CC BY
26
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: ГБ1Б.447-00Б.55-089.87+Б1Б.441-00Б.31-092 Код специальности ВАК: 14.01.17, 14.03.02
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРИФИКАЦИЯ ПАРАТИРЕОАДЕНОМ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА В СОЧЕТАНИИ С УЗЛОВЫМИ ФОРМАМИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А.В. Меньков, НЮ. Орлинская, Е.С. Курова,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Орлинская Наталья Юрьевна - e-mail: orlinskaya@rambler.ru
Изучена возможность интраопераиионной цитоморфологической верификации паратиреоаденом у 9 пациентов с сочетанием первичного гиперпаратиреоза и доброкачественных узловых образований шитовидной железы. Во всех случаях данные, полученные при этом виде исследования, соответствовали результатам, полученным при гистоморфологическом исследовании операционного материала.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, узловые образования шитовидной железы, гиперкальциемия, околошитовидные железы
Possibility of intraoperative cytomorphological verification paratireoadeny at 9 patients with a combination of primary gyperparathyreoidism and benign nodular goiter of the thyroid gland is studied. In all cases these researches received at this look corresponded to the results received at gistomorfological research of operational material.
Key words: primary gyperparathyreoidism, nodular goiter, hypercalcemia, parathyroid glands.
Важнейшим вопросом в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ), протекающего на фоне узловой трансформации тиреоидной ткани, является интраоперационное обнаружение и верификация паратиреоаденом, а также выбор рационального объёма вмешательства на щитовидной железе (ЩЖ) [1, 2, 3, 4]. Методы лучевой диагностики, включая и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФКТ) шеи и средостения, не всегда позволяют точно определить анатомо-топографическую локализацию опухолей околощитовидных желёз (ОЩЖ) на шее [5, 6]. В ходе операции в ряде случаев бывает затруднительно дифференцировать интра-тиреоидное расположение паратиреоаденом от узловых образований ЩЖ. Достоверность цитологического заключения при диагностике образований ОЩЖ во многом зависит от правильно выполненной ультразвуковой визуализации процесса, а также от качества проведенной пунк-ционной интра- или дооперационной биопсии [7, 8]. Остается множество вопросов, касающихся морфологических особенностей цитологической диагностики опухолей ОЩЖ [9].
Цель исследования: изучить значение интраопераци-онной цитоморфологической верификации паратиреоа-деном и узловых образований в тиреоидной ткани для выбора рациональной хирургической тактики.
Материал и методы
Основой работы послужило проспективное клиническое исследование, в которое включены 9 пациентов с сочетанием ПГПТ и доброкачественных узловых образований в ткани ЩЖ, которое начато в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко в январе 2015 г. Все пациенты - женщины в возрасте от 49 до 74 лет, средний возраст составил 56,8±2,4 года. Обследование больных проводилось по
протоколу, включающему анализ жалоб, истории развития заболевания, данных осмотра пациентов, их минерального и тиреоидного статуса. Определение уровней общего и ионизированного кальция, фосфора сыворотки крови и интактного паратгормона (иПТГ), тиреотропного гормона и свободного тироксина проводилось ионоселективным методом с использованием анализатора «ELECSYS 2010» (Швейцария). Топическая диагностика узловых образований осуществлялась с использованием ультразвукового сканера «Aloka SSD 3000-3500» с линейным датчиком с частотой 7,5 МГц. Тонкоигольная аспирационная пункци-онная биопсия (ТАПБ) узловых образований выполнялась под ультрасоноскопическим наведением. В работе мы использовали результаты двухфазной сцинтиграфии ОЩЖ, с ОФКТ шеи и средостения (индикатор 99 мТс-технетрил), проведенной всем пациенткам на базе Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова.
В ходе оперативного вмешательства оценивались размеры, локализация и характер узлов в ЩЖ. После мобилизации заднелатеральных отделов обеих долей ЩЖ с перевязкой средней щитовидной вены приступали к ревизии ОЩЖ, а также зон возможной атипичной локализации паратиреоаденом (клетчатка верхнего средостения, ретро-трахеальное пространство, развилка сонных артерий).
После обнаружения очаговых образований, подозрительных на паратиреоаденому, для их цитоморфологиче-ской верификации мы осуществляли забор материала путём скарификации стандартной инъекционной иглой на покровные стёкла. Цитологический материал наносили на обезжиренные предметные стекла, высушивали на воздухе и красили по Романовскому-Гимза. Исследование цитологических препаратов проводилось с помощью цветовой микроскопии с использованием микроскопа Nikon
1001, (Germany) с обзорным увеличением х 100, а также с иммерсией х 900. Оценивалось количество, форма и состояние паратиреоцитов и клеток фолликулярного эпителия.
Для гистологичнского исследования операционного материала фрагменты резецированных желез подвергались фиксации в 10% формалине при температуре 370С в течение 24 часов. Затем был обезвожен в спиртах восходящей концетрации начиная с 700 и до абсолютного. После помещения в ксилол подвергался заливке в парафин. Далее срезы толщиной в 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином. Для изучения гистологических препаратов и морфометрической обработки полученного материала использовался микроскоп Nikon 1001, (Germany), объектив Х90, Х40, Х15. Для компьютерного анализа гистологических препаратов использовалась система анализа изображений, состоящая из микроскопа проходящего света «ECLIPS» (Nikon, Germany), компьютера Pentium IV IBM, цветной цифровой видеокамеры DS, блока управления DS-U1 (Nikon, Germany) и программного обеспечения ФСТ-2и.
Методологически исследование соответствовало Хельсинской декларации, принятой в июне 1964 года (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 года (Эдинбург, Шотландия). Для статистического анализа данных использовали статистические программы Excel 2010, Statistika v 6,0 (StatSoft, Inc., 2001). Данные в тексте представлены в виде М±о, где М - среднее арифметическое значение показателей, о - среднеквадратичное отклонение, при условии нормального распределения значений показателей.
Результаты и их обсуждение
На основании данных дооперационного обследования манифестный ПГПТ имел место у 6 больных, у 3 - сублини-ческое течение заболевания. Остеодистрофическая форма его отмечена у 3, почечная форма у 2, смешанная - у 4. Средние значения ионизированного кальция плазмы крови составили 1,49±0,18 ммоль/л, фосфора -0,74±0,08 ммоль/л, иПТГ - 27,2±3,4 пмоль/л (при их референсных значениях соответственно: 1,12-1,27 ммоль/л; 0,85-1,45 ммоль/л и 1,6-6,9 пмоль/л).
При ультрасоноскопии (УСС) передней поверхности шеи у 5 пациенток обнаружены узловые образования в проекции обеих долей ЩЖ, у 4 - одной из долей. У 5 больных образования, располагавшиеся у нижних полюсов долей, трактовались как подозрительные на пара-тиреоаденому (они лоцировались «отдельно» от тиреоид-ной ткани). При цитологическом исследовании материала полученного при ТАПБ обнаруженных узлов, у 4 они были расценены как аденомы (или аденоматозная гиперплазия) ЩЖ, у 5 - как коллоидные узлы. Но по данным сцинтигра-фии и ОФКТ у всех пациенток определялись очаги гиперфиксации радиофармпрепарата (99 мТс-технетрил) в проекции правой доли ЩЖ у 5, левой - у 4. У 6 больных эти образования деформировали задний контур ЩЖ.
При интраоперационной ревизии у 4 больных объёмные образования, которые нами были расценены как аденомы нижних ОЩЖ (III пары), были обнаружены в клетчатке между общей сонной артерией и задне-боковой стенкой пищевода, но их сосудистая «ножка» подходила к нижнему полюсу доли ЩЖ (справа - у 2, слева - 2).
У 2 пациенток аналогичные образования прилегали интимно к капсуле ЩЖ в области её правого нижнего полюса. У одной больной паратиреоаденома (IV пары) найдена над верхним полюсом левой доли ЩЖ в области развилки сонной артерии. У 2 пациенток образования определялись в заднее-латеральных отделах ЩЖ, ближе к верхнему полюсу ЩЖ, практически в тиреоидной ткани и их трудно было отличить от узлов ЩЖ. Размеры выявленных опухолей составили от 14 х 7 мм до 35 х 25 мм. Патологических изменений со стороны остальных ОЩЖ у этих пациенток выявлено не было. Они располагались в типичном месте, размеры их варьировали от 4 х 3 мм до 6 х 4 мм.
Для их морфологической верификации обнаруженных опухолей осуществлено цитологическое исследование материала, взятого в ходе операции. При цитологическом исследовании пункционного материала часть препаратов составляла элементы ткани ЩЖ, представленные
РИС. 1.
Цитограмма околощитовидной железы (окраска по Романовскому-Гимза; увеличение с иммерсией Х900) Пациентка В.Н.В., № истории болезни 1509692.
РИС. 2.
Гистологическое исследование операционного материала (окраска гематоксилином; увеличение Х400). Аденома околощитовидной железы из главных (темных) клеток. Пациентка В.Н.В., № истории болезни 1509692.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
эпителиальными клетками - тироцитами и клетками Гюртле, а также коллоидными массами. Фрагменты были представлены паратироцитами, оксифильными клетками, эпителиальными «штампованными» клетками с центрально расположенным ядром и околоядерным просветлением. В отличие от эпителиальных клеток ЩЖ паратироциты имели меньшие размеры, полигональную форму, узкий ободок цитоплазмы слабобазофильной окраски и темное ядро. Паратироциты располагались в виде небольших групп, однослойных пластов, трехмерных скоплений и характеризовались наличием выраженных межклеточных контактов. Оксифильные клетки имели более крупные размеры, четко очерченные границы, широкие цитоплазмы и ядра округлой формы, расположенные центрально. Морфологически дифференцировать оксифильные клетки ОЩЖ и клетки Гюртля ЩЖ достаточно сложно (рис. 1).
Узлы в ткани ЩЖ были обнаружены у всех пациенток. У 4 они локализовались в обеих долях ЩЖ, у 5 - в одной доле. Размеры от 7 х 5 мм до 40 х 35 мм. Данные интраопе-рационного цитологического исследования узлов соответствовали результатам изучения биопсийного материала, полученного путём ТАПБ. Фолликулярные аденомы верифицированы у 4 больных, коллоидные узлы - у 5.
На основании приведённых выше данных все аденомы ОЩЖ были удалены. Объём вмешательства на ЩЖ определялся размерами, локализацией узлов в тиреоидной ткани, а также результатами цитоморфологического исследования: гемитиреоидэктомия (ГТЭ) выполнена 3, тиреоидэктомия (ТЭ) - 2, резекция ЩЖ - 4 и интраопера-ционная диатермоаблация мелких узлов в ЩЖ осуществлена 1 больной. При выполнении ГТЭ и ТЭ мы старались минимально травмировать и сохранять кровоснабжение неизменённых ОЩЖ. Следует отметить, что результаты интраоперационного цитоморфологического исследования узловых образований позволили у 5 пациенток минимизировать объём вмешательства на ЩЖ и тем самым уменьшить риск нарушения кровоснабжения неизменённых ОЩЖ.
Осложнений после операций не было. В раннем послеоперационном периоде гипокальциемия и снижение иПТГ ниже референсных значений наблюдались у всех больных. Им проводилось внутривенное введение 20-40 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция, с последующим переводом на таблетированные формы карбоната кальция (20 мг на кг массы тела в сутки), в сочетании с метаболитами витамина D. Контроль эффективности терапии осуществлялся по уровню ионизированного кальция (1,14±0,02 ммоль/л). Все пациентки в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное лечение.
При исследовании операционного материала макроскопически определялись узлы желтовато-коричневого цвета, мягкой консистенции, размером от 0,3 до 0,7 см. При гистологическом исследовании главные паратиреоциты складываются в солидные трабекулярные структуры, рас-плагающиеся периваскулярно (рис. 2).
При сопоставлении результатов интраоперационного цитоморфологического исследования и данных, получен-
ных при гистологическом изучении операционного материала, обнаружено полное соответствие цитологического заключения и гистологического диагноза.
Заключение
Таким образом, при сочетании первичного гиперпарати-реоза и узловых образований ЩЖ интраоперационная цитоморфологическое исследование позволяет верифицировать паратиреоаденомы. Это особенно важно в тех случаях, когда они интимно прилегают к тиреоидной ткани или имеет место интратиреоидная локализация аденом ОЩЖ. Основными патогомоничными признаками при цитологической диагностике интраоперационного материала стало наличие «штампованных клеток» в цитограм-ме и выраженность межклеточных контактов в группировках паратиреоцитов. Следует отметить, что результаты интраоперационного цитоморфологического исследования узловых образований позволяют минимизировать объём вмешательства на ЩЖ и тем самым уменьшить риск нарушения кровоснабжения неизменённых ОЩЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Котова И.В., Калинин А.П. Сочетание первичного гиперпаратиреоза и патологии щитовидной железы. Вест. хир. 2003. № 3. С. 67-68.
Kotova I.V., Kalinin A.P. Sochetanie pervichnogo giperparathyreosa I patologii shitovidnoy gelezi. Vestnik chir. 2003. № 3. S. 67-68.
2. Романчишен А.Ф., Матвеева З.С. Сочетание заболеваний щитовидной железы и бессимптомных аденом околощитовидных желез. Вест. хир. 2006. № 1. С. 40-42.
Romanchishen A.F., Matveeva Z.S. Sochetanie zabolevaniy shitovidnoy gelezi i bessimtomnich adenom okoloshytovidnich gelez. Vestnik chir. 2006. № 1. S. 40-42.
3. Шептуха С.А., Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз среди пациентов с хирургической патологией щитовидной железы // Мат-лы II Украинско-Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Харьков. 2011. С. 484-488.
Septucha S.A., Cherenko S.M. Pervichniy giperparathyreos sredi pacientov s chirurgicheskoy patologiey shitovidnoy gelezi // Mat-li. Ukrainsko-Rossiskogo simpoziuma «Sovremennie aspekty chirurgicheskoy endokrinilogii». Charkov. 2011. S. 484-488.
4. Clark O.H. Current management of partiens with hyperparathyroidism. Adv. Surg. 2001. P. 179-187.
5.Калинин А.П., Павлов А.В., Александров Ю.К. и соавт. Методы визуализации околощитовидных желёз и паратиреоидная хирургия: рук. для врачей / под ред. проф. А.П. Калинина. М.: Видар-М, 2010. 311 с.
Kalinin A.P., Pavlov A.V., Aleksandrof J.K. et al. Metody vizualizacii okoloshytovidnich gelez i parathyreoidnay chirurgiy: ruk. dla vrachey/pod red. A.P. Kalinina. M.: Vidar-M, 2010. 311 s.
6. Erbil Y., Barbaras U., Tukenmez M., et all. Impact of adenoma weight and ectopic location of parathyroid adenoma on localization study results. World J. Surg. 2008. № 32 (3). P. 566-571.
7. Auger M., Charbonneau M., Hutter I. Unsuspected intratyroidal parathureoid adenoma'' mimic of limphotic thureoiditis in fine-needle aspiration specimens-a case report. Diagn Cytopathol. 1999. № 21 (4). Р. 276-279.
8. Bancos I., Grant C.S., Nadeem S. et al. Risks and benefits of parathyroid fine-needle aspiration with parathyroid hormone washout.
9. Захарова Н.М., Ветчинникова О.Н, Иванцова Л.П. Цитоморфологическая характеристика паращитовидных желез при гиперпаратиреозе. Клин. лабор. диагностика. 2014. № 12. С. 36-39.
Zacharova N.M., Vetchinnikova O.N., Ivancova L.P. citomorfologicheskaiy charakteristika parashitovidnich gelez pri giperparathyreose. Klin. lab. diagnostika. 2014. № 12. S. 36-39.
