИДОЗИ В Д1ТЕЙ 13 ТЯЖКИМ СЕПСИСОМ
Резюме. 1нфекцП кровотоку, асоцшоват з наданням медично1 допомоги та спричинет Candida spp., поадають трете мкце серед ycix Ыфекцш у вiддiленнях нтенсивног терапи в США та €в-рот. Candida spp. — це найчастш збудники нвазивного мкозу, а 70—90 % випадтв шфжуван-ня трапляються в стацiонарi. Ми вивчили дат лтератури щодо поширення та причин розвитку швазивного мкозу в дтей у критичному стаж; проаналiзували його поширетсть серед пацiентiв i3 тяжким сепсисом, ят перебували на стащонарному лжувант; установили фактори ризику розвитку Ывазивних мiкозiв у дтей iз тяжким сепсисом та частоту поширення флюконазол-резис-тентних штамiв Candida spp. До вiдкритого обсервацшного проспективного нерандомiзованого долдження увшшли 18 дтей iз тяжким сепсисом. Критерiями включення в долдження були клшчт ознаки тяжкого сепсису, мiкологiчнi критери доведеного Ывазивного мкозу, вш дтей 1 мс. — 3роки; критерiем виключення — термнальний стан пащента. Уа пащенти з метою про-фыактики розвитку Ывазивного мжозу при верифжаци тяжкого сепсису отримували флуконазол у дозi 10—12 мг/кг/добу. Нами встановлено, що серед 18 пацiентiв iз тяжким сепсисом у 13 хворих (72 %) виявлено Candida spp. у зазвичай стерильних бiологiчниx рiдинаx оргатзму. Емтричне при-значення флуконазолу з метою профшактики в пацiентiв iз тяжким сепсисом та наявтстю 8 i бльше факторiв ризику розвитку Ывазивного мкозу в 72 % випадтв було неефективним. У 61,5 % пацiентiв iз тяжким сепсисом та Ывазивним мкозом верифковано наявтсть флюконазол-резис-тентних штамiв Candida spp., що може бути зумовлено безконтрольним масовим застосуванням флюконазолу з метою профшактики. Застосування Ыдексу колотзаци та коригованого Ыдексу ко-лотзаци допоможе об'ективiзувати потребу в призначент протигрибкових препаратiв, а суворе дотримання правил асептики зменшуватиме витрати на лкування Ывазивного мкозу. Ключовi слова: тяжкий сепсис; дти; Ывазивний кандидоз; фактори ризику
Вступ
За даними ВООЗ, рiвень дитячо! смертносп з 1990 року до сьогодш знизився на 53 %, проте у 2015 рощ у свт померло 5,9 млн дггей, що становить майже 16 тис. дитячих смертей кожного дня.
Ризик смерт в дггей до 5 роюв залишаеться най-вищим в Африщ та становить 81 випадок смерт дггей на 1000 народжених живими, тодi як анало-пчний показник для бвропи приблизно в 8 разiв нижчий i становить 11 випадюв смерт на 1000 народжених живими [13]. Протягом останшх десятирiч вщбулися значш зрушення в структурi нозокомiаль-них шфекцш, що пов'язаш не тгльки зi збгльшен-ням частоти швазивних мш^в (1М) у пащенпв iз порушенням iмунного статусу, але i з наявшстю хь рурпчно! патологи та критично тяжкого стану. Даш
локального епщемюлопчного статусу у вщдгленнях штенсивно! терапи (В1Т), а також прогнозування ризику виникнення 1М можуть допомогти щенти-фжувати, адекватно профглактувати та л^вати 1М у таких пащенпв.
Вщомо, що шфекци кровотоку, асоцшова-ш з наданням медично! допомоги та спричинеш Candida spp., посдають трете мюце серед уах ш-фекцш у В1Т у США та бврош [7]. Candida spp. — це найчаст^ збудники 1М, а 70—90 % випадюв шф^вання трапляються в стацiонарi [9]. Частота виникнення швазивного кандидозу (1К) низька серед критичних дорослих пащенпв без нейтропени та становить 2 випадки на 1000 надходжень у В1Т, тодi як у дггей раннього вжу вона е суттево вищою [1, 6, 7, 9]. Кандидемiя подовжуе час госпи^заци,
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Фтик О.В., кафедра анестезюлопТ та штенсивноТ терапи, Львiвський нацiональний медичний уыверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: O. Filyk, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]
витрати на лiкування одного випадку становлять близько 40 тис. доларiв, а рГвень 30-денно! леталь-ност перевищуе 50 % [9]. РГвень атрибутивно! ле-тальностi серед пащенпв з 1М становить вiд 11,4 до 13,6 % [6].
Мета дослвдження: вивчити даш лiтepатуpи щодо поширення та причин розвитку 1М у дiтeй в критичному сташ; пpоаналiзувати пошиpeнiсть 1М серед пащенпв i3 тяжким сепсисом (ТС), яю перебували на стацiонаpному лiкуваннi; установите фактори ризику розвитку швазивних мiкозiв у дiтeй iз ТС; вивчити частоту поширення флюко-назол-резистентних штамiв Candida spp. у даних хворих.
Матер1али та методи
До дослщження увiйшли 18 дiтeй iз тяжким сепсисом, iз них 12 дГтей були вiком вщ 1 мю. до 1 року та 6 дггей — вщ 1 до 3 роив. Усi пащенти перебували на лiкуваннi в комунальному закладi «ЛьвГвська обласна дитяча клшчна лiкаpня «ОХМАТДИТ» ¡з 01.07.2015 р. по 01.11.2016 р.
Дизайн дослвдження: вщкрите обсервацшне проспективне нерандомГзоване дослщження. Кри-терГями включения в дослщження були клшГчш ознаки ТС, мжолопчш критерГ! доведеного IM, вж дней 1 мю. — 3 роки; критерГем виключен-ня з дослщження — термшальний стан пащента. Ус пащенти з метою профГлактики розвитку IM при верифжацГ! ТС отримували флуконазол у дозГ 10—12 мг/кг/добу.
Результати та обговорення
За результатами епщемюлопчного дослщжен-ня, проведеного у ВеликобританГ! у 2000—2009 роках серед дггей до 15 роив, установлено, що частота кандидемГ! найвища в дГтей до 1 року та становить 11 випадюв на 100 000 оаб на рж; у ввд 1—4 роки — 1,77 випадку; у вщ 5—9 роюв — 0,53 випадку та у вщ 10—14 роюв знижуеться до 0,47 випадку на 100 000 оаб на рж. Гриби роду Сandida було виявлено у 89,6 % випадкiв IM, а Сandida albicans та Candida parapsilosis були найчаспшими збудниками для вах вжових груп [2].
Разом ¡з тим у проспективному обсервацшному мультицентровому дослiджeннi серед дiтeй i ново-народжених з IK (2007—2011 роки, включено 196 пeдiатpичних i 25 неонатальних пацiентiв) установлено, що non-albicans виду Candida е предомь нантною причиною IK у 56 % випадюв у дггей по-над 1 мю. та в 52 % випадюв у неонатальнш груп пацiентiв, тодГ як добра вщповщь на лiкування вщ-мiчалася в 92 % неонатальних та лише в 76 % педь атричних пащенпв [7]. Серед пащенпв неонатальних В1Т найчаспшими збудниками IK е C. albicans та C. parapsilosis, а фактором, що наявний у всГх випадках IK, е центральний венозний катетер. По-шиpeнiсть IK серед неонатальних пащенкв ста-новила 4,2 випадку на 1000 госпiталiзованих у В1Т дiтeй, а з уах випадюв вш дiагностований у 65,9 % дггей, народжених з екстремально низькою масою
тГла [6]. Сandida parapsilosis — друга за частотою тсля Сandida albicans причина кандидемГ!. Вона найчаспше зустрГчаеться у ввд менше 2 роюв i асо-щюеться з проведенням максимально! вентиляцГ! легень. У дГтей до 2 роив С. parapsilosis спостерГга-еться в 62 % випадюв, тодГ як у старших дГтей — у 50 % випадюв [3]. Вщповщно до даних проспективного мультицентрового дослщження, шщшо-ваного European Confederation of Medical Mycology (ECMM) у 2006-2008 роках [8], проаналГзовано даш 779 пащенпв з IM з 14 кра!н бвропи, ¡з них 42 пащенти були диъми, 26 ¡з них — до 1 року. У дь тей С. albicans видГлено в 42,3 %, С. parapsilosis — у 38,5 %, C. glabrata — у 7,7 %, С. tropicalis — у 7,7 %, C. guilliermondii — у 3,8 % випадюв. У цьому досль дженш було встановлено, що якщо дорослим пащ-ентам, крГм протигрибкового лжування, видаляли центральний судинний доступ (у 70 % вах пащенпв з IK), то це супроводжувалося тдвищенням рГвня виживання з 48,8 до 68,1 % (р = 0,02). РГвень атрибутивно! летальносп становив 15 %. РГвень 30-денно! летальносп в дорослих пащенпв становив 38,8 %, у дГтей 3-12 мгс. — 72,4 %, у 4 дГтей до 3 мгс. — 67 %. ЫфекцГ!, викликаш С. krusei та C. glabrata, призводили до вищого рГвня летальнос-п (57,9 та 43,6 % вщповщно) порГвняно з С. tropicalis (26,8 %), С. albicans (36,8 %), С. parapsilosis (36,2 %). КрГм того, ризик смерп був нижчим у тих хГрурпч-них пащенпв, яким проводилися повторш опера-цГ!. У 3,7 % ¡з кровГ пащенпв було видГлено бГльше 1 виду Candida. Також установлено певш геогра-фГчш вщмшносп в поширенш рГзних збудниюв: у Ывденнш бврош С. parapsilosis перебувае на другому мгсщ за частотою, а C. glabrata — на третьому, тодГ як у Швшчнш бврош навпаки: C. glabrata — на другому, а С. parapsilosis — на третьому мгсцГ С. parapsilosis — це ¡золят, що найчаспше видГля-еться в дГтей до 1 року [8].
За даними дослщження, результати якого опу-блжоваш у 2016 рощ в авторитетному журналГ JAMA, летальнгсть вщ IM зросла за останню декаду, що шдтверджуе нашу вщсталгсть щодо менеджменту IM для пащенпв ¡з бактерГальним септичним шоком [9]. Зважаючи на це, багато керГвництв фо-кусують свою увагу на емтричному деескалацшно-му лГкуванш ехшокандинами критичних пащенпв ¡з позитивною культурою Candida або за наявносп позитивних дГагностичних бГомаркерГв. Тому в де-яких випадках застосування ехГнокандинГв зросло з 4,6 до 48,5 %. КрГм того, доведена неефектившсть профГлактичного застосування флуконазолу всГм пацГентам, яю отримують довготривалу антибГо-тикотерапГю, без урахування ¡нших факторГв ризику розвитку IM та шдексу колошзацГ! Candida spp. Проте вГдмГчаеться все ще мало даних про те, як знизити летальнють за допомогою профГлактично! протигрибково! терапГ! [9].
Ризик шфГкування грибами роду Candida прий-нято визначати, ураховуючи ¡ндекс колошзацГ! та коригований шдекс колонГзацГ!. Традицшно ¡ндекс колонГзацГ! розраховують як сшввщношення м1ж
„ , , , Кiлькiсть дтянок колонiзацil Candida spp.
Colonisation Index (CI) =-——. (1)
Кiлькiсть дiлянок, з яких взято культуру
_ Ктькють дiлянок колонiзацiï Candida spp. Ктькють дiлянок з масивним ростом Candida spp.
CCI —- X - . (2)
Ктькють дтянок, з яких взято культуру Загальна ктькють дтянок, де виявлено рют Candida spp.
юльюстю мгсць колошзацИ Candida spp. (не в кро-Bi!) та загальною кiлькiстю культур, 3a6ip котрих був здiйснений i3 рiзних частин оргашзму (формула 1). Ураховують лише штами Candida.
Також шдраховують коригований iндекс коло-шзацН (СС1), що е добутком шдексу колонiзaцïï та спiввiдношення м1ж кшьюстю тих дiлянок, i3 куль-тури яких було отримано масивний ргст Candida spp. («+++» при нашвюльюснш кyльтyрi або < 105 у ce4i або шлунковому вмiстi), та загальною юльюстю дь лянок, де отримано ргст Candida spp. (формула 2).
1ндекс колонiзaцïï використовують для прогно-зування виникнення 1К у пащенпв високого ри-зику його розвитку: двiчi на тиждень проводиться зaбiр культури з таких дшянок: орофарингеальний мазок або секрет iз трахей шлунковий сiк, мазок iз черевноï порожнини або зразок випорожнень, зра-зок сечi, мазок iз хiрyргiчноï рани або рiдинa, що ви-дiляеться по дренажах iз черевно! порожнини, мiсця встановлення кaтетерiв [12].
Для дiaгностики 1К, ^м рутинного мжробю-логiчного дослiдження, використовують таю мар-кери: (1—3)-Р-Б-глюкан, що мае високу точнiсть при раннш верифiкaцïï aбдомiнaльного кандидо-зу з негативною гемокультурою в хiрyргiчних па-цiентiв; маннан-/антиманнан-тест та канд-тек-Candida-антиген, що мають низьку специфiчнiсть та чутливгсть. Проте комбiнацiя бiльше одного се-рологiчного маркера пiдвищyе цю чyтливiсть. Но-вим дiaгностичним напрямком е виявлення ДНК Candida в кровi [11].
На сьогоднi переглянуто стратепю трaдицiйноï профшактики кандидозу в критичних пaцiентiв, так само як за останш 20 рокiв було переглянуто агресивш методи лiкyвaння та мошторингу, що мали потенцiйний ятрогенний ризик: вщ високого до низького дихального обсягу для максимальноГ вентиляцИ легень; вщ лiберaльноï до консерватив-roï стрaтегïï рщинного менеджменту та трансфузш продyктiв кровi; вщ рутинного до бшьш швазив-ного мошторингу гемодинамжи; вiд суворого до
Рисунок 1. Частота верифкацп 1М у пац1ент1в ¡з ТС
бшьш л1берального контролювання р1вня цукру кров1; вщ високодозованого до селективного за-стосування глюкокортикостерощв; в1д застосу-вання пролонговано! седацп до щоденних перерв у седацп. Тому результати дослщження EMPIRICUS показують, що емп1рична та пролонгована проти-грибкова терап1я не призводить до покращання ре-зультат1в л1кування. Незважаючи на це, емп1рична терап1я м1кафунг1ном призводить до зниження час-тоти 1нвазивних грибкових 1нфекц1й серед пащенпв 1з В1Т-асоц1йованим сепсисом, множинними дже-релами колошзацп Candida spp., синдромом полюр-ганно! недостатност1, при застосуванш антиб1отик1в широкого спектра дл, але не знижуе р1вень леталь-ност1. Тому нов1 б1омаркери та клш1чне оц1нювання ризику за алгоритмом допоможуть щентиф1кува-ти тих пащенпв, як1 мають найвищий ризик 1К та антифунгально! терат! [9]. За даними дослщження EMPIRICUS, емп1ричне застосування м1кафунг1ну в пац1ент1в 1з В1Т-асоцшованим сепсисом не впли-вае на р1вень 28-денно! летальност1 пор1вняно з плацебо, але знижуе з 12 до 3 % частоту ново! швазив-но! грибково! шфекщ! пор1вняно з групою плацебо (р = 0,008) [10].
За наявносп ознак, що вказують на розвиток 1К, необх1дно дотримуватися деескалацшно! стратеги протигрибково! терат! — стартово застосо-вувати ех1нокандини, при верифжацп збудника та встановленн1 його чутливосп — тр1азоли [11]. Терапия пол1енами показана при 1нфекц1ях орга-шв (мен1нг1т, ендокардит, остеом1ел1т), або коли збудниками е шш1 гриби (Aspergillus spp., Mucor spp.). Вона повинна тривати 14 дшв тсля остан-ньо! негативно! гемокультури [11]. Кращий про-ф1ль безпеки та зниження р1вня токсичност1 нових протигрибкових препарапв забезпечують зростан-ня застосування цих препарапв для емп1ричного л1кування [9].
Вщповщно до результат1в досл1дження, опубль кованих у 2015 роц1, серед х1рурпчних пац1ент1в було встановлено таю даш: 81,8 % пац1ент1в мали лише кандидемш, 16,2 % — кандидемш та глибо-ке розмщення шфекщ!, у 2 % пащенпв був 1К без кандидемп. Частота виявлення C. glabrata зростае з вжом: 1з вск випадк1в 1К, спричиненого цим збуд-ником, 71,8 % припадае на пац1ент1в вжом понад 60 рок1в [5, 8]. Необхщно зазначити, що в 16,5 % пащенпв, яю отримували протигрибков1 препарати з метою профшактики, розвинувся 1К. Серед пащенпв, як1 отримували для проф1лактики флюкона-зол, у 44 % випадюв причиною 1К була С. albicans, у 27,6 % — С. parapsilosis, у 17,4 % — C. glabrata, у 4,1 % — С. krusei. За даними мультивар1антного ана-л1зу встановлено, що видалення центрального су-динного доступу тсля верифжацп 1К та кандидемп
внаслщок швази C. glabrata та С. parapsilosis не впли-вае на виживання на вщмшу вiд шфекци, спричине-но! С. albicans [8].
Нами встановлено, що серед 18 пащенпв iз ТС у 13 хворих (72 %) виявлено Candida spp. у зазвичай стерильних бюлопчних рщинах органiзму (рис. 1), iз них у 5 пацiентiв — кандидемiя (38,5 % серед вах випадкiв пщтвердженого 1М), у 3 (23 %) — Candida spp. iз нижшх дихальних шляхiв, у 4 (30,8 %) — Candida spp. водночас iз кровi та з дихальних шля-хiв, у 1 (7,7 %) — Candida spp. одночасно з кровi та з черевно! порожнини (рис. 2).
За лггературними даними, високий ризик розвитку 1М мають пацiенти з такими факторами ризику: iмуносупресiя, велика абдомiнальна операцiя, порушення фiзiологiчних бар'ерiв травного тракту, застосування антибiотикiв широкого спектра ди, парентеральне харчування, сечовий катетер, цен-тральний венозний доступ, масивнi трансфузи, дре-наж1 в порожнинах тша, тривале лiкування у вщдь леннях штенсивно! терапи, нутритивний дефiцит [5, 8].
Ми проаналiзували такi дев'ять факторiв ризику 1М: наявшсть центрального венозного катетера, сечового катетера, тривалий прийом антибютиюв, тривале перебування у В1Т, проведення штучно! вентиляци легенiв через ендотрахеальну трубку, нутритивний дефщит, проведення парентерального харчування, гемотрансфузiй, наявнiсть дренажiв у порожнинах тша, та встановили, що в 50 % пащенпв iз ТС були вс фактори ризику розвитку 1М, у 22 % — вiсiм факторiв ризику й у 28 % — п'ять (табл. 1).
У вах пащенпв iз 8 та бшьше факторами ризику розвитку 1М було пщтверджено його розвиток. У 61,5 % пащенпв iз ТС та 1М (8 пащенпв iз 13) верифiковано наявшсть флюконазол-резистент-них штамiв Candida spp., та в 1 (7,7 %) пщтвердже-но вориконазол-резистентний штам Candida spp.
Таблиця 1. Фактори ризику розвитку 1М у пац1ент1в ¡з ТС
Фактори ризику розвитку 1М 50 % пащенлв i3 ТС 22 % пащенлв i3 ТС 28 % пащенлв i3 ТС
Наявнють центрального венозного катетера + + +
Наявнють сечового катетера + + +
Тривалий прийом антибютиюв + + +
Тривале перебування у В1Т + + +
Проведення штучно!' вентиляци легеыв через ендотрахеальнутрубку + + +
Нутритивний дефщит + +
Парентеральне харчування + +
Гемотрансфузи + +
Дренажi в порожнинах тiла +
Примтки: «+» — наявнсть даного фактора ризику в пац1ент1в iз ТС; «-» — вдсутнсть даного фактора ризику в пац1ент1в ¡з ТС.
9
Кандидемт та позитивна культура з черевноУ порожнини
Рисунок 2. Структура джерел отриманоi позитивноi мкокультури
У разi виявлення флуконазол-резистентних штамiв Candida spp. пащентам призначали вориконазол, а при виявленш вориконазол-резистентних — каспо-фунгiн. У всiх випадках змiни протигрибково! терапи вона була ефективною.
Висновки
Емпiричне призначення флуконазолу в пацiентiв iз ТС та наявшстю 8 i бшьше факторiв ризику розвитку 1М у 72 % випадкiв було неефективним. У 61,5 % пащенпв iз ТС та 1М верифжовано наявнiсть флю-коназол-резистентних штамiв Candida spp., що може бути зумовлено безконтрольним масовим за-стосуванням флуконазолу з метою профшактики 1М. Застосування шдексу колошзаци та коригова-
ного iндексу колошзацп допоможе o6'eKmBÍ3yBa™ потребу в призначеннi протигрибкових препарапв, а суворе дотримання правил асептики в пащенпв Í3 ТС допоможе зменшити витрати на лiкyвання 1М. Зниження вiдмiнностей рiвня економiчного роз-витку м1ж крашами та використання деескалацш-roi стратеги протигрибковоi терапп при 1М можуть зберегти бшьше дитячих життiв та покласти кшець причинам смертi серед дiтей, яким можна запобiгги.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Автор заявляе про вiдсyтнiсть конфлiктy штересш при пiдготовцi даноi статтi.
Список лггератури
1. Invasive candidiasis in pediatric intensive care in Greece: A nation wide study /L. Vogiatzi, S. Ilia, G. Sideri, E. Vagelakoudi [et al.]//Intensive Care Med. - 2013. - Vol. 39(12). - P. 218895. - doi: 10.1007/s00134-013-3057-y. Epub. 2013Aug 14.
2. The epidemiology of neonatal and pediatric candi-demia in England and Wales, 2000—2009 / C. Oeser, T. La-magni, P.T. Heath [et al.]//Pediatr. Infect. Dis. J. — 2013. — Vol. 32(1). - P. 23-6. - doi: 10.1097/INF.0b013e318275612e.
3. Epidemiology, Risk Factors and Outcome ofCandidaparap-silosis Bloodstream Infection in Children / J. Dotis, P.A. Prasad, T. Zaoutis [etal.] // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2012. - Vol. 31(6). -P. 557-560. - doi:10.1097/INF.0b013e31824da7fe.
4. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America /P.G. Pap-pas, C.A. Kaufman, D.R Andes [et al.]// Clin. Infect. Dis. - 2016. -Vol. 62(4). - P. e1-50. - doi: 10.1093/cid/civ933. Epub. 2015, Dec 16.
5. Risk factors for late recurrent candidaemia. A retrospective matched case-control study / P. Muñoz, A. Vena, M. Valerio [et al.] // J. Chemother. Clin. Microbiol. Infect. - 2016. -Vol. 22(3). - P. 277. - e11-20. - doi: 10.1016/j.cmi.2015.10.023. Epub. 2015, Nov 5.
6. Invasive fungal infection in neonatal intensive care units: a multicenter survey. Results from a prospective, international,
epidemiologic study of invasive candidiasis in children and neonates / M.I. Baptista, J. Nona, M. Ferreira [et al.] // Journal of Chemotherapy. - 2016. - Vol. 28(1). - P. 37-43. - doi: 10.1179/1973947814Y.0000000222.
7. Results from a prospective, international, epidemiologic study of invasive candidiasis in children and neonates / W.J. Steinbach, E. Roilides, D. Berman [et al.]//Pediatr. Infect. Dis. J. - 2012. - Vol. 31(12). - P. 1252-7. - doi: 10.1097/ INF.0b013e3182737427.
8. Invasive Candida infections in surgical patients in intensive care units: a prospective, multicentre survey initiated by the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) (2006— 2008) /L. Klingspor, A.M. Tortorano, J. Peman [et al.]// Clin. Microbiol. Infect. - 2015. - Vol. 21(1). - P. 87, e1-87, e10. -doi: 10.1097/INF.0b013e3182737427.
9. Siddharthan T. Empirical antifungal therapy in critically ill patients with sepsis / T. Siddharthan, P.C. Karakousis, W. Checkley // JAMA. - 2016. - Vol. 316(15). - P. 15491550. - doi: 10.1001/jama.2016.13801.
10. Timsit J.-F. Empirical Micafungin treatment and survival without invasive fungal infection in adults with ICU-acquired sepsis, Candida colonization and multiple organ failure. The EMPIRICUS randomized clinical trial/ J.-F.Timsit, E. Azou-lay, C. Schwebel// JAMA. - 2016. - Vol. 316(15). - P. 15551564. - doi:10.1001/jama.2016.14655.
11. Pascalea G.D. Fungal infections in the ICU: advances in treatment and diagnosis / G.D. Pascalea, M. Tumbarellob // Curr. Opin. Crit. Care. - 2015. - Vol. 21. - P. 421-429. -doi:10.1097/MCC.0000000000000230.
12. Eggimann P. Candida colonization index and subsequent infection in critically ill surgical patients: 20 years later / P. Eggimann, D. Pittet//Intensive Care Med. - 2014. - Vol. 40(10). -P. 1429-1448. - doi: 10.1007/s00134-014-3355-z.
13. Child mortality and causes of death // http://www.who. int/gho/child_health/mortality/en/
Отрuмано 11.10.2016 ■
Филык O.B.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
ИНВАЗИВНЫЕ КАНДИДОЗЫ V
Резюме. Инфекции кровотока, ассоциированные с оказанием медицинской помощи и вызванные Candida spp., занимают третье место среди всех инфекций в отделениях интенсивной терапии в США и Европе. Candida spp. — это самые частые возбудители инвазивного микоза, а 70—90 % случаев инфицирования происходят в стационаре. Мы изучили данные литературы о распространении и причинах развития инвазивного микоза у детей в критическом состоянии; проанализировали его распространенность среди пациентов с тяжелым сепсисом, находившихся на стационарном лечении; установили факторы риска развития инвазивных микозов у детей с тяжелым сепсисом и частоту распространения флуконазол-резистентных штаммов Candida spp. В открытое обсервационное проспективное нерандомизированное исследование вошли 18 детей с тяжелым сепсисом. Критериями включения в исследование были клинические признаки тяжелого сепсиса, микологические критерии доказанного инвазивного микоза, возраст детей 1 мес. — 3 года; критерием исключения — терминальное состояние пациента. Все пациенты с целью
ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ
профилактики развития инвазивного микоза при верификации тяжелого сепсиса получали флуконазол в дозе 10— 12 мг/кг/сут. Нами установлено, что среди 18 пациентов с тяжелым сепсисом у 13 больных (72 %) выявлена Candida spp. в обычно стерильных биологических жидкостях организма. Эмпирическое назначение флуконазола для профилактики у пациентов с тяжелым сепсисом и наличием 8 и более факторов риска развития инвазивного микоза в 72 % случаев было неэффективным. У 61,5 % пациентов с тяжелым сепсисом и инвазивным микозом верифицировано наличие флуконазол-резистентных штаммов Candida spp., что может быть обусловлено бесконтрольным массовым применением флуконазола в целях профилактики. Применение индекса колонизации и корректированного индекса колонизации поможет объективизировать потребность в назначении противогрибковых препаратов, а строгое соблюдение правил асептики будет снижать расходы на лечение инвазивного микоза. Ключевые слова: тяжелый сепсис, дети, инвазивный кандидоз, факторы риска
O.V. Filyk
Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
INVASIVE CANDIDIASIS IN CHILDREN WITH SEVERE SEPSIS
Abstract. Background. Bloodstream infections associated with medical care and caused by Candida spp. ranked third place among all infections in intensive care units in the United States and Europe. Candida spp. is the most frequent cause of invasive fungal infection, and 70—90 % of infections occurred in hospital. Materials and methods. We have studied the data of the literature on the prevalence and causes of invasive fungal infections in critically ill children and have done an open, prospective, non-randomized, observational study included 18 children with severe sepsis. Inclusion criteria were clinical signs of severe sepsis, mycological criteria of established invasive mycosis, age from 1 month to 3 years; the exclusion criterion was terminal condition of the patient. All patients with severe sepsis received fluconazole 10—12 mg/kg/day to prevent the development of invasive fungal infection. We have analyzed the incidence of invasive candidiasis among patients with severe sepsis; established risk factors for invasive fungal infections in children with severe sepsis and incidence rate of fluconazole-resistant isolates of Candida spp. Results. The incidence of candidemia in this period was 10.5 cases per 1,000 patient admissions/year. Specifically, the incidence of C.parapsilosis fungemia was 2.5 cases per 1,000 patient admissions/year. Patients infected with C.parapsilosis were more likely to be mechanically ventilated 48 hours prior to candidemia. Non-albicans Candida species predominated in pediatric (56 %) and neonatal (52 %) age groups, yet Candida albicans was the most common species in both groups. Successful treatment responses were observed in pediatric (76 %) and neonatal patients (92 %). Infection with Candida parapsilosis led to successful responses in pediatric (92 %)
and neonatal (100 %) patients, whereas infection with Candida glabrata was associated with a lower successful outcome in pe-diatric patients (55 %). Candida spp. colonization occurs in up to 80 % of critically ill patients after 1 week in intensive care. Early empirical treatment of severe candidiasis has improved survival rate. We found that among 18 patients with severe sepsis, 13 individuals (72 %) had Candida spp. in usually sterile body fluids. We analyzed next nine risk factors for invasive mycosis: the presence of central venous catheter, urinary catheter, prolonged use of antibiotics, prolonged stay in the intensive care units, mechanical ventilation through endotracheal tube, nutritional deficiency, parenteral nutrition, blood transfusions, presence of drainage in body cavities, and established that 50 % of patients with severe sepsis had all nine risk factors for invasive mycosis, 22 % — 8 risk factors, and 28 % of patients — five risk factors. Conclusions. Empirical use of fluconazole for prophylaxis was ineffective in 72 % of cases in patients with severe sepsis and the presence of 8 or more risk factors for invasive fungal infection. We have established the presence of flucon-azole-resistant strains of Candida spp. in 61.5 % of patients with severe sepsis and invasive fungal infections. It can be caused by uncontrolled massive use of fluconazole for prophylaxis. The use of the colonization index and corrected colonization index will help to establish the need for the prescription of antifungal drugs. Compliance with the rules of aseptic technique in hospitals will reduce the costs for the treatment of invasive fungal infection.
Keywords: severe sepsis; children; invasive candidiasis; risk factors
