CC BY
171
ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И НЕОНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ
И.Н. Костин, Н.Ю. Лаврова, С.А. Князев, Т.В. Смирнова, О.А. Кузнецова
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, Москва, Россия, 117198
Наше исследование показало, что интранатальные факторы риска оказывают прямое влияние на перинатальные исходы. Нами определено пороговое значение интрана-тального прироста, необходимое для изменения тактики ведения родов в группе женщин низкого пренатального риска.
Ключевые слова: интранатальные факторы риска, интранатальный прирост, пре-натальные факторы риска.
Данное исследование показывает важность переоценки факторов риска в течение родов у всех беременных, независимо от того к какой группе перинатального риска они относятся. Недоучет интранатального прироста, особенно у женщин с низким пренатальным риском, что часто связано с субъективным отношением врачей к этой категории женщин, приводит порой к неправильной тактике ведения родов и к неонатальным осложнениям у новорожденных.
Проведенный анализ течения родов у 120 женщин с низким пренаталь-ным риском показал, что антенатальная сумма баллов факторов риска в родах может увеличиться более чем в 2 раза от исходной, что «переводит» роженицу в группу более высокого риска неблагоприятного исхода родов.
Сумма баллов факторов перинатального риска - интегральный показатель вероятности неблагоприятного исхода беременности и родов, дающий практическому врачу возможность вовремя принять правильное решение. В большинстве случаев, при выработке плана ведения родов, в клинической практике наблюдается пренебрежение к учету факторов интранатального риска [4]. Однако многие исследования показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности по сравнению с таковыми во время беременности [5].
В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение исходов беременности и родов путем оценки интранатального прироста и его влияния на исход родов.
Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология, 2010, № 6
Материалы и методы. Объектом статистического исследования явились: 120 женщин с низким пренатальным риском, родившие ребенка в период с января по август 2008 г. в клиническом родильном отделении при ГКБ № 29 г. Москвы, и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Принципом формирования исследуемой группы явилась набранная сумма баллов пренатальных факторов риска. Для оценки факторов риска в родах была использована таблица балльной оценки интрана-тальных факторов риска, разработанная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов. Для определения силы влияния интранатальных факторов риска на исход родов был проведен корреляционный анализ (корреляция рангов Спирмена (Я)).
Исходы родов в группе низкого риска рассматривали отдельно как для родильниц, так и для ее новорожденного. В нашем исследовании основным осложнением в послеродовом периоде у матерей явилась субинволюция матки (Я = 0,003; р = 0,98) - связь не является статистически значимой. В то же время выявлена сильная корреляционная связь между интранатальными факторами риска (интранатальным приростом) и осложнениями в раннем неонатальном периоде (Я = 0,71).
В структуре перинатальной заболеваемости учитывались: врожденные пороки развития, гипоксические поражения ЦНС, перинатальное поражение ЦНС, аспирационный синдром, кефалогематома, ВУИ и т.д. Оценивались мероприятия, проводимые в раннем неонатальном периоде, продолжительность пребывания в стационаре, перевод на второй этап выхаживания. Таким образом, для оценки исходов родов у новорожденных был введен индекс неонатальных осложнений - «ИНО» - интегральный показатель (сумма баллов) осложнений в раннем неонатальном периоде и применявшихся лечебных и/или реанимационных мероприятий. Был проведен подсчет ИНО для каждого новорожденного, в результате чего получился диапазон значений от 0 до 23,4 балла.
Для анализа влияния интранатальных факторов на течение раннего неонатального периода все новорожденные были разделены на группы ИНО.
В первую группу ИНО включены новорожденные, у которых не было осложнений (0 баллов), она была самая многочисленная - 58 новорожденных (48,3%).
Во вторую группу отнесены новорожденные, у которых сумма баллов была меньше чем среднее значение ИНО в общей группе новорожденных (8,8 ± 2,4), т.е. от 1 до 9 баллов, их было - 53 (44,2%).
В третью группу вошли новорожденные с ИНО, превышающим среднее значение в группе, - 10 баллов и более, их было - 9 (7,5%). Именно в этой группе новорожденных были самые тяжелые осложнения, потребо-
вавшие проведения реанимационных мероприятий в раннем неонатальном периоде.
Полученные результаты и их обсуждение. Как показало исследование, структура распределения женщин по степеням риска в процессе родов изменилась коренным образом. Это и обусловливает важность интра-натального пересчета баллов риска при появлении осложнений течения родов.
Благодаря переоценке факторов риска в родах почти третья часть женщин, 29,2%, вышли из группы низкого риска: каждая пятая, 21,7%, вошла в среднюю группу перинатального риска, а 7,5% - в группу высокого риска. Среди оставшихся 70,8% рожениц в низком риске, у 50,8% - не было осложнений в родах, указанных в шкале факторов риска перинатальной патологии, а у 20,0% были осложнения, но они не позволили им перейти в среднюю группу перинатального риска.
В структуре интранатальных факторов риска на первом месте - несвоевременное излитие околоплодных вод (59,2%), на втором - острая гипоксия плода (33,3%), на третьем месте - мекониальная окраска околоплодных вод (15,8%), реже встречались аномалии родовой деятельности (6,7%), еще реже - патологический прелиминарный период (4,2%). Среднее значение суммы баллов факторов интранатального риска составило 4,5, минимальное значение - 0, максимальное - 30 (!) баллов.
Основным критерием реализации интранатальных факторов риска являются исходы родов у новорожденных, основанием этому явилась, как было сказано выше, сильная корреляционная связь между интранатальными факторами и осложнениями новорожденных.
В связи с этим считаем необходимым заострить внимание на интрана-тальных факторах риска, определить их вклад и оценить силу их влияния на исход родов.
Основными интранатальными факторами (осложнения в родах), оказывающими наиболее статистически значимое влияние на частоту осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, были: острая гипоксия плода (Я = 0,6, при р = 0,000...); обвитие пуповины (Я = 0,5, при р = 0,000...); меко-ниальные околоплодные воды (Я = 0,4, при р = 0,000.); длительный безводный промежуток (Я = 0,4, при р = 0,000.); дородовое излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки (Я = 0,31, при р = 0,0005); аномалии родовой деятельности (Я = 0,3, при р = 0,0004), причем более сильная корреляционная связь с дискоординированной родовой деятельностью, чем со слабостью родовой деятельности.
После интранатального пересчета суммы баллов перинатального риска было выявлено, что среднее значение суммы интранатальных факторов риска в первой группе ИНО (здоровые новорожденные) составило 1,0; во второй группе ИНО - 6,3; в третьей (наиболее тяжелые дети) - 16,7 (!).
Вестник РУДН, сер. Медицина. Акушерство и гинекология, 2010, № б
Для клинического использования важно не столько абсолютное значение баллов интранатальных факторов риска, а его отношение к сумме пре-натальных факторов риска, выраженное в процентах, т.е. интенсивность прироста баллов в течение родов (интранатальный прирост). Накопленная в родах сумма баллов риска с учетом суммы антенатальных факторов переводит роженицу из низкого пренатального риска в группу более высокого риска неблагоприятного исхода, что требует от врача изменения тактики ведения родов, вплоть до оперативного родоразрешения.
Для определения пороговых значений интранатального прироста (момент принятия решения) мы воспользовались математическими методами. В результате у женщин с изначально низким пренатальным риском, но за счет интранатальных факторов, «перешедших» в группу высокого перинатального риска (более 25 баллов), и с интранатальным приростом более 150% почти 7,5% детей родились в асфиксии со всеми вытекающими отсюда последствиями (III группа ИНО).
Заключение. Таким образом, в нашем исследовании выявлена сильная корреляционная связь между заболеваемостью новорожденных и осложнениями в родах (интранатальными факторами). Особого внимания заслуживают женщины с низким пренатальным риском и с высоким интранаталь-ным приростом. Если роженица из низкого пренатального риска перешла в группу высокого перинатального риска за счет интранатальных факторов, то акушерская тактика должна определяться величиной интранатального прироста. Наиболее неблагоприятные исходы родов получены у рожениц с ин-транатальным приростом, соответствующим 150% и более, поэтому для них тактика ведения должна быть пересмотрена.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Князев С.А. Резервы снижения перинатальной заболеваемости при абдоминальном родоразрешении: Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2003. - 22 с.
[2] Овезова Л.С. Программированные роды при высоком перинатальном риске: Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2006.
[3] Радзинский В.Е, Костин И.Н., Мамедова М.А. Влияние интранальных факторов риска на исход родов («интранатальный прирост») // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2007. - № 5. - С. 70-72.
[4] Радзинский В.Е., Костин И.Н., Златовратская Т.В., Котайш Г.А. и др. Доношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики // Акуш. и гинек. -2007. - № 3. - С. 42-47.
[5] Hobel C.J., Hyvarinen M.A., Okada D.M. et al. Prenatal and intrapartum high - risk screening // Amer. J. Obstet. Gynec. - 1973. - P. 117.
THE INTRANATAL RISK FACTORS AND NEONATAL OUTCOMES
I.N. Kostin, N.Yu. Lavrova, S.A. Knyazev, T.V. Smirnova, O.A. Kuznetsova
Department of obstetrics, gynecology and reproductive medicine Peoples' Friendship University of Russia Mikluho-Maklaya Str., 8, Medical Faculty, Moscow, Russia, 117198
Our studeees show that the intranatal risk factors affect directly to the perinatal results we determined the threshold significance of intranatal augmentation and the needful changes of managing deliveries in women with low prenatal risk.
Key words: intranatal risk factors, intranatal augmentation, prenatal risk factors.
