CC BY
24
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №2 2017
УДК 615.849
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НА УСТАНОВКЕ «INTRABEAM» В БУ «ОКРУЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» Г. ХАНТЫ-МАНСИЙСКА
Екимов А.А.,
кандидат медицинских наук, врач нейрохирург БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийск
Казанцев А.О.,
врач нейрохирург БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийск.
Князев С.М.,
заведующий отделением радиотерапии Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийск
Колесников Е.С.,
заведующий отделением нейрохирургии БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийск
Асеев Н.И.,
медицинский физик Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийск
Опухоли головного мозга - гетерогенная группа различных внутричерепных новообразований, доброкачественных или злокачественных, возникающих вследствие запуска процесса аномального неконтролируемого деления клеток, которые в прошлом являлись нормальными составляющими самой ткани мозга (нейроны, глиальные клетки, астроциты, олигодендроциты, эпендимальные клетки), лимфатической ткани, кровеносных сосудов мозга, черепных нервов, мозговых оболочек, черепа, железистых образований мозга (гипофиза и эпифиза), или возникающих вследствие метастазирования первичной опухоли, находящейся в другом органе.
Ключевые слова: опухоль головного мозга, интраоперационная лучевая терапия, установка «Ин-трабим»
Актуальность проблемы
Опухоли головного мозга составляют до 6% всех новообразований в организме человека. Частота их встречаемости колеблется от 10 до 17 случаев на 100 тыс. человек. Опухоли головного мозга могут развиваться в любом возрасте и даже носить врожденный характер. Однако среди детей заболеваемость ниже, не превышает 2,4 случая на 100 тыс. детского населения. Церебральные новообразования могут быть первичными, изначально берущими свое начало в тканях мозга, и вторичными, метастатическими, обусловленными распространением опухолевых клеток вследствие гемато-или лимфогенной диссеминации. Вторичные опухолевые поражения встречаются в 5-10 раз чаще, чем первичные новообразования. Среди последних доля злокачественных опухолей составляет не менее 60%.
Отличительной особенностью церебральных структур является их расположение в ограниченном интракраниальном пространстве. По этой причине любое объемное образование внутричерепной локализации в той или иной степени приводит к сдавлению мозговых
тканей и повышению внутричерепного давления. Таким образом, даже доброкачественные по своему характеру опухоли головного мозга при достижении определенного размера имеют злокачественное течение и могут привести к летальному исходу. С учетом этого особую актуальность для специалистов в области неврологии и нейрохирургии приобретает проблема ранней диагностики и адекватных сроков хирургического лечения церебральных опухолей.
Основное лечение пациентов с данной патологией — хирургическое лечение. Для уменьшения объемов опухоли и более четкого ее отграничения от здоровых участков в предоперационном периоде может проводиться лучевая терапия[1].
При этом источник облучения может располагаться как дистанционно, так и быть введенным в мозг (для этого также нужна трехмерная модель и аппаратура, способная по заданным координатам имплантировать капсулу с радиоактивным веществом — стереотаксическая методика). В послеоперационном периоде, в зависимости от гистологической структуры и степени радикальности, показано проведение дистанционной лучевой терапии [1, 2].
Начинается лучевая терапия через 2-3 недели после операции. Проводится 10-30 сеансов, по 0,8-2Гр каждый. Такое лечение, ввиду тяжелой его переносимости, требует медикаментозной поддержки: противорвотных, противоотеч-ных, обезболивающих, снотворных средств и требует длительной госпитализации [3].
Лучевое лечение может комбинироваться с химиотерапией в зависимости от морфологии опухолевой ткани и степени радикальности ее удаления. Низкая эффективность дистанционной лучевой терапии в лечении внутричерепных опухолей делает проблему интраопераци-онной лучевой терапии наиболее актуальной.
В настоящее время в Российской Федерации проблемой интраоперационного облучения опухолей головного мозга занимаются в трех клиниках, включая ОКБ г. Ханты-Мансийска - это Институт мозга человека имени Н. П. Бехтеревой РАН, г. Санкт-Петербург; Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, г. Москва.
С июня 2016 года в ОКБ появилась возможность интраоперационного облучения ложа опухоли на установке «Интрабим» (система ин-траоперационной радиотерапии IORT) — это инновационная мобильная методика, позволяющая проводить концентрированное и точно сфокусированное облучение в области ложа опухоли. Система является мобильной и способна беспрепятственно помещаться в операционный зал, в котором проводится операция по удалению опухоли. Облучение осуществляется при помощи аппликаторов в соответствии с размерами опухолевого ложа. Существует возможность как внутриполостного введения облучающего элемента, так и внедрения его в паренхиматозные органы, а также мягкие ткани. Данная технология позволяет эффективно уничтожать злокачественные клетки, оставшиеся в месте полного или частичного удаления опухоли, существенно снижая вероятность рецидива рака в месте первичного очага.
Материалы и методы
С 2016 года в Окружном онкологическом центре на базе Окружной клинической больницы в г. Ханты-Мансийске (главный врач Е.И. Кутефа) была инсталлирована и введена в работу система интраоперационной радиотерапии «Carl Zeiss Intrabeam PRS500 ™».
За период 2016-2017 годы, с использованием установки пролечено 10 пациентов с различной нейроонкологической патологией головного мозга (глиомы, метастазы).
Все пациенты при поступлении оценивались по индексу Карновского. Пролечено 4 пациента с индексом 60 баллов, 4 пациента с индексом 70 и два пациента с индексом 50 баллов.
Соотношение мужчин к женщинам составило 1:1 (пролечено 5 мужчин и 5 женщин). Средний возраст пациентов — 50 лет, из них ранее оперированные — 2.
Хирургическое лечение проводилось под общей анестезией с респираторной поддержкой, с использованием интраоперационной нейронавигационной станции, увеличительной техники и микрохирургического инструментария, одним хирургом и в одних условиях (к.м.н. Екимов А.А). Средний объем опухоли составил 5,8 см. куб., а максимальный объем — 13 см. куб., максимальный диаметр — 3,9 см. Объем кровопотери во время операции составлял от 20 до 120 мл. Для осуществления гемостаза у всех пациентов применен «Сурже - Сель». Гематомы в ложе опухоли не наблюдались. Все пациенты в первые сутки получали нейровизуа-лизационный контроль методом МСКТ.
Разовая доза при проведении интраопе-рационной лучевой терапии рассчитывалась, исходя из радиобиологической модели: время, доза, фракционирование, с учетом индивидуальных особенностей пациента, типа опухоли, размера и степени радикальности удаления.
Разовая доза при проведении методики составила в среднем 12 Гр. на глубине 2 мм от края ложа опухоли и 20 Гр на аппликаторе, температура аппликатора — 40* после облучения, причем температура аппликатора не менялась и не зависела от времени экспозиции работающего аппликатора в ране.
По гистологической картине наблюдалось следующее распределение пациентов:
1. Метастатическое поражение головного мозга, как прогрессирование мелкоклеточного рака легкого — 4 пациента;
2. Метастатическое поражение головного мозга, как прогрессирование светлоклеточного рака почки — 1 пациент;
3. Метастатическое поражение головного мозга, как прогрессирование рака молочной железы — 1 пациент;
4. Нейроэпителиальные опухоли головного мозга:
4.1. Глиобластома (Grade 4 по WHO) — 3 пациента;
4.2. Анапластическая астроцитома ( Grade 3 по WHO) — 1 пациент.
В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечен регресс общемозгового синдрома и не было появления нового или нарастания уже имеющегося до операции неврологического дефицита.
Данные катамнеза при лечении методом ИОЛТ на установке «Интрабим» отслежены у 5 пациентов с метастатическим поражением головного мозга в течение 6 месяцев. По катамне-стическим данным, в сравнении с другими аль-
опыт и инновации №2 2017
тернативными методами лечения («Гамма-нож», открытое хирургическое удаление опухоли с дистанционным гипофракционированным облучением), отмечается достижение локального контроля в месте оперативного вмешательства в 100 % случаев при применении методики ИОЛТ и 98 % и 22 % соответственно при применении методик «Гамма-нож» и открытого микрохирургического удаления опухоли с дистанционным гипофракционированным облучением.
Клинические наблюдения
Пациент К.: Метастаз центрального рака верхней доли левого легкого в правую затылочную долю до операции (рисунок 1) и после оперативного лечения с использованием методики ИОЛТ (рисунок 2).
а.
б.
Рис.2. Состояние после оперативного лечения (МРТ с контрастным усилением) — на вторые сутки (а) и МРТ контроль через 55
суток (б) после лечения
На представленном клиническом примере отмечается достигнутый локальный контроль над опухолевым ростом. На вторые сутки имеет место выраженная лучевая реакция в стенках ложа удаленной опухоли с незначительным отеком мозговой стромы. На 55-е сутки в зоне операции сохраняется незначительный отек мозговой стромы, как естественный эффект лучевой реакции на проведенное лечение. В целом после проведенного лечения имеет место положительная динамика в неврологическом статусе.
Рис.3. Пациент после комбинированного лечения с прогрессированием
/ ;
/
Ч
4.
ч -
Рис.4. Пациент на 7 сутки после лечения на установке «Интрабим». Лучевая реакция в стенке ложа опухоли.
С целью решения вопроса по путям распространения глиобластомы принято решение по проведению дообследования в виде трактогра-фии ( рис.5) и определения показаний к радиодеструкции мозгового тракта.
Пример №2
Пациентка Ф., с диагнозом: Глиобласто-ма правой височно-теменно-затылочной области справа. Состояние после оперативного от 05.03.15г: КПТЧ справа, частичное удаления опухоли в правой височно-теменно-затылочной области под контролем нейронавигации. 21.09.15 удаление продолженного роста глиобластомы. Прогрессирование. Локальный рецидив глиоб-ластомы в ложе удаленной опухоли с отсевом в затылочную долю. ^71.4) (рисунок 3).
основного заболевания, в виде метастазирования в затылочную долю
Рис. 5. В раннем послеоперационном периоде выполнено дообследование в объеме ПЭТ КТ, трактографии головного мозга для решения вопроса о дальнейшей модели лечения пациентки
опыт и инновации №2 2017
После выполнения трактографии было установлено отсутствие распространения глиоб-ластомы по трактам, и пациент был направлен на лечение второго фокуса глиобластомы методикой «Гамма-нож» с последующей оценкой эффективности двух методик, проведенных на оба фокуса глиобластомы. Через 6 месяцев был выполнен МР контроль (рисунок 6), где отчетливо виден достигнутый локальный контроль.
Таким образом, у пациента с комбинированным лечением на установке «Интрабим» в течении 2 месяцев был достигнут локальный контроль над опухолевым ростом.
Пример №3
Пациентка К., с диагнозом: Глиобластома левой теменной доли, grade 4 по WHO (C71.3).
Пациентка поступила в компенсированном состоянии с выраженной общемозговой и практически без очаговой неврологической симптоматики. Проведено открытое хирургическое удаление опухоли с интраоперацион-
Рис. 6. Контроль МРТ головного мозга через 2 месяца
ной лучевой терапией. Пациентка в удовлетворительном состоянии, после МР-контроля на вторые сутки (рисунок 7а) была выписана на амбулаторное лечение с проведением МР-кон-троля через 6 месяцев (рисунок 7в), на котором мы констатировали достигнутый успех в виде локального контроля над опухолевым ростом.
На представленных снимках отчетливо определяется ложе опухоли с зоной лучевого некроза и как результат — достигнут локальный контроль в месте удаленной опухоли.
Все пациенты за период наблюдения в послеоперационном периоде получали глюко-кортикоиды с целью профилактики лучевого отека. Нарастания общемозгового синдрома и очаговой неврологической симптоматики за время наблюдения не отмечалось.
В раннем послеоперационном периоде, на вторые сутки, погиб один пациент. Причиной летального исхода явилось расхождение шва с массивным кровотечением из раны, с последующим отеком и вклинением на фоне дисцир-куляторных расстройств в стволе головного мозга. Один пациент с метастазом рака легкого в головной мозг погиб через 3 месяца, второй, с метастазом рака почки — через 5 месяцев после лечения от генерализации процессов, не связанных с интракраниальными осложнениями. Пациентка с глиобластомой погибла через 6 месяцев от экстракраниальной патологии.
Единственным минусом за время работы с интраоперационным облучением ложа опухоли мы отметили то, что для введения аппликатора в полость ложа необходим широкий транскортикальный доступ, даже если опухоль была
удалена микрохирургическим доступом (рис.8).
?
ЯН
Рис. 8. Введение аппликатора в ложе
В настоящее время проводится работа по минимизации методик погружения аппликаторов, связанных с введением в опухолевое ложе.
Выводы:
Применение методики интраоперационной лучевой терапии в лечении метастазов рака головного мозга позволяет отказаться от даль-
нейшего проведения дистанционной лучевой терапии в послеоперационном периоде; не эффективна при множественных метастазах; не изучен локальный контроль в отдаленных периодах; значительно уступает радиохирургическому лечению по медицинским и экономическим канонам.
Важно отметить преимущества интраопераци-онного облучения по сравнению с классическими методиками дистанционной радиотерапии: S Дистанционное облучение помимо воздействия на раковые клетки обладает пагубным влиянием на здоровые ткани. S Применение дистанционной радиотерапии непосредственно после операции способно замедлить заживание раны и привести к многочисленным послеоперационным осложнениям. S «Интрабим» применяется одномоментно непосредственно во время операции, уничтожая оставшиеся опухолевые клетки сразу же после удаления основной опухолевой массы. S Интраоперационная методика радиотерапии обладает максимальной точностью, воздействуя непосредственно на область хирургических границ и сокращает до минимума отрицательное воздействие облучения здоровых тканей. S Методика ИОЛТ снижает вероятность системных побочных эффектов лучевой терапии. S Методика позволяет отказаться от проведения дальнейшей дистанционной лучевой терапии и тем самым сокращает койко-день в стационаре.
Литература
1. Зубарев, А.Л. Комплексное лечение местно-рас-пространённых сарком мягких тканей с применением с применением интраоперационной лучевой терапии: автореф. дис. ... канд. мед наук. — М., 2008.
2. Лисин, В.А., Мусабаева, Л.И., Нечитайло, М.Н. Радиобиологические критерии планирования лучевой терапии и дистанционной гамма—терапии при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями: пособие для врачей. — Томск, 2004.
3. Завьялов, А.А., Мусабаева, Л.И., Лисин, В.А. и др. Опыт применения интраоперационной лучевой терапии. // Сибирский онкологический журнал. — 2004. — № 2—3. — С. 76—84.
© Екимов А.А., Казанцев А.О., Князев С.М., Колесников Е.С, Асеев Н.И., 2017
опухоли
