CC BY
23
УДК: 616.831 : 616.13/.14-06 -089
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ
МАЛЬФОРМАЦИЙ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
К.Э. МАХКАМОВ, М.К. МАХКАМОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Авторами проведен обзор литературы, посвященной интраоперационным осложнениям в хирургии артериовенозных мальформаций (АВМ) сосудов головного мозга и пути их решения. Детально описана микрохирургическая техника, возможные интраоперационные осложнения на этапах хирургического вмешательства и методики их предотврашения.
Ключевые слова: АВМ, риск разрыва АВМ, кровотечение из питающих сосудов, микрохирургическая резекция, церебральная ангиография, трехмерная реконструкция.
INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS IN THE SURGERY OF ARTERIOVENOUS
MALFORMATIONS AND THEIR SOLUTIONS
K.E. MAKHKAMOV, M.K. MAKHKAMOV
Republican Scientific Center of Emergency Medicine
The authors analyzed the literature on intraoperative complications in the surgery of arteriovenous malformations (AVM) of cerebral vessels and their solutions. On the basis of which the microsurgical technique is described in detail, possible intraoperative complications at the stages of surgical intervention and methods of prevention.
Key words: Microsurgical resection; AVM, risk of AVM rupture, bleeding from the supply vessels, damage to the drainage vein, cerebral angiography, three-dimensional reconstruction.
Артериовенозные мальформации (АВМ) — врожденный порок развития сосудов, впервые описанный W. Hunter в 1764 г. [2, 10]. Частота встречаемости АВМ в популяции составляет от 2 до 19 человек на 100 000 населения в год, в соотношении мужчин и женщин 1,1:1 с некоторым преобладанием мужчин [2, 15, 22]. Около 50% АВМ проявляются внутричерепными кровоизлияниями с развитием стойкого неврологического дефицита у 21-83% больных. Риск повторного кровоизлияния составляет 6-17%, летальность достигает 10-15% и 33% при повторных кровоизлияниях [2, 6].
Одной из наиболее актуальных проблем современной нейрохирургии остается вопрос выбора оптимальной тактики хирургического лечения АВМ, который обусловлен риском интра- и послеоперационных осложнений. Конечной целью любого вида вмешательства должно быть выключение АВМ из кровотока для профилактики ее осложнений. Наиболее радикальным методом лечения, обеспечивающим скорейшее
достижение полного выключения АВМ из кровотока, является микрохирургическая резекция АВМ [1].
Риск интраоперационного разрыва АВМ является редким осложнением, встречающимся с частотой 5%, что немного меньше, чем интра-операционный разрыв аневризм, который колеблется от 7% до 15% [18, 21]. В отличие от аневризм вероятность разрыва АВМ немного ниже и в большей степени связана с техническими ошибками оценки дистанции, как суба-рахноидальной, так и субпиальнойдиссекции, неверной интерпретацией дренирующей вены. R. Torné с соавторами в своих исследованиях доказали [23], что риск интраоперационных кровотечений был связан с анатомическим строением, диспластическими изменениями питающих сосудов, а не квалификацией нейрохирургов. Изучение опыта многих авторов в отношении риска интраоперационных разрывов АВМ показал, что данное осложнение негативно влияет на исход болезни не только стойким послеоперационным
неврологическим дефицитом, но и высокой летальностью [13, 14, 16, 24]. Анализ литературы как зарубежных авторов, так и отечественных показал, что данная проблема остается малоизученной и вызывает интерес для достижения положительных результатов в микрохирургии АВМ.
Микрохирургическая резекция АВМ должна выполняться бескровно, с применением методики острой диссекции субарахноидальных пространств, точным выключением как пиальных питающих сосудов, так и глубокого расположенных кровоснабжающих сосудов вдоль плоскости «нидуса». [3, 4, 7, 11, 16, 17, 23]. Малейшее кровотечение из питающих сосудов должно быть тщательно остановлено для избежания неконтролируемого кровотечения в ходе микрохирургической резекции. Несмотря на это, в некоторых случаях интраоперационное кровотечение при микрохирургической резекции АВМ неизбежно, что обусловлено нераспознаванием всех питающих сосудов во время предоперационного планирования. С целью избежания кровотечения из глубинно расположенных питающих сосудов при АВМ высокой градации рекомендуется применение предоперационной эмболизации, которая не только поможет избежать кровотечения, но и повысить резектабельность «нидуса» АВМ с минимизацией травматизации окружающей мозговой ткани. Однако в некоторых случаях эмболизация питающих сосудов может быть невозможной ввиду высокого риска окклюзии ветви сосуда, участвующего в кровоснабжении мозгового вещества. В таких случаях детальное понимание ангиоархитектоники всех питающих сосудов, представление их в трехмерном пространстве является неотъемлемой частью хирургии АВМ, которая в настоящее время возможна с помощью КТ-ангиографии, что позволяет построить стратегию хирургического вмешательства. Если хоть один питающий сосуд будет не распознан, риск возможного кровотечения возрастает, и, в случае кровотечения из этого пропущенного сосуда, может измениться весь ход операции [9].
Артериальное кровотечение всегда наблюдается из паренхиматозной стороны ложа. Для немедленной остановки кровотечения из артериального сосуда использование временной клипсы является самым оптимальным методом. С целью повышения эффективности биполярной коагуляции во время кровотечения из питающего сосуда, перед коагуляцией необходимо
установить временную клипсу проксимально от участка кровотечения и дистально. Данный маневр дает возможность временно отключить поступление крови как в антеградном, так и в ретроградном направлениях и тем самым достичь повышения эффективности коагуляции (рис. 1). Во время активного кровотечения попытка немедленной коагуляции без наложения временных клипс практически невозможна из-за высокого давления в этих сосудах и не позволяет достичь быстрого гемостаза и в то же время приводит к ошибочным действиям, таким как коагуляция дренирующей вены. В свою очередь данная ошибка приведет к ранней обструкции дренирующей системы и повышению кровяного давления внутри «нидуса». Поступление крови из невыключенных питающих сосудов приведет к повышению давления внутри «нидуса», и это становится причиной разрыва по всей поверхности или той или иной поверхности «нидуса» [9, 13, 14, 23, 24]. Также следует отметить, что не рекомендуется во время активного артериального кровотечения обкладывать сосуды гемостатиче-кими губками с целью попытки остановки кровотечения, поскольку вышеуказанные действия являются безрезультативными и пагубными. Кровотечение вне поля зрения будет продолжаться, внутрипаренхимально или во внутрижелудоч-ковое пространство. Эти кровоизлияния в раннем послеоперационном периоде перерастают в внутримозговые и/или внутрижелудочковые кровоизлияния с влиянием на результат хирургического вмешательства [5, 13, 19, 25].
В хирургии АВМ, кроме артериального кровотечения, может наблюдаться и венозное кровотечение из поврежденных дренирующих вен, которое в отличие от артериального кровотечения всегда заканчивается разрушительными последствиями. Возможность повреждения вен может возникать на всех этапах операции, начиная с этапа краниотомии вплоть до этапа микрохирургической резекции. Дренирующая система АВМ может распространяться до венозных выпускников свода черепа, которые могут быть повреждены во время краниотомии. Особенно часто это наблюдается у категории пожилых пациентов, что обусловлено спаянностью твердой мозговой оболочки (ТМО) с костью. Кроме этого, дренирующая вена может быть повреждена на этапе вскрытия ТМО или на этапе её откидывания. Также повреждение дренирующий вены
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2020, 13-Ьэ1Г1, 4^П
95
может наблюдаться во время субарахноиальной диссекции, которая чаще бывает у пациентов, перенесших разрыв и подвергающиеся хирургическому вмешательству в холодный период. Это связано с формированием плотных арахно-идальных спаек, и во время их острой диссеции имеется риск повреждения дренирующей вены АВМ. Необходимо отметить, что кроме повреждения дренирующей системы на всех вышеперечисленных этапах еще может наблюдаться непреднамеренное отключение венозной системы, которое обусловливается неправильной интерпретацией и перепутыванием дренирующей вены с питающими артериями, что приводит к повышению давления внутри «нидуса» и её разрыву [8, 12, 14, 20, 23, 24]. В отличие от артериальных кровотечений в случае пристеночного повреждения вены во время диссекции поврежденный участок можно «тампонировать» с применением гемостатических губок с легким придавлением с помощью ватников. Этот маневр позволяет временно остановить кровотечение. Также существует методика пристеночной коагуляции кровоточащей области с помощью биполярного пинцета на самом «малом токе», которая позволяет остановить кровотечение и, в то же время, сохранить просвет сосуда и, тем самым, достигается сохранение обязательного венозного дренирования до момента полной де-васкуляризации. В случаях, когда имеется более одной дренирующей вены, если она вторичная, т.е. не доминантная, то ею можно пожертвовать путем выключения из кровотока [14, 23, 24].
Одним из грозных осложнений в ходе операции является кровотечение из самого «нидуса», которое может быть вызвано слишком близкой субпиальной диссекцией к «нидусу», что вызывает нарушение целостности клубка. С целью избежания данного осложнения рекомендуется сохранять дистанцию от клубка АВМ от 3 мм - до 7 мм [11, 14]. С момента выделения приводящего сосуда, отступая на 7 мм проксимально от клубка АВМ, устанавливается временная клипса. Данный маневр позволяет пережать просвет сосуда и остановить поток крови, что повышает эффективность коагуляции и визуализации микрохирургического поля. После биполярной коагуляции данного участка снимается проксимально наложенная клипса и в последующем с помощью микроножниц производится рассечение (рис. 2). Далее деваскуляризация должна быть продолже-
на по всему периметру и по мере этого данным маневром необходимо продолжать деваскуляри-зацию в глубь мозгового вещества по периметру АВМ (рис. 3). Следует отметить, что в глубине расположенные мелкие сосуды имеют свое особое строение, которое заключается в том, что стенки их тонкие со слабо развитыми слоями гладких мышечных клеток и данное анатомическое строение затрудняет выполнить адекватно биполярную коагуляцию. С целью достижения адекватного выключения данных мелких приводящих сосудов нами рекомендуется использование метода «грязной коагуляции». Особенность этой методики заключается в том, что субпиальная дис-секция АВМ должна проводиться вокруг данных сосудов с захватом окружающей мозговой ткани до 5 мм. Так как периметр АВМ имеет глиозно измененный участок и метод «грязной коагуляции» не вызывает риск появления послеоперационных неврологических осложнений, это позволяет избежать неконтролируемое интраоперационное кровотечение.
Исходя из вышеизложенного мы рассматривали технику резекции, возможные интраопера-ционные осложнения и пути их избежания или решения. Однако одним из ключевых факторов является детальное понимание ангиоархитекто-ники, а именно артериальные притоки, дренирующие вены, их анатомическое соприкосновение с окружающими анатомическими структурами, тщательный отбор пациентов с учетом возможности эндоваскулярных вмешательств или в комбинации эндоваскулярного и микрохирургического вмешательства. Следовательно, технические навыки нейрохирурга в конечном итоге определяют результаты лечения. Технические навыки включают в себя множество факторов, таких как преобразование двухмерной ангиогра-фической анатомии в трехмерное операционное поле, детальное изучение 3Э-моделированных данных КТ-ангиографии (рис. 4), разработку правильной стратегии краниотомии, вскрытия ТМО, микрохирургическую резекцию АВМ, физическую выносливость и ловкость рук нейрохирурга на гравитацию, а также самое важное - холодное самообладание во время кровотечения [9, 14]. Как мы сказали, риски, связанные с хирургическим лечением, как бы ни зависели от техники выполнения хирургического вмешательства, могут быть прогнозированы с помощью применения современных методов прижизненной
нейровизуализации ввиду локализации АВМ в той или иной анатомической и функционально значимой зоне головного мозга, которые могут быть предоперационно определены с помощью функционального МРТ [9, 14, 23].
Таким образом, детальное понимание ангио-архитектоники АВМ и её окружающие анатомические структуры, представление в трехмерном пространстве операционного поля, правильный
отбор пациента тому или иному виду вмешательства, интраоперационная правильная идентификация дренирующей вены и приводящих сосудов, аккуратная острая диссекция субарах-ноидального пространства, применение методики «грязной коагуляции» при субпиальной-диссекции являются залогом успеха и достижения благоприятных результатов хирургического лечения.
Рис. 1. Техника остановки кровотечения из питающих сосудов
Рис. 2. Техника деваскуляризации АВМ от питающих сосудов
Рис. 3. Техника деваскуляризации АВМ по периметру
Рис. 4. 3 D-моделирование АВМ с целью предоперационного планирования
БИозИМтеИ ^ЬЫУС! axborotnomasi, 2020, 13^от, 4-зоп
97
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфёнов В.Е., Свистов Д.В., Элиава Ш.Ш. и др. Диагностика и лечение артериовеноз-ных мальформаций центральной нервной системы. Клин рекомендации 2014.
2. Шехтман О.Д., Маряшев С.А., Элиава Ш.Ш. и др. Комбинированное лечение артерио-венозных мальформаций головного мозга. Опыт НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Вопр нейрохир 2015;4:4-18.
3. Bendok B.R., Tecle N.E., Ahmadieh T.Y. et al. Advances and innovations in brain arteriovenous malformation surgery. J Neuro-surg 2014;74(1):60-73.
4. Clatterbuck R.E., Hsu F.P.K., Spetzler R.F. Supratentorial arteriovenous malformations. J Neurosurg 2005;57(1):164-167.
5. Du R., Keyoung H.M., Dowd C.F., Young W.L., Lawton M.T. The effects of diffuseness and deep perforating artery supply on outcomes after microsurgical resection of brain arteriovenous malformations. Neurosurg 2007;60:638-648.
6. Fults D., Kelly D.L.Jr. Natural history of arteriovenous malformations of the brain: a clinical study. Neurosurgery 1984;15(5):658-662.
7. Gabarros Canals A., Rodríguez-Hernández A., Young W.L., Lawton M.T., UCSF Brain AVM Study Project. Temporal lobe arteriovenous malformations: anatomical subtypes, surgical strategy, and outcomes. J Neurosurg 2013;119:616-628.
8. Hademenos G.J., Massoud T.F. Risk of intra-cranial arteriovenous malformation rupture due to venous drainage impairment. A theoretical analysis. Stroke 1996;27:1072-1083.
9. Hashimoto N., Nozaki K., Takagi Y., Kikuta K., Mikuni N. Surgery of cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg 2007;61(1):375-388.
10. Hunter W. Further observations upon a particular species of aneurism. Med Obs Inq 1764;2:390-414.
11. Kim Y.B., Young W.L., Lawton M.T. Parafalcine and midline arteriovenous malformations: surgical strategy, techniques, and outcomes. J Neurosurg 2011;114:984-993.
12. Lane B.C., Cohen-Gadol A.A.A prospective study of microscope-integrated intraoperative fluorescein videoangiography during arteriovenous malformation surgery: preliminary results. Neurosurg Focus 2014;36(2):E15.
13. Lawton M.T., Kim H., McCulloch C.E., Mikhak B., Young W.L. A supplementary grading scale for selecting patients with brain arteriovenous malformations for surgery. Neurosurg. 2010;66:702-713.
14. Lawton M. Seven AVMs Tenets and Techniques for Resection. Thieme New York • Stuttgart 2014.
15. Perret G., Nishioka H. Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage. Section VI. Arteriovenous malformations. An analysis of 545 cases of cranio-cerebral arteriovenous malformations and fistulae reported to the cooperative study. J Neurosurg 1966; 25(4):467-490.
16. Potts M.B., Young W.L., Lawton M.T., UCSF Brain AVM Study Project. Deep arteriovenous malformations in the Basal Ganglia, thalamus, and insula: microsurgical management, techniques, and results. J Neurosurg 2013;73:417-429.
17. Rodríguez-Hernández A., Kim H., Pourmoha-mad T., Young W.L., Lawton M.T. Cerebellar arteriovenous malformations: anatomic subtypes, surgical results, and increased predictive accuracy of the supplementary grading system. J Neurosurg 2012;71:1111-1124.
18. Sanai N., Caldwell N., Englot D.J., Lawton M.T. Advanced technical skills are required for microsurgical clipping of posterior communicating artery aneurysms in the endovascular era. J Neurosurg 2012;71:285-295.
19. Sanchez-Mejia R.O., McDermott M.W., Tan J., Kim H., Young W.L., Lawton M.T. Radiosurgery facilitates resection of brain arteriovenous malformations and reduces surgical morbidity. Neurosurg 2009;64:231-240.
20. Schaller C., Urbach H., Schramm J., Meyer B. Role of venous drainage in cerebral arteriovenous malformation surgery, as related to the
development of postoperative hyperperfusion injury. Neurosurg 2002;51:921-929.
21. Sheth S.A., Hausrath D., Numis A.L., Lawton M.T., Josephson S.A. Intraoperative rerupture during surgical treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage is not associated with an increased risk of vasospasm. J Neurosurg 2014;120:409-414.
22. Stapf C., Mast H., Sciacca R.R., Berenstein A., Nelson P.K., Gobin Y.P., Pile Spellman J., Mohr J.P.. New York Islands AVM Study Collaborators. The New York Islands AVM Study: design, study progress, and initial results. Stroke 2003;34(5):29-33.
23. Torné R., Rodríguez-Hernández A., Lawton M. Intraoperative arteriovenous malformation rupture: causes, management techniques, outcomes, and the effect of neurosurgeon experience. Neurosurg Focus 2014;37(3):1-6.
24. Yasargil M.G. Microneurosurgery vol.3B. Stuttgart Georg Thieme Verlag 1988.
25. Zaidi H.A., Abla A.A., Nakaji P., Chowdhry S.A., Albuquerque F.C., Spetzler R.F. Indocyanine green angiography in the surgical management of cerebral arteriovenous malformations: lessons learned in 130 consecutive cases. J Neurosurg 2014;10(2):246-251.
БОШ МИЯ КОН-ТОМИРЛЛРИ ЛРТЕРИОВЕНОЗ МЛЛЬФОРМЛЦИЯЛЛРНИ ЖЛРРОХЛИК ВЛЦТИДЛГИ ЛСОРЛТЛЛРИ ВЛ УЛЛРНИНГ ЕЧИМЛЛРИ
К.Э. МАХКАМОВ, М.К. МАХКАМОВ
Муаллифлар бош мия цон-томирлари артериовеноз мальформацияларининг (АВМ) жаррохлик вацтидаги интраоперацион асоратлар ва уларнинг ечимлари буйича адабиётлар тахлилини утказдилар. Микрожаррохлик техникаси, жаррохлик босцичларида булиши мум-кин булган интраоперацион асоратлар ва уларнинг олдини олиш усуллари батафсил тавсиф-ланган.
Калит сузлар: мuкроxuрургuк резекц^; АВМ, АВМ ёрuлuшu хавфu, томuрловчu кон-томщлардан кон кетuшu, дренаж венаншг шuкастланuшu, бош мum анг^граф^ш, уч yлчовлu кайта курuш.
Сведения об авторах:
Махкамов Козим Эргашевич - д.м.н., руководитель отдела нейрохирургии и сложно-сочетанных
травм РНЦЭМП.
uzmedicine@mail.ru
Махкамов Махкамжон Козимович - к.м.н., заведующий отделением хирургии повреждений детского возраста с нейрохирургией. Номер телефона:+998903725150 такИкаттакИкатоу@етаП.сот
