CC BY
33
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Ннтраоперационные реакции
гиперчувствительности на лекарственные препараты
Т.В. Латышева1, Т.Н. Мясникова2, Л.Г. Хлудова3
Отделение иммунопатологии взрослых ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, Москва
1 Д.м.н., профессор, заведующая отделением 2 К.м.н., старший научный сотрудник 3 Младший научный сотрудник
Традиционно под реакциями гиперчувствительности в интраопера-ционном периоде понимают нежелательные явления, развивающиеся во время оперативного вмешательства, клинические проявления которых соответствуют симптомам ^Е-опосредованной (^Е — иммуноглобулины класса Е) реакции (анафилаксии). Немедленный и потенциально жизнеугрожающий характер реакций требует незамедлительного купирования в условиях операционной и, как правило, приводит к отмене или досрочному завершению оперативного вмешательства. Среди препаратов, вызы вающих интраоперационные реакции, ведущую роль занимают миорелаксанты, затем следуют антибиотики (чаще всего Р-лактамы), латекс, хлоргексидин. Замедленные реакции, которые могут возникать на Р-лактамные антибиотики, гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), вводившиеся во время оперативного вмешательства, не влияют на ход операции, так как возникают через часы и дни после введения причинно-значимого препарата и
часто рассматриваются в рамках послеоперационных осложнений. Лечение и последующее обследование, направленное на выявление причин замедленных реакций, проводятся в соответствии с клиническими проявлениями и не рассматриваются в данной статье.
Реакции гиперчувствительности, возникшие во время проведения оперативного вмешательства, являются самой сложной проблемой лекарственной аллергии по целому ряду причин. Сбор анамнеза со слов пациента и по данным выписного эпикриза практически невозможен, поскольку к моменту развития реакции пациент, как правило, уже находится в состоянии медицинской седации или под общим наркозом, а в выписном эпикризе часто не содержится полной информации о ходе операции. По этой причине важным является контакт с врачом-анестезиологом, присутствовавшим при развитии реакции, и доступ к анестезиологической карте и листу назначений. Однако даже при выполнении этих условий большое количество применяемых за короткий промежуток
времени лекарственных средств не позволяет выявить причинно-значимый препарат на основании анализа медицинской документации.
Исследования in vitro для большинства лекарственных средств, используемых в интраоперацион-ном периоде, недоступны в связи с отсутствием стандартизированных и надежных тест-систем.
Исследования in vitro для большинства лекарственных средств недоступны в связи с отсутствием стандартизированных и надежных тест-систем. Ряд потенциальных причинно-значимых препаратов не имеет аналогов и не подлежит замене, а значит, для решения вопроса о возможности их дальнейшего применения требуется проведение провокационных тестов in vivo. В то же время многие препараты могут вводиться только в условиях реанимации, а некоторые в связи с их эффектами, например угнетением спонтанного дыхания, не могут вводиться в рамках диагностики лекарственной аллергии даже в малых дозах. Для проведения диф-
PfjgjüjJg,
юшиттшш
rf .Астма и аллергия • 2/2019 111
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
ференциальной диагностики врач аллерголог-иммунолог должен хорошо понимать ход оперативного вмешательства и осложнения, которые могут сопровождать те или иные манипуляции.
Таким образом, полноценное обследование пациентов, перенесших реакцию в интраоперационном периоде, возможно только в специализированных центрах, имеющих не только практический опыт диагностики лекарственной аллергии, но и ряд ресурсов, как технических (возможность проведения провокационного тестирования в условиях отделения реанимации), так и административных, связанных с использованием сильнодействующих и наркотических средств. Только междисциплинарный подход, понимание аллергологом-иммунологом особенностей и этапов предстоящего оперативного вмешательства и готовность анестезиолога и хирурга к применению персонализированного подхода могут обеспечить успешное решение вопросов, связанных с интраопераци-онными реакциями на препараты.
Даже в центрах, обладающих достаточными ресурсами, первоочередной задачей является подбор препаратов, которые могут безопасно применяться для последующих оперативных вмешательств. Подтверждение вызвавшего реакцию препарата не всегда возможно: проведение провокационных дозируемых тестов с препаратами, имеющими безопасную альтернативу, создает необоснованный риск для пациента, а в ряде случаев интраоперационная реакция, несмотря на схожие симптомы, не служит проявлением ле-
карственной аллергии. Этот факт затрудняет изучение интраопера-ционных реакций и сбор объективной статистики о ведущей роли тех или иных препаратов.
Дифференциальная диагностика немедленных реакций должна проводиться с другими острыми состояниями, которые могут возникать интраоперационно, прежде всего с тромбоэмболией легочной артерии, смещением интубацион-ной трубки, нестабильностью гемодинамики, связанной с другими причинами. У пациентов с бронхиальной астмой, в том числе недиа-гностированной, интраоперацион-но может развиться бронхоспазм, не связанный с анафилаксией, а у пациентов с хронической рецидивирующей крапивницей могут возникнуть уртикарные высыпания и ангиоотеки.
Дифференциальная диагностика реакций гиперчувствительности должна проводиться с другими острыми состояниями, которые могут возникать интраоперацион-но, прежде всего с тромбоэмболией легочной артерии, смещением интубационной трубки, нестабильностью гемодинамики, связанной с другими причинами.
Важным фактором, указывающим на развитие интраопераци-онной анафилаксии, является повышение сывороточной триптазы в течение 3 ч с момента реакции. Значимым считается повышение у пациента этого показателя в 2 раза + 1,2 мг/дл относительно базального уровня (измеряется не ранее чем через 24 ч после реакции).
Ниже мы постараемся рассмотреть наиболее актуальные для большинства врачей вопросы, которые аллерголог-иммунолог может решить на уровне амбулаторного приема или в условиях стационара, не позволяющего проводить полный спектр диагностических провокационных мероприятий.
Тактика ведения пациентов без интраоперационных реакций в анамнезе
В первую очередь у таких пациентов требуется провести сбор фармакологического анамнеза, ведь, как и в большинстве случаев лекарственной аллергии, основным фактором риска является перенесенная реакция на препараты. Следует помнить, что ряд препаратов, используемых в интраоперационном периоде, часто применяется и вне операционной. Во время многих оперативных вмешательств применяются антибиотики (в настоящие время для профилактики инфекционных осложнений рекомендован цефтриаксон), гепарин, антисептики, латекс, реже используются НПВП, йодсодержащие рентге-ноконтрастные средства (йРКС), для проводниковой анестезии и офтальмологических операций — местные анестетики.
Цефалоспорины, как правило, применяются для профилактики раневой инфекции. При подозрении на гиперчувствительность к ним или всей группе 0-лактамов следует рекомендовать альтернативные группы антибактериальных препаратов.
При реакциях на НПВП в качестве безопасной альтернативы можно рассматривать наркотиче-
111 Я
к
.Астма и аллергия
■МиЕиВп^
^ая^^ЕябяВяЬГ^^^яЙийетЗяаяЗяЫЕг,
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
ские анальгетики, включая трама-дол, нефопам.
При реакции на антисептический раствор следует рекомендовать использование альтернативных растворов.
В вышеуказанных случаях тестирование с альтернативными препаратами как in vitro, так и in vivo не требуется.
Если по данным анамнеза у пациента были реакции на местные анестетики, необходимо уточнить, идет ли речь о препаратах группы амидов, поскольку для эпидураль-ной и спинальной анестезии требуются препараты этой группы. Реакции только на препараты группы эфиров не будут являться противопоказанием к данным видам анестезии. В то же время эфирные местные анестетики используются при офтальмологических операциях. Предположительная гиперчувствительность к группе местных анестетиков, которая необходима во время операции, требует направления пациента на проведение провокационного дозированного теста.
В случае с реакциями на йРКС при необходимости их использования во время операции также требуется провокационное тестирование.
При реакциях на гепарин теоретически возможна замена на другой подходящий для внутривенного введения антикоагулянт, бивали-рудин, но высокая стоимость и отсутствие опыта его применения зачастую делают эту замену невозможной. В большинстве случаев без провокационного тестирования с гепарином у таких пациентов не обойтись.
Из других применяемых в ходе оперативных вмешательств средств
следует помнить об аллергии на латекс. На нее могут указывать местные реакции на медицинские перчатки, мочевые катетеры, презервативы, воздушные шарики и другие изделия. В случае подтверждения аллергии на латекс весь медицинский персонал, который примет участие в операции, должен быть предупрежден, поскольку в условиях операционной травмы реакции на латекс могут принимать системный характер.
Наличие у пациента реакций на препараты, не применяющиеся во время оперативного вмешательства, не являются противопоказанием к проведению операции. Тестирование препаратов, применяемых в наркозе, таким пациентам не требуется.
Сопутствующие хронические аллергические заболевания следует привести в состояние максимально возможного для данного пациента контроля. Таким пациентам в качестве премедикации рекомендовано введение системных глюко-кортикостероидов в низких дозах, эквивалентных 25—50 мг предни-золона, и антигистаминных препаратов I поколения в стандартной дозировке.
Следует подчеркнуть, что, как и любой другой врач, аллерголог-иммунолог не может дать гарантий, что у пациента во время оперативного вмешательства не разовьется реакция. Отсутствие противопоказаний со стороны аллергопато-логии означает, что риск развития реакции равен среднему по популяции. Обеспокоенным пациентам без реакций на применяемые в интраоперационном периоде препараты следует объяснить, что про-
ведение предварительного кожного и лабораторного тестирования со скрининговой целью не рекомендовано. Оно может повлечь связанные с ложноположительными реакциями необоснованные запреты на проведение оперативного вмешательства, теоретически существует риск сенсибилизации во время тестирования in vivo. При этом любой скрининг не может гарантировать отсутствия реакций в наркозе.
Тактика ведения пациентов, перенесших интраоперационную реакцию
Общий алгоритм действия представлен на рисунке.
После реакции пациенты редко сразу обращаются в специализированный центр, поэтому любой аллерголог-иммунолог может оказаться первым звеном в решении вопроса о дальнейшей тактике ведения такого пациента. Учитывая, что таким пациентам зачастую требуется оперативное лечение в ближайшее время, проведение необходимых мероприятий сразу после первичного обращения позволяет избежать задержек. Сразу следует уточнить, какое оперативное вмешательство планируется. Если предпочтительно как можно более раннее проведение операции, стоит обсудить возможность смены вида анестезии (с регионарной анестезии на общую и наоборот) с лечащим врачом. Врач аллерголог-иммунолог должен ознакомиться с выписным эпикризом по итогам госпитализации, во время которой произошла реакция. В нем должна содержаться следующая информация: список препаратов, вводившихся пациенту в день
итштштш
rf .Астма и аллергия • 2/2019 111
Wjtmx
Тема номера
'ЖДШ
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Операция экстренная, по жизненным показаниям?
Возможно ли изменение анестезиологического пособия (с общего наркоза на проводниковую анестезию или наоборот)?
Подготовка медицинской документации, направление пациента в специализированный
центр для проведения провокационного тестирования
Да __Нет
Проведение оперативного вмешательства с использованием альтернативных препаратов Замена всех препаратов, для которых это возможно, на альтернативные. Готовность к купированию интраоперационной реакции
Общий алгоритм ведения пациентов, перенесших интраоперационную реакцию гиперчувствительности на лекарственный препарат.
развития реакции, с указанием времени и дозы; медицинские манипуляции, проводившиеся с пациентом до реакции; время и последовательность развития симптомов интра-операционной реакции; препараты, применявшиеся непосредственно для купирования; вводившиеся после купирования препараты. В том случае, если информация представлена в неполном объеме, следует оформить запрос в свободной форме, заверенный личной печатью и печатью учреждения, или связаться с анестезиологом или хирургом, присутствовавшим на операции, другим способом.
У пациентов, перенесших реакцию в интраоперационном периоде, важно исключить сопутствующую аллергопатологию. Тем из них, у кого был зафиксирован бронхо-спазм, следует провести исследование функции внешнего дыхания и пробу с бронхолитиком для исключения бронхообструктивного синдрома.
Также на амбулаторном этапе, если после реакции прошло более 4 нед, возможно проведение тести-
рования in vitro: всем пациентам следует рекомендовать анализ крови на специфические IgE к латексу. В том случае, если применялся хлоргексидин, Р-лактамные антибиотики, рекомендовано определить специфические IgE к этим препаратам. Другие предлагаемые лабораториями анализы имеют низкую информативность и не могут быть рекомендованы.
Всем пациентам, перенесшим реакцию в интраоперационном периоде, спустя 4 нед после реакции следует рекомендовать анализ крови на специфические IgE к латексу.
Необходимо выяснить, какие препараты получал пациент после перенесенной реакции: иногда таким образом удается избежать тестирования не только с часто применяемыми местными анестетиками, НПВП и антибактериальными препаратами, но и с рядом специфических препаратов, например пропофолом, который может применяться при проведении эндо-
скопических исследовании или в гинекологии даже в амбулаторных условиях.
Пациента следует предупредить, что провокационные тесты могут проводиться не ранее чем через 4 нед после реакции во избежание их лож-ноотрицательных результатов в связи с рефрактерным периодом.
Заключение
Проблема ведения пациентов, перенесших интраоперационную реакцию, должна решаться только коллегиально. Даже если врач аллерголог-иммунолог не может самостоятельно провести весь спектр необходимых обследовании, он в состоянии объяснить пациенту, каким образом решить проблему, рекомендовать специализированныи центр и помочь с получением не-обходимои информации о перене-сенноИ реакции. В некоторых случаях проведение провокационного тестирования можно отложить и согласовать с хирургом или анестезиологом применение альтернативных препаратов. Ряд вопросов, возникающих у пациентов перед оперативным вмешательством, может быть решен путем сбора анамнеза на амбулаторном уровне.
Рекомендуемая литература
Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Cas-tells M, Chiriac AM, Greenberger PA, Khan DA, Lang DM, Park HS, Pichler W, Sanchez-Borges M, Shiohara T, Thong BY. International Consensus on drug allergy. Allergy 2014 Apr;69(4):420-37. Dewachter P, Mouton-Faivre C, Emala CW, Beloucif S. Case scenario: bronchospasm during anesthetic induction. Anesthesiology 2011 May;114(5):1200-10. Garvey LH. Perioperative hypersensitivity reactions: diagnosis, treatment and evaluation. Current Treatment Options in Allergy 2016;3:113-28.
S31 К
.Астма и аллергия
Garvey LH, Ebo DG, Mertes PM, Dewach-ter P, Garcez T, Kopac P, Laguna JJ, Chiri-ac AM, Terreehorst I, Voltolini S, Scherer K. An EAACI position paper on the investigation of perioperative immediate hypersensitivity reactions. Allergy 2019 Apr 9. doi: 10.1111/ all.13820.
Krishna MT, York M, Chin T, Gnanaku-maran G, Heslegrave J, Derbridge C, Huissoon A, Diwakar L, Eren E, Cross-
man RJ, Khan N, Williams AP. Multi centre retrospective analysis of anaphylaxis during general anaesthesia in the United Kingdom: aetiology and diagnostic performance of acute serum tryptase. Clinical and Experimental Immunology 2014 Nov;178(2):399-404. Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L; Working Group of the SFAR and SFA, Ab-erer W, Terreehorst I, Brockow K, Demo-ly P; ENDA; EAACI Interest Group on Drug
Allergy. Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. Journal of Investi-gational Allergology & Clinical Immunology 2011;21(6):442-53.
Soetens F, Rose M, Fisher M. Timing of skin testing after a suspected anaphylactic reaction during anaesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2012 Sep;56(8):1042-6.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 720 руб., на один номер - 360 руб.
Подписной индекс 45967.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"ррйктичЕскйя пульмонология"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 1060 руб., на один номер - 530 руб. Подписной индекс 81166.
Подписку можно оформить в каждом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
1 [К. и. 1 m m
rai
Астма и аллергия
5Ï
2/2019 ill
