CC BY
62
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616-007-053.1-053.31-089.166-07:616.153.45
Кучеров Ю.И.12, Нассер М.М.1, Жиркова Ю.В.12
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ГЛЮКОЗЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ
ФГАУ Научный центр здоровья детей Минздрава РФ; 2ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Введение. Одной из важных задач интраоперационной инфузионной терапии у новорожденных является обеспечение эугликемического состояния. Однако однозначных рекомендаций по вопросу введения глюкозосодержа-щихрастворов интраоперационно нет.
Материал. Провели одноцентровое исследование интраоперационного гликемического статуса у 60 новорожденных с врожденными пороками развития. Возраст на момент операции составил Ме 48 [24; 120] ч жизни, длительность операции - 70 [60; 101] мин. Дети были разделены на две группы: в 1-й группе (n = 30) интрао-перационная инфузионная терапия проводилась только солевыми растворами, во 2-й группе (n = 30) с солевыми растворами одновременно вводили глюкозу в дозе 2,3 мг/кг/мин. Уровень сахара в крови оценивали до операции, во время операции каждые 30 мин и в конце хирургического вмешательства, при необходимости проводили коррекцию.
Результаты. Выявлена высокая частота встречаемости гипогликемических состояний у детей 1-й группы особенно во время интубации трахеи и разреза кожи (40 эпизодов у 20 детей). Однако уровень сахара крови в последующем нормализовался и оставался в пределах референтных значений. Во 2-й группе средний уровень глюкозы на данных этапах был достоверно выше 4,4 [3,3; 5,2] ммоль/л (р = 0,03) и не выходил за пределы нормальных значений, оставаясь стабильным на всех этапах операции. Отмечалось снижение в 2 раза частоты эпизодов гипогликемии во 2-й группе (19 эпизодов у 12 детей). При этом несколько чаще зафиксирована гипергликемия во 2-й группе.
Выводы. Интраоперационная гликемия у новорожденных является нестабильным показателем и требует четкого дозирования глюкозы при проведении инфузии с целью избежания гипо- и гипергликемии.
Ключевые слова: анестезия; интраоперационная инфузионная терапия; новорожденные; гликемия; гипогликемия.
Для цитирования: Кучеров Ю.И., Нассер М.М., Жиркова Ю.В. Интраоперационная потребность в глюкозе у новорожденных. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 10-13. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-l-10-13
Kucherov Yu.1.12, Nasser MM.1, Zhirkova Yu.V.12 INTRA-OPERATIVE NEED FOR GLUCOSE IN NEWBORNS
1SScientific Center Of Children's Health Russian Ministry of Health, 119991, Moscow, Russian Federation; 2Pirogov Russian National Research Medical University, 17997, Moscow, Russian Federation Introduction: One of the important goals of intraoperative fluid therapy in neonates is to ensure normal glycemic status. However, there is no definitive guidance on the issue of intraoperative administration solutions containing glucose. Materials and methods: a single-center study of intraoperative glycemic status in 60 newborns with congenital malformations was conducted. Age at the time of surgery amounted to Me 48 [24; 120] hours of life, the duration of surgery was 70 [60; 101] minutes. The children were divided into two groups: in group 1 (n = 30) intraoperative infusion therapy was only saline; in group 2 (n = 30) with salt solutions were simultaneously injected glucose in a dose of 2,3 mg/kg/ min. The glucose level in the blood was evaluated before operation, during operation every 30 minutes and at the end of surgical intervention, if it was necessary, was corrected.
Results: the study revealed high incidence of hypoglycemic conditions in children in group 1, especially during tracheal intubation and skin incision (40 episodes in 20 children). However, the blood glucose level subsequently normalized and remained within the reference values. In group 2, the average glucose level in these stages was significantly greater than 4,4 [3,3; 5,2] mmol/l (p = 0,03), and did not go beyond normal values, remaining stable in all phases of the operation. There was a decrease in 2 times the frequency of episodes of hypoglycemia in group 2 (19 episodes in 12 patients). At the same time, more often fixed hyperglycemia in group 2.
Conclusions: intraoperative blood glucose in newborns is unstable indicator and requires a precise dosing of glucose in the infusion to avoid Hypo- and hyperglycemia.
Keywords: anesthesia; intraoperative fluid therapy; newborn; blood glucose; hypoglycemia.
For citation: Kucherov Yu.I., Nasser M.M., Zhirkova Yu.V. Intra-operative need for glucose in newborns. Anesteziologiya i Reanimatologiya
(Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology) 2017; 62(1): 10-13. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-10-13
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 05.11.2016
Accepted 10.12.2016
Для корреспонденции:
Жиркова Юлия Викторовна, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд. хирургии и реанимации новорожденных Научного центра здоровья детей МЗ России, проф. каф. детской анестезиологии и интенсивной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 119991, Москва. E-mail: zhirkova@mail.ru For correspondence:
Yuliya V. Zhirkova, Dr. med. Sciences, Professor, chief researcher of the Department of surgery and neonatal resuscitation Scientific center of children's health Ministry of health of Russia, Professor of the Department of pediatric anesthesiology and intensive therapy Pirogov Russian National Research Medical University, 119991, Moscow. E-mail: zhirkova@mail.ru
10
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-10-13 Оригинальная статья
Введение. Одной из важных задач интраоперационной инфузионной терапии у новорожденных является обеспечение эугликемического состояния. Поддержание уровня сахара крови на нормальных значениях во время хирургических операций у детей является противоречивой проблемой. Принимая во внимание нестабильность нейрогуморальной системы, водно-электролитного состава, метаболических реакций и мощного воздействия операционного стресса, интраопера-ционная инфузионная терапия у новорожденных должна учитывать риски возникновения гипо- и гипергликемии. Данные патологические состояния опасны такими отдаленными последствиями, как возникновение когнитивных дисфункций, внутрижелудочковых кровоизлияний в раннем неонатальном и послеоперационном периоде, повышением риска развития сепсиса, угрозой возникновения некротического энтероколита [1]. Таким образом, оптимальная интраоперационная инфузи-онная терапия остается открытым вопросом в неонатальной анестезиологии, особенно у недоношенных детей. При проведении анестезиологического обеспечения большинство авторов считают очевидным введение глюкозосодержащих растворов новорожденным детям [2, 3]. Однако однозначных рекомендаций по этому вопросу нет.
Целью нашего исследования стал сравнительный анализ гликемического профиля во время анестезии у новорожденных, в том числе у недоношенных детей, при различной тактике интраоперационной инфузионной терапии.
Материал. Проведено проспективное одноцентровое исследование у 60 новорожденных, из них 17 (28,3%) недоношенных детей с гестационным возрастом от 24 до 36 нед. Масса тела при рождении Ме 3100 [2520; 3540] г. Возраст на момент операций составил Ме 48 [24; 120] ч жизни. Хирургические заболевания: атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом (у 5), диафрагмальная грыжа (у 10), объемные образования различных локализаций: киста яичника, энтерокистома, лимфангиома, нейробластома, тератомы разных локализаций (у 10),синдром Пьера-Робена (у 1), расщелины губы (у 6), атрезия ануса (у 7), высокая кишечная непроходимость (у 7), некротический энтероколит (у 4), гидронефроз (у 1), спинномозговая грыжа (у 3), омфалоцеле (у 1), гастрошизис (у 3), аденоматоз легкого (у 2).
У всех детей имелась сопутствующая патология по другим органным системам: открытое овальное окно (ООО) 93,2% детей, открытый артериальный проток (ОАП) у 34,2%, церебральная ишемия разной степени у 95%, легочная гипертензия у 13,3%, недоношенность у 28,3%.
Исследование глюкозы крови проводилось на следующих этапах: 1-й этап - непосредственно до операции, 2-й этап - интубация трахеи, 3-й этап - разрез, 4-й этап - каждые 30 мин во время операции, 5-й этап - конец операции. Уровень гликемии также фиксировали в течение суток до и после операции.
Анестезиологическое обеспечение: комбинированная эндотра-хеальная анестезия (ингаляционный анестетик, фентанил, миоре-лаксант). У 5 (8,6%) детей дополнительно проводили регионарную анестезию с введением ропивокаина в дозе 2 мг/кг.
Исследование проводилось в 2 этапа. На 1-м этапе детям (1-я группа, п = 30) интраоперационная инфузионная терапия проводилась только солевыми растворами в объеме 10 мл/кг. Целевым уровнем сахара считали от 2,9 до 8,2 ммоль/л. Гликемию ниже 2,9 ммоль/л (< 55 мг/дл) расценивали как гипогликемию, коррекцию проводили только при концентрации глюкозы крови ниже 2,6 ммоль/л болюсным внутривенным введением 10% глюкозы в дозе 2 мл/кг в соответствии с рекомендациями по неонатальной гипогликемии [5]. Сахар крови более 8,2 ммоль/л (> 150 мг/дл) считали гипергликемией [6], которую расценивали как недостаточное обезболивание и углубляли анестезию.
Во 2-й группе (п = 30) одновременно с солевыми растворами в объеме 10 мл/кг во время операции вводили 10% раствор глюкозы в дозе 2,3 мг/кг/мин путем постоянного титрования. Доза глюкозы получена в результате расчета дотации глюкозы для коррекции гипогликемии в 1-й группе: интраоперационное введение раствора глюкозы потребовалось 17 детям. В среднем ребенку потребовалось 3,4 мл/кг 10% раствора глюкозы для коррекции уровня сахара крови интраоперационно (4,7 мг/кг/мин) или 1,7 мл/кг 10% глюкозы крови в пересчете на всех детей (2,3 мг/кг/мин). Проведя расчет по формуле измерения концентрации веществ при смешивании двух растворов/газов, получили 1,2% раствор глюкозы.
Целевые концентрации сахара крови во 2-й группе детей были аналогичными в 1-й группе. Гипогликемию ниже 2,6 ммоль/л купировали введением болюса 10% глюкозы в дозе 2 мл/кг. Гипергликемию корректировали путем отключения инфузии глюкозы, затем проводили контрольное измерение через 30 мин. Если сахар крови нормализовался, то инфузию глюкозы возобновляли.
Интраоперационное измерение глюкозы крови проводилось на глюкометре ЭЛТА Сателлит (Россия). Всего у 60 детей проведены 292 оценки глюкозы крови. Во время операции проводили мониторинг жизненно важных функций ЭКГ, ЧД, ЧСС, пульс, АД, SpO2, учет диуреза, температуры тела (Drager Infinity Delta XL).
Оценивали кислотно-основное состояние и электролитный состав венозной крови ребенка непосредственно до и после операции на аппарате ABL800-Flex («Radiometer Medical», Дания).
Проводили измерение уровня кортизола крови в до- и послеоперационном периоде (методом высокоэффективной жидкостной хроматографии).
Анализировали индекс резистентности передней мозговой артерии у новорожденных до и после оперативного вмешательства с помощью УЗИ-аппарата (PHILIPS Pure Wave). Референтные значения составляли до 0,7 мм/с.
Новорожденные 1-й и 2-й группы не различались по характеру хирургической патологии, оперативным вмешательствам, возрасту, массе тела и длительности операций.
Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica-6. Данные обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики и выражали в виде медианы (Ме), интерквартильного ранга (Q Q2). Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев. Для определения различий использовали критерий Вилкоксона, используемый для независимых выборок. Различия считали статистически достоверными прир < 0,05.
Результаты. Уровень сахара крови оценивали в процессе предоперационной подготовки (в течение 24 ч до операции) несколько раз и в среднем гликемия составила 4,6 [3,8; 6] и 4,9 [3,8; 6,5] ммоль/л в 1-й и 2-й группах соответственно (р = 0,20). Частота неэугликемических состояний в группах значимо не отличалась.
Средние значения сахара крови в 1-й группе непосредственно до операции (1-й этап) составили 4,9 [3,6; 6,5] ммоль/л, во 2-й группе - 5,1 [3,8; 4,0] ммоль/л (р = 0,76). Частота встречаемости неэугликемических состояний в 1-й и 2-й группах достоверно не различалась 16,6% (5 детей) и 25% (7 детей) соответственно (р = 0,432).
На этапе интубации трахеи в 1-й группе средний уровень гликемии был 2,8[1,9; 3,65] ммоль/л, что соответствовало гипогликемии. Аналогичные изменения отмечены на этапе разреза 3 [1,95; 4] ммоль/л (критерий Вилкоксона, р = 0,001). Замечено, что именно эти этапы сопровождались наибольшим количеством гипогликемии (29 эпизодов у 20 детей), при этом в 93% эпизодов (у 17 новорожденных) потребовалась коррекция. В ходе операции через 30 и 60 мин после начала сахар крови возрастал и соответствовал референтным значениям (р = 0,527).
Во 2-й группе на этапах интубации трахеи и разреза кожи средние значения гликемии были достоверно выше 3,8 [2,8; 4,5] и 4,0 [3,2; 4,8] ммоль/л, чем в 1-й (р = 0,003), см. таблицу. Гипогликемии зафиксированы также достоверно реже во 2-й группе - 19 эпизодов у 12 детей, коррекция потребовалась в 36,8% случаев (7 эпизодов у 7 детей). В целом сахар крови во 2-й группе на всех этапах оперативного вмешательства оставался стабильным.
При сравнительном анализе на этапах во время операции нормальный гликемический профиль во 2-й группе сохранялся у большего числа детей - 46,4% (13 детей) в сравнении с 1-й группой 26,7% (8 детей). Эпизоды гипогликемии зафиксированы также достоверно ниже во 2-й группе - 19 эпизодов у 12 детей, в сравнении с 1-й группой - 40 эпизодов у 20 детей (р = 0,0026). Гипергликемия отмечалась несколько чаще во 2-й группе (10%) - 5 эпизодов у 3 детей в сравнении с 1-й группой (6,6% детей - 2 эпизода у 2 детей).
На этапе сразу после операции (5-й этап) средние значения гликемии во 2-й группе становились несколько выше - 6,6 [4,9; 7,9] ммоль/л, однако находились в пределах референтных значений. При этом в 1-й группе у 3 детей выявлены нарушения обмена глюкозы: 1 эпизод гипогликемии и 2 эпизода повышенного сахара крови. Во 2-й группе аналогичные изменения встречались в 2 раза чаще: 2 ребенка с гипогликемией и 4 с гипергликемией.
Средние значения гликемии в 1-е послеоперационные сутки в 1-й и 2-й группах достоверно не отличались и соответствовали нормальным значениям 5,15 [4,5; 7,6] и 5,9 [4,6; 6,7]
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-10-13 Original article
11
Динамика интраоперационной гликемии у новорожденных, ммоль/л
Показатель 1-я группа (п = 30) 2-я группа (п = 30)
Ме Ql Qз Мш Мах Ме Ql Qз Мш Мах
До операции 4,9 3,9 6,5 2,3 10,2 5,1 3,8 4,0 1,7 14,1
Интубация 2,8* 2 3,5 1,8 5,2 3,8* 2,8 4,5 1,9 9,6
Разрез 3,0* 2,2 3,8 1,8 13,2 4,0* 3,2 4,8 1,9 9,3
30-я минута 3,3* 2,9 4,4 2,0 13,2 4,8* 4,8 5,4 1,8 10,9
60-я минута 4,7 3,8 4,8 1,8 6,8 5,0 4,7 6,6 2,1 7,8
90-я минута 3,8 3,7 4,3 3,4 5,0 5,9 5,4 5,8 4,4 7,2
Послеоперационный период 5,2 4,2 6,8 1,9 10,1 6,6 4,9 7,9 1,9 10,7
Примечание. *-р< 0,05 при сравнении показателей между группами.
ммоль/л (р = 0,76). В 1-й группе гипогликемии зафиксированы у 6 детей (6 эпизодов), гипергликемии - у 10 новорожденных (14 эпизодов). Во 2-й группе в послеоперационном периоде глюкоза крови оставалась более стабильной, гипогликемия зарегистрирована у 4 детей (4 эпизода), гипергликемия - у 7 детей (8 эпизодов) хотя достоверных различий между группами нет (р = 0,09).
Для оценки периоперационного стресса оценивали кор-тизол венозной крови. В 1-й группе до операции он составил 158,4 [61,15; 517,7] нмоль/л, после операции - 129,62 [14,95; 304,4] нмоль/л (р = 0,027). Во 2-й группе отмечалось значительное снижение уровня кортизола в послеоперационном периоде до 112,6 [33,9; 226,1] нмоль/л (р = 0,04). Значения кор-тизола в обеих группах оставались в пределах референтных и статистически достоверно снижались, что говорит о снижении стресс-ответа и адекватности анестезиологического обеспечения [6].
При изучении инсулинового статуса детей в до- и послеоперационном периоде патологические изменения в двух группах не найдены. Выявлено увеличение средних значений инсулина после операции от 9,43 [5,5; 13,5] до 11,1 [11,7; 14,4] мкЕД/мл (р = 0,75) в 1-й группе; от 7,2 [5,8; 8,7] до 10,2 [5,7; 10,3] мкЕД/мл (р = 0,89) во 2-й, однако уровень инсулина в обеих группах сохранялся в пределах нормальных значений. Различия между двумя группами статистически недостоверны, вероятно, ввиду малой выборки.
При анализе средних значений индекса резистентности в передней мозговой артерии выявлена некоторая тенденция к снижению показателя в 1-й группе с 0,76 до 0,73 мм/с. Во 2-й группе показатели оставались без изменений до и после операции 0,7 [0,7; 0,8] мм/с.
Состояние новорожденности является адаптационным возрастным периодом. В это время у ребенка только начинает изолированно от матери функционировать нейрогумораль-ная, эндокринная система и т. д. Большинство физиологических систем в этот период незрелые, поэтому любые внешние причины оказывают колоссальное влияние и могут привести к «поломке» нормального развития. Наличие врожденных хирургических патологий, особенно момент операции, нарушают внутренний гомеостаз. Анестезиологическое обеспечение и интраоперационная инфузионная терапия должны оптимально корригировать все измененные параметры. Одним из очень важных параметров периоперационного периода, влияющим на функционирование всех систем, является поддержание эугликемического состояния. Введение глюкозосо-держащих растворов во время оперативного вмешательства у детей является противоречивой проблемой. С одной стороны, предоперационное голодание, ограничение запасов гликогена и нарушение равновесия в системе инсулин-глюкагон, а также высокие энергетические затраты во время операции делают высоким риск развития гипогликемии. Оборотной стороной является высокий уровень гормонального выброса у новорожденных [8], а именно эндогенных катехоламинов, стероидных гормонов, что в сочетании с введением экзогенной глюкозы часто способствует повышению уровня гликемии [9]. Между
тем операционный стресс, метаболические эффекты анестетиков и анальгетических средств увеличивают риск развития неэугликемических состояний [1].
Интраоперационная инфузия должна обеспечивать не только адекватный волемический статус и гемодинамическую стабильность, и корригировать метаболические нарушения в ходе операции, но и поддерживать нормальный гликемиче-ский профиль. В последнее время много исследований проводится по изучению влияния гликемии в периоперационном периоде на его течение и исходы заболевания. Выявлено, что наряду с гипотермией, гиперкальцемией и гипонатриемий нарушения гликемического профиля приводят к замедленному пробуждению [10], а новорожденные, у которых были частые гипо- или гипергликемии, имеют более неблагоприятные исходы заболеваний, чем другие дети [1, 11]. Гипергликемия приводит к возрастанию риска развития внутричерепных кровоизлияний, нарастанию ишемии мозга вплоть до некроза, нарушению формирования коллагена, осмотическому диурезу, усилению дегидратации, некротическому энтероколиту, сепсису (гипофосфатемия, угнетение хемотаксиса гранулоцитов, гликогенирование эндотелия, снижение пула нейтрофилов в крови) [1, 11]. В свою очередь низкий уровень сахара крови у новорожденных, особенно у недоношенных детей, приводит к судорогам, коме, отставанию в психомоторном развитии и к задержке роста, когнитивным дисфункциям, усиливает вероятность неблагоприятного прогноза у детей [1].
Таким образом, достижение гомеостаза глюкозы у новорожденных является очень важным и сложным процессом, ввиду высоких метаболических и энергетических потребностей, предсуществующей патологии, интенсивной хирургической агрессии, действия анестетиков. Вследствие этих данных выбор препаратов для интраоперационной инфузии является трудной задачей. Четкая потребность и необходимость в ин-траоперационной инфузии глюкозосодержащих растворов не определена [10]. Чаще используют гипоосмолярные растворы - 1% раствор глюкозы, реже 2,5%, в сочетании с изотоническими солевыми растворами, что обеспечивает электролитный и метаболический баланс [12]. При использовании более концентрированных растворов глюкозы, например 5,5% у новорожденных при абдоминальной хирургии, доказано развитие гипергликемии [13]. Хотя некоторые авторы предпочитают использовать лишь корригирующую терапию при возникновении гипогликемии, контролируя уровень глюкозы крови интраоперационно [14, 15]. Таким образом, идеальным условием является мониторирование уровня гликемии в ин-траоперационный период для оценки потребности в инфузии глюкозосодержащих растворов.
В нашем исследовании выявлено, что в 66,7% случаев у новорожденных без дотации глюкозы развилась гипогликемия во время оперативных вмешательств, у 17 из 20 потребовалась коррекция гликемии. Отмечается значимая закономерность снижения глюкозы крови на этапах интубации и разреза кожи, что согласуется с данными зарубежного исследования, где гипогликемия встречалась у новорожденных менее 48 ч жизни только в течение 1-го часа анестезии при использова-
12
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-10-13 Оригинальная статья
нии только солевых растворов [16]. Снижение сахара крови происходит до таких низких концентраций, при которых не исключается повреждение головного мозга, особенно у недоношенных детей, что потребовало ее коррекции. Однако через 1 ч после начала операции гликемия стабилизируется и после окончания оперативного вмешательства приходит к исходным значениям.
В нашем исследовании интраоперационное введение раствора глюкозы в 1-й группе потребовалось 17 детям. В среднем ребенку потребовалось 3,4 мл/кг 10% раствора глюкозы для коррекции уровня сахара крови интраоперационно (4,7 мг/кг/мин), или 1,7 мл/кг 10% глюкозы крови в пересчете на всех детей (2,3 мг/кг/мин). Предварительная оценка потребности в глюкозе в начале исследования определила необходимую дотацию глюкозы во 2-й группе детей.
Во 2-й группе вводилась минимальная поддерживающая концентрация глюкозы во время операции и составила 2,3 мг/кг/мин, или 1,7 мл/кг/ч 10% раствора глюкозы. При пересчете на весь объем инфузионной терапии во время операции концентрация вводимой глюкозы составила 1,2%. При титровании данного количества глюкозы отмечается более стабильный уровень сахара крови на всех этапах операции. Частота возникновения гипогликемии достоверно реже, чем в 1-й группе, при инфузии только солевых растворов. Повышенный уровень сахара крови встречается несколько чаще, однако данное увеличение недостоверно.
В раннем послеоперационном периоде абсолютное значение эпизодов неэугликемии стало в 1,5 раза меньше во 2-й группе. В 1-й группе у 33,3% отмечались гипергликемические состояния, у 16,4% детей имели место гипогликемии. Во 2-й группе у 14,2% детей наблюдалась гипогликемия, у 25% -гипергликемия. Таким образом, интраоперационная инфузи-онная терапия оказывает влияние на стабильность сахара в ближайшем послеоперационном периоде.
Выраженной корреляции между дооперационным уровнем сахара крови и интраоперационной гликемией не установлено в обеих группах, т. е. не все дети, имеющие интра-операционно неэугликемические состояния, имели нарушения углеводного обмена на до- и послеоперационном этапах исследования.
В 1-й группе у 6 из 8 недоношенных детей отмечались неэугликемические состояния во время операции: 1 эпизод гипергликемии и 17 эпизодов гипогликемии. У 5 из них сохранялся нестабильный уровень сахара крови в 1-е послеоперационные сутки (5 эпизодов гипергликемии и 2 гипогликемии).
Во 2-й группе у 5 из 9 недоношенных детей во время операции наблюдалось 10 эпизодов гипогликемии, гипергликемии не отмечалось. В раннем послеоперационном периоде гипогликемия (2 эпизода) отмечалась только у 2 детей и 3 эпизода гипергликемии у 2 детей.
Отмечается средняя корреляция высокой частоты встречаемости неэугликемических состояний во время и раннем послеоперационном периоде с недоношенностью (r = 0,76), проведением открытых высокотравматичных операций (r = 0,81), с использованием инотропных препаратов (r = 0,67).
ВЫВОДЫ
1. Интраоперационный уровень гликемии у новорожденных является нестабильным показателем, особенно у недоношенных детей.
2. Для достижения стабильности данного параметра необходимо проведение корректной инфузионной терапии с индивидуальным подбором дотации глюкозосодержащих растворов с целью избежания как гипогликемии, так и гипергликемии.
3. Недоношенность, открытые оперативные вмешательства и использование инотропных препаратов являются факторами риска нестабильного гликемического профиля во время операций у новорожденных.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-3, 5, 7, 8, 12-16 см. REFERENCES)
4. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины: диагностика и лечение гипогликемии новорожденных: Клинические рекомендации. М.; 2015: 33-4. 6. Колесникова Л.И., Попова А.С. Содержание кортизола в пуповинной крови при различных нарушениях адаптации новорожденных. Вестн. РАМН. 2013; (12): 41-3.
9. Морган Дж.Эдв., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. М.: БИНОМ; 2003.
10. Москаленко С.В., Сушков Н.Т. Инфузионная терапия в периоперационом периоде у детей. Здоровье ребенка. 2008;
(3): 12.
11. Рид А.П., Каплан Дж.А. Клинические случаи в анестезиологии. М.: Медицина; 1997.
REFERENCES
1. Yang W., Wei L. Hyperglycemia and its association with clinical outcomes in postsurgical neonates and small infants in the intensive care unit. J. Pediatr. Surg. 2016; (10): 10-6.
2. Evans C.H., Lee J. Optimal glucose management in the perioperative period. Surg. Clin. N. Am. 2015; 95 (2): 337-54.
3. McCann M.E., Schouten A.N. Infantile postoperative encephalopathy: perioperative factors as a cause for concern. Pediatrics. 2014; 133 (3): 751-7.
4. Russian Association of Perinatal Medicine: Diagnosis and Treatment of Hypoglycemia in Newborns. Klinicheskie rekomendatsii. Moscow; 2015. (in Russian)
5. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. Copyright. 6-th Ed. 2009: 301-4.
6. Kolesnikova L.I., Popova A.S. The content of cortisol in umbilical cord blood with various violations of adaptation in newborns. Vestn. RAMN. 2013; (12): 41-3. (in Russian)
7. Karen W. Neonatal anaesthesia 2: Anaesthesia for neonates with abdominal wall defects. Anaestesia UK. 2007: 6
8. Strauss J., Sümpelmann R. Perioperative fluid guideline in preterms, newborns, toddlers and infants. Anesthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 2007; 42 (9): 634-41.
9. Morgan Dzh.E., Mehgid S.M. Clinical Anesthesiology: Transl. from Engl. Moscow: BINOM; 2003. (in Russian)
10. Moskalenko S.V., Sushkov N.T. Infusion therapy in perioperative period in children. Zdorov'e rebenka. 2008; (3): 12. (in Russian)
11. Rid A.P., Kaplan Dzh.A. Clinical Cases in Anesthesia: Transl. from Engl. Moscow: Meditsina; 1997. (in Russian)
12. Sümpelmann R., Mader T. A novel isotonic-balanced electrolyte solution with 1% glucose for intraoperative fluid therapy in children: results of a prospective multicentre observational post-authorization safety study (PASS). Paediatr. Anaesth. 2010; 20 (11): 977-81.
13. Fösel T.H., Uth M. Comparison of two solutions with different glucose concentrations for infusion therapy during laparotomies in infants. Infusionsther. Transfusionsmed. 1996; 23 (2): 80-4.
14. Strauß J.M., Sümpelmann R. Perioperative fluid management in infants and toddlers. Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerz-ther. 2013; 48 (4): 264-71.
15. Bito K., Higuchi S. Hypotonic versus isotonic electrolyte solution for perioperative fluid therapy in infants. Masui. 2015; 64 (3): 294-300.
16. Larsson L., Nilsson K. Influence of fluid regimens on perioperative blood-glucose concentrations in neonates. Br. J. Anaesth. 1990; 64
(4): 419-24.
Поступила 05.11.2016 Принята в печать 10.12.2016
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-10-13 Original article
13
