CC BY
98
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
372
Возраст на момент лечения составил в среднем 26 мес (от 8 мес до 5 лет 4 мес). Семейный анамнез РБ наблюдался у 3 пациентов, наследственная форма, подтвержденная результатами генетических исследований, — у 7.
Согласно АВС-классификации, РБ группа А была отмечена в 4 глазах, группа В — в 8, группа С — в 9, группа D — в 11.
Монокулярная РБ наблюдалась у 5 пациентов, бинокулярная — у 24. При этом у 11 из 24 детей глаза, подвергнутые многократной ЛТ, были единственными. У 3 детей лечение выполнено на обоих глазах.
Всем детям до ЛТ была проведена системная полихимиотерапия, 15 из них также выполнена локальная химиотерапия (интраартериальная и интравитреальная). ДЛТ проводилась на базе НИИ ДОГ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», БТ — в отделении офтальмоонкологии и радиологии МНТК «Микрохиругии глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова. Пациенты были разделены на две группы.
I группа — 7 пациентов (7 глаз), которым выполнялась ДЛТ в комбинации с брахитерапией, из них у 5 детей БТ выполнена после ДЛТ, у 1 — до ДЛТ, у 1 — до и после ДЛТ. Повторная БТ на облучаемый ранее очаг была проведена у 2 пациентов из данной группы, повторная БТ в других отделах глазного дна — у 4. При этом 2 из них выполнялось облучение с трех полей, 1 — с двух полей с последовательным перемещением ОА в другую зону.
II группа — 23 ребенка (25 глаз), которым выполнялась многократная брахитерапия, из них 4 пациентам (4 глаза) выполнено повторное подшивание ОА на тот же очаг, 16 (18 глаз) — повторная БТ в других отделах глазного дна, 3 (3 глаза) — повторная БТ на ранее облученный очаг и в другие отделы глазного дна. Облучение с 2 полей осуществлялось 18 пациентам из 23 в 19 глазах, облучение с 3 полей — в 1 глазу, облучение с 4 полей — в 1 глазу, с 5 полей — в 1 глазу. К тому же БТ с одномо-
ментной фиксацией двух ОА в контрлатеральных и смежных зонах производилась у 7 пациентов (7 глаз) из II группы, БТ с последовательным перемещением ОА в другую зону использовалась у 4 пациентов (4 глаза).
Результаты. Полная регрессия опухоли на фоне многократной ЛТ была достигнута в 31 глазу из 32. Интраокулярные осложнения в I группе наблюдались у всех пациентов: лучевая катаракта — у всех пациентов, частичный гемофтальм — у 1, тотальный гемофтальм — у 1, рубеоз радужки — у 1, лучевая кератопатия с формированием васкуляризированного бельма роговицы — у 2. В данной группе все глаза сохранены, субатрофия глазного яблока не развилась ни в одном из случаев. Средний срок наблюдения — 30 мес (от 12 до 70 мес).
Во II группе интраокулярные осложнения были зафиксированы менее чем в половине случаев — в 10 глазах из 21 и были представлены частичным гемофтальмом у 6, непролиферативной ретинопатией — у 3, пролиферативной ретинопатией — у 1, экссудативной отслойкой сетчатки — у 1, лучевой катарактой — у 1. У 2 пациентов после проведенного лечения глаза сохранить не удалось. В 1 случае энуклеация была выполнена в связи с субатрофией глазного яблока как исход пролиферативной ретинопатии с гемофтальмом и развитием фиброза стекловидного тела. Во втором случае энуклеация проведена пациенту ввиду сохранения активной опухолевой ткани в глазу на фоне развития гемофтальма и вторичной гипертензии. Средний срок наблюдения во II группе — 27 мес (от 3 до 72 мес).
Выводы. Проведение многократной ЛТ у ряда пациентов с РБ является единственной альтернативой энуклеации. Сочетание ДЛТ и БТ не желательно в виду высокого риска развития интраокулярных лучевых осложнений, но возможно при отсутствии иного способа сохранения глаза.
А.А. Яровой1, Т.Л. Ушакова2, В.Г. Поляков2, О.С. Кривовяз1, О.В. Горовцова2
1 Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова
Минздрава России, Москва, Российская Федерация
2 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр
им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
^ Интравитреальная химиотерапия с одномоментным локальным лечением у детей с рецидивирующей и резистентной ретинобластомои
Актуальность. Лечение рецидивных форм рети-нобластомы является весьма трудоемкой задачей ввиду развития резистентности и низкой чувствительности к системной полихимиотерапии (СХТ),
особенно при формировании множественных мелких очагов на сетчатке и отсевов в стекловидном теле. Основным подходом к лечению ретинальных очагов в подобных ситуациях служат локальные
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
методики разрушения опухоли — брахитерапия (БТ), транспупиллярная термотерапия (ТТТ) и криодеструкция (КД). Наиболее же эффектной методикой лечения витреальных отсевов на современном этапе является введение химиопрепарата в полость стекловидного тела, так называемая интравитреальная химиотерапия. Использование комбинации данных методик с целью взаимного потенцирования эффектов является весьма актуальным и оправданным подходом.
Цель: представить предварительные результаты ИВХТ с одномоментным локальным лечением у пациентов с резистентной и рецидивирующей ретинобластомой и оценить различия с результатами локального лечения без одномоментной ИВХТ.
Материалы и методы. В отделе офтальмоонкологии МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Фёдорова за период с мая 2013 по июнь 2015 г. ИВХТ с мел-фаланом и одномоментным локальным воздействием было выполнено 10 пациентам (10 глаз) с РБ. Средний возраст на момент лечения составил 26 (от 11 до 49) мес. Монофокальное поражение отмечалось у 2 пациентов, мультифокальное — у 8. Бинокулярная РБ превалировала среди пациентов данной группы — у 9 из 10. При этом у 4 детей с бинокулярной РБ глаза, подвергнутые одномоментному лечению, были единственными, парные удалены ранее в связи с наличием вторичных изменений РБ.
Распределение по ABC-классификации РБ (Международный съезд офтальмоонкологов, Амстердам, 2001) было следующим: группа В — 2 глаза; группа С — 3 глаза; группа D — 5 глаз.
Всем детям до одномоментного лечения была проведена СХТ на базе НИИ ДОГ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» или онкогематологических отделений по месту жительства. Кроме того, у 6 пациентов СХТ сочеталась с локальной химиотерапией — интраартериальной (ИАХТ) и ИВХТ в объеме от 1 до 3 курсов. Трем пациентам было выполнено дистанционное облучение глаза (ДЛТ). Потребность в проведении одномоментного лечения во всех случаях была вызвана наличием резистентных и появлением рецидивных очагов на сетчатке, при этом в 7 случаях отмечены отсевы опухоли в стекловидном теле.
Первым этапом всем пациентам проводилось локальное лечение (121 очаг; от 1 до 39 в одном глазу). При этом в 3 случаях локальное разрушение опухоли ограничивалось БТ, у 3 выполняли ТТТ в сочетании с КД, у 3 — ТТТ в сочетании с БТ, у 1 использованы все вышеперечисленные методики. Сразу после завершения локального воздействия
выполнялась интравитреальная инъекция по стандартной методике, для которой в качестве химиотерапевтического агента использовался препарат Алкеран (ГлаксоСмитКляйн; действующее вещество мелфалан, в дозировках 16 или 20 мкг. Объем вводимого препарата в полость стекловидного тела составил 0,05 мл, каждая инъекция завершалась криообработкой в области вкола иглы с целью абластики.
Результаты. Полная регрессия очагов на сетчатке после однократной ИВХТ и локального воздействия была достигнута во всех случаях в сроки от 21 до 30 дней (в среднем 24 дня). Однако у 6 пациентов ИВХТ повторялась от 1 до 5 раз в связи с рецидивированием опухоли в интактных зонах сетчатки и на поверхности рубцов (у 2), а также сохранением активных опухолевых отсевов в стекловидном теле (у 4). У 1 ребенка с группой D, который получил СХТ и ИАХТ в качестве предшествующего лечения и две ИВХТ в сочетании с БТ и ТТТ, после одномоментного лечения сформировался фиброзный тяж в стекловидном теле с дальнейшим тотальным помутнением оптических сред и развитием субатрофии глазного яблока; пациенту выполнена энуклеация. Ни в одном случае не потребовалось присоединения к схеме лечения СХТ и ДЛТ. Средний срок наблюдения — 17 (от 3 до 37) мес.
Сравнительный анализ с результатами локального лечения 167 очагов РБ у 80 пациентов без ИВХТ показал, что наиболее выраженные различия наблюдались при брахитерапии опухолей (56 очагов РБ с подобными параметрами). Полная регрессия при этом была зафиксирована в 86% случаев, рецидив — в 1 глазу, энуклеированы в связи с развитием вторичных изменений 2 глаза. Достижение полной регрессии было отмечено в срок от 2,5 до 9 (в среднем 3,5) мес. Средний срок наблюдения — 20 (от 3 до 46) мес.
Выводы.
Одномоментная ИВХТ с мелфаланом потенцирует эффект локальной терапии, особенно при брахитерапии.
Одномоментная ИВХТ с локальным воздействием является альтернативным методом лечения рецидивной и резистентной РБ с многоочаговым поражением, позволяющим достичь полной регрессии опухоли без использования СХТ и ДЛТ.
Данный метод лечения РБ требует дальнейшего изучения, предварительные результаты лечения должны быть подтверждены в более крупных выборках.
373
