CC BY
11УДК: 616.447-006.55- 616-089
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ МОНИТОРИНГ УРОВНЯ ПАРАТГОРМОНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Меньков А. В., Курова Е. С.
Кафедра общей хирургии им. А. И. Кожевникова ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия», 603950,
ГСП-470, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1
Для корреспонденции: Меньков Андрей Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ФГБОУ
ВО НижГМА. E-mail: avmenkov@gmail.com
For correspondence: A.V. Menkov Dr. Sci. Med., professor of department of general surgery "Nizhny Novgorod State Medical Academy",
е-mail: avmenkov@gmail.com
Information about authors:
Menkov A. V., http://orcid.org/0000-0002-6867-7144
Kurova E. S., http://orcid.org/0000-0002-2403-9220
РЕЗЮМЕ
Изучались результаты интраоперационного мониторинга интактного паратгормона у пациентов с сочетанием первичного гиперпаратиреоза и доброкачественных узловых образований щитовидной железы. В исследование включены 10 больных, из них - 8 женщин и двое мужчин, средний возраст: 58,3 ± 2,3 года. Уровень паратгормона регистрировался в крови, забираемой из внутренней яремной вены, путём катетеризации её по модифицированному способу, до удаления паратиреоаденомы, а также через 5 и 10 минут после её удаления. Применялся иммунохемилюминесцентный метод определения паратгормона по двум концевым фрагментам молекулы на анализаторе «ELECSYS 2010».
Было установлено, что у всех пациентов через 5 минут после паратиреоидэктомии уровень паратгормона снижался более чем на 50% по сравнению с прединцизионными значениями этого показателя. Результаты исследования подтверждают целесообразность проведения интраоперационного мониторинга паратгормона для своевременной оценки радикальности паратиреоидэктомии, позволяют сократить продолжительность операции, а также минимизировать объём вмешательства на щитовидной железе.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, узловые образования щитовидной железы, паратгормон, околощитовидные железы
INTRAOPERATIVE MONITORING OF THE PARATGORMON LEVEL AT SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH THE COMBINATION OF PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM
AND BENING NODULAR GOITER
Menkov A. V., Kurova E. S.
Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod, Russia
SUMMARY
Results of the intraoperative monitoring of an intact parathyroid hormone at patients with a combination of primary hyperparathyroidism and benign nodular goiter were studied. The research has included 10 patients, from them - 8 women and two men, middle age: 58,3 ± 2,3 years. Level of the parathyroid hormone was registered in the blood which is taken away from an internal jugular vein by her catheterization by the modified method, before removal of a parathyreoadenoma, and also in 5 and 10 minutes after her removal. The immunohemiluminiscention method of definition of a parathormon by two trailer fragments of a molecule on the ELECSYS 2010 analyzer was applied.
It has been established that at all patients in 5 minutes after a parathyroidectomy the level of a parathyroid hormone decreased more than by 50% in comparison with preoperativ values of this indicator. Results of a research confirm expediency of carrying out intraoperative monitoring of a parathyroid hormone for a timely assessment of radicalism of the parathyroidectomy, allow to reduce operation duration, and also to minimize operativ volume by the thyroid gland.
Keywords: primary hyperparathyroidism, nodular goiter, parathyroid hormone, parathyroid glands
Выбор адекватной хирургической тактики у пациентов с сочетанием первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) и узловых образований в щито-
видной железе (ЩЖ) является непростой задачей [1, 2, 3, 4, 5]. Это обусловлено недостаточной специфичностью методов лучевой диагностики,
2017, том 20, №3
при проведении которых не всегда удаётся чётко дифференцировать опухоль околощитовидной железы (ОЩЖ) от узлов в тиреоидной ткани [1, 3, 4, 5]. При интраоперационной ревизии узловая трансформация ЩЖ затрудняет поиск паратирео-аденомы, особенно при её интратиреоидной локализации, что может привести к нерадикальности или выполнению неадекватного объёма операции [3, 4]. Метод интраоперационного определения уровня паратгормона (ПТГ) позволяет достоверно оценить эффективность хирургического вмешательства, предпринятого по поводу ПГПТ [5, 6, 7, 8]. В тоже время публикаций, посвящённых использованию этого метода при хирургическом лечении пациентов с сочетанием ПГПТ и узловых образований ЩЖ немного. Следует предположить, что применение этого метода может способствовать адекватному выбору объёма оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.
Цель настоящей работы - оценить результаты интраоперационного определения уровня парат-гормона у пациентов с сочетанием первичного гиперпаратиреоза и узловых образований в щитовидной железе и определить значение этого метода для выбора рациональной хирургической тактики у данной категории больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено проспективное клиническое исследование, в которое были включены 10 пациентов с сочетанием спорадического варианта ПГПТ и доброкачественных узловых образований в ткани ЩЖ. Работа выполнена в хирургической клинике им. А. И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко с 2016 по 2017 гг. Из них - 8 женщин и двое мужчин в возрасте от 52 до 66 лет, средний возраст составил 58,3±2,3 года. Из исследования исключены пациенты с синдромом множественных эндокринных неоплазий первого и второго типа.
Обследование больных проводилось по протоколу, включающему анализ жалоб, истории развития заболевания, данных осмотра пациентов, их минерального и тиреоидного статуса. Определение уровней общего и ионизированного кальция, фосфора сыворотки крови и интактного паратгормона (иПТГ), тиреотропного гормона и свободного тироксина проводилось ионоселективным методом с использованием анализатора «ЕЬЕС8У8 2010» (Швейцария). Топическая диагностика узловых образований осуществлялась с использованием ультразвукового сканера «А1ока 3000 - 3500» с линейным датчиком с частотой 7,5 МГц. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) узловых образований выполнялась под ультрасоноскопическим наведением. В работе мы использовали результаты двухфазной сцинтигра-
фии ОЩЖ, с ОФКТ шеи и средостения (индикатор 99мТс-технетрил), проведенной всем пациентам на базе Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова.
Методологически исследование соответствовало Хельсинской декларации, принятой в июне 1964 года (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 года (Эдинбург, Шотландия). Для статистического анализа данных использовали статистические программы Excel 2010, Statistika v 6,0 (StatSoft, Inc., 2001). Характер распределения определялся при помощи критериев Колмогорова-Смирнова. Параметрические данные представлены в виде М ± а, где М - среднее значение показателей, а - стандартное отклонение. Непараметрические -в виде медианы, верхнего и нижнего квартиля в формате Me [25; 75]. При нормальном распределении для определения различий между группами применялся t-критерий (Стьюдента), а при распределении отличном от нормального непараметрический критерий Манна - Уитни (критерий U). Критический уровень значимости (p) принимали равным 0,05.
Технические особенности операций. Оперативное вмешательство осуществлялось под общим обезболиванием. Использовали тангенциальный доступ на передней поверхности шеи (на 1,5 см выше яремной вырезки по средней линии шеи) с сохранением претиреоидных мышц. Этот доступ позволял во всех случаях осуществить полноценную ревизию ОЩЖ, а также ЩЖ и выполнить любой объём вмешательства на этих органах. После обнажения ЩЖ проводилась мобилизация её доли по наружно-задней поверхности на стороне предполагаемой аденомы ОЩЖ. Доля ЩЖ смещалась в медиальном направлении с некоторым натяжением верхних и нижних щитовидных сосудов и тиреотимической связки, что давало возможность осмотреть зоны типичной локализации ОЩЖ, ревизовать ретротрахеальное пространство, а также клетчатку верхнего средостения. Аналогично осуществлялась мобилизация другой доли ЩЖ и ревизия ОЩЖ с контралатеральной стороны. Приведённые технические приёмы облегчали и проведение ревизии ткани ЩЖ, для определения размеров и локализации узлов в ней. После обнаружения образования, подозрительного на парати-реоаденому, на той стороне, где она была выявлена, приступали к катетеризации внутренней яремной вены (ВЯВ) для проведения интраоперационного мониторинга ПТГ. Катетеризация осуществлялась по оригинальной методике, разработанной в клинике. Для этого выделялась средняя щитовидная вена (СЩВ) и через неё во ВЯВ вводился катетер для венепункций («BD VenoflonTM» 20G (1,0 х 32 мм)). Катетер фиксировался в ВЯВ путём наложения лигатуры на СЩВ. Интраоперационный
мониторниг иПТГ реализовывался следующим образом: до удаления опухоли ОЩЖ выполняли забор 4 мл венозной крови из ВЯВ для определения изначального (прединцизионного) уровня иПТГ (1иПТГ). Для констатации постинцизионных значений иПТГ (иПТГ) дважды забирали 4 мл венозной крови - через 5 (2иПТГ) и 10 минут (ЗиПТГ) после удаления паратиреоаденомы. Определение иПТГ проводилось иммунохемилюминесцентным методом по двум концевым фрагментам молекулы ПТГ с использованием анализатора «ELECSYS 2010» (Roshe, Швейцария) с достижением плато в ходе фаз инкубации и расчетом абсолютных значений концентрации паратгормона [6, 7].
Во время ожидания результатов исследования уровня иПТГ выполняли ревизию тиреоидной ткани и определяли объём вмешательства на ЩЖ исходя из размеров и локализации узлов в ней. По показаниям осуществляли интраоперационное цитологическое исследование узловых образований ЩЖ. Забор материала для цитоморфологической верификации проводили путём скарификации узлов стандартной инъекционной иглой. Материал наносили на обезжиренные предметные стекла, высушивали на воздухе и красили по Романов-скому-Гимза. Изучение цитологических препаратов проводилось с помощью цветовой микроскопии с использованием микроскопа Nikon 1001, (Germany) с обзорным увеличением х 100, а так же с иммерсией х 900. Следует отметить, что при выборе вида операции на ЩЖ стремились минимизировать удаляемый объём тиреоидной ткани для снижения риска нарушения кровоснабжения неизменённых ОЩЖ.
После получения результатов исследования уровня иПТГ оценивали радикальность вмешательства, предпринятого по поводу ПГПТ, сравнивая абсолютные значения 2иПТГ и ЗиПТГ со значениями 1иПТГ. Положительным считали снижение относительное уменьшение постинцизионных значений иПТГ более чем на 50 % [6, 7].
Операцию завершали дренированием зоны операции резиновыми выпускниками и послойным ушиванием операционной раны.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На основании данных дооперационного обследования манифестный ПГПТ имел место у 6 больных, у 4 - субклиническое течение заболевания. Остеодистрофическая форма его отмечена у 3, почечная форма у 2, висцеральные проявления заболевания имели место у 5 больных. Средние значения ионизированного кальция плазмы крови составили 1,48±0,16 ммоль/л, фосфора - 0,72±0,06 ммоль/л, иПТГ - 28,26±4,12 пмоль/л (при их рефе-ренсных значениях: 1,12 - 1,27 ммоль/л; 0,85 - 1,45 ммоль/л и 1,60 - 6,90 пмоль/л, соответственно).
При ультрасоноскопии (УСС) передней поверхности шеи у 6 пациентов выявлены узловые образования в проекции одной из долей, у 4 - в проекции обеих долей ЩЖ. У 6 больных обнаружены образования, которые трактовались как подозрительные на паратиреоаденому. При цитологическом исследовании материала полученного при ТАПБ обнаруженных узлов, у 4 они были расценены как аденомы (или аденоматозная гиперплазия) ЩЖ, у 6 - как коллоидные узлы. По данным сцинтиграфии и ОФКТ у всех пациентов определялись очаги накопления радиофармпрепарата (99мТс-технетрил) в проекции правой доли ЩЖ у 4, левой - у 6.
В ходе интраоперационной ревизии объёмные образования, которые нами были расценены как аденомы ОЩЖ, были выявлены у всех пациентов. Но следует отметить, что только у двух из них удалось сравнительно быстро обнаружить опухоли ОЩЖ - они располагались слева между общей сонной артерией и заднебоковой стенкой пищевода. В остальных случаях поиск и интерпретация паратиреоаденом представлял определённые трудности. У 5 пациентов поиск затрудняли узловые образования в тиреоидной ткани. У 2 опухоли ОЩЖ интимно прилегали к узлам в ЩЖ. У 3 образования определялись в заднелате-ральных отделах ЩЖ, ближе к верхнему полюсу ЩЖ, практически в тиреоидной ткани и их трудно было отличить от узлов ЩЖ. Размеры выявленных опухолей составили от 9х6 мм до 25х15 мм. Учитывая вышесказанное, проведение интра-операционного определения иПТГ для оценки эффективности хирургического вмешательства было вполне оправданным.
Катетеризация ВЯВ по изложенной выше методике для осуществления мониторинга иПТГ была проведена без технических трудностей и осложнений. После забора крови для определения изначального уровня иПТГ (1иПТГ), образования, подозрительные на паратиреоаденомы, были удалены. Через 5 и 10 минут после их удаления произведён повторный забор крови из ВЯВ (для определения уровней 2иПТГ и 3иПТГ).
До получения результатов исследования иПТГ выполнена ревизия остальных ОЩЖ. Они располагались в типичном месте, размеры их варьировали от 4х3 мм до 6х4 мм. Патологических изменений выявлено не было. Узлы в ткани ЩЖ были обнаружены у всех пациентов. У 4 они локализовались в обеих долях ЩЖ, у 6 - в одной доле. Размеры от 6х5 мм до 35х30 мм. Данные интраоперационного цитологического исследования узлов соответствовали результатам изучения биопсийного материала, полученного путём ТАПБ. Фолликулярные аденомы верифицированы у 4 больных, коллоидные узлы - у 6. Результаты исследования иПТГ были
2017, том 20, №3
получены в среднем через 24 [21; 27] минут после забора крови. Средние значения 1иПТГ составили
19,61 ± 6,39 пмоль/л; 2иПТГ - 6,29 ± 2.28 пмоль/л; ЗиПТГ - 5,91 ± 2,22 пмоль/л (рис. 1).
Рис. 1. Изменение средних значений уровня иПТГ в ходе его интраоперационного мониторинга
На диаграмме (рис. 1) наглядно представлено, что уже через 5 минут после удаления опухолей ОЩЖ уровень иПТГ снизился более, чем на 50%, что свидетельствовало о радикальности оперативного вмешательства предпринятого по поводу ПГПТ. При сравнении средних значений показателей 2иПТГ и ЗиПТГ оказалось, что 1-критерий Стьюдента равен - 9,274 при числе степеней свободы (0 - 9. Критическое значение 1-критерия Стьюдента при данном числе степеней свободы составляет 2,262, т.е. различия статистически не значимы (р>0,05).
Полученные результаты не противоречат данным других авторов [6, 7, 8]. В тоже время Н.С. Кузнецов и соавт. [6] отмечали, что среднее время оценки эффективности вмешательства на основании мониторинга иПТГ составляет 10 - 15 минут. Мы предположили, что снижение уровня иПТГ в крови более, чем на 50% уже через 5 минут после паратиреоидэктомии, обусловлено тем, что забор крови для исследования осуществлялся из ВЯВ на стороне локализации опухоли ОЩЖ. Соответственно снижение значений иПТГ происходит быстрее, чем при заборе крови из периферической вены [7, 8]. Это позволило нам сократить период ожидания результатов исследования, а также, наряду, с размерами, локализацией узлов в тиреоид-ной ткани, результатами цитоморфологического исследования, выбрать оптимальный объём вмешательства на ЩЖ. Гемитиреоидэктомия (ГТЭ) выполнена 3, тиреоидэктомия (ТЭ) - 1, экономная резекция ЩЖ - 4 и интраоперационная диатермо-аблация мелких узлов в ЩЖ осуществлена 2 больным. При выполнении ГТЭ и ТЭ мы старались минимально травмировать оставшиеся ОЩЖ. Следует отметить, что результаты интраоперационного исследования иПТГ позволили у 6 пациентов ми-
нимизировать объём вмешательства на ЩЖ и тем самым уменьшить риск нарушения кровоснабжения ОЩЖ. Осложнений после операций не было. У всех больных в раннем послеоперационном периоде отмечалась умеренная гипокальциемия. С целью её коррекции проводилось внутривенное введение 10% раствора хлорида или глюконата кальция, с последующим переводом на таблетированные формы карбоната кальция, в сочетании с активными метаболитами витамина Б. Контроль эффективности заместительной терапии осуществлялся по уровню ионизированного кальция (1,14±0,02 ммоль/л). Все пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное лечение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, при сочетании первичного гиперпаратиреоза и узловых образований щитовидной железы интраоперационный мониторинг паратгормона даёт возможность убедительно подтвердить адекватность хирургического вмешательства, предпринятого по поводу первичного гипер-паратиреоза. Это особенно важно в тех случаях, когда опухоли околощитовидных желёз интимно прилегают к тиреоидной ткани или имеет место интратиреоидная локализация паратиреоаденом. Причём снижение уровня интактного паратгор-мона более чем на 50% в крови, полученной из внутренней яремной вены на стороне предполагаемой опухоли, уже через 5 минут после парати-реоидэктомии, позволяет судить о радикальности операции и сократить продолжительность вмешательства. Следует отметить, что результаты этого исследования, также позволяют минимизировать объём вмешательства на щитовидной железе и, тем самым, уменьшить риск нарушения кровоснабжения околощитовидных желёз.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б., Варданян А.В., Сиукаев О.Н. Комплексный подход при хирургическом лечении больных с первичным гиперпаратире-озом. Эндокринная хирургия. 2013; 3: 41 - 47.
2. Eigelberger M.S., Clark O.H. Surgical approaches to primary hyperparathyroidism. Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2000; 29: 479-502.
3. Котова И.В., Калинин А.П. Сочетание первичного гиперпаратиреоза и патологии щитовидной железы. Вестник хирургии. 2003; 3: 67-68.
4. Krausz Y, Lebensart PD, Klein M. Preoperative localization of parathyroid adenoma in patients with concomitant thyroid nodular disease. World J Surg. 2000;24(4): 1573-1578.
5. Романчишен А.Ф., Матвеева З.С. Сочетание заболеваний щитовидной железы и бессимптомных аденом околощитовидных желез. Вестник хирургии. 2006; 1: 40-42.
6. Кузнецов Н.С., Ким И.В., Кузнецов С.Н. Ин-траоперационное определение паратгормона в стратегии хирургического лечения первичного гиперпа-ратиреоза. Эндокринная хирургия. 2011; 2: 18 - 25.
7. Слепцов И.В., Выборнова Н.Б., Черников Р.А., Семенов А.А. Модифицированная интраопе-рационная методика измерения уровня паратгор-мона крови при лечении первичного гиперпарати-реоза. Эндокринная хирургия. 2015; 9 (4): 12 - 21.
8. Nelson CM, Victor NS. Rapid intraoperative parathyroid hormone assay in the surgical management of hyperparathyroidism. Perm J. 2007;11(1):3-6.
REFERENCES
1. Dolidze D. D., Mumladze R. B., Vardanyan A. V., Siukayev O. N. An integrated approach at surgical treatment of patients with primary hyperparathyroidism. Endocrine surgery. 2013; 3: 41
- 47. (In Russ.).
2. Eigelberger M.S., Clark O.H. Surgical approaches to primary hyperparathyroidism. Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. 2000; 29: 479-502.
3. Kotova I.V., Kalinin A.P. Combination of primary hyperparathyroidism and pathology of a thyroid gland. Vestnik hirurgii. 2003; 3: 67-68. (In Russ.).
4. Krausz Y, Lebensart PD, Klein M. Preoperative localization of parathyroid adenoma in patients with concomitant thyroid nodular disease. World J Surg. 2000;24(4): 1573-1578.
5. Romanchishen A.F., Matveev of Z S. Combination of diseases of a thyroid gland and asymptomatic adenomas parathyroids glands. Vestnik hirurgii. 2006; 1: 40-42. (In Russ.).
6. Kuznetsov N.S., Kim I.V., Kuznetsov S.N. Intraoperative detection of a parathyroid hormone in the strategy of surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Endocrine surgery. 2011; 2: 18
- 25. (In Russ.).
7. Sleptsov I.V., Vybornov N.B., Chernikov R.A., Semenov A.A. The modified intraoperative method of measurement of level of a parathyroid hormone of blood at treatment of primary hyperparathyroidism. Endocrine surgery. 2015; 9 (4): 12 - 21. (In Russ.).
8. Nelson CM, Victor NS. Rapid intraoperative parathyroid hormone assay in the surgical management of hyperparathyroidism. Perm J. 2007;11(1):3-6.
