CC BY
19
УДК 616.367-089 В.С. Петров, А.В. Тобохов, В.Н. Николаев
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ
ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
В настоящее время существует большое количество классификаций интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков (ВПЖП) и их осложнений. Предложенные классификации базируются на различных принципах отображения повреждений ВПЖП, что приводит к их сложности и многочисленности. Такое многообразие приводит к расхождению во мнениях, усложняет выработку единого подхода к выбору тактики лечебных мероприятий, что и обуславливает актуальность исследований по обсуждаемой в статье проблеме.
Ключевые слова: Повреждение внепеченочных желчных протоков, повреждение холедоха, хирургия, лапароскопическая холецистэктомия, классификация повреждений внепеченочных желчных протоков.
VS. Petrov, A. V. Tobokhov, V.N. Nikolaev Intraoperative damage of extrahepatic bile ducts
Currently, there is a big number of intraoperative injuries' classifications of the extrahepatic bile ducts (EHBD) and their complications. The proposed classifications base on various principles of EHBD damage display which leads to their complexity and multiplicity. Such diversity leads to differences of opinion, complicates development of a unified approach to choose tactics of medical events that explains the relevance of research on the problem considered in the article.
Keywords: Damage of extrahepatic bile duct, damage of common bile duct, surgery, laparoscopic cholecystectomy, classification of damages of common bile duct.
Материалы и методы исследований. На основе результатов хирургического лечения 107 больных с повреждениями внепеченочных желчных протоков нами разработана классификация, учитывающая вид, уровень, осложнение повреждения и количество, характер перенесенных операций. Классификация повреждений внепеченочных желчных протоков имеет множество модификаций [1]. Каждая из них имеет свои положительные и отрицательные стороны. Одни построены по топографоанатомическому принципу, в них акцент сделан на уровень поражения желчных протоков, другие отражают характер повреждения, третьи содержат рубрику,
ПЕТРОВ Валерий Сергеевич - к.м.н., врач консультант ГАУ РС (Я) «Республиканская больница № 1 -национальный центр медицины». Адрес: 677019, г. Якутск, Сергеляхское шоссе, 4. Тел.: 8(4112)395000.
PETROV Valeriy Sergeevich - Cand. Sci. Medicine, consultant physician in the Republican Hospital №1 -National Medical Center". Address: 677019, Yakutsk, Sergelyakhskoe Shosse St., 4. Phone: 8 (4112) 395000.
ТОБОХОВ Александр Васильевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии и лучевой диагностики СВФУ им. М.К. Аммосова. Адрес: 677019, г. Якутск, Сергеляхское шоссе, 4. Тел.: 8(4112) 395644. E-mail: avtobohov@mail.ru.
TOBOKHOV Alexandr Vasilevich - Dr. Sci. Medicine, professor, head of Hospital surgery and radiation diagnosis department of M.K. Ammosov North-Eastern Federal University. Address: 677019, Yakutsk, Sergelyakhskoe Shosse St., 4. Phone: 8 (4112) 395644. E-mail: avtobohov@mail.ru.
НИКОЛАЕВ Владимир Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии и лучевой диагностики СВФУ им. М.К. Аммосова. Адрес: 677019, г. Якутск, Сергеляхское шоссе, 4. Тел.: 8(4112) 395644. E-mail: w.nik@mail.ru.
NIKOLAEV Vladimir Nikolaevich - Cand. Sci. Medicine, associate professor of Hospital surgery and radiation diagnosis department of M.K. Ammosov North-Eastern Federal University. Address: 677019, Yakutsk, Sergelyakhskoe Shosse St., 4. Phone: 8 (4112) 395644. E-mail: w.nik@mail.ru.
посвященную повреждению сосудистых структур, иные весьма подробны, но в то же время сложны и воспринимаются с трудом. Такое многообразие приводит к расхождению во мнениях, мешает выработке единого подхода в выборе тактики лечебных мероприятий, а также усложняет правильную оценку и анализ результатов лечения в практической хирургии. Универсальной могла бы считаться такая классификация, которая четко разграничивает виды повреждения, ее осложнения, имеет деление по топографоанатомическому признаку, отражает количество и характер перенесенных операций, одинаково понятна всем, и на ее основе можно было бы четко определить лечебную тактику и прогноз [2]. К сожалению, в настоящий момент, такой классификации нет. Наиболее распространенной следует считать классификацию H. Bismuth и P. Majno в модификации S. Strasberg [3]. Эта классификация применима как для «свежих» повреждений желчных протоков, так и рубцовых стриктур желчных протоков и не полностью охватывает все аспекты повреждений ВПЖП и ее осложнений [4].
Результаты исследований. Нами разработана следующая классификация, учитывающая вид, уровень, осложнение повреждения и количество, характер перенесенных операций.
А - вид (aspect) повреждения;
А1 - пересечение, иссечение и ранение более 2/3 окружности протока (т.к. при этом тактика как при пересечении) (рис. 1-3);
А2 - ранение до 2/3 окружности протока (рис. 4);
А3 - перевязка и клипирование протока (окклюзия) (рис. 5);
А4 - термическое повреждение стенки протока со вскрытием просвета протоки с интраопе-рационным желчеистечением (рис. 6);
А5 - термическое повреждение стенки протока с некрозом и перфорацией стенки в п/о периоде (рис. 7);
А6 - термическое повреждение стенки протока без вскрытия протока с последующим развитием стриктуры (рис. 8).
Комбинированные виды повреждения указываются с цифровым обозначением соответствующих видов повреждения. Например: А1+3 обозначает пересечение в комбинации с перевязкой.
L - уровень (Level) повреждения и ее осложнения.
L1 - уровень пузырного протока и холедоха (рис. 9);
L2 - уровень общего печеночного протока до конфлюенса (рис. 10);
L3 - уровень конфлюенса (рис. 11);
L4 - уровень (одного или обеих) долевых протоков (рис. 12).
С - осложнения (СотрНсайоп) повреждения.
С1 - стриктура;
С2 - механическая желтуха;
С3 - холангит;
С 4 - абсцесс печени;
С5 - неполный наружный желчный свищ;
С6 - полный наружный желчный свищ;
С7 - желчный перитонит;
С8 - печеночная недостаточность.
О - количество операций ^era^on).
Рис. 1. Пересечение протока
Рис. 2. Иссечение протока
Рис. 3. Ранение более 2/3 окружности протока
Рис. 4. Ранение до 2/3 окружности протока
а
Рис. 5. Перевязка и клипирова-ние протока (окклюзия)
Рис. 6. Термическое повреждение стенки протока со вскрытием просвета протоки с интрао-перационным желчеистечением
Рис. 7. Термическое повреждение Рис. 8. Термическое поврежде- Рис. 9. Уровень пузырного стенки протока с некрозом и пер- ние стенки протока без вскрытия протока и холедоха
форацией стенки в п/о периоде протока с последующим
развитием стриктуры
Рис. 10. Уровень общего печеноч- Рис. 11. Уровень конфлюенса ного протока до конфлюенса
Рис. 12. Уровень (одного или обеих) долевых протоков
Буква «О» дополняется обозначением количества операций в виде дроби, где в числителе - общее количество операций, в том числе миниинвазивных, в знаменателе - количество реконструктивных операций.
Таким образом, по данной классификации сперва указывается основной диагноз: например, хронический калькулезный холецистит, затем интраоперационное или проникающее или закрытое повреждение ВПЖП, вид повреждения А1-6, уровень повреждения и ее осложнений L1-4 характер осложнения С1-8, при этом может быть сочетание осложнений: например: С1 3 -стриктура с холангитом, количество оперативных вмешательств с обозначением в виде дроби: например: О2/1 - общее количество операций 2, реконструктивная операция 1.
По нашему мнению, эта классификация наиболее информативна и удобна для правильного планирования и выбора лечебной тактики, учета и анализа результатов лечения повреждений ВПЖП и ее осложнений.
1. Федоров, И.В. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И.В. Федоров. - М., 2003.
2. Bismuth, H., Majno. P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surqical treatment / H. Bismuth, P.E. Majno // World J.Sunq. - 2001. - P. 25.
3. Strasberq, S. Avoidence of biliary injury durinq laparoscopic cholecystectomy / S. Strasberq // J. Hepatobiliary Pancreatic Surq. - 2002. - V. 9. - P. 543-547.
4. Conma, D.S. Obertop Manaqement of bile duct injires: treatment and lonq teum result / D.S. Conma // Diq. Surq. - 2002. - V. 19. - P.117-122.
1. Fedorov, I.V. Povrezhdeniya zhelchnyih protokov pri laparoskopicheskoy holetsistektomii / I.V. Fedorov. - M., 2003.
2. Bismuth, H., Majno. P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surqical treatment / H. Bismuth, P.E. Majno // World J.Sunq. - 2001. - P. 25.
3. Strasberq, S. Avoidence of biliary injury durinq laparoscopic cholecystectomy / S. Strasberq // J. Hepatobiliary Pancreatic Surq. - 2002. - V. 9. - P. 543-547.
4. Conma, D.S. Obertop Manaqement of bile duct injires: treatment and lonq teum result / D.S. Conma // Diq. Surq. - 2002. - V. 19. - P. 117-122.
Литература
References
