CC BY
53
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКАЯ И ФИЗИОЛОГО-БИОХИМИЧЕСКАЯ КВАЛИМЕТРИЯ КАК ПрИнцИП мноГофАКторноГо КОНТРОЛЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ
(МЕЖДУНАРОДНАЯ БИБЛИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА С УЧЕТОМ НЕАНГЛОЯЗЫЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ)
ЧАСТЬ I: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОНТРОЛЯ.
Stanley Smith (С. Смит)
сетевой консультант проекта по подбору библиографии в США United States Department of Health and Human Services
W.J. Lin (В.-Дж. Линь)
сетевой консультант проекта по библиографии на восточных языках; Cit. Sei. Group on Nonst. LoC, Maryland (USA)
J. Berlitz (Ж. Берлиз)
научный переводчик романо-германской группы, специалист по сетевому краудсорсингу ФРГ
B.B. Панов
консультант по гистохимическим методам и специфическому окрашиванию Научный Центр Нефрологии РАМН
О.В. радов
консультант по вопросам алгоритмизации и data mining в интраоперационной
физико-химической квалиметрии; Institute of Mathematical Statistics, SIAM Activity Group on Life Sciences (USA). Институт Энергетических Проблем Химической Физики им Тальрозе (РФ)
Яблоков А.Г.
консультант по вопросам микроскопии и микрометрического обеспечения DIY-измерений, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
1. Проблема интраоперационной квалиметрии как задача неразрушаю-щего контроля.
Проблема контроля и повышения качества операций в хирургии является предметом национальной безопасности любого государства и, как следствие, объектом специального внимания государственных медицинских структур развитых стран. Так, в США действует Национальная Хирургическая Программа Повышения Качества - NSQIP. [30], работает специализи-
рованное агентство (AHRQ), в компетенцию которого входит контроль качества системы здравоохранения и, в частности - хирургии [17]. «Association of Directors of Anatomie and Surgical Pathology» регулярно печатает в специальных изданиях Рекомендации по контролю качества в хирургической патологии и аутопсии1. В Канаде апробировались инициативные проекты по квалиметрии в хирургии раковых опухолей [72]. Аналогичные проекты запускаются по всему Евросоюзу, включая страны, являвшиеся членами СЭВ. Так, в Польше действует Комитет по качеству и безопасности в анестезиологии при Польском обществе по анестезиологии и интенсивной терапии [86]. Существуют международные группы обеспечения качества в различных отраслях хирургии, в том числе в экзотических по российским меркам - таких как радиохирургия [37] / в частности - роботизированная радиохирургия [23] /. Отдельные проекты ведутся в качестве поисковых НИР во Франции [4]. В последнее время тренд на квалиметрический контроль в хирургии дошел до республик Африки - таких как Танзания [53] и ЮАР [19].
Все зарубежные программы повышения и контроля качества для хирургии, опираясь на стандарты GMP (Good Médical Practice), направляют свои усилия на автоматизированный контроль параметров операции, не зависящий от человеческой оценки ситуации, что в идеале позволит избежать проблем, возникающих при принятии решений хирургом в неоднозначных случаях, в особенности - при симультанных операциях. Очевидно, что в таком случае встает вопрос: как и в каких единицах измерять объективное качество хирургических операций? Несмотря на то, что пациентно-ориен-тированные принципы контроля качества в хирургии давно известны [41], в печати регулярно появляются статьи с заголовками типа «In search of surgical quality» [21], что говорит о наличии проблем с унификацией и физической стандартизацией признаков, по которым хирург мог бы объективно узнать о качестве проведенной им операции на стадии оперативного приёма. Действительно: множественные программы обеспечения качества (QA, Quality Assurance) в терапии и диагностике имеют тривиальные критерии последнего, о чем свидетельствуют столь же множественные зарубежные издания с
1 Recommendations on quality control and quality assurance in surgical pathology and autopsy pathology (The Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology).: Mod. Pathol., Vol. 5, N 5, P. 567-568 (1992); Am. Journ. Clin. Pathol., Vol. 126, P. 337-340 (2006); Am. Journ. Surg. Pathol., Vol. 20, N 11, P. 1469-1471 (2006); Hum. Pathol., Vol. 37, P. 985-988 (2006) и т.д.
изложением таковых2, а наиболее радикальная, комплексная и неотложно-действенная отрасль - хирургия не может быть однозначно охарактеризована по анамнезу и постоперационным анализам пациента. Этому есть вполне очевидно-обоснованные причины: пациент при анестезии и после таковой, равно как и в состоянии физиологического послеоперационного стресса, не может адекватно оценивать свое состояние, стандартные анализы in situ при проведении их в интраоперационной модальности, несут на себе отпечаток физиологического стресса, а анализы post factum едва ли имеют оперативную ценность до следующего оперирования. Для эвристически-ценной характеристики состояния пациента необходимо получение аналитической информации непосредственно в процессе операции, in situ, но без артефактов стресса и предоперационной подготовки.
Понятно, что качество хирургического процесса складывается из качеств предоперационной подготовки [42], превентивных действий [31], анестезии [56], качества хирургического поля [33] и качества интраоперационной диагностики [63], сводимой в большинстве тривиальных случаев к анатомо-па-тологическому кругу проблем [18]. Поэтому контроль качества операции может быть классифицирован на четыре группы: преоперационный контроль, периоперационный контроль, интраоперационный и постоперационный контроль. Преоперационный и постоперационный контроль являются частью общего лабораторного контроля качества, источники по которому недавно появились и в российской практике. С остальными ситуация сложнее.
Наиболее верифицируемым с точки зрения сопоставления контроля объективного и субъективного качества (с «пациентно-ориентированным акцентом» значения терминов) является контроль качества анестезии, иногда встречающийся в литературе под названием «pain control» [71]. Следует отметить лингвистическую тонкость: в английском языке (и в ряде иных пользующихся латиницей, а значит и в соответствующих статьях) «контроль» означает не наблюдение или упреждение, как в языках некоторых славян-
2 См.: Lunn J.N. Quality of care in anaesthetic practice. Royal Society of Medicine, Macmillan Press, 336 p., 1984; Quality Assurance in Dialysis (Ed. by L.W. Henderson, R.S. Thuma), Kluwer Academic Publisher, 304 p., 1999; Quality Assurance in Healthcare Service Delivery, Nursing and Personalized Medicine: Technologies and Processes (Ed. by A. Lazakidou, A. Daskalaki), IGI Global, 302 p., 2012; Quality Control in Endoscopy: Report of an International Forum held in May 1991 (Ed. by R. McRoy), Springer, 110 p., 1991 и т.д. по различным областям.
ских этносов, а управление3. Совершенствование контроля качества, а следовательно - и собственно качества анестезии [48] должно учитывать риски и возможные проблемы сенсорного плана при обезболивании с учетом индивидуальных флуктуаций чувствительности [34]. Это, в свою очередь, может быть достигнуто только при определимых индицируемых биохимических носителях этой чувствительности - то есть при полном нейрохимическом анализе перед анестезией и локальном цитохимическом анализе в режиме реального времени в процессе операции. Авторы широко известного канадского исследования [20] задают правомерный вопрос: «Can (anaesthetic) outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care?». На этот вопрос, в сущности, уже нельзя ответить качественно без учета скрининговых данных с позиционно-чувствительной привязкой к топографической анатомии и лучевой анатомии. Последнее утверждение, как будет доказано далее, правомерно не только для контроля анестезии, но и для других факторов, перетекающих из периоперационного периода через оперативный доступ в начальный постоперационный период.
Имеются источники по контролю качества инфузий в периоперационной практике [65], в которых основным критерием контроля является химизм или, глубже, биохимизм реакции. Они могут быть подобны алгоритмически-аналогичным объективным компьютеризованным методам получения информации о качестве анестезии по данным физиологического мониторинга [49] и соответствующим интраоперационным техникам [69]. Но связность операций в данных методах теряется ввиду неполноты информации на промежуточных этапах. У впервые знакомящегося с тематикой настоящего обзора специалиста при беглом осмотре работ по подобным направлениям в международной периодике может создаться ощущение, что литературно-означенная связка между интраоперационной и периоперационой фазами в аспекте индикации имеется только в контексте биогидродинамики [14], а связь между интраоперационным и ранним постоперацонным периодами регистрируется только по нервно-мышечной реактивности [57], но такое впечатление в корне неверно, так как оно не учитывает большинства высокорелевантных биофизико-биохимических параметров, влияющих на ход
3 Поэтому термин pain control означает «управление болью» в смысле нейтрализации очага, а не, что было бы абсурдно, «мониторирование нейрофизиологических ощущений боли пациента под ножом». Аналогичное замечание относится и к вышеизложенному,, и к излагаемому далее материалу. В связи с этим могут появляться работы с вызывающими для русского читателя элементами в названии типа «trends in use of morphine for control of intraoperative pain».Понятно, что речь идет о купировании боли.
операции и состояние оперируемого4. Поэтому стоит продемонстрировать все разнообразие разрозненных естественнонаучных методов контроля в хирургии, чтобы затем свести его «к общему знаменателю», использовав их многообразие для унификации принципов их контроля. Это будет сделано в следующем подразделе.
2. Границы применимость интраоперацонного контроля.
Весьма широко распространены методы интраоперационного контроля качества в васкулярной хирургии5 [68,81]. Визуальные методы базируются, что очевидно, на интраоперационной ангиоскопии [66], что может быть использовано, как известно с 1970-х гг., и при интраоперацонном контроле реваскуляризации [54] как индикатор необходимости повторного вмешательства. Возникает рациональный вопрос: неужели существующие методы контроля настолько неполновесны, что позволяют говорить о необходимости вмешательства или же отсутствии таковой только после начала первичного вмешательства? Этот вопрос, с точки зрения пациента или пользователя результатов хирургии, тождественен другому: неужели контроль в хирургии является только «разбором полетов с обучением на ошибках», ценой которых может быть здоровье или жизнь пациента? Очевидная несообразность указанного вопроса для медиков не исключает его возникновения в среде неспециалистов-пациентов, пользующихся результатами работы хирурга. Необходим интраоперационный контроль в процессе операции [83], то есть такой оперативный контроль, который влиял бы на принятие оперативных решений хирургом в приемлемое для хирургии время. Но тогда возникает известная проблема.
Попробуем прояснить её на примере васкулярной хирургии. Если использовать интервенционную ультразвуковую диагностику [38], то можно получить ценную структурную информацию о состоянии сосуда для контроля качества в периферической васкулярной хирургии, наряду с другими методами контроля [26], но другие физические методы контроля качества, такие как анализ сопротивления [50] и мониторинг давления с велосиметрией [75] поодиночке также не являются репрезентативными, так как в случае надреза живой ткани неизбежно зависят от альтерационных потенциалов и неспецифической систолической реакции альтерационного стресса соответствен-
4 Это замечание, вероятно, характерно и для зародышевых форм интраоперационного и периоперационного менеджмента, как показывает относительно недавний отчет The Carpal Tunnel Quality Group из Нью-Йорка [61].
5 Мы взяли васкулярную хирургию как обиходно-распространенный и как следствие репрезентативный по качеству пример хирургических направлений, в которых задействован интраоперационный контроль. Ниже будут рассмотрены и другие направления.
21 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 1 2014
но. То есть необходима комплексная диагностика, что, по мнению многих авторитетов квалиметрии, тождественно множеству агентов воздействия, способных повлиять на результат измерений6. Эту проблему можно условно охарактеризовать как проблему пространственной несовместимости. С другой стороны, получение информации об интактном организме до вмешательства (как и о реактивном организме после такового) неравноценно предоперационному контролю в процессе операционного приема, то есть ни послеоперацонный контроль, ни предоперационный контроль не могут заменить контроля в процессе операционного приема. Иначе говоря, существует также проблема временной несовместимости в операционной аналитике.
Очевидным, вроде бы, выходом из создавшегося положения является принцип совмещения процесса резки и процесса регистрации, то есть агентов квалиметрии и хирургии. Только тогда можно говорить о получении данных о качестве хирургии в процессе таковой, а не предшествующих ей или последействующих процессов до или после нее соответственно. Хорошим примером этого подхода, хотя и слишком обобщенным, чтобы быть конкретным, является лапаротомия и сопутствующий лапароскопический контроль [44], в особенности - компьютеризованный контроль качества в ходе лапароскопии [43]. В настоящее время это направление подвержено стандартизации во всех отраслях - от васкулярной хирургии с ангиографией [2] до гастроэнтерологии, где данный «квалиметрический» подход внедрен даже в практику подготовки молодых медиков [74]. С другой стороны, лапароскопия как метод является недостаточно универсальным средством и, по крайней мере, не способом неразрушающего контроля (по сравнению, например, с интраоперационным ультразвуковым [38,51] или интраоперацонным томографическим контролем [40], однако в совмещении с лапаротомией собственно она не наносит тканевых повреждений или более глубоких травм.
Для уточнения различия между разрушающим и неразрушающим контролем в хирургии следует внести очевидную ремарку: любой интраопера-ционый метод контроля не может быть в целом неразрушающим, так как осуществляется уже после вмешательства в ткань, являющуюся для него аналитом. Речь идет лишь о том, что инструмент контроля не должен сам негативно воздействовать на ткань. Выполнение принципа совмещения оперативного и диагностического агентов как раз является способом и критерием минимизации «разрушений». Любой image-guided метод контроля качества хорош тем, что позволяет осуществлять позиционно-чувствительную
6 Это замечание формально эквивалентно принципу неопределенности Гейзенберга в контексте философии Бора , так как неопределенность в физике и физиологии имеет одинаковую природу [60].
22 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 1 2014
привязку «индикаторов качества», то есть точек со значениями определенных физико-химических или биофизико-биохимических параметров, говорящих о качестве для секомой ткани или текущей стадии операции. При этом, естественно, качество и дискретизация интраоперационного функционального картирования (мэппинга) определяет качество и дискретизацию алгоритма операции, в связи с чем действительный минимализм мэппинга - его детальность и точность - является критерием минимальности повреждения здоровой ткани и оптимизации времени операций при элиминации нецелесообразных стадий [10]. Интраоперацонный мэппинг тканей, физиологическое состояние которых по переменным, несущим диагностическую квалиметрическую информацию, характеризуется выраженной динамикой, целесообразно осуществлять комплексно с мониторингом последней, как это делается, например, в нейрохирургии при резекции опухолей [12]. Очевидно, что, если говорить об измерении непосредственно в точке резки, то совмещать мониторинг во времени по траектории скальпеля (ID-трэйсинг развертки OD-точки движения скальпеля с измерителем) с пространственным 3D или даже 2D мэппингом, тем более - с временной дискретизацией (часто неверно позиционируемой как «4D»), физически невозможно. Поэтому для информационно-полноценного воплощения данных целей необходим комплекс, действующий на нескольких (многих) физических принципах одновременно, за счет чего будет достигаться получение «картинки» (в том числе - динамической) с одних детекторов (приспособленных для получения данных соответствующей размерности / в соответствующих координатах), а записываемых физико-химических сигналов - с других детекторов (для данных другой размерности), точки регистрации которых соответствуют позиции скальпеля в процессе движения детектора по определяемой или управляемой его положением траектории7.
Алгоритмическая определимость следующих позиций манипуляции на множестве оперативных ситуаций позволяет перейти от контроля качества к планированию операций и, в частности - адаптивному тактическому image-guided-планированию непосредственно последовательно по ходу манипуляций [84]. Сравнительно недавние тренды в области контроля качества радиографического гистопатологического контроля в биопсии8 [36] позволяют говорить о сопоставимости увеличения площади маркируемой иссекаемой ткани, то есть сопрягать масштаб контроля качества с технологическим мас-
7 То есть могут быть взаимно-однозначно привязаны на записи «картинки» к его позиции.
8 Это не тавтология - авторы цитируемой работы представляют «quality control of ... imaging within the scope of histopathological control of ... biopsy tN».
23 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 1 2014
штабом инструментария для оперирования и детектирования. С формально-метрологических позиций, этот принцип математически экстраполируется и на большое число других методов.
Рассмотрим еще несколько методов, прежде чем переходить к выводам, фундировав тем самым недостаточно очевидные, хотя и принципиально-правомерные позиции.
Возьмем, к примеру, каротидную хирургию. Этот предмет «на слуху» у большинства специалистов. Контроль качества каротидной хирургии был предметом международных дискуссий еще чуть более десятка лет назад [85,76,29]. Повышение качества рассматривалось количественно как понижение риска [58] или статистической вероятности инсульта [52]. Сравнительные обсуждения эффективности соответствующих методов контроля, одним из которых являлось интраоперационное дуплексное сканирование [77], велись еще в середине 1990-х [32], однако, несмотря на то, что к настоящему моменту это направление, несомненно, продвинулось вперед, в нем (в отличие от васкулярной хирургии с лапароскопическим контролем [2]), отсутствуют выраженные тренды унификации, что, очевидно, сопряжено с нерепрезентативностью используемых мер контроля - по крайней мере, при одиночном их применении и без конкретной специфической физико-химической привязки. Указанная выше и широко распространенная в данном направлении хирургического искусства ангиографическая9 форма контроля [16,82] даже при использовании принципов математической морфометрии и при их расшифровке выдает результат, говорящий, максимум, о типе морфо-физиологического состояния, но не о его физико-химических индукторах. Таким образом, в данном случае картинка для image-guided-форм контроля есть, но ей не сопряжено в достаточной мере физическое содержание10.
Аналогично обстоит дело с коронарной хирургией, интраоперационный контроль в которой может осуществляться как известными и в сравнительно малоразвитых странах методами [55], так и прогрессивными методами, основанными на принципах SPY [67], но любые новые методы имеют в основе своей квалиметрии целью сохранение биологической функциональности пациента [11], а не комплекса взаимно-сопряженных, т.е. квалиметрически-
9 В аспекте автоматизированного контроля качества хирургии следует различать взаимозаменимые методы [78] -ангиоскопию и ангиографию, несмотря на то что содержание терминов может быть близким [13,80]. Это связано с тем, что мофометрический анализ и автоматический контроль свойств по габитусу доступен только для уже записанных в память ЭВМ изображений или спектрозональных карт распределений: то есть вместо «скопия» должна быть «графия».
10 Говоря языком прикладной математики, не осуществлено проецирование пространства признаков низшей размерности на пространство признаков высшей размерности.
24 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 1 2014
оцениваемых факторов - индикаторов первого. Поэтому контроль как основа прогноза может быть в данном случае (как и во многих других областях) лишь качественным11. В реальности существует ряд количественных параметров гемодинамики, вычислимых в ходе ультразвукового исследования (пульсметрия, пульсоксиметрия и т.д.), но квалиметрическое интраопера-ционное использование их чрезвычайно мало за исключением некоторых методов, работающих в ближнем инфракрасном диапазоне (см. ниже). Таким образом, можно констатировать факт, что при наличии множества контрольных методов, потенциально применимых в интраоперацинной ква-лиметрии, их распространенность и, как следствие репрезентативность последней, остается недостаточной, непропорциональной объективной потребности в них.
В настоящее время, исходя из многочисленных и разнообразных литературных данных, можно констатировать факт, что контроль качества является необходимым во всех конвенционных отраслях хирургии: офтальмологии [47], имплантологии [27], остеологии [62], нейрохирургии12 [70] и в том числе - нейроонкологии [64], гинекологической хирургии и хирургической обсте-трике [22,39], тиреоидной хирургии [25], торакальной хирургии грудно-пояс-ничных переломов [9] и т.д., и пр. Однако в большинстве изученных авторами случаев контроль также не является репрезентативным в вышеозначенном смысле. Исходя из общих соображений, описанных в первом разделе, можно выдвинуть ряд необходимых (для достижения репрезентативности квали-метрии) выводов:
1. Для достижения контролируемой квалиметрической оптимальности необходимо стремиться к сохранению пациента как комплекса физиолого-биохимических или физико-химических процессов и параметров, каждый из которых находится под контролем, в том числе - непосредственно в зоне оперирования. Любой выпадающий из внимания параметр влечет за собой понижение контролируемости процесса (и, как следствие этого, состояния пациента) в целом, если он связан в сетях биохимических процессов или физиологических алгоритмах с другими параметрами или процессами связями опосредованного управления (например, существует аллостерическая регуляция реакции или положительная обратная связь в процессах ирра-
11 От многих российских медиков, уехавших в крупные центры NIH США, где правила квалиметрии лечения определяют методами математической статистики и компьютерного прогнозирования, нередко приходится слышать иронию относительно российской «двоичной логики», встречавшейся ранее в историях болезни в прогностическом разделе: «прогноз благоприятный» и «прогноз неблагоприятный», что хорошо с позиций пациента, но не имеет эвристической ценности с позиций доказательной медицины и прогноза фаз лечения.
12 Приятно отметить отечественный вклад в этот тренд [1].
25 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 1 2014
диации), поэтому многие из существующих монопараметрических систем контроля не могут считаться комплексно - физиологически - репрезентативными.
2. Для того, чтобы квалиметрия была репрезентативной, необходимо использовать её в том количестве измерений, в котором существует организм, а не в том, в каком удобно для упрощения конструкции медицинской техники и понимания состояния оперируемого медперсоналом в рамках известных по стандартизированным руководствам принципов. В частности, мониторинг должен осуществляться позиционно-чувствительно по траектории хирургического инструмента с использованием физического фактора, на котором основан принцип работы инструмента, и в 2D / 3D с использованием неразрушающего контроля на отличном и не интерферирующем с фактором оперирования принципе. Измерение в точке должно извлекать дополнительное измерение для пространства признаков в виде спектра сигнала или иной многоточечной диагностической выборки. Измерение на линии должно повышать размерность спектрального анализа по разрезу на единицу оси - протяженность линии или время резки. Плоскостные или объемные отображения при поточечном сборе данных также могут нести кодированные и открываемые по запросу спектральные данные (например, микроспектрофотометрические). Позиционно-чувствительная информация по любым переменным хирургического контроля на линии ценна только для линии секции.
3. Для того, чтобы позиционно-чувствительное детектирование по линии отображало состояние именно в данной точке фокусирования скальпеля, необходимо, чтобы позиция воздействующей части инструмента (точки фокусирования) и детектора была одинакова, а сигнал детектирования во времени имел наименьшее запаздывание и был бы максимально синхронизирован с процессом воздействия на ткань. При автоматизированном принятии решений необходимо использовать алгоритмы в реальном времени, поскольку параметры контроля (в частности, времена) локальных манипуляций, которые подвергаются анализу (квалиметрии), сбора данных и принятия решений должны быть алгоритмически увязаны между собой, объединены в единый циклически-регистрируемый фрейм данных и, таким образом, взаимно-однозначно сопоставлены друг другу.
4. Квалиметрия должна быть безэталонной, поскольку предоставление контрольного эталонного образца ткани в процессе операции, в особенности индивидуализировано - для конкретного оперируемого, невозможно, а
процесс принятия решений при оперировании должен быть автоматизирован и статистически-робастно реализуем в течение секунд при анализе пробы. Использование биохимических молекулярных дайджестов в квалиметрии, оправданное в ряде аналитических приложений, не покрывает требований хирургического контроля по причинам, описание которых можно найти выше. Поэтому возможно пойти усложненным путем, связанным с сопоставлением по мультиспектральной базе данных и взаимно-однозначной привязкой по фрагментарным диапазонам неполных спектральных данных к потенциально-соответствующим им по базе данных файлам-идентификаторам с полной спектральной характеристикой того или иного аналита.
Иными словами, требования по обеспечению квалиметрической репрезентативности контроля хирургической операции можно свести к четырем пунктам - комплексирование, синхронизация, пространственная консолидация, безэталонная унификация. Этот системный метрологический подход напрямую следует из основных принципов квалиметрии [5,7], постулирующей «подход к качеству как единому динамическому сочетанию отдельных свойств, каждое из которых в силу своего характера и взаимосвязей с другими свойствами (с учетом их весомости и важности) оказывает влияние на формирование иерархической структуры качества» при возможности «измерения в количественной форме как любых отдельных свойств, так и их сочетаний, в том числе комплексного или интегрального качества» (обратное невозможно, так как «использование случайных показателей, взятых в простом механическом перечислении, еще не решает поставленной задачи», так как «при этом не учитываются их единство, взаимное влияние и значение») «для решения задач его планирования и контроля»13. Современное состояние квалиметрии [6] позволяет делать более глубокие высокоскоростные компьютеризованные прогнозы, чем это было возможно в момент её зарождения и начального состояния [8], что дает возможность говорить о перспективности такого подхода.
Достижение унификации разрозненных методов возможно только если они объединены одной базовой идеей. Такая унификация в предельном случае должна опираться на фундаментальное единство некоторой группы (пацентов, кадавров, препаратов, образцов) по критериям биофизической химии и физико-химической медицины, поскольку патологии могут быть разными, а принципы их возникновения как частный случай принципов физико-химического функционирования живого организма - едины. Тогда един
13 Приводится по тексту цитируемого автора - основателя квалиметрии, найденному в электронном виде.
27 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 1 2014
и предмет исследования в интраоперационном мониторинге в режиме реального времени. С точки зрения аналитической химии любой субпродукт операции есть аналит, а его идентификация может отвечать на любой вопрос, в зависимости от того, в какую кластерную группу занесен опорный или интактный образец - аналит (эталон). Соответственно, принципами не-разрушающего интраоперационного квалиметрического контроля являются (должны являться), преимущественно, принципы или методы аналитической химии. Как таковые можно воспринимать методы спектроскопии / спектрометрии, позволяющие осуществлять «фингерпринтинг» маркерных или патогномонических соединений, методы картирования пространственного распределения индикаторных химических (физиолого-биохимических или физико-химических14) параметров в биологическом объёме или на плоскости тканевой поверхности и пр.
Соответствующие методы и их распространенность в современной хирургии рассматривается в следующих частях. Во второй части будут рассмотрены различные прогрессивные методы спектроскопического операционного контроля, включая интраоперационную магнитно-резонансную спектроскопию, интраоперационный мониторинг в инфракрасном и ультрафиолетовом диапазоне, интраоперационную радиочастотную и гамма- спектроскопию, интраоперационную лазерную флуоресцентную спектроскопию и спектроскопию упругого рассеяния etc. В третьей части будут рассмотрены методы IGS (image-guided surgery) и смежные видеографические и цейттраферные методы. Будут рассмотрены масс-спектрометрические и радиографические принципы интраоперационного контроля и сделаны некоторые выводы о возможных и необходимых мерах, которые требуются для успешного внедрения конкретных технологий в экспериментальную операционную (а затем - и повседневную) практику, а также для получения максимальной эвристической и аналитической ценности получаемых данных для процесса на всех стадиях от оперативного доступа до квалиметрии оперативного выхода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малкаров М.С. и др. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2010. - Вып. 3. - C. 20-25.
2. ArulG.S. etal. // Endoscopy,. - 1999. - Vol. 31, N 3. - P. 248-252.
3. Aschendorff A. et al. // Otol. Neurotol. - 2005. - Vol. 26, N 1. - P. 34-37.
4. Avrilk et al. // J. Chir. - 1993. - Vol. 130, N 2. - P. 79-86 (in French).
14 Последнее достаточно очевидно, так как «физиология есть, разумеется, физика и в особенности химия живого тела, но, вместе с тем, она перестает быть специально химией» (МЭ, Т. 20); Небезынтересно отметить, что в англоязычной транскрипции «физик» и «медик» (физиолог) имеют близкую транскрипцию «physician»
28 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 1 2014
5. Azgal'dov G.G. // Measurement Techniques. - 1970. - Vol. 13, N 7. - P. 1085-1087.
6. AzgaldovG.G, KostinA.V. // Benchmarking: An International Journal. - 2011. - Vol. 18, N 3. - P. 428-444.
7. Azgal'dov G.G, Raikhman E.P. // Measurement Techniques. - 1970. - Vol. 13, N 1. - P.143-146.
8. Azgal'dov G.G, Raikhman E.P. // Measurement Techniques. - 1971. - Vol. 14, N 10. - P. 1571-1575.
9. BeckM. et at. // Z. Orthop. Unfall. - 2009. - Vol. 147, N 1. - P. 37-42 (in German).
10. BergerM.S. // Clin. Neurosurg. - 1996. - Vol. 43. - P. 324-337.
11. Bergsland J. // Acta. Inform. Med. - 2011. - Vol. 19, N 4. - P. 203-215.
12. Bertani G. et al. // Neurosurg. Focus. - 2009. - Vol. 27, N 4. - P. E4.
13. Bonatti J. et al. // Eur. J. Cardiothorac Surg. - 2003. - Vol. 24, N 4. - P. 647-649.
14. Bosma J. et al. // Vasc. - 2010. - Vol. 18, N 6. - P. 344-349.
15. Brachmann K, Lorenz J. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 1997. - Vol. 114. - P. 1295-1297 (in German).
16. Bredenberg C.E. et al. // J. Vasc. Surg. - 1989. - Vol. 9, N 4. - P. 530-534.
17. Camp M. et al. // Ann. Surg. - 2010. - Vol. 251, N 1. - P. 165-170.
18. Cerski CT. et al. // Rev. Assoc. Med. Bras. - 1994. - Vol. 40, N 4. - P. 243-246 (in Portuguese).
19. Clarke D.L. et al. // South African Journal of Surgery. - 2013. - Vol. 51, N 3. - P. 84-86.
20. Cohen M.M. et al. // Can. J. Anaesth. - 1992. - Vol. 39, N 5. - P. 430-439.
21. Conn J. // Mod. Healthc. - 2005. - Vol. 35, N 32. - P. 7.
22. Dequesne J, De Grand! P. // Rev. Med. Suisse. Romande. - 1981. - Vol. 101, N 11. - P. 863-880 (in French).
23. Dieterich S. et al. // Med. Phys. - 2011. - Vol. 38, N 6. - P. 2914-2936.
24. Dietrich G, Kretschmer V. // Beitr. Infusionsther. - 1991. - Vol. 28. - P. 348-355 (in German).
25. Duclos A. et al. // Br. J. Surg. - 2009. - Vol. 96, N 2. - P. 171-174.
26. Enzler M. et al. // Swiss. Surg. - 1995. - Vol. 1. - P. 48-56 (in German).
27. Ewers R. et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2010. - Vol. 68, N 11. - P. 2868-2878.
28. Ezzedine H. et al. // Surgery. - 1991. - Vol. 109, N 3. - P. 259-264.
29. Fiorani P. et al. // Ann. Ital. Chir. - 1997. - Vol. 68, N 4. - P. 483-488 (in Italian).
30. FuchshuberP.R. et al. // Perm. Journ. - 2012. - Vol. 16, N 1. - P. 39-45.
31. Gaiardo S. // Krankenpfl Soins Infirm. - 1992. - Vol. 85, N 7. - P. 27-29 (in German).
32. Gaunt M.E. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1996. - Vol. 11, N 1. - P. 4-11.
33. Gilbey P. et al. // Laryngoscope. - 2009. - Vol. 119, N 12. - P. 2449-2453.
34. Gisvold S.E. et al. // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 1990. - Vol. 110, N 1. - P. 71-75 (in Norwegian).
35. Goossens H. // Acta Clin. Belg. - 1997. - Vol. 52, N 5. - P. 306-312 (in Dutch).
36. Grunert J.H. et al. // Rofo. - 2000. - Vol. 172, N 1. - P. 68-72 (in German).
37. Hartmann G.H. et al. Quality Assurance Program on Stereotactic Radiosurgery: Report from a Quality Assurance Task Group. - Berlin - Heidelberg - New York - Barcelona - Budapest - Hong Kong - London - Milan - Paris - Tokyo: Springer, 1995.
38. Heiss J.M. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. - Vol. 39, N 3. - P. 252-254.
39. Hochuli E. et al. // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1987. - Vol. 47, N 12. - P. 829-837 (in German).
40. Hoffmann J. et al. // Biomed. Tech. - 2002. - Vol. 47, N 6. - P. 155-158 (in German).
41. Holmes E.C. // Chest. - 1994. - Vol. 106, N 6. - P. 334S-336S.
42. Huang J, Wang Y. // Zhonghua Hu Li Za Zhi. - 1991. - Vol. 26, N 1. - P. 6-8 (in Chinese).
43. Jacobs VR, Morrison J.E. // Stud. Health Technol. Inform. - 1998. - Vol. 50. - P. 359-360.
44. Jacobs VR. et al. // JSLS. - 2000. - Vol. 4, N 3. - P. 189-195.
45. Jain A.K. et al. // J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. - 2012. - Vol. 28, N 1. - P. 62-65.
46. Koehler L..C. et al. // J. Intraven. Nurs. - 1991. - Vol. 14, N 3. - P. 193-197.
47. Krieglstein G.K., Duzanec Z. // Fortschr. Ophthalmol. - 1983. - Vol. 80, N 6. - P. 451-456 (in German).
48. KupperwasserB. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 1996. - Vol. 15, N 1. - P. 57-70 (in French).
49. Lagasse R.S. et al. // Anesthesiology. - 1995. - Vol. 82, N 5. - P. 1181-1188.
50. Lang W, Schweiger H. // Vasa Suppl. - 1992. - Vol. 35. - P. 79-80 (in German).
51. Lazennec JY et al. // Unfallchirurg. - 1998. - Vol. 101, N 5. - P. 353-359 (in German).
52. Lennard N. et al. // Eur. Journ. Vasc. Endovasc. Surg. - 1999. - Vol. 17, N 3. - P. 234-240.
53. Mbembati N.A. et al. // East Afr. Journ. Public Health. - 2008. - Vol 5., N 1. - P. 13-16.
54. Meisner H. et al. // Thoraxchir. Vask. Chir. - 1977. - Vol. 25, N 3. - P. 172-180 ( in German).
55. Mujanovc E. et al. // Med. Arh. - 2006. - Vol. 60, N 6. - P. 351-355 (in Bosnian).
56. Muñoz-Ramón J.M. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 1995. - Vol. 42, N 3. - P. 91-95 (in Spanish).
57. Murphy G.S. et al. // Anesthesiology. - 2011. - Vol. 115, N 5. - P. 946-954.
58. Naylor A.R. et al. // J. Vasc. Surg. - 2000. - Vol. 32, N 4. - P. 750-759.
59. Nekhendzy V et al. // Anesth. Analg. - 2007. - Vol. 105, N 5. - P. 1404-1409.
60. Norwich K.H. // Bulletin of Mathematical Biology. - 1981. - Vol. 43, N 2. - P. 141-149.
61. Nuckols TK. et al// Hand. - 2011. - Vol. 6, N 2. - P. 119-131.
62. PasslerH.H., Hoher J. // Unfallchirurg. - 2004. - Vol. 107, N 4. - P. 263-272 (in German).
63. PiriniM.G., Eusebi V. // Pathologica. - 1996. - Vol. 88, N 1. - P. 29-35 (in Italian).
64. Prott J et al. // Front. Radiat. Ther. Oncol. - 1997. - Vol. 31. - P. 97-101.
65. Rasmussen L.A. et al. // Ugeskr. Laeger. - 1996. - Vol. 158, N 38. - P. 5286-5290 (in Danish).
66. Reither L. et al. // Vasa. - 1996. - Vol. 25, N 4. - P. 349-351 (in German).
67. Reuthebuch O. et al. // Chest. - 2004. - Vol. 125, N 2. - P. 418-424.
68. Salenius J.P. et al. // Duodecim. - 1997. - Vol. 113, N 20. - P. 2111-2119 (in Finnish).
69. Sanborn K.V. et al. // Anesthesiology. - 1996. - Vol. 85, N 5. - P. 977-987.
70. Schonherr B. et al. // Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. - Vol. 93, N 4. - P. 273-280 (in German).
71. Senba M. // Kango. - 1994. - Vol. 46, N 15. - P. 149-161 (in Japanese).
72. Simunovic M. et al. // CMAJ. - 2010. - Vol. 82, N 12. - P. 1301-1306.
73. Spain D.A. et al. // Am. Surg. - 1997. - Vol. 63, N 12. - P. 1059-1064.
74. Tokunaga M. et al. // Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23, N 2. - P. 289-295.
75. Trehame G.D. et al. // J. Endovasc. Surg. - 1999. - Vol. 6, N 3. - P. 239-245.
76. Wack C. et al. // Zentralbl. Chir. - 2000. - Vol. 125, N 3. - P. 251-258 (in German).
77. Walker R.A. et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1996. - Vol. 11, N 3. - P. 364-367.
78. Wamser P. et al. // Vasa Suppl. - 1992. - Vol. 35. - P. 78 (in German).
79. Waters J.H. // Anesth. Analg. - 2009. - Vol. 109, N 5. - P. 1706-1707.
80. Wilson Y.G. et al. // Eur. Journ. Vasc. Endovasc. Surg. - 1996. - Vol. 11, N 1. - P. 12-18.
81. Wipper S. et al. // Journ. Cardiovasc. Surg. - 2012. - Vol. 53, N 1. - P. 145-149.
82. Woelfle K.D. et al. // Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 10, N 2. - P. 116-122.
83. Wolfle K.D. et al. // Chirurg. - 1992. - Vol. 63, N 2. - P. 82-89 (in German).
84. Zaider M. et al. // Int. Journ. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2008. - Vol. 71, N 1. - P. S152-S156
85. Zannetti S., Cao P. // Eur. Journ. Vasc. Endovasc. Surg. - 2000. - Vol. 20, N 4. - P. 321-322.
86. Ziqtkiewicz M, Nestorowlcz A. // Anaesthesiol. Intensive Ther. - 2012. - Vol. 44, N 2. - P. 57-62.
